CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về lao 1. Dịch tễ học và gánh nặng lao 1. Trên thế giới Lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao Mycobacterium Tuberculosis (MTB) gây nên, bệnh có thể gặp ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể.
Mặc dù thuốc điều trị đặc hiệu bệnh lao đã có từ hơn 50 năm, nhưng hiện nay bệnh lao vẫn còn là một trong những trở ngại lớn cho phát triển kinh tế của xã hội vì 75% người mắc lao nằm trong nhóm tuổi lao động của xã hội và là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới và đứng đầu nguyên nhân tử vong do các bệnh nhiễm khuẩn 1. Năm 2018 có 10 triệu người mắc lao mới, 1,7 triệu người mắc lao tiềm ẩn và số người tử vong trên toàn cầu bao gồm: 1,2 triệu người không đồng nhiễm HIV và 251.000 người đồng nhiễm HIV. Bệnh xuất hiện ở mọi lứa tuổi và giới tính: nam trên 15 tuổi chiếm 56%, nữ chiếm 32% và trẻ em chiếm 12%. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2019: tỷ lệ mắc lao phân bố theo khu vực địa lý từ cao xuống thấp bao gồm: Đông Á (44%); châu Phi (25%); Tây Thái Bình Dương (18%) và tỷ lệ thấp hơn tại một số khu vực: Đông Địa Trung Hải (8,2%); châu Mỹ (2,9%); châu Âu (2,5%) 1.
Tỷ lệ mắc bệnh lao ước tính vào năm 2020 9 Bệnh lao có thể phòng ngừa và điều trị khỏi. Khoảng 85% bệnh nhân mắc bệnh lao được điều trị thành công với phác đồ 6 tháng 1. Tình hình dịch tễ lao đa kháng thuốc có diễn biến phức tạp và xuất hiện ở hầu hết các quốc gia do vậy vẫn là gánh nặng toàn cầu mặc dù số lượng hiện tại không thay đổi.000 người mắc lao đề kháng Rifampicin (RR-TB) trong đó có 78% trường hợp mắc lao đa kháng (MDR- TB). Số người được bắt đầu điều trị MDR-TB chiếm 1/3 và ước tính có 3,4% ca mắc MDR-TB mới trong số người bệnh mới và 18% ca mắc lao đa kháng/lao kháng rifampicin (MDR/RR-TB) đã được điều trị trước đó.
Mặc dù tỷ lệ điều trị thành công có cải thiện tại một số nước, tuy nhiên tính trên toàn thế giới vẫn còn thấp với mức 56%. Do vậy việc áp dụng phác đồ điều trị MDR-TB mới với hiệu quả dựa trên bằng chứng kết hợp mô hình chăm sóc bệnh nhân là trung tâm được mong chờ sẽ cải thiện được tỷ lệ thành công. Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu từ năm 2000-2018 đang có chiều hướng giảm cả về tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ mắc mới giảm khoảng 1,6%/ năm trong giai đoạn 2000-2018, và 2%/năm trong giai đoạn 2017-2018.
Tỷ lệ tử vong trên người không đồng nhiễm HIV là 27% và với người đồng nhiễm HIV là 42%. WHO đã đưa ra mục tiêu phát triển thiên niên kỷ trên toàn cầu đến năm 2020 giảm 20% số người bệnh lao mới mắc và 35% số người tử vong do lao so với năm 2015, đến năm 2025 sẽ giảm tương ứng là 50% và 75% trong Chiến lược kết thúc bệnh lao (The End TB Strategy). Tại Việt Nam: Việt Nam là nước có gánh nặng lao cao đứng thứ 11 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao và đứng thứ 11 có gánh nặng MDR-TB cao nhất thế giới. Một trong những nguyên nhân chưa kiểm soát được bệnh lao tại Việt Nam do tỷ lệ LTA còn cao chiếm 36,8% 10.
Chẩn đoán và điều trị LTA nhằm giảm nguy cơ phát triển thành bệnh lao là yếu tố then chốt để kiểm soát bệnh lao toàn cầu được WHO khuyến cáo đặc biệt với nhóm nguy cơ cao như HIV và tiếp xúc gần với người bệnh 11. Ước tính tại Việt Nam mỗi năm có khoảng 11.000 người tử vong do bệnh lao và 170.000 ca mắc mới 1. Trong đó: 63% bệnh nhân lao mới, 98% bệnh nhân lao kháng thuốc và gia đình phải chi trả cho chẩn đoán và điều trị bệnh lao vượt quá 20% thu nhập hàng năm của cả hộ gia đình; 70% người mắc lao ở trong độ tuổi lao động. Tỷ lệ khỏi bệnh duy trì ở mức trên 90% bệnh nhân lao mới, 75% bệnh nhân MDR-TB sử dụng phác đồ dài hạn và 80% bệnh nhân MDR-TB sử dụng phác đồ ngắn hạn.
Các công nghệ mới, thuốc mới, tiếp cận mới trên thế giới đã được áp dụng hiệu quả cao tại Việt Nam, ngay cả với MDR-TB và lao siêu kháng thuốc (XDR-TB). Để có thể phát hiện được nhiều ca mắc lao, chương trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) đã triển khai chiến lược “2X” (Xquang-Xpert) vào phát hiện chủ động đạt hiệu quả cao gấp 7 lần so với phát hiện thụ động hiện nay 12. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ mắc bệnh lao Vi khuẩn lao vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến nhất. Khi bệnh nhân lao phổi ho, khạc, hắt hơi hay nói chuyện tạo ra những hạt nước bọt rất nhỏ chứa đầy vi khuẩn lao lơ lửng trong không khí, người lành có thể hít phải những hạt này vào phổi và có thể dẫn đến một trong 4 kết quả sau: - Đào thải vi khuẩn ngay lập tức - Bệnh khởi phát: xuất hiện các triệu chứng của bệnh lao - Nhiễm LTA - Bệnh hoạt động trở lại: xuất hiện nhiều năm sau nhiễm vi khuẩn lao Người sống càng gần bệnh nhân, số lượng vi khuẩn có thể hít vào càng lớn.
Theo thống kê ước tính có khoảng 1/3 dân số thế giới mắc LTA và 5-10% số người mắc này có nguy cơ phát triển thành bệnh lao hoạt động sau này 11. Tất cả bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây rất khác nhau. Đối với các thể lao ngoài phổi (lao màng não, màng bụng, hạch, xương khớp…) ít có khả năng đào thải vi khuẩn lao ra bên ngoài môi trường. Lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất và mức độ lây phụ thuộc số lượng vi khuẩn (chiếm 80-85%) 13.
Lây truyền lao trong khu vực đặc biệt như nhà dưỡng lão, bệnh viện… được phát tán rất nhanh. Do vậy, kiểm soát không khí và chiếu đèn cực tím trong các khu vực kín có tiếp xúc gần với bệnh nhân lao là cần thiết và để kiểm tra mức độ nhiễm vi khuẩn trong không khí từ đó có biện pháp kiểm soát không khí đúng theo quy định về an toàn, thu thập các số liệu dịch tễ liên quan đến giới hạn về mức độ phơi nhiễm của NVYT và cho các mục đích chung của khoa học và nghiên cứu. Hầu hết các ca lao mới là do LTA tái hoạt động đặc biệt ở những nước có tỷ lệ lao thấp. Khả năng tiến triển từ LTA sang lao hoạt động được quyết định bởi: vi khuẩn, cơ thể bị bệnh và yếu tố môi trường.
Các yếu tố ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng của bệnh lao: Ø Cơ thể vật chủ: tuổi, tình trạng miễn dịch (tình trạng suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, yếu tố di truyền), các bệnh đồng mắc, khả năng miễn dịch của vắc xin ngừa lao (BCG). Ø Yếu tố vi khuẩn: độc lực của vi khuẩn, khả năng gây bệnh đối với cơ quan bị bệnh. Ø Phản ứng vi khuẩn và cơ thể bị bệnh: vị trí cơ quan bị bệnh, mức độ nặng của bệnh. Tỷ lệ mắc LTA cao hơn và /hoặc tăng nguy cơ tiến triển thành lao hoạt động ở nhóm bệnh nhân: nhiễm HIV, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, glucocorticoid, bệnh nhân ghép tạng, suy thận giai đoạn cuối, bệnh bụi phổi silic, xơ hóa kén, tiếp xúc với người bị lao hoạt động…14 Các nhóm yếu tố nguy cơ khác bao gồm: sử dụng thuốc gây nghiện, vô gia cư, người già, di cư từ những nước có gánh nặng lao cao, bệnh nhân đái tháo đường… 1.
Chẩn đoán và điều trị bệnh lao Định hướng chẩn đoán bệnh lao khi có các biểu hiện lâm sàng và yếu tố dịch tễ nguy cơ 15: 1. Lâm sàng và yếu tố dịch tễ nguy cơ chẩn đoán lao phổi Dấu hiệu toàn thân: - Sốt: thường gặp trên bệnh nhân lao phổi mới, thường gặp sốt về chiều hoặc gai lạnh và kéo dài. - Sút cân: thường gặp và thường từ từ 1-2 kg/ 1 tháng. - Vã mồ hôi về đêm: thường đi kèm với sốt, hay gặp trên lao phổi người lớn.
- Các biểu hiện toàn thân khác: mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa… Triệu chứng cơ năng: - Ho, khạc đờm: ho dai dẳng kéo dài trên 2 tuần, khoảng 1/3 bệnh nhân lao phổi mới có ho máu. - Đau ngực: khoảng 50% bệnh nhân lao phổi có đau ngực. Đau ngực nhiều khi bệnh nhân có tràn dịch màng phổi. - Khó thở: ít gặp trên bệnh nhân lao mới.
Khó thở thường ở mức độ vừa phải, tiến triển từ từ tăng dần. Bệnh nhân có thể suy hô hấp khi tổn thương ở mức độ rộng, hoặc có tràn dịch, tràn khí kèm theo. Triệu chứng thực thể: Triệu chứng nghèo nàn: đôi khi có ít ran nổ, ran ẩm, rì rào phế nang giảm tại vùng tổn thương hoặc có hội chứng 3 giảm khi có tràn dịch. Yếu tố dịch tễ nguy cơ: Tiền sử mắc bệnh lao hoặc nhiễm khuẩn lao.
Tiếp xúc hoặc có thể tiếp xúc với người bị lao Hiện tại hoặc trước kia có ở hoặc đi du lịch đến khu vực có dịch tễ bệnh lao 1. Phân loại bệnh lao: + Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu: - Lao phổi: Bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi. - Lao ngoài phổi: Bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: Màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim.
Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp.) được ghi là chẩn đoán chính. + Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp - Lao phổi có xét nghiệm vi khuẩn lao (AFB) dương tính và lao phổi AFB âm tính + Phân loại bệnh lao theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn - Có bằng chứng vi khuẩn học: kết quả xét nghiệm dương tính với ít nhất một trong các xét nghiệm: nhuộm soi đờm trực tiếp; nuôi cấy; hoặc xét nghiệm vi khuẩn lao đã được WHO chứng thực (như xét nghiệm vi khuẩn lao/kháng Rifampicin (Xpert MTB/RIF)). - Không có bằng chứng vi khuẩn học (chẩn đoán lâm sàng): được chẩn đoán và điều trị lao mà không đáp ứng được tiêu chuẩn có bằng chứng vi khuẩn học.
