Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch ivus

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng

• Tác giả: Nguyễn Thị Hải Yến
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Bạch Yến
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Tim mạch
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về tái hẹp stent động mạch vành
• 1.1.1. Tình hình tái hẹp stent ĐMV sau can thiệp
• 1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của tái hẹp stent ĐMV
• 1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh của tái hẹp stent động mạch vành
• 1.1.4. Phân loại tái hẹp theo hình thái trên chụp ĐMV qua da
• 1.1.5. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá tái hẹp stent động mạch vành
• 1.2. Siêu âm trong lòng mạch trong đánh giá tái hẹp stent ĐMV
• 1.2.1. Tổng quan chung về IVUS
• 1.2.2. IVUS trong đánh giá đặc điểm tái hẹp stent ĐMV
• 1.2.3. Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp trên IVUS
• 1.3. Nghiên cứu bằng IVUS trong đánh giá tái hẹp trên thế giới và ở VN
• 1.3.1. Nghiên cứu IVUS trong đánh giá đặc điểm, nguyên nhân và cơ chế tái hẹp stent ĐMV
• 1.3.2. Nghiên cứu IVUS trong đánh giá điều trị tái hẹp stent ĐMV
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.2.4. Các biến số nghiên cứu chính trong nghiên cứu
• 2.2.5. Phương pháp chụp động mạch vành qua da và siêu âm trong lòng mạch
• 2.2.6. Đo đạc và đánh giá tái hẹp stent trên chụp ĐMV và IVUS
• 2.2.7. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.8. Xử lý số liệu nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.1.1. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.4. Kết quả chụp động mạch vành qua da
• 3.2. Kết quả về nghiên cứu đặc điểm tái hẹp stent ĐMV trên IVUS
• 3.2.1. Kết quả về kích thước mạch, lòng mạch và stent tại vị trí tái hẹp và vị trí tham chiếu
• 3.2.2. Kết quả về một số đặc điểm tái hẹp trên IVUS
• 3.2.3. Tỷ lệ phối hợp các đặc điểm tổn thương
• 3.2.4. So sánh đặc điểm tái hẹp nhóm tái hẹp vừa và tái hẹp khít
• 3.3. Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp stent ĐMV trên IVUS
• 3.3.1. Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái điểm và lan toả
• 3.3.2. Tái hẹp vùng rìa stent và một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp rìa stent ĐMV
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.1.1. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch
• 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong NC
• 4.1.3. Một số đặc điểm tái hẹp trên chụp động mạch vành qua da
• 4.2. Bàn luận về đặc điểm tái hẹp stent ĐMV trên IVUS
• 4.2.1. Bàn luận về kích thước mạch, lòng mạch và stent tại vị trí tái hẹp và vị trí tham chiếu
• 4.2.2. Bàn luận về một số đặc điểm tái hẹp trên IVUS
• 4.2.3. Một số đặc điểm tái hẹp phối hợp thường gặp trên IVUS
• 4.2.4. Bàn luận về đặc điểm tái hẹp vừa và tái hẹp khít
• 4.3. Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành trên IVUS
• 4.3.1. Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp điểm và lan toả
• 4.3.2. Bàn luận về tái hẹp rìa stent và một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp rìa stent
• 4.4. Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về tái hẹp stent động mạch vành

Tái hẹp stent động mạch vành (ISR) là hiện tượng giảm đường kính lòng stent sau can thiệp, được định nghĩa là hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch tại vị trí stent hoặc trong vòng 5mm xung quanh rìa stent. Lâm sàng, tái hẹp được xác định khi có hẹp ≥ 50% kèm theo các dấu hiệu như đau thắt ngực, thiếu máu cục bộ, hoặc diện tích lòng mạch nhỏ nhất < 4mm². Huyết khối trong stent là biến chứng nghiêm trọng, thường biểu hiện qua hội chứng mạch vành cấp hoặc đột tử. Các tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối trong stent được phân loại theo mức độ chắc chắn và thời gian xảy ra.

1.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán

Tái hẹp stent động mạch vành được định nghĩa qua chụp mạch và lâm sàng. Chụp mạch xác định hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch, trong khi lâm sàng yêu cầu kèm theo các triệu chứng thiếu máu cục bộ. Huyết khối trong stent được phân loại theo ARC (Academic Research Consortium) với các mức độ chắc chắn và thời gian xảy ra, từ cấp tính đến rất muộn.

1.2. Tình hình tái hẹp stent ĐMV sau can thiệp

Tỷ lệ tái hẹp stent dao động từ 16%-44% đối với stent kim loại trần (BMS) và 3%-20% đối với stent phủ thuốc (DES) sau 1 năm. Tái hẹp thường xảy ra trong khoảng 3-20 tháng sau đặt stent, với 20% bệnh nhân có hội chứng vành cấp. Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) là công cụ quan trọng để đánh giá tái hẹp, cung cấp thông tin chi tiết về mảng xơ vữa, tình trạng stent và hình thái tái hẹp.

II. Siêu âm trong lòng mạch IVUS trong đánh giá tái hẹp stent ĐMV

Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, được sử dụng để đánh giá chi tiết tái hẹp stent động mạch vành. IVUS cung cấp thông tin chính xác về kích thước mạch, lòng mạch, và tình trạng stent, giúp phát hiện các yếu tố như nội mạc tăng sinh, stent không nở hết, hoặc gãy stent. IVUS cũng giúp xác định các đặc điểm hình thái của tái hẹp, từ đó hỗ trợ quyết định điều trị.

2.1. Ưu điểm của IVUS trong đánh giá tái hẹp

IVUS cho phép đo đạc chi tiết kích thước mạch, lòng mạch và stent, giúp tối ưu hóa quá trình can thiệp. IVUS còn phát hiện các yếu tố như nội mạc tăng sinh, stent không nở hết, hoặc gãy stent, những thông tin mà chụp mạch qua da không cung cấp được. Đây là công cụ quan trọng trong việc đánh giá và điều trị tái hẹp stent.

2.2. Ứng dụng của IVUS trong nghiên cứu và lâm sàng

Các nghiên cứu sử dụng IVUS đã chỉ ra các yếu tố liên quan đến tái hẹp stent, bao gồm đặc điểm bệnh nhân (tuổi cao, đái tháo đường) và đặc điểm tổn thương (chiều dài tổn thương, đường kính động mạch nhỏ). IVUS cũng được chỉ định trong các khuyến cáo hiện nay để đánh giá tái hẹp và xác định phương pháp điều trị phù hợp.

III. Nghiên cứu đặc điểm và yếu tố liên quan đến tái hẹp stent ĐMV bằng IVUS

Nghiên cứu này tập trung vào việc sử dụng siêu âm trong lòng mạch (IVUS) để đánh giá đặc điểm tái hẹp stent động mạch vành và các yếu tố liên quan. Mục tiêu chính là nghiên cứu đặc điểm tổn thương tái hẹp và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến hình thái tái hẹp. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tái hẹp và cải thiện hiệu quả điều trị.

3.1. Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá đặc điểm tổn thương tái hẹp stent động mạch vành bằng IVUS và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp. Kết quả sẽ giúp xác định các nguyên nhân gây tái hẹp và đề xuất phương pháp điều trị hiệu quả.

3.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp siêu âm trong lòng mạch (IVUS) để đánh giá tái hẹp stent. Các biến số nghiên cứu bao gồm kích thước mạch, lòng mạch, và tình trạng stent. Dữ liệu được thu thập và phân tích để xác định các yếu tố liên quan đến tái hẹp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Can thiệp động mạch vành qua da bằng phương pháp đặt giá đỡ lòng mạch (stent) đã trở thành một trong những phương pháp điều trị chủ đạo đối với bệnh lý tim thiếu máu cục bộ, góp phần giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và biến chứng tim mạch. Mặc dù các công nghệ stent liên tục được cải tiến—từ stent kim loại trần (Bare Metal Stent - BMS) đến các thế hệ stent phủ thuốc (Drug Eluting Stent - DES)—tái hẹp trong stent (In-Stent Restenosis - ISR) vẫn là một thách thức lâm sàng lớn đối với các bác sĩ tim mạch can thiệp. Các thử nghiệm lâm sàng ghi nhận tỷ lệ tái hẹp sau một năm dao động trong khoảng 16% - 44% đối với stent BMS và từ 3% - 20% đối với stent DES. Hiện tượng tái hẹp thường diễn biến trong khoảng thời gian từ 3 đến 20 tháng sau thủ thuật can thiệp. Mặc dù phần lớn các trường hợp tái hẹp biểu hiện qua bệnh cảnh đau thắt ngực ổn định tái phát, có tới khoảng 20% bệnh nhân nhập viện vì hội chứng mạch vành cấp với nguy cơ rối loạn huyết động và tử vong cao.

Khoảng trống nghiên cứu lớn trong thực hành lâm sàng là phương pháp chụp động mạch vành qua da cản quang truyền thống (Percutaneous Coronary Angiography - PCA) và phân tích định lượng lòng mạch (Quantitative Coronary Angiography - QCA) chỉ cung cấp hình ảnh lòng mạch hai chiều (2D), không thể hiện được cấu trúc lớp thành mạch, thành phần mô học mảng xơ vữa, mức độ tăng sinh nội mạc, cũng như các khiếm khuyết cơ học của stent như stent không nở hết, stent không áp sát thành mạch, stent nhỏ hơn kích thước mạch hoặc gãy stent. Siêu âm trong lòng mạch (Intravascular Ultrasound - IVUS) cung cấp hình ảnh cắt ngang lòng mạch theo thời gian thực với độ phân giải cao, cho phép đo đạc định lượng chính xác kích thước mạch, diện tích lòng mạch, gánh nặng mảng xơ vữa và các cơ chế tổn thương cơ học. Tại Việt Nam, trước thời điểm luận án được công bố, các dữ liệu nghiên cứu ứng dụng IVUS nhằm khảo sát chi tiết đặc điểm và cơ chế bệnh sinh của tái hẹp stent động mạch vành còn rất hạn chế.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Hải Yến với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)" được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương tái hẹp stent động mạch vành trên siêu âm trong lòng mạch (IVUS).
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp stent động mạch vành trên siêu âm trong lòng mạch (IVUS).

Đối tượng nghiên cứu của luận án là các bệnh nhân có tổn thương tái hẹp stent động mạch vành sau can thiệp, được chỉ định chụp động mạch vành qua da kết hợp siêu âm trong lòng mạch. Nghiên cứu được triển khai thực hiện tại Đơn vị Tim mạch can thiệp thuộc Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, nghiệm thu hoàn thành vào năm 2020.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống các nghiên cứu lớn trên thế giới và tại Việt Nam về diễn tiến bệnh học, tỷ lệ mắc và các cơ chế gây tái hẹp stent:

• Tình hình tái hẹp trên thế giới: Nghiên cứu tổng hợp của George D. giai đoạn 2004 - 2010 cho thấy tỷ lệ tái hẹp sau đặt stent phủ thuốc dao động từ 16% đến 41%. Nghiên cứu của Salvatore và cộng sự (2014) thực hiện trên 12.094 bệnh nhân với 15.004 tổn thương tại Munich (Đức) ghi nhận tỷ lệ tái hẹp chung sau 6 - 8 tháng đặt stent là 26%. Các thử nghiệm và nghiên cứu quan sát về stent phủ thuốc bao gồm: thử nghiệm mù đôi ISAR-SESIRE2 (2010) ghi nhận tỷ lệ tái hẹp stent SES là 18% sau 6 - 8 tháng; Lemos và cộng sự (2004) ghi nhận 42,9% sau 9,3 tháng; Kim và cộng sự (2006) ghi nhận 16,7% sau 12 tháng; Cosgrave và cộng sự (2006) ghi nhận 28,4% sau 9 tháng; Chatani và cộng sự (2009) ghi nhận 32,5% sau 2 năm; Rathore và cộng sự (2010) ghi nhận 41,1% sau 9 tháng.
• Tình hình tái hẹp tại Việt Nam: Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Thái và cộng sự (2011) trên 216 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ghi nhận tỷ lệ tái hẹp stent là 16,7%. Tác giả Bùi Long (2012) nghiên cứu trên 122 bệnh nhân hội chứng vành cấp sử dụng stent phủ thuốc có polymer tự tiêu tại Bệnh viện Hữu Nghị ghi nhận tỷ lệ tái hẹp sau 12 tháng là 5,8% và tỷ lệ tái can thiệp tổn thương đích là 3,3%.
• Phân loại hình thái tái hẹp: Dựa trên công trình nền tảng của Roxana Mehran và cộng sự (1999) trên 288 tổn thương ở 245 bệnh nhân, tổn thương tái hẹp được phân chia thành 4 týp trên chụp mạch: Týp I (tái hẹp khu trú / tái hẹp điểm, chiều dài $\le 10\text{ mm}$), Týp II (tái hẹp lan tỏa trong thân stent $> 10\text{ mm}$), Týp III (tái hẹp dạng tăng sinh lan tỏa ra ngoài bờ stent $> 10\text{ mm}$) và Týp IV (tái hẹp gây tắc hoàn toàn). Các thử nghiệm SIRIUS (2004), TAXUS IV (2004), cùng các nghiên cứu quan sát của Lakovou (2005), Cobett (2006), Park (2007), Kitahara (2009) và Rathore (2010) chỉ ra rằng stent phủ thuốc (SES, PES) chủ yếu gặp hình thái tái hẹp điểm (khoảng 70%), trong khi stent kim loại trần (BMS) chủ yếu gặp hình thái lan tỏa týp II, III, IV.
• Các nghiên cứu đánh giá bằng IVUS: Công trình của Shunji Kasaoka và cộng sự trên 1.706 bệnh nhân khẳng định chiều dài stent, đường kính và diện tích lòng mạch tham chiếu nhỏ là các yếu tố tiên lượng độc lập của tái hẹp; việc can thiệp dưới hướng dẫn của IVUS giúp giảm tỷ lệ tái hẹp từ 29% xuống 24%. Rainer Hoffman và cộng sự (382 tổn thương ở 219 bệnh nhân) chỉ ra tổn thương tại lỗ, gánh nặng mảng xơ vữa trước can thiệp và đường kính lòng mạch sau đặt stent là các yếu tố dự báo chính. Oemrawsingh và cộng sự nhấn mạnh chiều dài tổn thương $> 20\text{ mm}$ làm tăng nguy cơ tái hẹp. Myeong-Ki Hong và cộng sự (550 bệnh nhân) kết luận diện tích stent nhỏ nhất (MLSA) $< 5,5\text{ mm}^2$ và chiều dài stent $> 40\text{ mm}$ là yếu tố tiên lượng tái hẹp đối với stent phủ Sirolimus. Soo-Jin Kang và cộng sự (76 tổn thương tái hẹp) ghi nhận 42% stent không nở hết, 93% có tỷ lệ diện tích nội mạc tăng sinh $\ge 50%$. Kosaku Goto và cộng sự (2015) ghi nhận tỷ lệ gãy stent DES thế hệ 1 và 2 lần lượt là 5,8% và 8,3%.

Vị trí của luận án là công trình nghiên cứu chuyên sâu, ứng dụng kỹ thuật IVUS để phân tích có hệ thống các đặc điểm vi giải phẫu lòng mạch, hình thái mảng xơ vữa, tình trạng stent và các yếu tố liên quan đến tái hẹp tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khái niệm sử dụng

• Định nghĩa tái hẹp trong stent (ISR): Trên hình ảnh chụp mạch cản quang, tái hẹp được xác định khi có hiện tượng hẹp lại $\ge 50%$ đường kính lòng mạch tại vị trí đặt stent hoặc trong phạm vi $5\text{ mm}$ hai đầu rìa stent. Về tiêu chuẩn lâm sàng kết hợp hình ảnh, tái hẹp được chẩn đoán khi hẹp $\ge 50%$ kèm theo đau thắt ngực tái phát, dấu hiệu thiếu máu cục bộ mới trên điện tâm đồ, phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) $< 0,80$, diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA) trên IVUS $< 4\text{ mm}^2$ (hoặc $< 6\text{ mm}^2$ đối với thân chung động mạch vành trái - LMCA), hoặc tái hẹp $\ge 70%$ đường kính bất kể triệu chứng lâm sàng.
• Tiêu chuẩn huyết khối trong stent theo Academic Research Consortium (ARC): Phân loại theo mức độ chắc chắn (chắc chắn, nhiều khả năng, có thể) và theo khung thời gian (sớm: cấp tính $< 24$ giờ, bán cấp $2 - 30$ ngày; muộn: $2 - 12$ tháng; rất muộn: sau 1 năm).

Phân loại theo thời gian	Khoảng thời gian sau đặt stent
Huyết khối sớm	- Cấp: trong vòng 24 giờ đầu - Bán cấp: từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 30
Huyết khối muộn	Từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 12
Huyết khối rất muộn	Sau 12 tháng (trên 1 năm)

• Cơ chế sinh lý bệnh học:
  1. Tăng sinh nội mạc (Neointimal proliferation): Tổn thương bóc trần nội mạc và đứt gãy màng chun trong do nong bóng/đặt stent làm bộc lộ collagen, fibronectin, laminin và yếu tố Von Willebrand. Tiểu cầu kết dính, giải phóng cytokin và các yếu tố tăng trưởng kích thích tế bào cơ trơn mạch máu di trú từ lớp trung mạc vào lớp áo trong. Tế bào cơ trơn chuyển chu kỳ phân chia $G_0 \rightarrow G_1 \rightarrow S \rightarrow G_2 \rightarrow M$ dưới sự điều hòa của cyclin và cyclin-dependent kinase (CDK), tạo thành lớp nội mạc mới làm hẹp lòng mạch sau 3 - 6 tháng.
  2. Mảng xơ vữa non (Neoatherosclerosis): Sự lắng đọng tế bào bọt, lipid và đại thực bào vào lớp nội mạc mới, hình thành lõi hoại tử và vôi hóa sau 6 tháng đến nhiều năm, giải thích cho các biến cố hội chứng vành cấp muộn.
  3. Tái cấu trúc mạch máu (Vascular Remodeling): Đánh giá qua chỉ số tái cấu trúc: $$\text{RI} = \frac{\text{EEMA tại vị trí tổn thương}}{\text{EEMATCTB}}$$ Trong đó, $\text{RI} \le 1$ được định nghĩa là tái cấu trúc âm tính (lòng mạch co rút), $\text{RI} > 1$ là tái cấu trúc dương tính (mạch giãn rộng).
• Các chỉ số và phân loại khiếm khuyết cơ học của stent trên IVUS:
  • Stent không nở hết (Underexpansion): Tỷ số $\text{MLSA}/\text{MLATCTB} < 90%$ hoặc diện tích stent nhỏ nhất $< 90%$ diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình.
  • Stent không áp sát (Malapposition): Tồn tại khoảng cách giữa các mắt stent và bề mặt nội mạc thành mạch có dòng máu lưu thông phía sau.
  • Stent nhỏ (Undersize): Kích thước stent được lựa chọn nhỏ hơn đường kính lòng mạch tham chiếu.
  • Gãy stent (Stent fracture): Mất tính liên tục một phần hoặc hoàn toàn của khung kim loại stent.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích tương quan và hồi quy.
• Quy trình thu thập dữ liệu và kỹ thuật thăm dò:
  • Chụp động mạch vành qua da (PCA/QCA): Thực hiện chụp chọn lọc động mạch vành qua đường động mạch quay hoặc động mạch đùi, sử dụng phần mềm QCA để lượng hóa phần trăm hẹp đường kính lòng mạch, chiều dài tổn thương và phân loại hình thái theo tiêu chuẩn Mehran.
  • Siêu âm trong lòng mạch (IVUS): Sử dụng hệ thống đầu dò cơ học (xoay 1.800 vòng/phút, 256 lần phát/nhận tia trên mỗi hình) hoặc hệ thống đầu dò số hóa (dãy tinh thể phát nhận đa kênh, hỗ trợ hiển thị màu dòng chảy). Đầu dò được đưa qua vị trí tổn thương đích và kéo ngược tự động với vận tốc chuẩn $0,5\text{ mm/s}$, tốc độ ghi hình 30 khung hình/giây (tương ứng 60 hình cắt ngang trên $1\text{ mm}$ chiều dài mạch).
  • Các biến số đo đạc trên IVUS: Đo diện tích màng chun xơ ngoài (EEMA), diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA), diện tích stent nhỏ nhất (MLSA), diện tích nội mạc tăng sinh ($\text{IH} = \text{MLSA} - \text{MLA}$), tỷ lệ phần trăm tăng sinh nội mạc ($%\text{IH} = \text{IH} / \text{MLSA} \times 100%$), đường kính mạch lớn nhất/nhỏ nhất (EEMaD/EEMD), đường kính lòng mạch lớn nhất/nhỏ nhất (MaLD/MLD), đường kính stent lớn nhất/nhỏ nhất (MaLSD/MLSD) tại các vị trí: đoạn tổn thương tái hẹp, đoạn tham chiếu đầu gần (TCĐG), đoạn tham chiếu đầu xa (TCĐX) và tham chiếu trung bình (TCTB).
• Xử lý số liệu: Phân tích thống kê mô tả, kiểm định so sánh biến định lượng và biến định tính, phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến nhằm xác định các yếu tố liên quan đến mức độ tái hẹp khít so với tái hẹp vừa, hình thái tái hẹp điểm so với tái hẹp lan tỏa, và tái hẹp vùng rìa stent.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày cơ sở lý luận về bệnh động mạch vành và dịch tễ học can thiệp đặt stent. Tác giả phân tích chi tiết các nhóm nguyên nhân gây tái hẹp stent:

Nhóm yếu tố	Các thành phần cụ thể gây tăng nguy cơ tái hẹp
Yếu tố bệnh nhân	Cao tuổi, đái tháo đường, suy thận mạn (đặc biệt chạy thận chu kỳ làm tăng vôi hóa mảng xơ vữa), hội chứng mạch vành cấp, tiền sử nhồi máu cơ tim, cơ địa dị ứng kim loại hoặc quá mẫn với polymer/thuốc phủ.
Yếu tố tổn thương	Tổn thương dài ($> 20\text{ mm}$), tổn thương phức tạp (týp B2/C), tổn thương tại vị trí lỗ vào hoặc chỗ phân nhánh, tổn thương tắc mạn tính (CTO), đường kính mạch tham chiếu nhỏ, gánh nặng mảng xơ vữa trước can thiệp lớn.
Yếu tố kỹ thuật và cơ học	Sử dụng stent kích thước nhỏ hơn lòng mạch (undersize), áp lực bơm bóng không đủ dẫn đến stent không nở hết, stent không áp sát thành mạch, gãy stent, stent gối nhau (overlap) hoặc có khoảng trống stent (stent gap), tổn thương do bóng can thiệp đè ép lên vùng rìa stent, tồn dư mảng xơ vữa do stent không phủ kín tổn thương.
Yếu tố sinh học và gen	Đa hình gen enzym chuyển angiotensin (ACE), thụ thể glycoprotein IIb/IIIa và Ia của tiểu cầu, Apolipoprotein-E, kháng thụ thể Interleukin-1; các dấu ấn viêm như nồng độ CRP, Amyloid A huyết thanh, P-selectin, Endothelin, nồng độ Insulin tăng cao.

Chương 1 cũng phân tích ưu nhược điểm của các công cụ chẩn đoán hình ảnh: chụp mạch cản quang QCA (tiêu chuẩn kinh điển đánh giá lòng mạch 2D nhưng hạn chế trong đánh giá bản chất mảng xơ vữa), chụp cắt lớp đa dãy MSCT (không xâm lấn nhưng hạn chế khi có vôi hóa nặng hoặc nhịp tim nhanh), chụp cắt lớp quang học OCT (độ phân giải cao $10 - 15\text{ }\mu\text{m}$, nhận diện tốt mũ lipid và vi cấu trúc nhưng khả năng đâm xuyên mô nông $1 - 3\text{ mm}$) và siêu âm trong lòng mạch IVUS (khả năng đâm xuyên sâu $4 - 8\text{ mm}$, đánh giá chính xác đường kính màng chun ngoài, diện tích mảng xơ vữa và cấu trúc stent).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ, protocol can thiệp và phương pháp phân tích số liệu:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân đã được can thiệp đặt stent động mạch vành trước đó, có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ thiếu máu cơ tim hoặc có chỉ định chụp lại động mạch vành kiểm tra, ghi nhận hình ảnh tái hẹp đường kính lòng mạch $\ge 50%$ trên phim chụp mạch và được thực hiện siêu âm IVUS đánh giá đoạn tái hẹp.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu, tình trạng sốc tim hoặc rối loạn huyết động không cho phép kéo dài thủ thuật, tổn thương giải phẫu quá xoắn vặn hoặc vôi hóa nặng không thể đưa đầu dò IVUS đi qua an toàn.
• Protocol thu thập và chuẩn hóa số liệu IVUS: Kỹ thuật đo đường kính, diện tích màng chun ngoài, lòng mạch và stent; nhận diện các hình ảnh nhiễu thường gặp trên IVUS (nhiễu do dây dẫn guide-wire, nhiễu vòng quanh ống thông catheter, hiện tượng dòng chảy chậm slow flow, nhiễu do co bóp nhịp tim, bóng cản âm phía sau tổ chức canxi hóa).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Các kết quả nghiên cứu chính được tổng hợp và trình bày qua các bảng số liệu và biểu đồ:

• Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch: Phân tích phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính, tỷ lệ mắc đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử nhồi máu cơ tim và suy thận mạn; phân loại triệu chứng đau ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS) và phân độ suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA).
• Đặc điểm trên chụp mạch vành qua da: Phân bố tổn thương tái hẹp trên các nhánh động mạch vành (động mạch liên thất trước - LAD, động mạch vành mũ - LCx, động mạch vành phải - RCA); phân loại tổn thương theo 4 týp của Mehran (tái hẹp điểm, tái hẹp lan tỏa trong stent, tái hẹp tăng sinh lan tỏa, tắc hoàn toàn); tương quan đường kính lòng mạch nhỏ nhất giữa QCA và IVUS.
• Đặc điểm vi cấu trúc tổn thương trên IVUS:
  • Kích thước mạch và stent: Số liệu chi tiết về EEMA, MLA, MLSA tại vị trí tổn thương so với các đoạn tham chiếu đầu gần và đầu xa; mức độ chênh lệch giữa đường kính lòng mạch đo trên IVUS so với QCA.
  • Bản chất nội mạc tăng sinh: Phân loại nội mạc tăng sinh giảm âm (echolucent - giàu lipid, hoại tử mô hoặc huyết khối), nội mạc tăng sinh tăng âm nhiều xơ (echodense), nội mạc tăng sinh có canxi hóa, nội mạc tăng sinh dạng hỗn hợp và các hình ảnh mảng xơ vữa không ổn định (mũ lipid mỏng, diện tích lõi lipid $\ge 1\text{ mm}^2$ hoặc chiếm $> 20%$ diện tích mảng xơ vữa, vỏ xơ $< 0,7\text{ mm}$, nứt vỡ mảng xơ vữa).
  • Tình trạng cơ học của stent: Tỷ lệ xuất hiện hiện tượng stent không nở hết ($\text{MLSA}/\text{MLATCTB} < 90%$), stent không áp sát thành mạch, stent kích thước nhỏ (undersize), stent méo do vôi hóa nền mạch, stent gãy, hiện tượng stent gối nhau (hai lớp stent).
  • Tái cấu trúc mạch máu: Tỷ lệ tái cấu trúc âm tính ($\text{RI} \le 1$) và tái cấu trúc dương tính ($\text{RI} > 1$); mối liên quan giữa tái cấu trúc và mức độ tăng sinh nội mạc.
• Phân tích các yếu tố liên quan đến hình thái và mức độ tái hẹp:
  • So sánh đặc điểm hình thái và thông số tổn thương giữa nhóm tái hẹp vừa và tái hẹp khít.
  • Phân tích mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến tái hẹp khít và tái hẹp dạng lan tỏa.
  • Khảo sát tỷ lệ tái hẹp vùng rìa stent, phân tích so sánh giữa nhóm tái hẹp rìa stent đơn thuần, tái hẹp rìa kết hợp tái hẹp thân stent và nhóm chỉ tái hẹp trong thân stent.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Luận giải sự vượt trội của IVUS trong việc phát hiện các cơ chế tổn thương tiềm ẩn mà chụp mạch cản quang thông thường bỏ sót, đặc biệt là tình trạng stent không nở hết và mảng xơ vữa vôi hóa bên dưới khung stent gây biến dạng cấu trúc stent.
• Bàn luận về cơ chế phối hợp giữa tăng sinh nội mạc ($%\text{IH} \ge 50%$) và hiện tượng tái cấu trúc âm tính của thành mạch làm thu hẹp diện tích lòng mạch hiệu dụng.
• Đánh giá sự khác biệt về hình thái tái hẹp giữa các thế hệ stent: stent kim loại trần thường biểu hiện tăng sinh nội mạc lan tỏa, trong khi stent phủ thuốc chủ yếu biểu hiện tái hẹp điểm hoặc tái hẹp khu trú tại các vị trí stent không nở hết hoặc gãy mắt stent.
• Phân tích nguyên nhân tái hẹp vùng rìa stent liên quan đến việc chọn chiều dài stent chưa bao phủ hết mảng xơ vữa ở đoạn tham chiếu hoặc tổn thương do áp lực bóng nong vượt quá giới hạn khung stent.
• Đánh giá các ưu điểm kỹ thuật và hạn chế trong quá trình thực hiện nghiên cứu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

1. Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu toàn diện đầu tiên tại Việt Nam về đặc điểm hình thái học, vi cấu trúc nội mạc tăng sinh và mảng xơ vữa trong tổn thương tái hẹp stent động mạch vành thông qua phương pháp siêu âm trong lòng mạch (IVUS).
2. Minh chứng bằng bằng chứng hình ảnh học rằng tái hẹp stent không chỉ đơn thuần do quá trình tăng sinh nội mạc sinh học mà là sự kết hợp đa cơ chế giữa tăng sinh nội mạc, tái cấu trúc thành mạch âm tính và các khiếm khuyết cơ học của stent (stent không nở hết, stent không áp sát, stent kích thước nhỏ, gãy stent).
3. Xác định các thông số định lượng có giá trị dự báo mức độ tái hẹp khít và hình thái tái hẹp lan tỏa trên IVUS, góp phần làm sáng tỏ cơ chế sinh bệnh học của tái hẹp đối với từng loại stent (BMS và DES).

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng và kiến nghị giải pháp

1. Khẳng định vai trò của IVUS trong tối ưu hóa can thiệp ban đầu: Việc sử dụng IVUS trong can thiệp động mạch vành giúp đánh giá chính xác kích thước mạch tham chiếu, lựa chọn đường kính và chiều dài stent phù hợp, đảm bảo stent phủ kín mảng xơ vữa và nở tối ưu ($\text{MLSA}/\text{MLATCTB} \ge 90%$), từ đó giảm thiểu nguy cơ tái hẹp và huyết khối trong stent.
2. Định hướng chiến lược điều trị tái hẹp: Xác định chính xác cơ chế tái hẹp qua IVUS giúp bác sĩ can thiệp lựa chọn giải pháp điều trị trúng đích:
   • Đối với tái hẹp do stent không nở hết: Sử dụng bóng áp lực cao hoặc bóng chuyên dụng (cutting balloon, scoring balloon) để tối ưu hóa độ giãn nở khung stent.
   • Đối với tái hẹp do tăng sinh nội mạc đơn thuần: Ưu tiên sử dụng bóng phủ thuốc (Drug-Coated Balloon - DCB) hoặc đặt thêm một lớp stent phủ thuốc thế hệ mới (DES).
   • Đối với tái hẹp do gãy stent hoặc tổn thương mảng xơ vữa non không ổn định: Cân nhắc can thiệp đặt lại stent phủ thuốc thế hệ mới che phủ toàn bộ tổn thương.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên sâu duy nhất (Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai), cỡ mẫu nghiên cứu chịu giới hạn nhất định bởi chỉ định và chi phí thực hiện kỹ thuật IVUS.
  • Kỹ thuật IVUS sử dụng sóng siêu âm có độ phân giải giới hạn ($100 - 150\text{ }\mu\text{m}$) so với kỹ thuật chụp cắt lớp quang học OCT ($10 - 15\text{ }\mu\text{m}$), do đó việc nhận diện vi cấu trúc của mảng xơ vữa non, đo bề dày vỏ xơ mỏng dưới $65\text{ }\mu\text{m}$ hoặc đánh giá chính xác mức độ che phủ tế bào nội mạc trên từng mắt stent còn gặp khó khăn.
  • Hiện tượng bóng cản âm phía sau các mảng xơ vữa vôi hóa nặng trên IVUS có thể làm che khuất cấu trúc màng chun ngoài (EEMA), gây khó khăn cho việc đo đạc chính xác diện tích mạch máu tại một số vị trí tổn thương.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, theo dõi dọc tiến triển lâm sàng và biến cố tim mạch dài hạn sau can thiệp điều trị tái hẹp dưới hướng dẫn của IVUS.
  • Ứng dụng kết hợp đa phương thức chẩn đoán hình ảnh và sinh lý mạch vành: phối hợp IVUS/OCT với đo phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR/iFR) để đánh giá toàn diện cả về cấu trúc giải phẫu lẫn huyết động học của tổn thương tái hẹp.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch can thiệp: Cung cấp quy trình chuẩn về kỹ thuật kéo ngược đầu dò IVUS, phương pháp đo đạc các thông số diện tích và đường kính lòng mạch, tiêu chuẩn nhận diện các khiếm khuyết cơ học của stent và phân tích nguyên nhân tái hẹp nhằm đưa ra chiến lược can thiệp tái thông mạch vành tối ưu.
• Nghiên cứu sinh, học viên cao học, bác sĩ nội trú chuyên ngành Tim mạch: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về sinh lý bệnh học quá trình tái hẹp, chu kỳ tế bào cơ trơn mạch máu, các phân loại hình thái tổn thương (tiêu chuẩn Mehran), tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối stent theo ARC và phương pháp luận nghiên cứu can thiệp tim mạch.
• Các nhà quản lý y tế và chuyên gia phát triển hướng dẫn lâm sàng: Bổ sung bằng chứng thực tiễn tại Việt Nam ủng hộ việc mở rộng chỉ định và chi trả bảo hiểm cho kỹ thuật siêu âm trong lòng mạch (IVUS) trong can thiệp động mạch vành phức tạp và đánh giá tái hẹp stent.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tái hẹp stent động mạch vành trên chụp mạch và trên IVUS được xác định như thế nào?

Trên chụp mạch cản quang (QCA), tái hẹp được xác định khi đường kính lòng mạch hẹp lại $\ge 50%$ tại vị trí trong stent hoặc trong phạm vi $5\text{ mm}$ vùng rìa hai đầu stent. Trên siêu âm trong lòng mạch (IVUS), tái hẹp có ý nghĩa lâm sàng khi diện tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA) $< 4\text{ mm}^2$ đối với các nhánh mạch vành chính (hoặc $< 6\text{ mm}^2$ đối với thân chung động mạch vành trái - LMCA), hoặc diện tích hẹp $\ge 70%$ diện tích lòng mạch.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối trong stent theo Academic Research Consortium (ARC) gồm những mức độ nào?

Theo ARC, huyết khối trong stent được phân loại theo mức độ chắc chắn thành 3 nhóm:

1. Chắc chắn: Có hội chứng vành cấp kèm bằng chứng huyết khối trên chụp mạch hoặc giải phẫu tử thi.
2. Nhiều khả năng: Tử vong không giải thích được trong vòng 30 ngày sau can thiệp hoặc nhồi máu cơ tim trong vùng cấp máu của stent nhưng không chụp mạch khẳng định.
3. Có thể: Tử vong không giải thích được sau 30 ngày can thiệp mà không có giải phẫu tử thi. Về thời gian, huyết khối được chia thành: sớm (cấp: $< 24$ giờ; bán cấp: $2 - 30$ ngày), muộn ($2 - 12$ tháng) và rất muộn (sau 1 năm).

3. Tình trạng stent không nở hết (underexpansion) được định nghĩa ra sao trên IVUS?

Stent không nở hết được xác định khi tỷ số giữa diện tích stent nhỏ nhất tại vị trí tổn thương (MLSA) so với diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình (MLATCTB) đạt mức dưới 90% ($\text{MLSA}/\text{MLATCTB} < 90%$), hoặc diện tích stent nhỏ nhất $< 90%$ diện tích lòng mạch tham chiếu, hoặc ở một số nghiên cứu lấy ngưỡng $\text{MLSA} < 5\text{ mm}^2$.

4. Bốn phân nhóm hình thái tái hẹp theo Mehran (1999) bao gồm những dạng nào?

Phân loại Mehran chia tổn thương tái hẹp thành 4 týp:

• Týp I (Tái hẹp điểm / khu trú): Chiều dài tổn thương $\le 10\text{ mm}$, nằm ở thân stent, rìa đầu gần hoặc rìa đầu xa.
• Týp II (Tái hẹp lan tỏa trong stent): Chiều dài tổn thương $> 10\text{ mm}$, khu trú hoàn toàn bên trong khung stent.
• Týp III (Tái hẹp dạng tăng sinh lan tỏa): Chiều dài tổn thương $> 10\text{ mm}$ và phát triển lan rộng ra ngoài hai đầu bờ stent.
• Týp IV (Tái hẹp gây tắc hoàn toàn): Dòng chảy mạch vành qua đoạn stent bị tắc hoàn toàn ($\text{TIMI} = 0$).

5. Chỉ số tái cấu trúc mạch máu (RI) trên IVUS được tính toán và phân loại như thế nào?

Chỉ số tái cấu trúc mạch máu ($\text{Remodeling Index} - \text{RI}$) được tính bằng tỷ số giữa diện tích màng chun xơ ngoài tại vị trí tổn thương ($\text{EEMA}{\text{tổn thương}}$) chia cho diện tích màng chun xơ ngoài tham chiếu trung bình ($\text{EEMA}{\text{TCTB}}$): $$\text{RI} = \frac{\text{EEMA}{\text{tổn thương}}}{\text{EEMA}{\text{TCTB}}}$$ Tổn thương được phân loại là tái cấu trúc âm tính khi $\text{RI} \le 1$ (thành mạch co rút) và tái cấu trúc dương tính khi $\text{RI} > 1$ (thành mạch giãn rộng).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Hải Yến là công trình nghiên cứu chuyên sâu, ứng dụng kỹ thuật siêu âm trong lòng mạch (IVUS) để khảo sát đặc điểm tổn thương và các yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả nghiên cứu làm sáng tỏ bức tranh bệnh sinh phức tạp của tái hẹp, khẳng định vai trò phối hợp giữa hiện tượng tăng sinh nội mạc, tái cấu trúc âm tính và các khiếm khuyết cơ học của stent như stent không nở hết, không áp sát hoặc gãy khung kim loại. Luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc giúp các bác sĩ tim mạch can thiệp tối ưu hóa quy trình đặt stent ban đầu cũng như lựa chọn chính xác chiến lược điều trị tái thông đối với từng dạng tổn thương tái hẹp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về tái hẹp stent động mạch vành 1. Định nghĩa - Tái hẹp stent ĐMV sau can thiệp (ISR - Instent Restenosis): là sự giảm đường kính trong lòng stent theo thời gian. Trên chụp mạch được định nghĩa là hiện tượng hẹp lại ≥ 50% đường kính lòng mạch tại vị trí đặt stent hoặc trong vòng 5 mm xung quanh rìa stent [9], [19].

Về lâm sàng, định nghĩa tái hẹp stent là khi có sự hiện diện của hẹp ≥ 50% đường kính ĐMV có stent và kèm theo một trong các dấu hiệu: đau thắt ngực tái phát, thiếu máu cục bộ mới trên điện tâm đồ, lưu lượng dự trữ vành (FFR) < 0,80, diện tích lòng mạch nhỏ nhất đo trên siêu âm trong lòng mạch (IVUS) < 4 mm2 (hoặc < 6 mm2 đối với thân chung ĐMV) hoặc tái hẹp ≥ 70% đường kính lòng mạch (kể cả không có triệu chứng) [1], [20], [21]. - Huyết khối trong stent: được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng, thường biểu hiện dưới dạng hội chứng mạch vành cấp hay đột tử do sự tắc cấp tính của một stent còn thông trước đó. Huyết khối trong stent không do vỡ mảng xơ vữa mới và không có tái hẹp nặng trong stent trước đó. + Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán và định nghĩa huyết khối trong stent.

Hầu hết các tác giả thống nhất định nghĩa theo Academic Research Consortium (ARC). Định nghĩa huyết khối trong stent theo ARC phân theo các mức độ chắn chắn của biến cố và theo thời gian [3], [22] (bảng 1.1) Như vậy, trong vòng 30 ngày sau can thiệp đặt stent nếu phải tái can thiệp tổn thương đích thường do biến chứng của thủ thuật hoặc do huyết khối stent bán cấp bởi vì lúc đó chưa đủ thời gian cho quá trình tăng sinh nội mạc. Hai quá trình tái hẹp và huyết khối thường hiếm khi xảy ra đồng thời [3]. Tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối trong stent theo ARC Theo sự chắc chắn của biến cố 1.

Chắc chắn Hội chứng mạch vành cấp với bằng chứng huyết khối trên chụp mạch vành hay trên giải phẫu tử thi 2. Nhiều khả Tử vong không giải thích được nguyên nhân trong vòng 30 năng ngày sau đặt stent mà không có giải phẫu tử thi Hay MCT cấp trong vùng mạch máu có đặt stent nhưng không được khẳng định bằng chụp mạch vành. Có thể Tử vong không giải thích được sau 30 ngày đặt stent mà không có giải phẫu tử thi. Theo khung thời gian 1.

Sớm Cấp: trong vòng 24 giờ sau đặt stent Bán cấp: từ 2 tới 30 ngày sau đặt stent 2. Muộn Từ tháng thứ 2 tới 12 tháng 3. Rất muộn Sau 1 năm đặt stent 1. Tình hình tái hẹp stent ĐMV sau can thiệp 1.

Trên thế giới Thời kì đầu tỷ lệ tái hẹp sau nong bóng đơn thuần được báo cáo từ khoảng 15-55% tùy nghiên cứu [19]. Việc sử dụng stent kim loại trần (BMS: Bare Metal Stent) đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tắc mạch cấp ngay sau can thiệp và tái hẹp so với chỉ nong mạch bằng bóng. Tuy vậy, tỷ lệ triệu chứng đau ngực lại vẫn khá cao từ 30-40% và tỷ lệ phải can thiệp lại trong năm đầu từ 10-20%. Sự ra đời của stent phủ thuốc (DES) giúp làm giảm thêm tỷ lệ tái hẹp xuống một cách đáng kể so với stent kim loại trần [2].

Tại Hoa kỳ, năm 2005 tỷ lệ stent phủ thuốc được dùng lên tới 94%. Hiện nay stent phủ thuốc được sử dụng chủ yếu trong can thiệp động mạch vành. George D đã tổng kết các nghiên cứu sau đặt stent phủ thuốc từ năm 2004 - 2010 cho thấy tỷ lệ tái hẹp từ 16-41% (bảng 1.