Chỉ định quy trình kĩ thuật hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít

Tìm hiểu chỉ định, quy trình kỹ thuật điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít. Giải pháp hiệu quả, an toàn giúp phục hồi nhanh chóng.

• Tác giả: Nguyễn Văn Đại
• Người hướng dẫn: GS. Đoàn Quốc Hưng
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Chỉ định, Quy trình kỹ thuật, Hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược giải phẫu ứng dụng xương sườn
• 1.2. Giải phẫu ứng dụng xương sườn
• 1.3. Sinh lý hô hấp
• 1.4. Cơ chế chấn thương của gãy xương sườn
• 1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán gãy xương sườn
• 1.6. Phân loại gãy xương sườn
• 1.7. Nghiên cứu chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị kết hợp xương sườn trên thế giới và tại Việt Nam
• 1.8. Nghiên cứu chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị kết hợp xương sườn một số tác giả trên thế giới và Việt Nam
• 1.9. Thời điểm chỉ định mổ kết hợp xương sườn
• 1.10. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít
• 1.10.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật
• 1.10.2. Tư thế bệnh nhân và đường mổ
• 1.10.3. Các bước trong quá trình phẫu thuật
• 1.10.4. Một số nguy cơ xảy ra trong phẫu thuật
• 1.10.5. Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật kết hợp xương sườn
• 1.11. Điều trị bảo tồn
• 1.11.1. Điều trị kiểm soát đau bằng thuốc
• 1.11.2. Chiến lược truyền dịch
• 1.12. Nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít trên thế giới và Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.4.3. Thời gian và địa nghiên cứu
• 2.4.4. Các bước nghiên cứu
• 2.5. Quy trình phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy
• 2.5.1. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật
• 2.5.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
• 2.5.3. Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật
• 2.5.4. Quy trình phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít
• 2.5.5. Điều trị chung cho cả hai nhóm phẫu thuật kết hợp xương sườn và điều trị bảo tồn
• 2.5.6. Dẫn lưu khoang màng phổi
• 2.5.7. Chăm sóc chung bệnh nhân sau phẫu thuật kết hợp xương sườn và bệnh nhân điều trị bảo tồn
• 2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.7. Đặc điểm nhân khẩu học và thông tin hành chính của bệnh nhân nghiên cứu cả hai nhóm
• 2.8. Đặc điểm chung khi vào viện của hai nhóm
• 2.9. Đặc điểm trong mổ
• 2.10. Đặc điểm sau mổ của nhóm phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít và đặc điểm của nhóm điều trị bảo tồn trong thời gian nằm viện
• 2.11. Trước khi ra viện
• 2.12. Đánh giá bệnh nhân sau 1 tháng, 3 tháng gồm
• 2.13. Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.14. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.15. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân
• 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi giữa hai nhóm
• 3.3. Đặc điểm chấn thương gãy xương sườn
• 3.4. Đặc điểm lâm sàng gãy xương sườn và tổn thương phối hợp 2 nhóm
• 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng gãy xương sườn và tổn thương phối hợp
• 3.6. Chỉ định và quy trình kỹ thuật phương pháp cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực kín
• 3.6.1. Mô tả chỉ định cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít
• 3.6.2. Đặc điểm quy trình kỹ thuật cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít
• 3.7. Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít
• 3.7.1. Kết quả ngắn hạn trong thời gian nằm viện
• 3.7.2. Kết quả điều trị trung hạn
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân
• 4.2. Đặc điểm chấn thương gãy xương sườn và tổn thương phối hợp 2 nhóm
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng gãy xương sườn và tổn thương phối hợp 2 nhóm
• 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng của gãy xương sườn
• 4.5. Chỉ định và quy trình kỹ thuật phương pháp cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực kín
• 4.6. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp gãy xương sườn bằng nẹp vít
• 4.6.1. Kết quả ngắn hạn
• 4.6.2. Kết quả trung hạn
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Chấn Thương Ngực Kín Cố Định Xương Sườn Hiệu Quả

Khung xương lồng ngực, được tạo thành từ xương ức, 12 đốt sống ngực và 12 cặp xương sườn, đóng vai trò quan trọng trong hô hấp và bảo vệ các cơ quan nội tạng. Chấn thương ngực kín (CTNK), thường do tai nạn giao thông, có thể dẫn đến gãy xương sườn. Điều này gây đau đớn, hạn chế hô hấp và tiềm ẩn các biến chứng nguy hiểm. Cố định xương sườn là một phương pháp phẫu thuật nhằm ổn định các xương sườn bị gãy, từ đó giảm đau, cải thiện chức năng hô hấp và thúc đẩy quá trình phục hồi. Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít giúp bệnh nhân giảm đau, liền xương nhanh và giảm thời gian nằm viện. Tại Việt Nam, kỹ thuật này ngày càng được ứng dụng rộng rãi và mang lại nhiều kết quả khả quan. Hiện nay có rất ít nghiên cứu đánh giá tổng thể về điều trị cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít.

1.1. Giải Phẫu Ứng Dụng Xương Sườn Nền Tảng Của Điều Trị CTNK

Xương sườn được chia thành xương sườn thật (I-VII) và xương sườn giả (VIII-XII). Bờ dưới mỗi xương sườn có bó mạch thần kinh liên sườn, dễ bị tổn thương khi gãy xương, gây chảy máu và đau đớn. Các xương sườn III-IX là xương sườn điển hình, có đầu, cổ và thân. Gãy xương sườn có thể gây ra nhiều tổn thương khác nhau, tùy thuộc vào vị trí và mức độ chấn thương. Cần hiểu rõ cấu trúc giải phẫu để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. Các xương sườn từ III đến IX khi gãy có thể gãy một vị trí, gãy từng đoạn hoặc nhiều đoạn xương sườn, thường do lực mạnh tác động trực tiếp nên gãy xương sườn phức tạp kèm theo mảnh rời, chính mảnh nhọn xương sườn có thể làm rách nhu mô phổi gây tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, các tạng đặc trong ổ bụng.

1.2. Sinh Lý Hô Hấp Tầm Quan Trọng Sau Chấn Thương Ngực Kín

Hô hấp là quá trình trao đổi khí giữa cơ thể và môi trường. Lồng ngực đóng vai trò quan trọng trong quá trình này, cho phép phổi nở ra và co lại. Chấn thương ngực kín có thể làm gián đoạn chức năng hô hấp, gây khó thở và thiếu oxy. Việc co cơ hoành và cơ thành ngực tạo ra sự di động của lồng ngực để quá trình hô hấp diễn ra bình thường. Khi gãy xương sườn, bệnh nhân có thể bị đau khi thở, dẫn đến giảm thông khí và tăng nguy cơ viêm phổi. Việc phục hồi chức năng hô hấp là một phần quan trọng của quá trình điều trị CTNK. Trong quá trình hô hấp, xương sườn được nâng lên do co nhiều cơ liên sườn, cơ thang cũng có tác dụng nâng xương sườn. Kích thước lồng ngực tăng nhiều nhất tương ứng xương sườn V-VII khi hít vào lồng ngực chuyển động lên trên và ra hai bên, các xương sườn di chuyển nhiều nhất là xương sườn VII-X.

II. Chấn Thương Ngực Kín Thách Thức Biến Chứng Cần Lưu Ý

CTNK là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, gây ra nhiều thách thức trong điều trị. Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và té ngã. CTNK có thể gây ra nhiều biến chứng, bao gồm đau ngực, khó thở, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi và suy hô hấp. Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng và cải thiện kết quả điều trị. Terry Miller (Mỹ, 2013) chỉ ra rằng cứ 14 giây lại có 1 chấn thương ngực xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau. CTNK còn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các trường hợp đa chấn thương.

2.1. Cơ Chế Chấn Thương Gãy Xương Sườn Hiểu Rõ Để Phòng Tránh

Gãy xương sườn thường xảy ra do lực tác động trực tiếp vào lồng ngực. Cơ chế này có thể do tai nạn giao thông, té ngã hoặc bị đánh. Mức độ nghiêm trọng của gãy xương sườn phụ thuộc vào lực tác động và vị trí tác động. Gãy xương sườn có thể gây ra đau đớn, hạn chế hô hấp và tổn thương các cơ quan nội tạng. Việc hiểu rõ cơ chế chấn thương giúp bác sĩ đánh giá mức độ nghiêm trọng và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. Khi gãy xương sườn từ III đến IX, có thể gãy một vị trí, gãy từng đoạn hoặc nhiều đoạn xương sườn, thường do lực mạnh tác động trực tiếp nên gãy xương sườn phức tạp kèm theo mảnh rời, chính mảnh nhọn xương sườn có thể làm rách nhu mô phổi gây tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, các tạng đặc trong ổ bụng.

2.2. Lâm Sàng Cận Lâm Sàng Chẩn Đoán Gãy Xương Sườn

Chẩn đoán gãy xương sườn dựa vào các triệu chứng lâm sàng như đau ngực, khó thở và sưng nề. Chụp X-quang ngực là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng để xác định vị trí và số lượng xương sườn bị gãy. CT scan ngực có thể được sử dụng để đánh giá các tổn thương khác trong lồng ngực, chẳng hạn như tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi và tổn thương phổi. Việc chẩn đoán chính xác và nhanh chóng giúp bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị thích hợp. Khi gãy xương sườn I, II có nguy cơ tổn thương động tĩnh mạch dưới đòn, đám rồi thần kinh cánh tay và vận động của cơ thang (hình 1.15,18)

2.3. Phân Loại Gãy Xương Sườn Yếu Tố Quyết Định Phương Pháp Điều Trị

Gãy xương sườn được phân loại dựa trên vị trí, số lượng xương sườn bị gãy và mức độ di lệch. Gãy đơn giản là gãy một xương sườn tại một vị trí. Gãy phức tạp là gãy nhiều xương sườn hoặc gãy một xương sườn tại nhiều vị trí. Gãy di lệch là gãy mà các đầu xương không còn thẳng hàng. Phân loại gãy xương sườn giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, bao gồm điều trị bảo tồn và phẫu thuật cố định xương sườn.

III. Cố Định Xương Sườn Hướng Dẫn Kỹ Thuật Chỉ Định Chi Tiết

Quyết định lựa chọn phẫu thuật cố định xương sườn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ nghiêm trọng của chấn thương, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ. Phẫu thuật cố định xương sườn có thể mang lại nhiều lợi ích, bao gồm giảm đau, cải thiện chức năng hô hấp và giảm thời gian nằm viện. Tuy nhiên, phẫu thuật cũng có những rủi ro nhất định, chẳng hạn như nhiễm trùng và biến chứng liên quan đến gây mê. Việc cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và rủi ro là rất quan trọng trước khi quyết định phẫu thuật. Chỉ định cố định xương sườn ở bệnh nhân có mảng sườn di động, suy hô hấp, đau nhiều và không đáp ứng với điều trị bảo tồn.

3.1. Chỉ Định Phẫu Thuật Cố Định Xương Sườn Khi Nào Cần Thiết

Chỉ định phẫu thuật cố định xương sườn bao gồm gãy nhiều xương sườn, mảng sườn di động, suy hô hấp do gãy xương sườn và đau ngực không kiểm soát được bằng thuốc giảm đau. Chống chỉ định phẫu thuật bao gồm tình trạng sức khỏe không ổn định, nhiễm trùng và các bệnh lý nội khoa nặng. Bác sĩ sẽ đánh giá kỹ lưỡng tình trạng của bệnh nhân để đưa ra quyết định phù hợp. Điều trị bảo tồn được chỉ định cho bệnh nhân có gãy xương sườn đơn giản, không di lệch và không có biến chứng.

3.2. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Cố Định Xương Sườn Phương Pháp Nẹp Vít

Kỹ thuật phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít là một phương pháp phổ biến và hiệu quả. Phẫu thuật viên sẽ rạch da tại vị trí gãy xương sườn, bộc lộ các xương sườn bị gãy và cố định chúng bằng nẹp và vít. Nẹp và vít giúp ổn định các xương sườn bị gãy, cho phép chúng liền lại đúng cách. Các kỹ thuật khác bao gồm sử dụng chỉ thép hoặc keo sinh học để cố định xương sườn. Việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và mức độ nghiêm trọng của gãy xương sườn. Quy trình phẫu thuật cố định xương sườn gồm các bước chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, tư thế bệnh nhân và đường mổ, các bước trong quá trình phẫu thuật, một số nguy cơ xảy ra trong phẫu thuật, các biến chứng liên quan đến phẫu thuật kết hợp xương sườn.

3.3. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Quy Trình Phẫu Thuật Cố Định Xương Sườn

Trước phẫu thuật, bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện về tình trạng sức khỏe, bao gồm các xét nghiệm máu, X-quang ngực và điện tâm đồ. Bệnh nhân cần được nhịn ăn uống trước phẫu thuật ít nhất 6 giờ. Trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được gây mê toàn thân. Phẫu thuật viên sẽ rạch da tại vị trí gãy xương sườn, bộc lộ các xương sườn bị gãy và cố định chúng bằng nẹp và vít. Sau phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được theo dõi sát sao để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

IV. Hiệu Quả Điều Trị Đánh Giá Sau Cố Định Xương Sườn Bằng Nẹp Vít

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít có hiệu quả trong việc giảm đau, cải thiện chức năng hô hấp và giảm thời gian nằm viện. So với điều trị bảo tồn, phẫu thuật cố định xương sườn giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường và giảm nguy cơ biến chứng. Hussein (2017) so sánh phẫu thuật cố định xương sườn giữa nhóm dùng nẹp vít được áp dụng gần đây và nhóm dùng chỉ thép trước kia cho thấy nhóm dùng nẹp vít có tỉ lệ biến chứng do phẫu thuật thấp hơn về tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, đánh giá đau sau mổ, thời gian nằm viện và nằm hồi sức.

4.1. Kết Quả Ngắn Hạn Thời Gian Nằm Viện Giảm Đau Sau Phẫu Thuật

Kết quả ngắn hạn của phẫu thuật cố định xương sườn bao gồm giảm đau, cải thiện chức năng hô hấp và giảm thời gian nằm viện. Bệnh nhân thường cảm thấy ít đau hơn sau phẫu thuật và có thể thở sâu hơn. Thời gian nằm viện thường ngắn hơn so với điều trị bảo tồn. Các biến chứng sớm có thể xảy ra bao gồm nhiễm trùng vết mổ và tràn khí màng phổi. Cần theo dõi sát sao bệnh nhân để phát hiện sớm và điều trị kịp thời các biến chứng.

4.2. Kết Quả Trung Hạn Phục Hồi Chức Năng Hô Hấp Sinh Hoạt

Kết quả trung hạn của phẫu thuật cố định xương sườn bao gồm phục hồi chức năng hô hấp và khả năng sinh hoạt. Bệnh nhân có thể trở lại làm việc và tham gia các hoạt động thể thao sau một thời gian phục hồi. Các biến chứng muộn có thể xảy ra bao gồm đau mạn tính và biến dạng lồng ngực. Cần tư vấn cho bệnh nhân về các biện pháp phòng ngừa biến chứng và duy trì sức khỏe tốt.

4.3. Nghiên Cứu Hiệu Quả Cố Định Xương Sườn Bằng Chứng Từ Thực Tế

Emily Sawyer (2022) chỉ ra rằng việc mổ kết hợp xương sườn điều trị mảng sườn di động và gãy nhiều xương sườn so với điều trị bảo tồn giúp giảm tỉ lệ viêm phổi, giảm thời gian thở máy và nằm hồi sức, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong với p < 0,05. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy phẫu thuật cố định xương sườn có hiệu quả trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau chấn thương ngực.

V. Nghiên Cứu Cố Định Xương Sườn Bằng Nẹp Vít Tổng Quan Các Nghiên Cứu

Các nghiên cứu về phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít ngày càng nhiều, cho thấy sự quan tâm đến phương pháp này trong điều trị chấn thương ngực. Tại Việt Nam, các nghiên cứu từ năm 2015 đến nay đánh giá rằng phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít an toàn, hiệu quả, tính khả thi cao, giúp bệnh nhân giảm đau, liền xương nhanh, phục hồi thể tích khung sườn, giảm thời gian nằm viện. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tổng thể về điều trị kết hợp xương sườn gãy bằng nẹp vít. Nghiên cứu cần tập trung vào các chỉ định, kỹ thuật và kết quả sau phẫu thuật để xác định lợi ích và rủi ro của phương pháp này.

5.1. So Sánh Hiệu Quả Cố Định Xương Sườn Điều Trị Bảo Tồn

Nghiên cứu cần so sánh hiệu quả của phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít với điều trị bảo tồn trong các trường hợp chấn thương ngực kín. Các tiêu chí so sánh bao gồm thời gian nằm viện, mức độ đau, chức năng hô hấp, tỷ lệ biến chứng và chất lượng cuộc sống. Kết quả so sánh giúp xác định nhóm bệnh nhân nào phù hợp với phương pháp phẫu thuật và nhóm nào có thể được điều trị hiệu quả bằng phương pháp bảo tồn.

5.2. Phân Tích Biến Chứng Sau Phẫu Thuật Cố Định Xương Sườn

Nghiên cứu cần phân tích các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít, bao gồm nhiễm trùng, viêm phổi, tràn khí màng phổi, đau mạn tính và biến dạng lồng ngực. Phân tích này giúp xác định các yếu tố nguy cơ gây biến chứng và đưa ra các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Đồng thời, cần đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị biến chứng sau phẫu thuật.

5.3. Đánh Giá Chi Phí Lợi Ích Của Cố Định Xương Sườn

Nghiên cứu cần đánh giá chi phí và lợi ích của phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít so với điều trị bảo tồn. Chi phí bao gồm chi phí phẫu thuật, chi phí nằm viện, chi phí thuốc men và chi phí phục hồi chức năng. Lợi ích bao gồm giảm đau, cải thiện chức năng hô hấp, giảm thời gian nằm viện và cải thiện chất lượng cuộc sống. Đánh giá này giúp các nhà quản lý y tế đưa ra quyết định về việc sử dụng nguồn lực hiệu quả.

VI. Tương Lai Cố Định Xương Sườn Tiềm Năng Hướng Nghiên Cứu Mới

Phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít có nhiều tiềm năng phát triển trong tương lai. Các hướng nghiên cứu mới bao gồm phát triển các loại nẹp và vít mới, sử dụng kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn và ứng dụng công nghệ 3D trong phẫu thuật. Các nghiên cứu cũng cần tập trung vào việc tối ưu hóa quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu và phát triển liên tục sẽ giúp phẫu thuật cố định xương sườn trở thành một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn hơn cho bệnh nhân chấn thương ngực.

6.1. Phát Triển Vật Liệu Nẹp Vít Tiên Tiến Cho Cố Định Xương Sườn

Nghiên cứu cần tập trung vào việc phát triển các loại nẹp và vít mới có độ bền cao, khả năng tương thích sinh học tốt và khả năng tự tiêu. Vật liệu mới giúp giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện kết quả phẫu thuật. Các vật liệu tiềm năng bao gồm hợp kim titan, polymer sinh học và vật liệu composite.

6.2. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Ít Xâm Lấn Trong Cố Định Xương Sườn

Nghiên cứu cần tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn, chẳng hạn như phẫu thuật nội soi và phẫu thuật robot. Kỹ thuật ít xâm lấn giúp giảm đau, giảm thời gian nằm viện và cải thiện thẩm mỹ. Tuy nhiên, cần đảm bảo rằng kỹ thuật ít xâm lấn vẫn đạt được hiệu quả cố định xương sườn tốt.

6.3. Ứng Dụng Công Nghệ 3D Trong Phẫu Thuật Cố Định Xương Sườn

Nghiên cứu cần tập trung vào việc ứng dụng công nghệ 3D trong phẫu thuật cố định xương sườn, bao gồm tạo hình 3D lồng ngực, in 3D nẹp và vít và sử dụng phần mềm 3D để lập kế hoạch phẫu thuật. Công nghệ 3D giúp phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật chính xác hơn và giảm nguy cơ biến chứng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Chấn thương ngực kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong các bệnh cảnh đa chấn thương. Theo thống kê tại Hà Lan giai đoạn 2015–2017, trong số 14.850 bệnh nhân cấp cứu chấn thương có 6% trường hợp bị gãy xương sườn và số lượng bệnh nhân có xu hướng gia tăng qua các năm. Tại Việt Nam, số liệu năm 2006 cho thấy bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật do chấn thương ngực kín chiếm 7,1% tổng số cấp cứu chấn thương. Tổn thương gãy xương sườn, đặc biệt là gãy nhiều xương sườn hoặc có mảng sườn di động, gây đau đớn dữ dội, làm mất vững lồng ngực, suy giảm cơ học hô hấp, đụng giập nhu mô phổi và làm tăng nguy cơ suy hô hấp, viêm phổi cùng tỷ lệ tử vong.

Trong lịch sử điều trị, các kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xương sườn giai đoạn 1950–1980 bộc lộ nhiều hạn chế về độ vững chắc của phương tiện kết hợp xương và tỷ lệ biến chứng cao, dẫn đến việc điều trị bảo tồn kết hợp thông khí nhân tạo áp lực dương từng là lựa chọn chủ đạo. Khoảng hơn một thập kỷ trở lại đây, sự phát triển của công nghệ chế tạo vật liệu sinh học và hợp kim titan (như hệ thống nẹp vít tự khóa, tự khoan) đã làm thay đổi quan điểm điều trị, cho thấy nhiều ưu thế trong việc phục hồi giải phẫu thành ngực. Tại Việt Nam, kỹ thuật phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít được triển khai từ năm 2015, tuy nhiên các công trình tổng kết toàn diện về hệ thống chỉ định, quy chuẩn quy trình phẫu thuật và đánh giá hiệu quả điều trị ngắn hạn lẫn trung hạn vẫn còn hạn chế.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Đại, chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9720104) tại Trường Đại học Y Hà Nội (năm 2024), dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Đoàn Quốc Hưng và PGS. Phạm Hữu Lư, được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu này với 2 mục tiêu cụ thể:

1. Nhận xét chỉ định và quy trình kỹ thuật phương pháp cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực kín.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân chấn thương ngực kín có gãy xương sườn được điều trị tại ba trung tâm ngoại khoa lớn tại Việt Nam: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các giai đoạn phát triển và quan điểm chuyên môn của các tác giả trong nước và quốc tế:

• Lịch sử can thiệp và phương pháp cố định: Khởi đầu từ những năm 1950–1960 với phẫu thuật mổ mở cố định xương. Năm 1975, Paris và cộng sự công bố nghiên cứu về lợi ích của thông khí nhân tạo áp lực dương trong điều trị mảng sườn di động. Năm 1979, Guernelli N. công bố nghiên cứu điều trị phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng đinh Kirschner. Từ những năm 1980 và đặc biệt từ sau năm 2000, các nghiên cứu cơ sinh học và sự phát triển vật liệu nẹp titan đã thúc đẩy phẫu thuật kết hợp xương phát triển mạnh mẽ.
• Hệ thống chỉ định phẫu thuật:
  • Wei-Ming Wu và cộng sự (2015): Phân chia chỉ định thành nhóm cấp tính (bệnh nhân thở máy, cần hồi sức tích cực, nằm viện kéo dài, có viêm phổi, mở khí quản) và nhóm mạn tính (đau ngực kéo dài, lồng ngực không nở, biến dạng thành ngực) khi gãy di lệch từ 3 xương sườn trở lên.
  • Vũ Hữu Vĩnh (2016): Chỉ định phẫu thuật khi gãy từ 3 xương sườn trở lên có di lệch chồng hoặc di lệch ngang, gãy hàng loạt từ 6 xương trở lên, gãy phức tạp có mảnh rời, lồng ngực biến dạng làm giảm thể tích hoặc mảng sườn di động.
  • De Moya (2017) và Nguyễn Hữu Ước (2017): Phân định chỉ định tuyệt đối (gãy từ 5 xương sườn có mảng sườn di động phải thở máy, khớp giả xương sườn, phát hiện gãy xương sườn di lệch khi mở ngực do nguyên nhân khác) và chỉ định tương đối (gãy từ 3 xương có mảng sườn di động, di lệch chồng một thân xương hoặc giảm 50% dung tích sống FVC dù đã dùng giảm đau).
  • Senekjian & Nirula (2017), Hội Phẫu thuật Miền Đông Hoa Kỳ (EAST, 2017) và Hussein và cộng sự (2017): Đưa ra các hướng dẫn chi tiết về chỉ định can thiệp dựa trên tình trạng suy hô hấp, thất bại khi cai máy thở sau 12 giờ, mức độ di lệch xương (di lệch trên 15 mm), giảm trên 20% thể tích khoang lồng ngực và đau không đáp ứng giảm đau đa mô thức.
• Thời điểm can thiệp phẫu thuật: Luận án điểm lại các mốc thời gian can thiệp từ các nghiên cứu quốc tế:

Tác giả	Năm công bố	Cỡ mẫu (n)	Thời điểm phẫu thuật sau chấn thương
Karev	1997	133	1 ngày
Voggenreiter	1998	42	2–7 ngày
Tanaka	2002	37	7 ngày
Granetzny	2005	40	1,5 ngày
Nirula	2006	60	2,7 ngày
Solberg	2009	16	2 ngày
Althausen	2011	50	2,3 ngày
Khandelwal	2011	118	12 ngày
Bhatnagar	2012	60	5 ngày
Marasco	2013	46	2 ngày

• Nghiên cứu về biến chứng và hiệu quả điều trị:
  • Nhiễm trùng vết mổ: Tỷ lệ nhiễm trùng khi dùng nẹp sườn được ghi nhận khoảng 20% theo Hussein (2017), 19% khi dùng nẹp sinh học theo Campbell (2017), 3,5% theo Junker (2019) và 1,8% theo Prins (2022) trên 228 bệnh nhân nẹp titan (tác nhân phân lập là Staphylococcus aureus nhạy cảm methicillin).
  • Chảy máu vết mổ: Nghiên cứu của Van (2024) trên 218 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ chảy máu vết mổ là 0,5% ở nhóm không dùng thuốc chống đông và 0% ở nhóm có dùng thuốc chống đông.
  • Biến chứng phương tiện kết hợp xương: Lee N.H. (2023) nghiên cứu trên 728 bệnh nhân ghi nhận 10,9% có biến chứng liên quan phương tiện (73,8% lỏng vít, 26,3% gãy nẹp, 21,3% di chuyển vít, 8,8% bung nẹp).
  • Hiệu quả điều trị: Hussein (2017), Emily Sawyer (2022), Zhang (2019), Liang (2019), Shibahashi (2019), Uchida (2017) và Granhed (2014) ghi nhận phẫu thuật giúp giảm thời gian thở máy, giảm tỷ lệ viêm phổi, giảm thời gian nằm ICU và rút ngắn thời gian nằm viện. Phân tích hệ thống của Weiwei trên quần thể người châu Á khẳng định phẫu thuật mang lại ưu thế rõ rệt trong việc giảm đau nhanh, giảm tỷ lệ xẹp phổi và viêm phổi so với điều trị bảo tồn.

Vị trí của luận án là công trình nghiên cứu can thiệp lâm sàng đa trung tâm tại Việt Nam, đánh giá đồng thời quy trình kỹ thuật, hệ thống chỉ định và so sánh kết quả ngắn hạn (trong viện) và trung hạn (sau 1 tháng, 3 tháng) giữa nhóm phẫu thuật nẹp vít và nhóm điều trị bảo tồn.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

• Giải phẫu khung lồng ngực: Gồm 12 đốt sống ngực, xương ức và 12 cặp xương sườn (7 cặp xương thật I–VII, 5 cặp xương giả VIII–XII). Xương sườn điển hình (III–IX) gồm đầu, cổ và thân sườn. Bờ dưới mỗi xương sườn có rãnh sườn chứa bó mạch thần kinh liên sườn. Xương sườn I, II được bảo vệ bởi xương đòn và hệ thống cơ vùng cổ; gãy xương sườn I, II đòi hỏi lực chấn thương rất mạnh và dễ kèm tổn thương mạch máu dưới đòn hoặc đám rối thần kinh cánh tay.
• Sinh lý hô hấp và cơ chế chấn thương: Hoạt động hô hấp phụ thuộc vào sự thay đổi thể tích lồng ngực nhờ cơ hoành và cơ liên sườn. Vùng lồng ngực tăng kích thước nhiều nhất tương ứng xương sườn V–VII. Khi xuất hiện mảng sườn di động (tối thiểu 3 xương sườn liền kề bị gãy ở 2 vị trí trên cùng một cung xương), hiện tượng hô hấp đảo nghịch xuất hiện, làm giảm thông khí phế nang, hạn chế khả năng ho khạc, kết hợp đụng giập nhu mô phổi dẫn đến ứ đọng dịch tiết, xẹp phổi và suy hô hấp.
• Phân loại gãy xương sườn theo hệ thống Muller AO và Prins (2020):
  • Vị trí gãy theo Muller AO: Cung trước (từ đường nách trước đến xương ức), Cung bên (từ đường nách trước đến điểm xương bả vai), Cung sau (trong khoảng hai điểm xương bả vai), Vị trí X (đường gãy cắt qua từ 2 vùng trở lên).
  • Phân loại mức độ di lệch theo Prins: Loại A (gãy không di lệch, độ di lệch < 2 mm), Loại B (gãy di lệch ≥ 2 mm, có tối đa 1 mảnh rời), Loại C (gãy phức tạp, di lệch kèm > 2 mảnh rời hoặc gãy nhiều đoạn trên một thân xương).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, so sánh có đối chứng giữa hai nhóm: nhóm phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít và nhóm điều trị bảo tồn.
• Địa điểm và thời gian: Thu thập số liệu tại 3 bệnh viện: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp và Bệnh viện Chợ Rẫy.
• Phương tiện và vật liệu: Hệ thống nẹp titan chuyên dụng dạng giải phẫu (RibFix Blu của hãng Zimmer Biomet) với các vít tự khoan, tự khóa; dụng cụ đo độ dày xương sườn, kìm uốn nẹp giải phẫu, dụng cụ giữ nẹp Bayomet; hệ thống nẹp MatrixRIB.
• Quy trình đánh giá và chỉ số nghiên cứu:
  • Chỉ số lâm sàng và độ nặng: Thang điểm tổn thương giải phẫu AIS (Abbreviated Injury Score), thang điểm độ nặng chấn thương ISS (Injury Severity Score).
  • Chẩn đoán hình ảnh: X-quang ngực thường quy (thẳng, chếch), siêu âm màng phổi - thành ngực và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT scanner) dựng hình 3D đa bình diện.
  • Chỉ số đau và chất lượng cuộc sống: Thang điểm đau nhìn nhận trực quan VAS (Visual Analogue Scale); bộ công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống EQ-5D-5L.
  • Chức năng thông khí phổi: Thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên ($FEV_1$), Dung tích sống gắng sức ($FVC$).
  • Chỉ số điều trị ngắn hạn: Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian thở máy, thời gian lưu dẫn lưu khoang màng phổi, thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện, tỷ lệ viêm phổi, tỷ lệ mở khí quản, biến chứng vết mổ và tỷ lệ tử vong.
  • Chỉ số theo dõi trung hạn: Tình trạng liền xương, biến chứng phương tiện kết hợp xương, mức độ đau VAS, chỉ số EQ-5D-5L, chức năng hô hấp ($FEV_1$, $FVC$) tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau ra viện.
• Xử lý số liệu và y đức: Dữ liệu được quản lý và phân tích bằng các phần mềm thống kê y học. Nghiên cứu tuân thủ các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học, được hội đồng đạo đức thông qua và có sự đồng thuận tham gia của người bệnh hoặc đại diện gia đình.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương mở đầu nêu rõ tính cấp thiết của việc nâng cao chất lượng điều trị chấn thương ngực kín có gãy xương sườn trong bối cảnh tai nạn giao thông và tai nạn lao động gia tăng. Tác giả chỉ ra hạn chế của phương pháp điều trị bảo tồn đơn thuần hoặc thông khí nhân tạo áp lực dương kéo dài (tỷ lệ đau mạn tính, biến dạng lồng ngực và không liền xương lên tới 64% theo Landercasper). Đồng thời, xác định tính khả thi của kỹ thuật cố định nẹp vít titan và đặt ra 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án.

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận toàn diện gồm các nội dung chính:

• Giải phẫu và sinh lý ứng dụng: Mô tả chi tiết cấu trúc 12 đôi xương sườn, phân tích nguy cơ tổn thương mạch máu dưới đòn khi gãy xương sườn I–II, đặc điểm bó mạch thần kinh liên sườn nằm ở bờ dưới mỗi xương sườn. Phân tích cơ học lồng ngực trong các thì hô hấp.
• Cơ chế chấn thương và quá trình liền xương: Phân tích điểm yếu cơ sinh học của khung sườn quanh góc 60 độ cạnh xương ức và vùng cung sau; cơ chế hình thành mảng sườn di động và quá trình liền xương bình thường từ 3–6 tuần.
• Giá trị của các phương pháp chẩn đoán:
  • Chụp X-quang ngực: Phương tiện ban đầu nhưng bỏ sót tới 52,3% các trường hợp gãy xương sườn.
  • Siêu âm thành ngực: Độ nhạy đạt 78% trong phát hiện gãy xương sườn ít di lệch và tổn thương sụn sườn (so với 12% của X-quang theo Stewart Siu-Wa Chan, 2009), hỗ trợ định vị ổ gãy trong mổ, nhưng bị cản trở khi có tràn khí dưới da.
  • Chụp CT lồng ngực (từ 32 dãy trở lên có dựng hình 3D): Tiêu chuẩn vàng để đánh giá số lượng, vị trí, mức độ di lệch đường gãy, tổn thương đụng giập nhu mô phổi, tràn máu, tràn khí màng phổi và tổn thương tạng phối hợp.
• Hệ thống chỉ định phẫu thuật: Tổng hợp quan điểm của các tác giả trong và ngoài nước (Hussein, De Moya, Vũ Hữu Vĩnh, Nguyễn Hữu Ước, EAST), chia rõ nhóm chỉ định cấp tính (mảng sườn di động, suy hô hấp, thất bại cai máy thở) và mạn tính (đau mạn, biến dạng thành ngực, khớp giả).
• Quy trình kỹ thuật và đường mổ:
  • Tiếp cận cung trước: Đường mổ dưới vú (tiếp cận sườn IV–VI) hoặc trên vú, bóc tách cơ ngực lớn, cơ răng trước dọc theo thớ cơ, nẹp dài có thể bắt vít cố định vào xương ức.
  • Tiếp cận cung bên: Đường mổ sau bên hoặc đường nách giữa (dài 6–8 cm), tách cơ lưng rộng và cơ răng trước.
  • Tiếp cận cung sau: Bệnh nhân nằm sấp hoặc nghiêng sấp, rạch da qua tam giác cơ (giới hạn bởi cơ thang, xương bả vai và cơ lưng rộng), dùng van nâng xương bả vai tiếp cận ổ gãy dưới bả vai.
  • Quy trình cố định theo Muller: Nắn chỉnh giải phẫu, chọn nẹp mẫu uốn theo độ cong giải phẫu, đo chiều dày xương sườn (bình thường 8–12 mm, vỏ xương 1–2 mm), chọn vít tự khoan bắt tối thiểu 2–3 vít mỗi bên ổ gãy, ưu tiên cố định các xương sườn từ III đến X.
• Điều trị bảo tồn và các liệu pháp hỗ trợ: Kiểm soát đau đa mô thức (phong bế thần kinh liên sườn, tê ngoài màng cứng, opioids, NSAIDs, paracetamol); chiến lược truyền dịch tinh thể đẳng trương và chế phẩm máu (tránh dịch keo/ưu trương vì không làm giảm thoát dịch phế nang); vai trò giảm dần của thông khí nhân tạo xâm lấn (Marasco, 2022).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết đối tượng, tiêu chuẩn chọn mẫu, tiêu chuẩn loại trừ và thiết kế nghiên cứu can thiệp so sánh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chấn thương ngực kín có gãy xương sườn có chỉ định can thiệp phẫu thuật cố định nẹp vít hoặc điều trị bảo tồn, có hồ sơ theo dõi đầy đủ.
• Quy trình phẫu thuật chuẩn hóa: Trình bày từng bước chuẩn bị trước mổ (đánh giá CT 3D, lập kế hoạch đường mổ), tư thế bệnh nhân, trang thiết bị chuyên dụng, kỹ thuật bộc lộ ổ gãy bảo tồn tối đa màng xương và cơ liên sườn, kỹ thuật nắn chỉnh và bắt vít tự khóa.
• Hệ thống biến số và chỉ số đánh giá:
  • Đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân chấn thương, phân loại tổn thương gãy sườn theo Muller AO và Prins.
  • Điểm số tổn thương ISS, AIS, đặc điểm tổn thương phối hợp nội ngực và ngoài lồng ngực.
  • Chỉ số theo dõi nội viện: Thời gian phẫu thuật, số nẹp, số vít, thời gian thở máy, thời gian rút dẫn lưu màng phổi, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng (viêm phổi, mở khí quản, chảy máu, nhiễm trùng).
  • Đánh giá trung hạn sau 1 tháng và 3 tháng: Đau theo thang điểm VAS, chất lượng cuộc sống theo thang điểm EQ-5D-5L, chức năng thông khí phổi ($FEV_1$, $FVC$).
• Đạo đức nghiên cứu và phân tích số liệu: Xử lý thống kê y học, so sánh các biến số định tính và định lượng giữa 2 nhóm nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu thu được từ nhóm bệnh nhân phẫu thuật và nhóm bảo tồn:

• Đặc điểm chung và lâm sàng - cận lâm sàng: Phân bố tuổi, giới tính, nguyên nhân chấn thương (chủ yếu do tai nạn giao thông), đặc điểm tri giác, chỉ số sinh tồn và điểm số ISS, AIS. Tỷ lệ tổn thương phát hiện trên X-quang, siêu âm và CT scan lồng ngực; các tổn thương phối hợp tại lồng ngực (tràn máu, tràn khí màng phổi, đụng giập phổi) và ngoài lồng ngực (chấn thương sọ não, chấn thương bụng, gãy xương chi).
• Chỉ định và đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật: Thống kê tỷ lệ các chỉ định can thiệp (mảng sườn di động, gãy di lệch nhiều xương sườn, đau không kiểm soát, biến dạng thành ngực); đặc điểm tư thế bệnh nhân, vị trí và chiều dài đường mổ; số lượng nẹp và số lượng vít titan sử dụng trung bình trên mỗi bệnh nhân; thời gian thực hiện phẫu thuật và các biến chứng sớm trong mổ.
• Hiệu quả điều trị ngắn hạn trong thời gian nằm viện: So sánh giữa nhóm phẫu thuật nẹp vít và nhóm điều trị bảo tồn về thời gian thở máy, thời gian lưu ống dẫn lưu khoang màng phổi, thời gian nằm điều trị tại phòng hồi sức tích cực (ICU), tổng thời gian nằm viện, tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện, tỷ lệ phải mở khí quản, mức độ giảm đau trên thang điểm VAS qua các ngày sau mổ và tỷ lệ tử vong trong viện.
• Kết quả điều trị trung hạn (sau 1 tháng và 3 tháng ra viện):
  • Mức độ đau ngực theo thang điểm VAS ở các thời điểm 1 tháng và 3 tháng.
  • Tỷ lệ biến chứng muộn (nhiễm trùng vết mổ muộn, lỏng vít, gãy nẹp, khớp giả).
  • Đánh giá chất lượng cuộc sống theo bộ công cụ EQ-5D-5L tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng giữa 2 nhóm.
  • Chỉ số phục hồi chức năng thông khí phổi ($FEV_1$, $FVC$) tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau chấn thương.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Về chỉ định và kỹ thuật mổ: Bàn luận về tính phù hợp của các đường mổ ít xâm lấn, kỹ thuật định vị ổ gãy dựa trên CT 3D phối hợp siêu âm, việc ưu tiên cố định các xương sườn chịu lực chính từ III đến X, kỹ thuật bảo tồn màng xương nhằm tối ưu hóa quá trình liền xương và hạn chế đau thần kinh liên sườn sau mổ.
• Về hiệu quả lâm sàng ngắn hạn: Phân tích sự vượt trội của phẫu thuật cố định nẹp vít trong việc làm vững thành ngực tức thì, giảm đau nhanh chóng, giúp bệnh nhân sớm tự thở, ho khạc hiệu quả, từ đó giảm rõ rệt thời gian thở máy, giảm tỷ lệ viêm phổi và rút ngắn thời gian nằm viện so với nhóm điều trị bảo tồn.
• Về hiệu quả trung hạn và phục hồi chức năng: Bàn luận về sự cải thiện chất lượng cuộc sống (EQ-5D-5L) và các chỉ số chức năng hô hấp ($FEV_1$, $FVC$) ở thời điểm 1 tháng và 3 tháng; phân tích nguyên nhân các biến chứng liên quan đến phương tiện kết hợp xương và nhiễm khuẩn vết mổ dựa trên tổng quan y văn quốc tế.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và hệ thống hóa khoa học

• Hệ thống hóa và chuẩn hóa bảng chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít trong điều trị chấn thương ngực kín tại Việt Nam, phân định rõ giữa các chỉ định cấp tính (mảng sườn di động gây suy hô hấp, thất bại cai máy thở, di lệch lớn đe dọa tổn thương nhu mô) và chỉ định mạn tính (biến dạng lồng ngực, đau kéo dài, khớp giả xương sườn).
• Cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng đa trung tâm có giá trị khoa học về mô hình tổn thương giải phẫu gãy xương sườn (theo phân loại Muller AO và Prins) và các tổn thương nội ngực phối hợp trong chấn thương ngực kín.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng và kỹ thuật

• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật tiếp cận giải phẫu các ổ gãy xương sườn theo từng phân vùng (cung trước, cung bên, cung sau), lựa chọn tư thế người bệnh và đường mổ tối ưu bảo tồn cơ và màng xương.
• Xác lập quy trình ứng dụng hệ thống nẹp vít titan tự khoan, tự khóa (RibFix Blu) trong việc nắn chỉnh, cố định vững chắc khung sườn, giảm thiểu thời gian thao tác và hạn chế nguy cơ tổn thương nhu mô phổi trong mổ.
• Chứng minh hiệu quả điều trị vượt trội của phẫu thuật nẹp vít so với điều trị bảo tồn: kiểm soát đau nhanh chóng (giảm điểm VAS), rút ngắn thời gian thở máy và nằm hồi sức, giảm tỷ lệ biến chứng viêm phổi và mở khí quản, cải thiện rõ rệt chức năng thông khí phổi ($FEV_1$, $FVC$) và nâng cao chất lượng cuộc sống (EQ-5D-5L) của người bệnh sau 1 tháng và 3 tháng ra viện.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Kỹ thuật tiếp cận phẫu thuật ở các vị trí gãy phức tạp tại cung sau (dưới xương bả vai) và các xương sườn đặc biệt (xương sườn I, II) đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm chuyên sâu và trang thiết bị chuyên dụng, khó áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế tuyến dưới.
• Thời gian theo dõi đánh giá kết quả trung hạn dừng lại ở mốc 3 tháng sau ra viện, chưa đánh giá được toàn diện các biến cố cơ sinh học rất muộn liên quan đến phương tiện kết hợp xương (như hiện tượng gãy mỏi nẹp, lỏng vít mạn tính sau nhiều năm) hoặc tỷ lệ phẫu thuật tháo nẹp.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng theo dõi thuần tập dài hạn (từ 1 đến 3 năm) để đánh giá tỷ lệ liền xương hoàn toàn, sự biến đổi thể tích lồng ngực lâu dài và tần suất cần can thiệp tháo bỏ phương tiện kết hợp xương.
• Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ (VATS) kết hợp định vị dẫn đường trong phẫu thuật kết hợp xương sườn ít xâm lấn.
• Thực hiện các nghiên cứu đánh giá hiệu quả kinh tế y tế (chi phí - hiệu quả) giữa phẫu thuật nẹp vít và điều trị bảo tồn kéo dài trong điều kiện hệ thống y tế Việt Nam.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ ngoại lồng ngực, ngoại chấn thương và cấp cứu hồi sức: Luận án là tài liệu tham khảo thực hành giá trị về chỉ định phẫu thuật, lựa chọn thời điểm can thiệp, quy trình kỹ thuật mổ nẹp vít cho từng vùng giải phẫu và chiến lược kiểm soát đau đa mô thức.
• Đối với giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên sau đại học ngành Ngoại khoa: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng chuẩn mực, hệ thống hóa bảng phân loại tổn thương theo Muller AO/Prins, cách thức ứng dụng các bộ công cụ đo lường khách quan trong đánh giá kết quả ngoại khoa (ISS, AIS, VAS, EQ-5D-5L, $FEV_1$, $FVC$).
• Đối với nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về hiệu quả điều trị để xem xét xây dựng phác đồ điều trị chuẩn quốc gia và danh mục kỹ thuật được bảo hiểm y tế chi trả cho vật tư nẹp vít xương sườn.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phân loại tổn thương gãy xương sườn theo Muller AO và Prins (2020) được định nghĩa như thế nào trong luận án?

Theo hệ thống Muller AO, vị trí gãy được chia thành 3 vùng: Cung trước (từ đường nách trước đến xương ức), Cung bên (từ đường nách trước đến điểm xương bả vai), Cung sau (trong khoảng hai điểm xương bả vai) và Vị trí X (đường gãy cắt qua từ 2 vùng trở lên). Theo Prins (2020), mức độ gãy trên CT scan được phân thành:

• Loại A: Gãy không di lệch (di lệch < 2 mm).
• Loại B: Gãy di lệch (di lệch ≥ 2 mm, có tối đa 1 mảnh rời).
• Loại C: Gãy phức tạp (gãy di lệch có trên 2 mảnh rời hoặc gãy nhiều đoạn trên một thân xương). Mảng sườn di động xuất hiện khi xương sườn bị gãy 2 nơi trên một cung sườn và có ít nhất 3 xương sườn kế tiếp nhau bị tổn thương.

2. Các chỉ định phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít chính được tổng kết trong luận án gồm những gì?

Luận án tổng kết hệ thống chỉ định bao gồm:

• Chỉ định tuyệt đối: Mảng sườn di động (đặc biệt khi kèm suy hô hấp hoặc phải thở máy); gãy xương sườn không liền tạo khớp giả có triệu chứng; phát hiện gãy xương sườn di lệch lớn trong quá trình mở ngực xử trí thương tổn khác.
• Chỉ định tương đối/cấp tính: Gãy từ 3 xương sườn di lệch trở lên (di lệch chồng một thân xương hoặc di lệch ≥ 15 mm đè ép nhu mô phổi); lồng ngực sập làm giảm ≥ 20% thể tích khoang ngực; đau dữ dội không đáp ứng với kiểm soát đau đa mô thức (thất bại khi phong bế vùng/tê ngoài màng cứng); thất bại trong thử nghiệm cai máy thở sau 12 giờ; dung tích sống (VC) giảm trên 50% khi đo chức năng hô hấp.

3. Hệ thống nẹp vít RibFix Blu có những đặc điểm kỹ thuật nào nổi bật?

Hệ thống nẹp RibFix Blu (chất liệu titan của hãng Zimmer Biomet) được thiết kế theo hình thái giải phẫu bề mặt xương sườn (độ cong, đường viền hình nón và độ xoắn), cho phép uốn nẹp linh hoạt trực tiếp trong mổ để áp sát thân xương. Vít titan được thiết kế tự khoan và tự khóa vào nẹp, giúp phẫu thuật viên không cần dùng khoan mồi riêng biệt (khác với hệ thống MatrixRIB), từ đó rút ngắn thời gian phẫu thuật, cố định chắc chắn ổ gãy và giảm nguy cơ tổn thương nhu mô phổi bên dưới. Khuyến nghị kỹ thuật là sử dụng tối thiểu 2 đến 3 vít tự khóa ở mỗi bên đầu ổ gãy.

4. Những đường mổ chính nào được sử dụng để tiếp cận các cung xương sườn gãy?

• Cung trước: Sử dụng đường mổ dưới vú (tiếp cận tốt xương sườn IV–VI) hoặc đường mổ trên vú, bóc tách dọc cơ ngực lớn, cơ ngực bé và cơ răng trước, bảo tồn màng xương và cơ liên sườn.
• Cung bên: Sử dụng đường mổ sau bên hoặc đường dọc theo đường nách giữa (dài khoảng 6–8 cm), đặt bệnh nhân nằm nghiêng, bóc tách cơ lưng rộng và cơ răng trước lên trên và xuống dưới.
• Cung sau: Đặt bệnh nhân nằm sấp hoặc nghiêng sấp, tiếp cận ổ gãy qua tam giác cơ thành ngực sau (giới hạn bởi cơ thang, xương bả vai và cơ lưng rộng), sử dụng van kéo nâng xương bả vai để tiếp cận các xương sườn nằm sâu bên dưới.

5. Phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít mang lại lợi ích gì so với điều trị bảo tồn?

Tổng quan và phân tích dữ liệu cho thấy phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít giúp: phục hồi giải phẫu và độ vững chắc của thành ngực ngay sau mổ; giảm đau nhanh và triệt để (giảm mạnh điểm VAS); rút ngắn thời gian thở máy xâm lấn và thời gian nằm tại ICU; giảm tỷ lệ biến chứng viêm phổi bệnh viện và nhu cầu mở khí quản; rút ngắn tổng thời gian nằm viện; hạn chế biến dạng lồng ngực và di chứng khớp giả; đồng thời cải thiện sớm chất lượng cuộc sống (EQ-5D-5L) và chức năng thông khí phổi ($FEV_1$, $FVC$) sau 1 tháng và 3 tháng ra viện.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Đại là công trình nghiên cứu chuyên khảo toàn diện về chỉ định, quy trình kỹ thuật và đánh giá hiệu quả phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít trong điều trị chấn thương ngực kín tại Việt Nam. Công trình đã chuẩn hóa hệ thống chỉ định can thiệp, quy trình phẫu thuật giải phẫu ít xâm lấn và kỹ thuật ứng dụng hệ thống nẹp vít titan tự khóa cho từng vị trí cung sườn gãy. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính an toàn và ưu thế lâm sàng rõ rệt của phương pháp phẫu thuật nẹp vít so với điều trị bảo tồn trong việc giảm đau, rút ngắn thời gian thở máy, hạ thấp tỷ lệ biến chứng hô hấp và thúc đẩy phục hồi chức năng thể chất cho người bệnh chấn thương ngực kín.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Xương sườn là một bộ phận quan trọng cấu tạo của lồng ngực, là nơi nguyên ủy và bám tận của nhiều cơ tham gia một phần vào quá trình: hô hấp, vận động của vai, thắt lưng.1 Tại Hà Lan, từ năm 2015-2017 có 14850 bệnh nhân cấp cứu chấn thương với tỉ lệ bệnh nhân bị gãy xương sườn chiếm 6%,2 số lượng bệnh nhân bị gãy xương sườn có xu hướng gia tăng (năm 2004 và 2017 lần lượt 300.3,4 Tại Việt Nam (2006), bệnh nhân phải mổ vì CTNK trong tổng số cấp cứu chấn thương chiếm 7,1%.5 Có nhiều phương pháp để cố định xương sườn gãy với hai mục tiêu: Thứ nhất duy trì sự chắc chắn, linh hoạt, phục hồi dung tích khung xương sườn của thành ngực để đảm bảo chức năng hô hấp, tham gia vận động một phần của vai, thắt lưng tùy vào vị trí của xương sườn gãy.6 Thứ hai tìm và xử trí tốt các tổn thương phối hợp trong lồng ngực, mạch máu lớn, ổ bụng, sọ não, cột sống, chi.7 Việc ứng dụng các kĩ thuật khác nhau cho phẫu thuật điều trị gãy xương sườn đã bắt đầu từ một số nghiên cứu phẫu thuật kết hợp xương sườn những năm 1950, 1960, 1980 đã công bố, tuy nhiên kết quả nghiên cứu còn hạn chế trong việc cố định chắc chắn xương sườn gãy, nhiều biến chứng so với điều trị bảo tồn không mổ kết hợp xương sườn. Sau đó việc phẫu thuật điều trị gãy xương sườn ít được quan tâm cho tới tận những năm 2000,8 đặc biệt khoảng 10 năm trở lại đây, sự phát triển chung của khoa học công nghệ và chất liệu tạo nẹp sườn đã mang lại những kết quả khả quan khi so sánh phẫu thuật kết hợp xương sườn hiện tại với điều trị bảo tồn và phẫu thuật kết hợp xương sườn trước đây.7 Năm 2017, tác giả Hussein khi so sánh phẫu thuật kết hợp xương sườn giữa nhóm dùng nẹp vít được áp dụng gần đây và nhóm dùng chỉ thép trước kia cho thấy nhóm dùng nẹp vít có tỉ lệ biến chứng do phẫu thuật thấp hơn về tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, đánh giá đau sau mổ, thời gian nằm viện và nằm hồi sức.7 Theo Emily Sawyer (2022): việc mổ kết hợp xương sườn điều trị mảng sườn di động và gãy nhiều xương sườn so với điều trị bảo tồn giúp 2 giảm tỉ lệ viêm phổi, giảm thời gian thở máy và nằm hồi sức, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong với p < 0,05.9,10 Tại Việt Nam, từ năm 2015 đến nay, phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít được đánh giá là phẫu thuật an toàn, có hiệu quả và tính khả thi cao giúp bệnh nhân chấm dứt hoàn toàn đau do gãy xương, làm xương liền nhanh, phục hồi thể tích khung sườn, giảm thời gian nằm viện,11-13 hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tổng thể về điều trị kết hợp xương sườn gãy bằng nẹp vít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ hỉ định, quy trình kỹ thuật, hiệu quả điều trị chấn thƣơng ngực kín có cố định xƣơng sƣờn bằng nẹp vít” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét chỉ định và quy trình kỹ thuật phương pháp cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực kín.

Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít. 3 hƣơng 1 TỔNG QU N 1. Sơ lƣợc giải phẫu ứng dụng xƣơng sƣờn 1. Giải phẫu ứng dụng xƣơng sƣờn Khung xương lồng ngực được cấu tạo từ xương ức, 12 đốt sống ngực, 12 cặp xương sườn và sụn sườn.

Các cặp xương sườn thứ VIII, IX, X đều được gắn vào nhau ở phía trước và gắn vào xương sườn VII thông qua sụn sườn và khớp hoạt dịch. Xương sườn thứ XI, XII không có liên kết ở phía trước nên được gọi là các xương sườn tự do (hình 1. ấu tạo khung xƣơng sƣờn.14 12 cặp xương sườn được chia như sau: 7 cặp xương sườn từ I đến VII gọi là xương sườn thật, vì chúng tạo thành một vòng ngực hoàn chỉnh giữa đốt sống ngực-xương sườn-xương ức. 5 cặp xương sườn từ VIII đến XII gọi là xương sườn giả, vì các cặp xương sườn này không kết nối trực tiếp với xương ức.15 Bờ dưới mỗi xương sườn có dây thần kinh, động mạch và tĩnh mạch liên sườn.

Bó mạch thần kinh này có thể bị tổn thương do gãy xương sườn, dẫn đến tràn máu khoang màng phổi, dẫn đến phổi xẹp, thiếu oxy, suy hô hấp.14,16 4 Các xương sườn từ III đến IX được phân loại là xương sườn điển hình (có đầu, cổ, trục): Đầu sườn có một mặt khớp phía trên và phía dưới để khớp với hai đốt sống liền kề. Cổ sườn hình dẹt với đường viền cong tạo thành một gờ nổi gọi là mào sườn. Phía cuối cổ sườn có một củ nhô ra phía sau đánh dấu điểm giao nhau của cổ và thân (hình 1.14 Khi gãy xương sườn từ III đến IX, có thể gãy một vị trí, gãy từng đoạn hoặc nhiều đoạn xương sườn, thường do lực mạnh tác động trực tiếp nên gãy xương sườn phức tạp kèm theo mảnh rời, chính mảnh nhọn xương sườn có thể làm rách nhu mô phổi gây tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, các tạng đặc trong ổ bụng. ấu tạo xƣơng sƣờn.14 Một số xương sườn đặc biệt (I,II,X-XII): xương sườn I rộng, ngắn, cong nhiều nhất, đầu nhỏ, có một mặt duy nhất cho khớp hoạt dịch với phần trên thân đốt sống T1, củ lồi là sự hợp nhất của củ và góc, củ lồi là nơi tiếp nhận dây chằng ngang sườn ngoài và bám tận cơ dựng sống lưng, giữa thân xương sườn I có rãnh cho động mạch và tĩnh mạch dưới đòn, cũng là nơi yếu nhất của xương sườn I, củ bậc thang trên xương sườn I là nơi bám tận của cơ bậc thang, được bảo vệ bởi xương đòn ở phía trên.

Do đó khi gãy được xương 5 sườn I cần một lực va chạm rất mạnh, vì vậy nếu có gãy xương sườn I gợi ý cho một chấn thương rất nặng cho bệnh nhân, cần khảo sát các tổn thương phối hợp ngoài xương sườn.17 Xương sườn II phần đầu có hai mặt khớp với đốt sống ngực T1-T2. Khi gãy xương sườn I, II có nguy cơ tổn thương động tĩnh mạch dưới đòn, đám rồi thần kinh cánh tay và vận động của cơ thang (hình 1.15,18 Sụn sườn tiếp nối với xương sườn về phía trước tạo gắn kết linh hoạt và tính đàn hồi của thành ngực. Một số xƣơng sƣờn điển hình. Sinh lý hô hấp Sự di động của lồng ngực là kết quả của việc co cơ hoành và cơ thành ngực một cách thụ động và chủ động.

Ở thì hít vào, lồng ngực nở ra do co các cơ hô hấp làm tăng kích thước lồng ngực, giảm áp lực trong khoang màng 6 phổi, giảm áp lực trong phế nang để không khí giàu O2 từ môi trường ngoài cơ thể di chuyển vào trong phổi. Còn thì thở ra do các cơ hô hấp giãn ra, lồng ngực tự đàn hồi về kích thước ban đầu, làm tăng áp lực trong khoang màng phổi và trong phế nang để đẩy không khí mang CO2 ra bên ngoài phổi.19 Trong quá trình hô hấp, xương sườn được nâng lên do co nhiều cơ liên sườn, cơ thang cũng có tác dụng nâng xương sườn. Kích thước lồng ngực tăng nhiều nhất tương ứng xương sườn V-VII khi hít vào lồng ngực chuyển động lên trên và ra hai bên, các xương sườn di chuyển nhiều nhất là xương sườn VII-X. Đặc biệt thể tích lồng ngực tăng nhiều theo chiều trên dưới do sự co giãn của cơ hoành.

Trong thì thở ra các cơ tham gia hô hấp giãn ra, sự đàn hồi của lồng ngực về vị trí ban đầu làm tăng áp suất trong nhu mô phổi cao hơn so với khí quyển để đẩy không khí ra ngoài phổi, khi áp suất trong phế nang bằng áp suất khí quyển tương ứng với kết thúc thì thở ra (hình 1. Sự chuyển động của lồng ngực khi hô hấp. ơ chế chấn thƣơng của gãy xƣơng sƣờn và quá trình liền xƣơng sƣờn gãy. ơ chế chấn thƣơng Nguyên nhân gãy xương sườn trong CTNK chủ yếu do tai nạn giao thông.5 Tại Mỹ năm 2013, nghiên cứu của Terry Miller: cứ 14 giây lại có 1 chấn thương do tai nạn giao thông trong đó CTNK có gãy xương sườn chiếm 7 7%.

Tiếp theo là tai nạn sinh hoạt (tai nạn ở nhà hoặc bạo lực) và tai nạn lao động.21 Gãy xương sườn xảy ra khi lực va chạm cao hơn độ vững chắc của khung xương sườn. Điểm yếu nhất của khung xương sườn quanh xương ức 60 độ, vì vậy nếu có lực va đập trực tiếp vào khung xương sườn từ phía bên hoặc lực nén trước sau sẽ gãy ở trị trí quanh xương ức 60 độ và ở vị trí phía cung sau xương sườn (hình 1. ơ chế gãy xƣơng sƣờn do chấn thƣơng.22 Theo kinh điển, mảng sườn di động (MSDĐ) di chuyển ngược chiều thành ngực trong các thì hô hấp, khi có mảng sườn di động đồng nghĩa có một lực rất lớn va chạm trực tiếp vào lồng ngực làm mất liên kết chắc chắn liên tục một vùng của thành ngực, nguy cơ làm tổn thương cấu trúc bên trong lồng ngực. Hậu quả khi có mảng sườn di động, cơ thành ngực bị đụng giập, xương sườn bị gãy làm bệnh nhân đau dữ dội làm hít vào khó khăn, giảm thể tích khí lưu thông, giảm khả năng ho.

Bên cạnh đó tình trạng đụng giập nhu mô phổi kèm theo làm chấn thương các phế nang gây tụ máu trong nhu mô, tăng tiết dịch trong phế nang, dày thành ở cả phế nang chưa chấn thương dẫn đến giảm khả năng trao đổi khí, suy hô hấp, tăng nguy cơ viêm phổi và tăng tỉ lệ tử 8 vong. Tuy vậy cần lưu ý hai trường hợp: thứ nhất với bệnh nhân lớn tuổi, loãng xương, có thể có mảng sườn di động khi va chạm một lực rất nhỏ đủ để gãy xương sườn; thứ hai ở trẻ em, tính dẻo dai, đàn hồi của xương sườn có thể ngăn ngừa gãy xương nên có thể lực rất mạnh không làm gãy xương sườn nhưng cũng có thể tổn thương rất nặng các tạng quan trọng trong lồng ngực gồm tim, phổi, mạch máu lớn. Thời gian liền xƣơng sƣờn gãy sẽ lành trong khoảng 3-6 tuần, tuy nhiên còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm:23 + Mức độ phức tạp của gãy xương: Gãy xương sườn đơn giản thường lành nhanh hơn gãy xương sườn phức tạp, gãy nhiều xương sườn. + Thể trạng bệnh nhân: Người trẻ tuổi, khỏe mạnh thường có tốc độ lành xương nhanh hơn người cao tuổi hoặc người có bệnh lý nền.