Luận án tiến sĩ đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành không thủ phạm có hướng dẫn của phân số dự trữ vành ffr ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có st chênh lên

Luận án tiến sĩ đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch vành dựa trên phân số dự trữ vành FFR ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.

• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành không thủ phạm với FFR ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
• Loại tài liệu: nghiên cứu

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành
• 1.1.1. Đặc điểm chung
• 1.2. Động mạch vành thủ phạm và chiến lược can thiệp động mạch vành qua da thì đầu
• 1.2.1. Đặc điểm tổn thương động mạch vành thủ phạm
• 1.2.2. Chiến lược can thiệp động mạch vành qua da thì đầu
• 1.2.3. Chỉ định can thiệp ĐMV qua da thì đầu trong NMCT cấp có ST chênh lên
• 1.3. Động mạch vành không thủ phạm và các biến cố liên quan
• 1.3.1. Đặc điểm tổn thương động mạch vành không thủ phạm
• 1.3.2. Các biến cố liên quan đến động mạch vành không thủ phạm
• 1.4. Đánh giá hẹp động mạch vành không thủ phạm
• 1.4.1. Các phương pháp thăm dò không xâm lấn và những hạn chế
• 1.4.2. Các phương pháp đánh giá hẹp hình thái và những hạn chế

Tóm tắt

I. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành không thủ phạm với FFR

Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành không thủ phạm sử dụng FFR (Fractional Flow Reserve) là một phương pháp tiên tiến trong điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Nghiên cứu này tập trung vào việc xác định hiệu quả của việc can thiệp sớm vào các nhánh động mạch vành không thủ phạm dựa trên kết quả đo FFR. Các kết quả cho thấy rằng việc sử dụng FFR giúp giảm đáng kể tỷ lệ biến cố tim mạch và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

1.1. Phương pháp điều trị và chẩn đoán

Phương pháp điều trị và chẩn đoán bệnh tim trong nghiên cứu này bao gồm việc sử dụng FFR để đánh giá mức độ hẹp chức năng của các nhánh động mạch vành không thủ phạm. FFR được coi là tiêu chuẩn vàng trong việc xác định các tổn thương cần can thiệp. Các bệnh nhân được đánh giá FFR trong thời gian nằm viện, và kết quả này được sử dụng để quyết định có can thiệp hay không. Phương pháp này đã được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong và tái can thiệp.

1.2. Kỹ thuật y tế và hồi sức tim mạch

Kỹ thuật y tế và hồi sức tim mạch đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Việc sử dụng FFR trong quá trình can thiệp giúp xác định chính xác các nhánh động mạch vành không thủ phạm cần can thiệp, từ đó tối ưu hóa quá trình điều trị. Các kỹ thuật này bao gồm việc sử dụng các thiết bị đo lường hiện đại và các phương pháp hồi sức tim mạch tiên tiến để đảm bảo sự ổn định cho bệnh nhân.

II. Phân tích kết quả và ứng dụng thực tiễn

Phân tích kết quả từ nghiên cứu cho thấy việc sử dụng FFR trong can thiệp động mạch vành không thủ phạm mang lại nhiều lợi ích lâm sàng. Các bệnh nhân được can thiệp dựa trên kết quả FFR có tỷ lệ biến cố tim mạch thấp hơn đáng kể so với những bệnh nhân không được can thiệp. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc áp dụng FFR trong thực tiễn lâm sàng là khả thi và mang lại hiệu quả cao.

2.1. Y học lâm sàng và bệnh lý tim mạch

Y học lâm sàng và bệnh lý tim mạch là hai lĩnh vực chính được nghiên cứu trong bài báo này. Việc sử dụng FFR giúp cải thiện đáng kể việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tim mạch, đặc biệt là trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên. Các kết quả nghiên cứu cho thấy rằng FFR không chỉ giúp xác định chính xác các tổn thương cần can thiệp mà còn giúp giảm thiểu các biến chứng không mong muốn.

2.2. Ứng dụng thực tiễn trong điều trị bệnh tim

Ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu này trong điều trị bệnh tim là rất lớn. Việc sử dụng FFR trong can thiệp động mạch vành không thủ phạm đã được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong và tái can thiệp. Các bệnh viện và trung tâm tim mạch có thể áp dụng phương pháp này để cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Nghiên cứu cũng mở ra hướng đi mới trong việc sử dụng các kỹ thuật tiên tiến để đánh giá và điều trị các bệnh lý tim mạch phức tạp.

Nội dung chính

Đánh Giá Kết Quả Can Thiệp Động Mạch Vành Không Thủ Phạm Có Hướng Dẫn Của Phân Số Dự Trữ Vành (FFR) Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Cơ Tim Cấp ST Chênh Lên

---

Tóm tắt nghiên cứu (200-250 từ)

• Câu hỏi nghiên cứu chính: Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên kèm tổn thương nhiều nhánh động mạch vành sau khi can thiệp thì đầu ổn định, việc đo phân số dự trữ vành (FFR) ở động mạch vành không thủ phạm có khả thi, an toàn không và chiến lược can thiệp tái thông có hướng dẫn của FFR mang lại kết quả lâm sàng như thế nào?
• Tổng quan phương pháp (Methodology Snapshot): Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, theo dõi dọc trên 111 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh mạch vành tại Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai. Tất cả các tổn thương hẹp từ 50-90% trên nhánh không thủ phạm (đo bằng định lượng mạch vành QCA) được tiến hành đo FFR với thuốc giãn vi mạch Papaverine; chỉ định can thiệp đặt stent khi FFR $\le 0.80$ và điều trị nội khoa bảo tồn khi FFR $> 0.80$.
• Phát hiện then chốt: Thủ thuật đo FFR trên nhánh không thủ phạm trong cùng đợt nằm viện đạt tỷ lệ thành công kỹ thuật tuyệt đối, độ an toàn cao với tỷ lệ biến chứng thấp. Nghiên cứu chỉ ra sự bất tương đồng rõ rệt giữa mức độ hẹp hình thái trên chụp mạch và hẹp chức năng sinh lý.
• Hàm ý thực tiễn: Chiến lược can thiệp toàn bộ có hướng dẫn của FFR giúp tối ưu hóa chỉ định đặt stent, tránh can thiệp quá mức ở những tổn thương không thiếu máu cơ tim và giảm thiểu biến cố tim mạch bất lợi dài hạn.

---

Bối cảnh và tầm quan trọng (300-350 từ)

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) là một cấp cứu tim mạch tối khẩn, chiếm khoảng 1/3 tổng số các trường hợp hội chứng vành cấp. Chiến lược can thiệp động mạch vành qua da (PCI) thì đầu nhằm tái thông nhánh động mạch vành thủ phạm đã trở thành tiêu chuẩn vàng giúp cứu sống vùng cơ tim hoại tử và giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, thực tế lâm sàng cho thấy có tới 40–60% bệnh nhân STEMI có kèm theo tổn thương nhiều nhánh động mạch vành (động mạch vành không thủ phạm). Nhóm bệnh nhân này có nguy cơ biến cố tim mạch (MACE), tái can thiệp và tử vong ngắn hạn cũng như dài hạn cao gấp đôi so với nhóm chỉ tổn thương một nhánh.

+-------------------------------------------------------------------------+
|                  BỆNH NHÂN STEMI ĐA NHÁNH MẠCH VÀNH                     |
|                                                                         |
|  [ĐMV Thủ Phạm (Tắc cấp tính)]   ---> Can thiệp thì đầu (Bắt buộc)      |
|                                                                         |
|  [ĐMV Không Thủ Phạm (Hẹp 50-90%)]                                      |
|         |                                                               |
|         +---> Đánh giá hình thái (Chụp mạch/QCA): Dễ sai số, mismatch   |
|         |                                                               |
|         +---> Đánh giá sinh lý chức năng (FFR <= 0.80):                 |
|                     * FFR <= 0.80  --> Can thiệp tái thông              |
|                     * FFR > 0.80   --> Điều trị nội khoa an toàn        |
+-------------------------------------------------------------------------+

Trước đây, quan điểm kinh điển khuyến cáo chỉ can thiệp nhánh thủ phạm và trì hoãn nhánh không thủ phạm nếu huyết động ổn định. Gần đây, các thử nghiệm lớn như PRAMI và CvLPRIT đã chứng minh lợi ích của việc tái tưới máu toàn bộ. Dù vậy, các thử nghiệm này chủ yếu dựa vào mức độ hẹp giải phẫu trên phim chụp mạch ($\ge 50%$). Hạn chế lớn nhất của chụp mạch cản quang (kể cả phân tích QCA) là sự bất tương đồng giữa hình thái và chức năng (visual-functional mismatch): nhiều tổn thương nhìn hẹp nặng nhưng không gây thiếu máu cơ tim thực sự và ngược lại.

Phân số dự trữ vành (FFR) được xem là tiêu chuẩn vàng xâm lấn đánh giá thiếu máu cơ tim cục bộ. Tuy nhiên, việc áp dụng FFR trong giai đoạn cấp của NMCT từng gây nhiều tranh cãi do lo ngại rối loạn chức năng hệ vi mạch thoáng qua làm sai lệch kết quả. Tại Việt Nam, các nghiên cứu FFR trước đây chủ yếu thực hiện trên bệnh mạch vành ổn định. Do đó, việc triển khai đánh giá FFR nhánh không thủ phạm ở bệnh nhân STEMI tại một trung tâm tim mạch lớn mang tính thời sự cấp thiết, cung cấp bằng chứng thực nghiệm giá trị giúp định hình phác đồ điều trị tối ưu.

---

Methodology và approach (350-400 từ)

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc tiến cứu (prospective longitudinal clinical trial), thu thập số liệu liên tục theo trình tự thời gian từ tháng 08/2018 đến tháng 02/2020.
• Đối tượng và Cỡ mẫu: Nghiên cứu bao gồm 111 bệnh nhân $\ge 18$ tuổi được chẩn đoán STEMI theo Định nghĩa toàn cầu lần thứ IV (2018), đã can thiệp thì đầu thành công nhánh thủ phạm (TIMI 2–3, tổn thương tồn dư $< 20%$) và còn ít nhất một nhánh không thủ phạm hẹp đường kính từ 50–90% với kích thước mạch $\ge 2.0$ mm trên QCA. Cỡ mẫu được tính toán dựa trên các thử nghiệm quốc tế (DANAMI3-PRIMULTI) với yêu cầu tối thiểu 82 bệnh nhân để đảm bảo ý nghĩa thống kê cho cả hai mục tiêu.
• Tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ: Loại bỏ các trường hợp sốc tim (Killip IV) hoặc suy tim nặng (Killip III), can thiệp thì đầu thất bại/biến chứng, tổn thương thân chung ĐMV trái $\ge 50%$, tắc mạn tính hoàn toàn (CTO), tổn thương mạch máu quá xoắn vặn/vôi hóa nặng không luồn được dây dẫn áp lực, suy thận nặng (MLCT $\le 30$ mL/phút) hoặc có chống chỉ định với thuốc giãn mạch.
• Quy trình và Trang thiết bị kỹ thuật:
  • Hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền Philips.
  • Phân tích định lượng mạch vành tự động (QCA bằng phần mềm QAngioXA) để xác minh đường kính mạch tham chiếu (RVD), đường kính hẹp nhỏ nhất (MLD) và tỷ lệ phần trăm hẹp đường kính (DS%).
  • Đánh giá mức độ phức tạp bằng thang điểm SYNTAX, dòng chảy TIMI và mức độ tưới máu cơ tim TMP (TIMI Myocardial Perfusion).
  • Đo FFR sử dụng dây dẫn cảm biến áp lực chuyên dụng PressureWire (0.014 inch, St. Jude Medical) kết nối máy phân tích Quantien.
  • Thuốc giãn mạch: Nitroglycerin (100–200 $\mu$g) bơm nội mạch chống co thắt mạch thượng tâm mạc; Papaverine pha loãng tiêm trực tiếp vào ĐMV (8–12 mg cho ĐMV phải; 12–20 mg cho ĐMV trái) để tạo trạng thái giãn tối đa hệ vi mạch (hyperemia).
• Tiêu chí can thiệp & Đánh giá kết cục:
  • Ngưỡng sinh lý: Nhánh không thủ phạm có $FFR \le 0.80$ được xác định là có hẹp chức năng (gây thiếu máu cơ tim) và được chỉ định can thiệp đặt stent phủ thuốc; tổn thương có $FFR > 0.80$ được điều trị nội khoa bảo tồn.
  • Theo dõi biến cố chu phẫu, biến cố bất lợi tim mạch chính (MACE: tử vong do tim mạch, tái NMCT không tử vong, tái thông mạch đích) tại thời điểm 30 ngày và 12 tháng.

---

Phát hiện chính (400-450 từ)

Nghiên cứu mang lại những kết quả lâm sàng và sinh lý học mạch vành có ý nghĩa quan trọng:

+-----------------------------------------------------------------------------+
|                  KẾT QUẢ ĐO FFR VÀ HIỆN TƯỢNG BẤT TƯƠNG ĐỒNG                 |
|                                                                             |
|  [Hẹp hình thái vừa: 50 - 69% (QCA)]                                        |
|         +---> ~23.2% có FFR <= 0.80 ("Reverse Mismatch" - Gây thiếu máu)    |
|                                                                             |
|  [Hẹp hình thái nặng: 70 - 89% (QCA)]                                       |
|         +---> ~43.4% có FFR > 0.80  ("Regular Mismatch" - Không thiếu máu)  |
|                                                                             |
|  ==> FFR giúp thay đổi và tối ưu hóa chiến lược điều trị ở gần 40% ca bệnh  |
+-----------------------------------------------------------------------------+

1. Tính khả thi và độ an toàn cao của kỹ thuật đo FFR

Thủ thuật đo FFR trên nhánh không thủ phạm ở bệnh nhân STEMI trong cùng đợt nằm viện đạt tỷ lệ thành công kỹ thuật $100%$. Tỷ lệ biến chứng liên quan trực tiếp đến dây dẫn áp lực (như bóc tách mạch vành hay thủng mạch) ở mức rất thấp ($< 1%$), tương đương với các dữ liệu quốc tế. Thuốc giãn vi mạch Papaverine nội mạch cho đáp ứng giãn mạch nhanh (đạt đỉnh sau 15–30 giây), an toàn, không ghi nhận các biến chứng rối loạn nhịp thất nguy hiểm kéo dài hay tụt huyết động không hồi phục.

2. Tỷ lệ hẹp chức năng thực sự và hiện tượng bất tương đồng Giải phẫu - Chức năng

Kết quả đo FFR cho thấy một tỷ lệ đáng kể các tổn thương nhìn hẹp từ 50–90% trên phim chụp mạch không thực sự gây thiếu máu cơ tim cục bộ ($FFR > 0.80$). Nghiên cứu chứng minh hiện tượng bất tương đồng rõ nét giữa hình thái và chức năng:

• Hiện tượng Regular Mismatch: Trong số các tổn thương hẹp nặng về mặt giải phẫu ($70–89%$), có tới trên $40%$ trường hợp có $FFR > 0.80$ (không gây hẹp chức năng).
• Hiện tượng Reverse Mismatch: Trong nhóm hẹp mức độ trung gian ($50–69%$), có hơn $20%$ trường hợp thực chất đã có $FFR \le 0.80$ (đã gây thiếu máu cơ tim rõ rệt).

3. Tối ưu hóa và thay đổi chiến lược điều trị ở gần 40% bệnh nhân

Nhờ có sự hướng dẫn của FFR, quyết định can thiệp đã thay đổi ở gần 40% tổn thương so với việc chỉ dựa đơn thuần vào mắt nhìn hay QCA. Điều này giúp loại bỏ chỉ định đặt stent không cần thiết ở những tổn thương không thiếu máu, đồng thời phát hiện và can thiệp kịp thời các tổn thương hẹp vừa nhưng ảnh hưởng huyết động nghiêm trọng.

4. Kết quả lâm sàng thuận lợi ngắn hạn và dài hạn

Nhóm bệnh nhân được can thiệp tái thông có hướng dẫn FFR cũng như nhóm điều trị bảo tồn khi $FFR > 0.80$ đều đạt kết quả an toàn cao:

• Tỷ lệ biến cố tim mạch chính (MACE) gộp tại thời điểm 30 ngày và 12 tháng được kiểm soát ở mức thấp.
• Nhóm có $FFR > 0.80$ được trì hoãn can thiệp không làm gia tăng tỷ lệ tử vong hay nhồi máu cơ tim tái phát trong thời gian theo dõi, khẳng định tính an toàn tuyệt đối của việc điều trị nội khoa bảo tồn dựa trên sinh lý dòng chảy.

---

Đóng góp khoa học (250-300 từ)

• Đóng góp lý thuyết: Nghiên cứu củng cố cơ sở khoa học về sinh lý bệnh mạch vành trong NMCT cấp, chứng minh rằng trong điều kiện huyết động ổn định sau can thiệp thì đầu, hệ vi mạch của các phân vùng cơ tim do động mạch vành không thủ phạm cấp máu vẫn duy trì khả năng đáp ứng giãn mạch tối đa. Điều này bác bỏ lo ngại FFR bị âm tính giả do tổn thương vi mạch toàn thể trong pha cấp.
• Đổi mới phương pháp luận: Ứng dụng quy trình chuẩn hóa đo FFR bằng Papaverine phối hợp định lượng QCA và thang điểm SYNTAX tại Việt Nam, thiết lập mô hình đánh giá kết hợp đa thông số (hình thái học, chức năng huyết động học và tưới máu vi mạch).
• Giá trị ứng dụng thực tiễn: Chuyển đổi tư duy điều trị từ “can thiệp theo mắt nhìn giải phẫu” sang “can thiệp theo sinh lý chức năng”. Bằng chứng từ đề tài giúp các bác sĩ tim mạch tự tin chỉ định đặt stent đúng tổn thương đích, hạn chế biến chứng huyết khối trong stent và tái hẹp do can thiệp quá mức.
• Tác động chính sách y tế: Cung cấp dữ liệu lâm sàng thuyết phục hỗ trợ xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị quốc gia, đồng thời là cơ sở khoa học để các cơ quan quản lý y tế và bảo hiểm xem xét phê duyệt chi trả kỹ thuật đo FFR thường quy trong can thiệp hội chứng vành cấp.

---

Đối tượng quan tâm (200-250 từ)

• Bác sĩ Tim mạch can thiệp: Tiếp cận quy trình kỹ thuật chuẩn xác trong việc đo FFR trên nhánh không thủ phạm ngay trong đợt nằm viện; nâng cao độ chính xác khi đưa ra quyết định đặt stent hay trì hoãn can thiệp.
• Bác sĩ Tim mạch lâm sàng & Cấp cứu: Hiểu rõ giá trị tiên lượng của FFR, từ đó tự tin quản lý, theo dõi và tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa dài hạn cho bệnh nhân STEMI đa nhánh có FFR âm tính ($> 0.80$).
• Nhà nghiên cứu Y sinh học: Cung cấp nguồn dữ liệu đối chứng chuẩn mực về huyết động học mạch vành tại quần thể bệnh nhân Việt Nam, làm tiền đề cho các thử nghiệm so sánh sâu hơn giữa FFR với các chỉ số không dùng thuốc giãn mạch (như iFR, RFR) hoặc FFR không xâm lấn (QFR, FFR-CT).
• Lãnh đạo bệnh viện & Cơ quan Bảo hiểm Y tế: Cung cấp bằng chứng thực tế về hiệu quả chi phí – lợi ích (cost-effectiveness), giúp giảm thiểu số lượng stent tiêu hao không cần thiết và giảm tỷ lệ tái nhập viện.

---

FAQ - Các câu hỏi thường gặp (250-300 từ)

1. Phát hiện quan trọng nhất của nghiên cứu này là gì?

Nghiên cứu chứng minh việc đo FFR trên nhánh không thủ phạm ở bệnh nhân STEMI đa nhánh là hoàn toàn khả thi, an toàn và chỉ ra sự bất tương đồng lớn giữa hình thái và chức năng. Can thiệp có hướng dẫn FFR giúp thay đổi quyết định điều trị ở gần 40% bệnh nhân, tối ưu hóa kết quả lâm sàng.

2. Phương pháp đo FFR trong nghiên cứu có gì đặc biệt so với đánh giá chụp mạch thông thường?

Chụp mạch thông thường hay QCA chỉ phản ánh mức độ hẹp không gian 2D của lòng mạch (hình thái). Ngược lại, FFR đo trực tiếp tỷ lệ chênh áp khi giãn tối đa hệ vi mạch, phản ánh chính xác lưu lượng máu thực tế cung cấp cho cơ tim và mức độ thiếu máu chức năng.

3. Kết quả này có thể khái quát hóa (generalize) cho tất cả bệnh nhân NMCT cấp không?

Kết quả áp dụng tối ưu cho nhóm bệnh nhân STEMI có huyết động ổn định sau can thiệp thì đầu thành công. Không áp dụng cho bệnh nhân đang trong tình trạng sốc tim (Killip IV), suy tim nặng tiến triển hoặc tổn thương giải phẫu phức tạp như tổn thương thân chung nặng, tổn thương tắc mạn tính (CTO).

4. Bước tiếp theo của hướng nghiên cứu này là gì?

Cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi dài hạn (3–5 năm) và so sánh hiệu quả giữa FFR với các chỉ số sinh lý không cần dùng thuốc giãn vi mạch như iFR (Instantaneous wave-Free Ratio) hoặc chỉ số FFR dựng hình 3D (QFR).

5. Ứng dụng thực tiễn lớn nhất đối với bệnh nhân là gì?

Bệnh nhân tránh được việc phải đặt thêm stent không cần thiết ở các nhánh mạch chưa gây thiếu máu (giảm chi phí và nguy cơ biến chứng lâu dài), đồng thời không bị bỏ sót những tổn thương thiếu máu cơ tim tiềm ẩn.

---

Kết luận (150 từ)

Nghiên cứu “Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành không thủ phạm có hướng dẫn của phân số dự trữ vành (FFR) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên” là một bước tiến học thuật và lâm sàng quan trọng tại Việt Nam. Đề tài đã khẳng định tính khả thi, độ tin cậy và an toàn vượt trội của FFR trong việc hướng dẫn tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân STEMI đa nhánh.

Chiến lược can thiệp dựa trên sinh lý chức năng không chỉ giải quyết triệt để hiện tượng bất tương đồng giải phẫu - chức năng mà còn mang lại kết quả lâm sàng tối ưu, giảm thiểu can thiệp quá mức và nâng cao chất lượng sống cho người bệnh. Trong tương lai, việc tích hợp thường quy FFR và các công nghệ sinh lý mạch vành tiên tiến vào thực hành can thiệp tim mạch sẽ là xu thế tất yếu nhằm chuẩn hóa và cá thể hóa điều trị tim mạch hiện đại.

Trích đoạn nội dung tài liệu

mở đầu là nghiên cứu DANAMI3-PRIMULTI (2015) [18]. Đây là một xu thế mới trong nghiên cứu cũng như trong thực hành lâm sàng, đặc biệt khi FFR đã được khuyến cáo sử dụng để hướng dẫn chỉ định điều trị can thiệp trong tổn thương nhiều nhánh [3]. Tại Việt Nam, kỹ thuật đo FFR đã được triển khai nhưng bằng chứng từ các nghiên cứu cũng chỉ hạn chế ở đối tượng có bệnh mạch vành ổn định. Vậy câu hỏi đang được quan tâm là ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh, sau can thiệp thì đầu ổn định: đánh giá phân số dự trữ vành (FFR) của động mạch vành không thủ phạm trong cùng thời gian nằm viện như thế nào và liệu có khả thi ? Can thiệp sớm động mạch vành không thủ phạm còn hẹp chức năng (hay chiến lược can thiệp toàn bộ có hướng dẫn của FFR) có kết quả ra sao ? Điều trị bảo tồn động mạch vành không hẹp chức năng mặc dù hẹp hình thái liệu có an toàn, nhất là khi còn quan điểm lo ngại nguy cơ biến cố do tính bất ổn định của mảng xơ vữa.

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành không thủ phạm có hƣớng dẫn của phân số dự trữ vành (FFR) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên” với hai mục tiêu: 1| Đánh giá phân số dự trữ vành (FFR) của động mạch vành không thủ phạm hẹp từ 50-90% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. 2| Đánh giá vai trò của FFR trong hướng dẫn chỉ định can thiệp động mạch vành không thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 | Đặc điểm nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có tổn thƣơng nhiều nhánh động mạch vành 1.1 | Đặc điểm chung Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên chiếm khoảng 1/3 số trường hợp hội chứng vành cấp [21], thường do tắc cấp tính hoàn toàn/một phần lòng động mạch vành (ĐMV) - gọi là ĐMV thủ phạm với đặc trưng có hình ảnh đoạn ST chênh lên mới xuất hiện trên điện tâm đồ, cần điều trị tái thông càng sớm càng tốt [1],[2],[3]. Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên hiện theo định nghĩa toàn cầu lần thứ IV năm 2018 về NMCT cấp [22].

Trong số bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên, khoảng 40-60% trường hợp có tổn thương nhiều nhánh ĐMV.1: Tỷ lệ bệnh nhân NMCT có tổn thương nhiều nhánh ĐMV. Bệnh nhân NMCT có ST chênh lên Tác giả Năm N Tổn thương nhiều Tổn thương một nhánh ĐMV (%) nhánh ĐMV (%) Savic [23] 2019 3.115 56,6 43,4 Dương Thị Mỹ Hảo [24] 2018 346 57,5 42,5 Lê Cao Phương Duy [25] 2018 92 41,3 58,7 Waha [26] 2017 738 46,3 53,7 Park [8] 2014 28.598 51,5 48,5 Ghi chú: N, số bệnh nhân trong nghiên cứu. Về đặc điểm lâm sàng: bệnh nhân NMCT có tổn thương nhiều nhánh ĐMV so với bệnh nhân chỉ tổn thương 1 nhánh ĐMV thường có tuổi cao hơn (62 so với 56 tuổi, p<0,001); hay có tăng huyết áp (THA) (72,4% so với 60,2%, 4 p<0,001), thường có đái tháo đường (ĐTĐ) (23,4% so với 14,6%, p<0,001), nhưng tỷ lệ gặp rối loạn lipid máu (RLLM) không khác biệt (61,6% so với 59,5%, p=0,23); hay có tình trạng suy tim lúc nhập viện (15,5% sv 8,7%, p<0,001) [23] với độ Killip ≥ 2 gặp nhiều hơn (17% so với 6%, p=0,001) [28], trong khi huyết áp (HA) và nhịp tim lúc nhập viện không có sự khác biệt [23]. Về đặc điểm cận lâm sàng: điện tâm đồ gặp hình ảnh NMCT thành trước với tỷ lệ không khác biệt (39,2% so với 41,8%, p=0,41) [23] nhưng đoạn ST còn chênh sau can thiệp hay gặp hơn (13,3 so với 7,4%, p=0,01) [5], siêu âm tim có phân suất tống máu thất trái (LVEF: left ventricular ejection fraction) giảm hơn (45,99,4% so với 49,611,6%, p=0,001), và tỷ lệ bệnh nhân có LVEF<40% gặp nhiều hơn (21% so với 11%, p=0,01) [28], trong khi các dấu ấn sinh học (troponin T, CK-MB) nhìn chung tăng không khác biệt giữa 2 nhóm [6],[23],[28].

Tiên lƣợng ngắn hạn của bệnh nhân NMCT có tổn thương nhiều nhánh ĐMV kém hơn [5] vì có thể vẫn còn các mảng xơ vữa (MXV) không ổn định trên ĐMV còn hẹp khác [29], hoặc giảm tưới máu cơ tim do suy chức năng nội mạc, co thắt hệ thống vi mạch, do yếu tố viêm [30], hoặc do giảm khả năng co bóp của cả vùng cơ tim không bị nhồi máu [31]. Tiên lƣợng dài hạn của bệnh nhân NMCT có tổn thương nhiều nhánh ĐMV cũng kém hơn do bệnh nhân thường có tuổi cao hơn, có nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC) bệnh mạch vành hơn, tổn thương cả động mạch (ĐM) ngoại biên, và LVEF giảm hơn [23]. Theo Van der Schaaf và cộng sự (cs. Nguyên nhân có thể do thiếu máu cục bộ vẫn tiếp diễn ở những vùng cơ tim được tưới máu bởi những ĐMV không thủ phạm còn hẹp khác [32].2: Tỷ lệ BCTM ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh ĐMV.373 90 ngày 6,3 3,1 <0,001 Van der Schaaf [28] 2006 395 8 năm 32 19 =0,002 Ghi chú: N: số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu; BCTM: biến cố tim mạch.2 | Động mạch vành thủ phạm và chiến lƣợc can thiệp động mạch vành qua da thì đầu 1.1 | Đặc điểm tổn thương động mạch vành thủ phạm Huyết khối: vào những giờ đầu của NMCT, khi chụp ĐMV thường thấy hình ảnh ĐMV thủ phạm bị tắc một phần hoặc hoàn toàn do huyết khối.

Hình ảnh huyết khối gặp ở 91,6% ĐMV không thủ phạm và có thể làm cho mức độ hẹp bị đánh giá quá mức. Gánh nặng huyết khối là yếu tố quan trọng tiên lượng bệnh [33]. Manoharan và cs. (2009) [34] nhận thấy sau hút huyết khối, ĐMV thủ phạm có mức độ hẹp đường kính lòng mạch trung bình 66±12%, chỉ khoảng 10% trường hợp hẹp < 50%.

Huyết khối này được hình thành trên 3 nền tổn thương chính [35]: MXV bị vỡ (hay gặp nhất 55-60%); MXV bị bào mòn (30-35%); Nốt canxi hoá bị vỡ (ít gặp, 2-7%). Dòng chảy: ĐMV thủ phạm bị tắc cấp nên không có dòng chảy (TIMI-0) hoặc dòng chảy chậm hơn bình thường (TIMI 1-2) theo thang điểm TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) [36]. Điện tâm đồ: vùng co tim tuong ứng bị thiếu máu đọt ngọt gây nên tình trạng hoại tử co tim lan rọng suốt chiều dày của thành cơ tim, tổn thuong xuyên 6 thành biểu hiẹn trên điện tâm đồ là hình ảnh đoạn ST chênh lên. Định khu vùng NMCT theo vị trí biến đổi đoạn ST trên điện tâm đồ như sau [37]: Bảng 1.3: Định khu vùng NMCT trên điện tâm đồ.

Vị trí ST chênh lên Vùng nhồi máu V1-V4/V5 thành trước V1-V3 trước vách V1-V6 và I, aVL trước bên V5-V6 và I, aVL thành bên DII, DIII, aVF và V5-V6 dưới bên DII, DIII, aVF thành dưới V3R-V4R thất phải DII, DIII, aVF, V1-V3 vùng dưới vách V7,V8,V9 thành sau Như vậy có thể dễ dàng xác định được ĐMV thủ phạm trong NMCT cấp ST chênh lên dựa vào điện tâm đồ 12 chuyển đạo và hình ảnh chụp ĐMV [22],[38]. Siêu âm tim hỗ trợ chẩn đoán trong trường hợp chưa chắc chắn qua đánh giá rối loạn vạn đọng vùng để gợi ý nhánh ĐMV thủ phạm, nhưng không nên chờ siêu âm tim nếu điều này làm trì hoãn việc chụp ĐMV. Trong trường hợp tổn thương nhiều nhánh ĐMV, siêu âm tim có thể đánh giá không đúng mức (quá cao hoạc quá thấp) số luợng vùng co tim bị thiếu máu cục bọ hoạc nhồi máu vì còn phụ thuọc vào hoạt đọng của các vùng co tim lân cạn, các điều kiẹn tải, và tình trạng đờ co tim [39]. Khác với trong NMCT không ST chênh lên có tới 15- 51% trường hợp không xác định được ĐMV thủ phạm, vì cùng lúc hẹp nặng nhiều nhánh ĐMV, hoặc hệ ĐMV hẹp không đáng kể [40].

7 ĐMV thủ phạm hay gặp nhất là ĐM liên thất trước (LAD: left ascending coronry artery), tiếp đến là ĐMV phải (RCA: right coronary artery), và ít gặp hơn là ĐM mũ (LCx: Left circumflex coronary artery). Ghanim và cs. (2017) [41] ghi nhận gần một nửa (47%) số ca có ĐMV thủ phạm là LAD, còn 32% do RCA, trong khi LCx chiếm tỷ lệ ít hơn. Tuy nhiên theo Dziewierz và cs.

(2010) [7], ĐMV thủ phạm là LAD lại gặp hơn khi có tổn thương nhiều nhánh ĐMV. Mọ t số tình huống NMCT khác không hay gạp nhu do huyết khối từ buồng tim trái đi vào ĐMV (như trong bẹ nh cảnh hẹp van hai lá), viêm nọ i tâm mạc nhiễm khuẩn, bẹ nh lý rối loạn đông cầm máu, chấn thu ong ĐMV. không nằm trong phạm vi của luận án này.2 | Chiến lược can thiệp động mạch vành qua da thì đầu Các phương pháp điều trị tái thông ĐMV thủ phạm hiện nay bao gồm 2 biện pháp chính: (1) can thiệp ĐMV qua da và (2) dùng thuốc tiêu sợi huyết; chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cấp cứu chỉ khi không thể can thiệp được hoặc khi có biến chứng. Can thiệp ĐMV qua da thì đầu là can thiệp ĐMV qua da cấp cứu để tái thông ĐMV thủ phạm trong giai đoạn cấp của NMCT có ST chênh lên mà không được điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi huyết.

Các nghiên cứu so sánh giữa can thiệp thì đầu với điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho thấy can thiệp thì đầu ưu thế hơn trong khôi phục dòng chảy ĐMV thủ phạm, tỷ lệ NMCT tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. Theo hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch Châu Âu (ESC: European Society of Cardiology) năm 2017 [2] và năm 2018 [3], can thiệp ĐMV qua da thì đầu được coi là chiến lược điều trị ưu tiên hàng đầu. Hiện tại, đây cũng là lựa chọn điều trị ưu tiên tại các trung tâm tim mạch lớn ở Việt Nam.4: Chỉ định can thiệp ĐMV qua da thì đầu trong NMCT cấp có ST chênh lên Chỉ định Mức khuyến cáo Mức bằng chứng NMCT cấp ≤12 giờ I A Sốc tim hoặc suy tim nặng bất chấp thời gian I B trì hoãn từ lúc bắt đầu. NMCT từ 12-48 giờ mà triệu chứng thiếu máu II A cơ tim vẫn còn tiếp diễn.

NMCT cấp ≥ 48 giờ không còn triệu chứng III Nguồn: theo ESC năm 2017, 2018. Bệnh nhân còn hẹp nhiều nhánh ĐMV thì tỷ lệ ĐMV thủ phạm đạt dòng chảy TIMI-3 sau can thiệp thì đầu càng thấp. Theo Dziewierz và cs. Trong nghiên cứu của Savic và cs.

Ngược lại, Sorajja và cs. (2007) [5] lại không thấy khác biệt này.