CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình nghiên cứu túi phình động mạch não 1. Các nghiên cứu trên thế giới Túi phình động mạch não (ĐMN) được miêu tả đầu tiên vào đầu thế kỷ 18 và chảy máu khoang dưới nhện (KDN) chủ yếu do túi phình vỡ gây ra [5]. Phương pháp chụp ĐMN ra đời năm 1927, là một tiến bộ lớn trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu não [8].
công bố trường hợp phẫu thuật thành công đầu tiên điều trị phình ĐMN bằng kẹp cổ túi phình [9]. phát minh ra chụp ĐMN qua ống thông và được áp dụng rộng rãi đến ngày nay [10]. Từ những năm 60, phương pháp chụp ĐMN số hóa xóa nền ra đời và phát triển. Những năm đầu thập niên 70 thế kỷ 20, Hounsfield đã phát minh ra chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho phép chẩn đoán chảy máu khoang dưới nhện nhanh chóng, chính xác và an toàn.
Từ đó đến nay có nhiều thế hệ clip được thiết kế với hình dáng, kích thước, chất liệu khác nhau. Những năm 70 của thế kỷ XX, phương pháp vi phẫu thuật được phát triển và đã có những kết quả ngoạn mục. Một trong những tác giả có báo cáo đầu tiên về vi phẫu thuật phình ĐMN là Pool J. và cs là những phẫu thuật viên người Úc đã lần đầu tiên thông báo sử dụng nội soi ống mềm hỗ trợ kẹp clip túi phình mạch máu não cho 24 BN với 30 túi phình ĐMN với kết quả tốt 58,3%; khá 33,3%; luan an 4 trung bình 4% và tử vong 1 BN (4%) [12].
Từ đó đến nay trên thế giới đã có nhiều báo cáo về vấn đề này. và cs (2005) trong một nghiên cứu ứng dụng của indocyanine green (ICG) trong 20 trường hợp đã phát hiện 1 trường hợp clip kẹp cả động mạch xiên cạnh túi phình và 1 trường hợp túi phình tồn dư, các lỗi kỹ thuật này đã được xử lý sau 2 phút. Kỹ thuật này cho hình ảnh tuyệt vời, rõ nét, các quan sát trong mổ phù hợp với kiểm tra sau mổ bằng chụp động mạch số hóa xóa nền (DSA) [13]. Tỷ lệ hẹp, tắc động mạch mang túi phình và kẹp túi phình không hoàn toàn liên quan chặt chẽ tới kích thước túi phình, thường gặp ở túi phình động mạch thông trước và động mạch cảnh trong [14].
và cs báo cáo kinh nghiệm 10 năm sử dụng đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt trong phẫu thuật phình ĐMN và các thương tổn khác ở nền sọ. Kích thước nắp sọ trung bình các tác giả thực hiện là 2,5x1,5cm [15]. nút mạch phình ĐMN bằng bóng vào năm 1970 [17]., bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý lần đầu tiên phát minh ra phương pháp dùng vòng xoắn kim loại (coil) gắn với dây đẩy đưa qua một ống thông siêu nhỏ (microcatheter) vào trong lòng túi phình. Sau đó được cắt rời bằng dòng điện một chiều, làm đông máu trong túi phình loại bỏ phình mạch ra khỏi hệ thống mạch não mà vẫn bảo tồn động mạch mang gọi là phương pháp vòng xoắn kim loại cắt rời (GDC) [18].
luan an 5 Năm 1997, Moret J. mô tả kỹ thuật dùng bóng bảo vệ chẹn ngang qua cổ túi phình đề giữ ổn định vòng xoắn kim loại áp dụng với các túi phình cổ rộng [19]. và cs sử dụng giá đỡ nội mạch (stent) đặt trong lòng mạch mang đi qua túi phình nhằm thay đổi hường dòng chảy, áp dụng cho các túi phình cổ rất rộng, túi phình hình thoi. Qua đó lấp tắc phình mạch bằng vòng xoắn kim loại [20].
Tình hình nghiên cứu trong nước Phẫu thuật điều trị túi phình ĐMN đầu tiên được báo cáo bởi Nguyễn Thường Xuân và cs năm 1962. Tiếp đó có các báo cáo nhân một vài trường hợp tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh: Phạm Hòa Bình và cs (1997) 7 trường hợp, Nguyễn Thế Hào và cs (2001) 14 trường hợp (trích Nguyễn Sơn [4]). Năm 2002, Võ Văn Nho và cs báo cáo vi phẫu thuật 41 trường hợp phình ĐMN bằng clip Sugita (trích Vũ Minh Hải [21]). Năm 2006, Nguyễn Thế Hào đã thực hiện đề tài tiến sĩ đầu tiên “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chảy máu dưới màng nhện do vỡ túi phình hệ động mạch cảnh trong” [22].
Năm 2010, Nguyễn Sơn thực hiện đề tài tiến sĩ “Nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và điều trị vi phẫu thuật kẹp clip cổ túi phình động mạch não trên lều đã vỡ” [4]. Năm 2012, Nguyễn Minh Anh thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước bằng vi phẫu thuật” [23]. Năm 2014, Vũ Minh Hải nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ” [21]. Nguyễn Thế Hào và cs (2015) đã công bố nghiên cứu “ Kết quả điều trị phình động mạch não bằng phẫu thuật ít xâm lấn tại Bệnh viện Bạch Mai” luan an 6 gồm 48 BN với kết quả tốt 87,5%, không có túi phình tồn dư, tổn thương thần kinh trên ổ mắt 10,3%, cơ vòng mi 7,7%, cơ thái dương 5,1%, về thẩm mỹ BN hài lòng hoàn toàn 76,9% [24].
Điều trị can thiệp nội mạch phình ĐMN tại Việt Nam được thực hiện từ năm 2001 bởi tác giả Nguyễn Minh Thông và cs với kết quả tốt là 92,8%. Năm 2004, Lê Văn Trường báo cáo can thiệp nội mạch cho 10 trường hợp với kết quả 8 trường hợp hồi phục hoàn toàn, 1 trường hợp còn di chứng, 1 trường hợp tử vong. Phạm Đình Đài (2011) đã thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị sau can thiệp nội mạch ở BN đột quỵ chảy máu do vỡ phình mạch não” (trích [25]). Đặc điểm hình thái túi phình động mạch não và ứng dụng điều trị phẫu thuật 1.
Đặc điểm túi phình hệ tuần hoàn trước Hệ tuần hoàn trước bao gồm động mạch cảnh trong và các nhánh của chúng. Động mạch cảnh trong đi vào trong sọ qua màng cứng của trần xoang hang dọc theo phía trong của mỏm yên trước, dưới thần kinh thị. Động mạch chạy ra sau lên trên đến ngoài giao thoa thị và kết thúc ở chỗ phân chia ĐMN giữa và ĐMN trước. Các nhánh bên của động mạch cảnh trong gồm: động mạch mắt, động mạch trên yên, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.
Túi phình tuần hoàn trước chiếm tỷ lệ 85-95%, động mạch thông trước 30%, thông sau 25%, ĐMN giữa 20% [1]. Phình động mạch cảnh trong xoang hang Các phình mạch này bắt nguồn từ xoang hang và mở rộng vào vùng dưới nhện, tiềm ẩn nguy cơ xuất huyết dưới nhện, thậm chí cả khi gốc của phình mạch rõ ràng ở ngoài màng cứng. Thiểu năng thị giác hoặc liệt các dây thần kinh sọ não là các triệu chứng thường gặp do xoang hang chứa các dây thần kinh sọ III, IV, V và VI. Đau sau nhãn cầu do nghẽn tĩnh mạch và hạn luan an 7 chế tầm nhìn do chèn ép dây thị giác hoặc giao thoa thị giác cũng có thể xảy ra.
Nếu túi phình động mạch vỡ, thường sẽ gây ra rò động mạch cảnh–xoang hang chứ hiếm khi chảy máu vào khoang dưới màng nhện. Phình động mạch cạnh mỏm yên trước Đây là đoạn ngắn nhất của động mạch cảnh trong, động mạch uốn cong vòng lên trên vừa ra khỏi xoang hang để đi vào màng cứng. Động mạch liên quan chặt chẽ với mỏm yên trước, động mạch nằm ở dưới và trong so với mỏm yên trước. Màng cứng sàn sọ đi đến mỏm yên trước và phủ lên trên sau đó tiếp tục đi xuống mặt dưới ôm xung quanh động mạch cảnh tạo nên vòng màng cứng xa, được ví như động mạch cảnh chọc thủng màng cứng tạo nên vòng màng cứng xa.
Bao gồm: phình động mạch mắt, phình động mạch yên trên. * Phình động mạch đoạn động mạch mắt Động mạch mắt phát sinh khi động mạch cảnh trong đến cạnh trong của mỏm yên trước, đi vào ổ mắt qua lỗ thị, phía dưới ngoài của thần kinh thị. Động mạch đi qua phía trên thần kinh đến thành trong ổ mắt, đi về phía trước dưới cơ chéo trên chia làm 2 nhánh tận, nhánh trán và nhánh mũ lưng. Khi bắt chéo qua thần kinh thị, động mạch đi tùy hành với thần kinh mũi mi và ngăn cách với thần kinh trán bởi cơ thẳng trên và cơ nâng mi trên.
Theo Lê Văn Cường (2012) [26], các nhánh bên của động mạch mắt chia làm 2 nhóm: + Nhóm ổ mắt: phân nhánh vào ổ mắt và các phần kế cận, gồm có nhánh lệ, trên ổ mắt, sàng sau, sàng trước, mi trong, trán, mũi lưng. + Nhóm nhãn cầu: đến nhãn cầu và các cơ của mắt, gồm động mạch trung tâm võng mạc, mi sau ngắn, mi sau dài, mi trước, nhánh cơ. Túi phình phát triển từ phần giữa và giữa trên của động mạch cảnh tiếp giáp với đoạn mỏm yên trước hoặc tại gốc động mạch mắt. Các túi phình liên quan đến động mạch mắt và gọi là túi phình động mạch mắt.
Pool và Potts (1965) báo cáo túi phình động mạch mắt chiếm 1,3% túi phình nội sọ, trong luan an 8 khi đó Locksley (1966) và Iwabuchi (1978) cho rằng tỷ lệ này lần lượt là 5,4% và 3,8% [27]. Hình ảnh túi phình động mạch mắt *Nguồn: Rhoton L. (2002) [28] Túi phình cũng có thể phát triển về phía xoang hang, một phần do động mạch mắt tách ra rất gần, cũng có trường hợp cách 1-2 mm, rất khó khăn cho việc bộc lộ cổ túi phình cũng như khi cần thiết phải kẹp clip tạm. Mỏm yên trước và xoang hang cũng gây khó khăn cho phẫu thuật túi phình ở vị trí này.
Hình dạng và chiều dài mỏm yên trước che khuất cổ túi phình. Mỏm yên trước và ống thị thường phải cắt đi để mở rộng phẫu trường. * Phình động mạch yên trên Động mạch yên trên tách ra từ động mạch cảnh trong gần với vị trí của động mạch mắt, cung cấp máu cho phần trên tuyến yên và cuống tuyến yên. Túi phình ở vị trí này thường nằm ở mặt sau giữa của động mạch cảnh trong và mặt ngoài của hố yên.
Sự phát triển của túi phình được quyết định bởi tường bên và sau hố yên. Túi phình thường phát triển theo hai hướng: lên trên tuyến yên và vào mỏm yên trước. Sự phát triển của túi phình gây ra chèn ép cuống tuyến yên và giao thoa thị giác. Do đặc điểm giải phẫu nên phẫu thuật túi phình vị trí này không khác nhiều với túi phình động mạch mắt.
luan an 9 Hình 1. Hình ảnh túi phình động mạch yên trên *Nguồn: Rhoton L. Phình động mạch thông sau Động mạch thông sau xuất phát từ động mạch cảnh trong trước khi động mạch này chia thành ĐMN trước và não giữa.