CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về tái hẹp stent động mạch vành 1. Định nghĩa - Tái hẹp stent ĐMV sau can thiệp (ISR - Instent Restenosis): là sự giảm đường kính trong lòng stent theo thời gian. Trên chụp mạch được định nghĩa là hiện tượng hẹp lại ≥ 50% đường kính lòng mạch tại vị trí đặt stent hoặc trong vòng 5 mm xung quanh rìa stent [9], [19].
Về lâm sàng, định nghĩa tái hẹp stent là khi có sự hiện diện của hẹp ≥ 50% đường kính ĐMV có stent và kèm theo một trong các dấu hiệu: đau thắt ngực tái phát, thiếu máu cục bộ mới trên điện tâm đồ, lưu lượng dự trữ vành (FFR) < 0,80, diện tích lòng mạch nhỏ nhất đo trên siêu âm trong lòng mạch (IVUS) < 4 mm2 (hoặc < 6 mm2 đối với thân chung ĐMV) hoặc tái hẹp ≥ 70% đường kính lòng mạch (kể cả không có triệu chứng) [1], [20], [21]. - Huyết khối trong stent: được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng, thường biểu hiện dưới dạng hội chứng mạch vành cấp hay đột tử do sự tắc cấp tính của một stent còn thông trước đó. Huyết khối trong stent không do vỡ mảng xơ vữa mới và không có tái hẹp nặng trong stent trước đó. + Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán và định nghĩa huyết khối trong stent.
Hầu hết các tác giả thống nhất định nghĩa theo Academic Research Consortium (ARC). Định nghĩa huyết khối trong stent theo ARC phân theo các mức độ chắn chắn của biến cố và theo thời gian [3], [22] (bảng 1.1) Như vậy, trong vòng 30 ngày sau can thiệp đặt stent nếu phải tái can thiệp tổn thương đích thường do biến chứng của thủ thuật hoặc do huyết khối stent bán cấp bởi vì lúc đó chưa đủ thời gian cho quá trình tăng sinh nội mạc. Hai quá trình tái hẹp và huyết khối thường hiếm khi xảy ra đồng thời [3]. Tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối trong stent theo ARC Theo sự chắc chắn của biến cố 1.
Chắc chắn Hội chứng mạch vành cấp với bằng chứng huyết khối trên chụp mạch vành hay trên giải phẫu tử thi 2. Nhiều khả Tử vong không giải thích được nguyên nhân trong vòng 30 năng ngày sau đặt stent mà không có giải phẫu tử thi Hay MCT cấp trong vùng mạch máu có đặt stent nhưng không được khẳng định bằng chụp mạch vành. Có thể Tử vong không giải thích được sau 30 ngày đặt stent mà không có giải phẫu tử thi. Theo khung thời gian 1.
Sớm Cấp: trong vòng 24 giờ sau đặt stent Bán cấp: từ 2 tới 30 ngày sau đặt stent 2. Muộn Từ tháng thứ 2 tới 12 tháng 3. Rất muộn Sau 1 năm đặt stent 1. Tình hình tái hẹp stent ĐMV sau can thiệp 1.
Trên thế giới Thời kì đầu tỷ lệ tái hẹp sau nong bóng đơn thuần được báo cáo từ khoảng 15-55% tùy nghiên cứu [19]. Việc sử dụng stent kim loại trần (BMS: Bare Metal Stent) đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tắc mạch cấp ngay sau can thiệp và tái hẹp so với chỉ nong mạch bằng bóng. Tuy vậy, tỷ lệ triệu chứng đau ngực lại vẫn khá cao từ 30-40% và tỷ lệ phải can thiệp lại trong năm đầu từ 10-20%. Sự ra đời của stent phủ thuốc (DES) giúp làm giảm thêm tỷ lệ tái hẹp xuống một cách đáng kể so với stent kim loại trần [2].
Tại Hoa kỳ, năm 2005 tỷ lệ stent phủ thuốc được dùng lên tới 94%. Hiện nay stent phủ thuốc được sử dụng chủ yếu trong can thiệp động mạch vành. George D đã tổng kết các nghiên cứu sau đặt stent phủ thuốc từ năm 2004 - 2010 cho thấy tỷ lệ tái hẹp từ 16-41% (bảng 1. Hiện nay tỷ lệ tái hẹp stent phủ thuốc được báo cáo vào khoảng từ 3-20%, tùy thuộc vào bệnh nhân, tính chất tổn thương và thế hệ stent phủ thuốc [23], [3].
Các stent phủ thuốc thế hệ sau có tỷ lệ tái hẹp thấp hơn các thế hệ trước [1]. 5 Phụ thuộc vào nghiên cứu và loại stent, tỷ lệ tái hẹp từ 15-35% trong đó stent càng mảnh càng giúp giảm tái hẹp [24], [20], [25]. Năm 2014, Salvatore và cs đã tổng kết trên 12094 bệnh nhân với 15004 tổn thương được chụp mạch sau 6-8 tháng đặt stent từ 1998-2009, tại 2 trung tâm ở Munich, Đức cho thấy tỷ lệ tái hẹp chung đối với các loại stent vào khoảng 26% [23], trong đó đã loại ra những bệnh nhân có nguy cơ tái hẹp cao là đái đường và suy thận mạn. Các yếu tố như mạch nhỏ, chiều dài stent, tổn thương phức tạp, đái tháo đường, suy thận mạn vẫn là những yếu tố tiên lượng tái hẹp độc lập [19], [23].
Tỷ lệ tái hẹp sent phủ thuốc trong các nghiên cứu Tổn Thuốc phủ Thời gian % tái Nghiên cứu Năm thương stent theo dõi hẹp Thử nghiệm mù đôi ISAR-SESIRE2 2010 450 SES 6-8 tháng 18% Nghiên cứu quan sát Lemos và cs 2004 24 SES 9,3 tháng 42,9% Kim và cs 2006 58 47% PES, 12 tháng 16,7% 53% SES Cosgrave và cs 2006 250 34% PES, 9 tháng 28,4% 66% SES Chatani và cs 2009 140 SES 2 năm 32,5% Rathore và cs 2010 351 SES 9 tháng 41,1% (Nguồn: George D và cscs, Jounal of the American College of Cardiology, [3] 1. Ở Việt Nam Đặt stent động mạch vành ở Việt nam được thực hiện lần đầu vào năm 1997. Cho tới nay, kĩ thuật can thiệp ĐMV ngày càng hoàn thiện và ứng dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm tim mạch trong cả nước. Tuy vậy những tổng kết chung về tình trạng tái hẹp sau can thiệp động mạch vành ở nước ta vẫn còn hạn chế.
Năm 2011, Nguyễn Quốc Thái và cs khảo sát tình trạng tái hẹp trên 216 bệnh nhân NMCT cấp có tỷ lệ tái hẹp stent là 16,7% [26]. Theo tác giả Bùi Long, nghiên cứu sử dụng stent phủ thuốc có Polymer tự tiêu ở 122 bệnh 6 nhân có hội chứng vành cấp tại bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2010 - 2012, có tỷ lệ tái hẹp sau 12 tháng là 5,8%, tái can thiệp tổn thương đích là 3,3% [27]. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của tái hẹp stent ĐMV Tái hẹp stent ĐMV phụ thuộc vào đa yếu tố bao gồm các yếu tố về bệnh nhân, tính chất tổn thương và các yếu tố liên quan đến quá trình thủ thuật [7], [26]: * Các yếu tố liên quan tới bệnh nhân: tuổi, gen, người cao tuổi, tiền sử can thiệp ở bệnh nhân NMCT cấp, ĐTĐ, và suy thận là những yếu tố nguy cơ liên quan tới tái hẹp. Một NC theo dõi 6 tháng trên chụp mạch ở 418 bệnh nhân đái đường và 2672 bệnh nhân không đái đường sau khi được can thiệp ĐMV thấy tỷ lệ tái hẹp gặp ở 550/2672 bn (20,6%) ở nhóm không đái đường và 130/418 bn (31,1%) ở nhóm đái đường (p=0,01).
Kích thước mạch máu, chiều dài stent và BMI thấp hơn được báo cáo là những yếu tố tiên lượng tái hẹp stent ở những bệnh nhân ĐTĐ. Một NC khác đánh giá 1288 bệnh nhân (21% bệnh nhân ĐTĐ) cho thấy tái can thiệp tổn thương đích trong năm đầu tiên thường gặp hơn ở nhóm bệnh nhân đái đường (16% sv 10,9%, p=0,01) [19]. Ngoài ra tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim cũng cao hơn ở nhóm đái đường trong 5 năm theo dõi (25,4% với 17,9%, p=0,008) [28]. - Suy thận mạn: Bệnh nhân suy thận mạn được can thiệp ĐMV qua da có tỷ lệ tái hẹp cao (>30%) [19], [29].
Một nghiên cứu so sánh 40 tổn thương ở 34 bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối với 80 tổn thương ở những bệnh nhân không có suy thận được đặt stent ĐMV. Theo dõi sau 9 tháng tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích gấp đôi ở nhóm có suy thận giai đoạn cuối (35% so với 16%, p < 0,05). Một NC khác đánh giá hiệu quả ở những bệnh nhân suy thận mức độ trung bình được can thiệp ĐMV do NMCT cấp cho thấy tỷ lệ tái hẹp thường gặp hơn ở những bệnh nhân có suy thận so với những bệnh nhân chức năng thận bình thường (20,6% so với 11,8%, p=0,024) [19]. 7 Khi nghiên cứu tái hẹp ở những bệnh nhân suy thận bằng IVUS cũng cho thấy ở nhóm suy thận chạy thận chu kì thường liên quan tới tiến triển canxi hóa của mảng xơ vữa trong tổn thương tái hẹp [30], [19], [29].
- Hội chứng mạch vành cấp: Một số NC cho thấy tỷ lệ tái hẹp stent ĐMV cao hơn ở nhóm đặt stent trên nền NMCT cấp [19]. Ở những bệnh nhân có hội chứng vành cấp tình trạng viêm, huyết khối trầm trọng hơn. Tỷ lệ tái hẹp cao hơn ở nhóm bệnh nhân này được lý giải bởi do hiện tượng thoái triển huyết khối ngoài stent sau can thiệp gây nên các tình trạng stent không áp sát, hoặc trong tình trạng NMCT huyết động không ổn định cần phải tiến hành thủ thuật nhanh chóng do đó có thể việc lựa chọn kích cỡ stent, áp lực bóng không được tối ưu dẫn tới các tình trạng stent không nở hết, stent nhỏ… Các yếu tố này tạo thuận cho nội mạc tăng sinh và dẫn tới tăng tỷ lệ tái hẹp. * Các yếu tố liên quan tới tổn thương: Týp tổn thương/chiều dài tổn thương như tổn thương phức tạp (B2/C), tổn thương tại lỗ hay chỗ chia, mạch máu nhỏ, bệnh nhiều thân ĐMV, tổn thương gây NMCT cấp, cấu trúc mảng xơ vữa là những yếu tố gây tăng nguy cơ tái hẹp stent.
Theo Shunji kasaoka và cộng sự khi tiến hành phân tích một số lượng lớn bệnh nhân (1706 bn) với những thông số trên IVUS cho thấy chiều dài stent, đường kính lòng mạch tham chiếu nhỏ và diện tích lòng mạch nhỏ là những yếu tố tiên lượng tái hẹp [25]. Bên cạnh đó với sự trợ giúp của IVUS trong định hướng điều trị can thiệp cũng giúp làm giảm tỷ lệ tái hẹp từ 29% xuống còn 24% trong nghiên cứu này. Rainer Hoffman và cs [31] nghiên cứu bằng IVUS trên 382 tổn thương ở 219 bệnh nhân được đặt stent ĐMV cho thấy tổn thương tại lỗ, gánh nặng mảng xơ vữa trước can thiệp và đường kính lòng mạch sau can thiệp là những yếu tố tiên lượng chính tái hẹp trong stent. Oemrawsingh và cs cũng báo cáo rằng chiều dài tổn thương trên 20 mm là một yếu tố tiên lượng tái hẹp [32].
Myeong-Ki Hong và cs nghiên cứu trên 550 bệnh nhân cũng kết luận rằng sau can thiệp diện tích stent nhỏ nhất dưới 8 5,5 mm2 và chiều dài stent trên 40 mm là những yếu tố tiên lượng tái hẹp ở stent phủ thuốc Sirolimus [33]. * Các yếu tố liên quan đến kĩ thuật can thiệp ĐMV: bao gồm cấu trúc stent như chất liệu stent, thiết kế, các thuốc phủ bề mặt stent, kích thước stent và kĩ thuật can thiệp.
