ĐẶT VẤN ĐỀ Xương sườn là một bộ phận quan trọng cấu tạo của lồng ngực, là nơi nguyên ủy và bám tận của nhiều cơ tham gia một phần vào quá trình: hô hấp, vận động của vai, thắt lưng.1 Tại Hà Lan, từ năm 2015-2017 có 14850 bệnh nhân cấp cứu chấn thương với tỉ lệ bệnh nhân bị gãy xương sườn chiếm 6%,2 số lượng bệnh nhân bị gãy xương sườn có xu hướng gia tăng (năm 2004 và 2017 lần lượt 300.3,4 Tại Việt Nam (2006), bệnh nhân phải mổ vì CTNK trong tổng số cấp cứu chấn thương chiếm 7,1%.5 Có nhiều phương pháp để cố định xương sườn gãy với hai mục tiêu: Thứ nhất duy trì sự chắc chắn, linh hoạt, phục hồi dung tích khung xương sườn của thành ngực để đảm bảo chức năng hô hấp, tham gia vận động một phần của vai, thắt lưng tùy vào vị trí của xương sườn gãy.6 Thứ hai tìm và xử trí tốt các tổn thương phối hợp trong lồng ngực, mạch máu lớn, ổ bụng, sọ não, cột sống, chi.7 Việc ứng dụng các kĩ thuật khác nhau cho phẫu thuật điều trị gãy xương sườn đã bắt đầu từ một số nghiên cứu phẫu thuật kết hợp xương sườn những năm 1950, 1960, 1980 đã công bố, tuy nhiên kết quả nghiên cứu còn hạn chế trong việc cố định chắc chắn xương sườn gãy, nhiều biến chứng so với điều trị bảo tồn không mổ kết hợp xương sườn. Sau đó việc phẫu thuật điều trị gãy xương sườn ít được quan tâm cho tới tận những năm 2000,8 đặc biệt khoảng 10 năm trở lại đây, sự phát triển chung của khoa học công nghệ và chất liệu tạo nẹp sườn đã mang lại những kết quả khả quan khi so sánh phẫu thuật kết hợp xương sườn hiện tại với điều trị bảo tồn và phẫu thuật kết hợp xương sườn trước đây.7 Năm 2017, tác giả Hussein khi so sánh phẫu thuật kết hợp xương sườn giữa nhóm dùng nẹp vít được áp dụng gần đây và nhóm dùng chỉ thép trước kia cho thấy nhóm dùng nẹp vít có tỉ lệ biến chứng do phẫu thuật thấp hơn về tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, đánh giá đau sau mổ, thời gian nằm viện và nằm hồi sức.7 Theo Emily Sawyer (2022): việc mổ kết hợp xương sườn điều trị mảng sườn di động và gãy nhiều xương sườn so với điều trị bảo tồn giúp 2 giảm tỉ lệ viêm phổi, giảm thời gian thở máy và nằm hồi sức, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong với p < 0,05.9,10 Tại Việt Nam, từ năm 2015 đến nay, phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít được đánh giá là phẫu thuật an toàn, có hiệu quả và tính khả thi cao giúp bệnh nhân chấm dứt hoàn toàn đau do gãy xương, làm xương liền nhanh, phục hồi thể tích khung sườn, giảm thời gian nằm viện,11-13 hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tổng thể về điều trị kết hợp xương sườn gãy bằng nẹp vít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ hỉ định, quy trình kỹ thuật, hiệu quả điều trị chấn thƣơng ngực kín có cố định xƣơng sƣờn bằng nẹp vít” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét chỉ định và quy trình kỹ thuật phương pháp cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực kín.
Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít. 3 hƣơng 1 TỔNG QU N 1. Sơ lƣợc giải phẫu ứng dụng xƣơng sƣờn 1. Giải phẫu ứng dụng xƣơng sƣờn Khung xương lồng ngực được cấu tạo từ xương ức, 12 đốt sống ngực, 12 cặp xương sườn và sụn sườn.
Các cặp xương sườn thứ VIII, IX, X đều được gắn vào nhau ở phía trước và gắn vào xương sườn VII thông qua sụn sườn và khớp hoạt dịch. Xương sườn thứ XI, XII không có liên kết ở phía trước nên được gọi là các xương sườn tự do (hình 1. ấu tạo khung xƣơng sƣờn.14 12 cặp xương sườn được chia như sau: 7 cặp xương sườn từ I đến VII gọi là xương sườn thật, vì chúng tạo thành một vòng ngực hoàn chỉnh giữa đốt sống ngực-xương sườn-xương ức. 5 cặp xương sườn từ VIII đến XII gọi là xương sườn giả, vì các cặp xương sườn này không kết nối trực tiếp với xương ức.15 Bờ dưới mỗi xương sườn có dây thần kinh, động mạch và tĩnh mạch liên sườn.
Bó mạch thần kinh này có thể bị tổn thương do gãy xương sườn, dẫn đến tràn máu khoang màng phổi, dẫn đến phổi xẹp, thiếu oxy, suy hô hấp.14,16 4 Các xương sườn từ III đến IX được phân loại là xương sườn điển hình (có đầu, cổ, trục): Đầu sườn có một mặt khớp phía trên và phía dưới để khớp với hai đốt sống liền kề. Cổ sườn hình dẹt với đường viền cong tạo thành một gờ nổi gọi là mào sườn. Phía cuối cổ sườn có một củ nhô ra phía sau đánh dấu điểm giao nhau của cổ và thân (hình 1.14 Khi gãy xương sườn từ III đến IX, có thể gãy một vị trí, gãy từng đoạn hoặc nhiều đoạn xương sườn, thường do lực mạnh tác động trực tiếp nên gãy xương sườn phức tạp kèm theo mảnh rời, chính mảnh nhọn xương sườn có thể làm rách nhu mô phổi gây tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, các tạng đặc trong ổ bụng. ấu tạo xƣơng sƣờn.14 Một số xương sườn đặc biệt (I,II,X-XII): xương sườn I rộng, ngắn, cong nhiều nhất, đầu nhỏ, có một mặt duy nhất cho khớp hoạt dịch với phần trên thân đốt sống T1, củ lồi là sự hợp nhất của củ và góc, củ lồi là nơi tiếp nhận dây chằng ngang sườn ngoài và bám tận cơ dựng sống lưng, giữa thân xương sườn I có rãnh cho động mạch và tĩnh mạch dưới đòn, cũng là nơi yếu nhất của xương sườn I, củ bậc thang trên xương sườn I là nơi bám tận của cơ bậc thang, được bảo vệ bởi xương đòn ở phía trên.
Do đó khi gãy được xương 5 sườn I cần một lực va chạm rất mạnh, vì vậy nếu có gãy xương sườn I gợi ý cho một chấn thương rất nặng cho bệnh nhân, cần khảo sát các tổn thương phối hợp ngoài xương sườn.17 Xương sườn II phần đầu có hai mặt khớp với đốt sống ngực T1-T2. Khi gãy xương sườn I, II có nguy cơ tổn thương động tĩnh mạch dưới đòn, đám rồi thần kinh cánh tay và vận động của cơ thang (hình 1.15,18 Sụn sườn tiếp nối với xương sườn về phía trước tạo gắn kết linh hoạt và tính đàn hồi của thành ngực. Một số xƣơng sƣờn điển hình. Sinh lý hô hấp Sự di động của lồng ngực là kết quả của việc co cơ hoành và cơ thành ngực một cách thụ động và chủ động.
Ở thì hít vào, lồng ngực nở ra do co các cơ hô hấp làm tăng kích thước lồng ngực, giảm áp lực trong khoang màng 6 phổi, giảm áp lực trong phế nang để không khí giàu O2 từ môi trường ngoài cơ thể di chuyển vào trong phổi. Còn thì thở ra do các cơ hô hấp giãn ra, lồng ngực tự đàn hồi về kích thước ban đầu, làm tăng áp lực trong khoang màng phổi và trong phế nang để đẩy không khí mang CO2 ra bên ngoài phổi.19 Trong quá trình hô hấp, xương sườn được nâng lên do co nhiều cơ liên sườn, cơ thang cũng có tác dụng nâng xương sườn. Kích thước lồng ngực tăng nhiều nhất tương ứng xương sườn V-VII khi hít vào lồng ngực chuyển động lên trên và ra hai bên, các xương sườn di chuyển nhiều nhất là xương sườn VII-X. Đặc biệt thể tích lồng ngực tăng nhiều theo chiều trên dưới do sự co giãn của cơ hoành.
Trong thì thở ra các cơ tham gia hô hấp giãn ra, sự đàn hồi của lồng ngực về vị trí ban đầu làm tăng áp suất trong nhu mô phổi cao hơn so với khí quyển để đẩy không khí ra ngoài phổi, khi áp suất trong phế nang bằng áp suất khí quyển tương ứng với kết thúc thì thở ra (hình 1. Sự chuyển động của lồng ngực khi hô hấp. ơ chế chấn thƣơng của gãy xƣơng sƣờn và quá trình liền xƣơng sƣờn gãy. ơ chế chấn thƣơng Nguyên nhân gãy xương sườn trong CTNK chủ yếu do tai nạn giao thông.5 Tại Mỹ năm 2013, nghiên cứu của Terry Miller: cứ 14 giây lại có 1 chấn thương do tai nạn giao thông trong đó CTNK có gãy xương sườn chiếm 7 7%.
Tiếp theo là tai nạn sinh hoạt (tai nạn ở nhà hoặc bạo lực) và tai nạn lao động.21 Gãy xương sườn xảy ra khi lực va chạm cao hơn độ vững chắc của khung xương sườn. Điểm yếu nhất của khung xương sườn quanh xương ức 60 độ, vì vậy nếu có lực va đập trực tiếp vào khung xương sườn từ phía bên hoặc lực nén trước sau sẽ gãy ở trị trí quanh xương ức 60 độ và ở vị trí phía cung sau xương sườn (hình 1. ơ chế gãy xƣơng sƣờn do chấn thƣơng.22 Theo kinh điển, mảng sườn di động (MSDĐ) di chuyển ngược chiều thành ngực trong các thì hô hấp, khi có mảng sườn di động đồng nghĩa có một lực rất lớn va chạm trực tiếp vào lồng ngực làm mất liên kết chắc chắn liên tục một vùng của thành ngực, nguy cơ làm tổn thương cấu trúc bên trong lồng ngực. Hậu quả khi có mảng sườn di động, cơ thành ngực bị đụng giập, xương sườn bị gãy làm bệnh nhân đau dữ dội làm hít vào khó khăn, giảm thể tích khí lưu thông, giảm khả năng ho.
Bên cạnh đó tình trạng đụng giập nhu mô phổi kèm theo làm chấn thương các phế nang gây tụ máu trong nhu mô, tăng tiết dịch trong phế nang, dày thành ở cả phế nang chưa chấn thương dẫn đến giảm khả năng trao đổi khí, suy hô hấp, tăng nguy cơ viêm phổi và tăng tỉ lệ tử 8 vong. Tuy vậy cần lưu ý hai trường hợp: thứ nhất với bệnh nhân lớn tuổi, loãng xương, có thể có mảng sườn di động khi va chạm một lực rất nhỏ đủ để gãy xương sườn; thứ hai ở trẻ em, tính dẻo dai, đàn hồi của xương sườn có thể ngăn ngừa gãy xương nên có thể lực rất mạnh không làm gãy xương sườn nhưng cũng có thể tổn thương rất nặng các tạng quan trọng trong lồng ngực gồm tim, phổi, mạch máu lớn. Thời gian liền xƣơng sƣờn gãy sẽ lành trong khoảng 3-6 tuần, tuy nhiên còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm:23 + Mức độ phức tạp của gãy xương: Gãy xương sườn đơn giản thường lành nhanh hơn gãy xương sườn phức tạp, gãy nhiều xương sườn. + Thể trạng bệnh nhân: Người trẻ tuổi, khỏe mạnh thường có tốc độ lành xương nhanh hơn người cao tuổi hoặc người có bệnh lý nền.