Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý gan, giải phẫu bệnh liên quan đến phẫu thuật cắt gan 1. Giải phẫu gan 1. Vị trí, hình thể ngoài - Vị trí: gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành phải, nằm lấn sang giữa và trái, vào vùng thượng vị và dưới cơ hoành trái.
Ở trên, gan lên tận khoang liên sườn IV đường giữa xương đòn phải. - Hình thể ngoài: gan có mầu đỏ nâu, trơn và bóng, mật độ chắc, nặng khoảng 1500g nhu mô và chứa khoảng 800-900g máu (lúc còn sống), trọng lượng thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý và bệnh lý gan. Kích thước chỗ to nhất thùy phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm. Nhìn bề ngoài, gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt dưới làm 2 thùy: thùy phải lớn và thùy trái nhỏ.
Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau [7]. Mạch máu của gan * Động mạch gan Thông thường gan được cấp máu bởi một động mạch (ĐM) gan riêng duy nhất xuất phát từ ĐM gan chung, một nhánh của ĐM thân tạng. Động mạch gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch (TM) cửa thì chia thành ĐM vị tá tràng và ĐM gan riêng. ĐM gan riêng chạy ngược lên trên trước TM cửa, lách giữa hai lá của mạc nối nhỏ rồi chia ở cửa gan thành hai ngành cùng trái và phải tương ứng đi vào gan trái và gan phải [7].
* Tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa được hình thành do TM mạc treo tràng trên hợp với TM lách, sau khi TM lách đã nhận TM mạc treo tràng dưới ở sau khuyết tụy. Đầu tiên đi ở sau đầu tụy, phía sau phần trên tá tràng, chui giữa hai lá ở bờ tự do của mạc nối nhỏ cùng ĐM gan riêng và ống mật chủ tạo nên cuống gan rồi vào cửa gan chia hai nhánh: TM cửa phải và TM cửa trái. TM cửa phải: ngắn và to, dài từ 1cm đến 3cm, đường kính khoảng 1cm. TM cửa trái: dài và nhỏ hơn TM cửa phải [7] 3 * Tĩnh mạch gan Tĩnh mạch gan (TMG) bắt nguồn ở các TM trung tâm tiểu thùy gan đổ vào TM chủ dưới.
Có 3 TMG chính: TMG phải, TMG giữa và TMG trái, thường thì TMG giữa và TMG trái hợp với nhau tạo thành thân chung trước khi đổ vào TM chủ dưới 1. Đường mật trong và ngoài gan Theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng: ống mật phân thùy 4 cùng với ống mật hạ phân thùy (HPT) 3 và HPT 2 đổ về ống gan trái. Ống mật HPT 5 và HPT 8 đổ về ống mật phân thùy trước, ống mật HPT 6 và HPT 7 đổ về ống mật phân thùy sau; ống mật phân thùy trước và ống mật phân thùy sau đổ về ống gan phải. Ống gan phải thường ngắn (khoảng 0,5cm) hợp với ống gan trái (dài từ 1 đến 1,5cm) tạo thành ống gan chung ở vùng rốn gan.
Ống gan chung hợp với ống cổ túi mật tạo thành ống mật chủ [7]. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Tôn Thất Tùng chia gan thành 5 phân thùy, 6 hạ phân thùy (HPT) với khái niệm cụ thể về nửa gan phải, nửa gan trái, thùy gan phải, thùy gan trái như sau: - 5 phân thùy gan: phân thùy sau, phân thùy trước, phân thùy giữa, phân thùy bên và phân thùy lưng. - 6 HPT gan: HPT 2, HPT3, HPT 5, HPT 6, HPT 7, HPT 8. + Phân thùy sau gồm: HPT 6 ở dưới và HPT 7 ở phía trên.
+ Phân thùy trước gồm: HPT 5 ở dưới và HPT 8 ở phía trên + Gan phải gồm: phân thùy trước và phân thùy sau (HPT 5,6,7,8) + Gan trái gồm: phân thùy giữa (phân thùy 4), HPT 2,3 và phân thùy lưng. + Gan trung tâm bao gồm phân thùy trước hợp với phân thùy giữa tức là các hạ phân thùy 4,5,8. - Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thùy trước và phân thùy sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn).
Riêng thùy đuôi được gọi là phân thùy lưng.1: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Nguồn: Frank – Netter [5] 1. Chức năng sinh lý của gan, ứng dụng trong phẫu thuật 1. Chức năng sinh lý của gan Chức năng sinh lý của gan bao gồm: - Chức năng tuần hoàn của gan: chức năng dự trữ và lọc máu - Chức năng bài tiết mật: mật được bài tiết từ 700 - 1000ml/ngày. + Chức năng bài tiết muối mật: muối mật có 2 chức năng quan trọng là nhũ tương hóa và hòa tan mỡ trong nước.
Nếu không có muối mật, các vitamin như A, D, E, K không được hấp thu. + Chức năng bài tiết bilirubin: bilirubin được tế bào gan bài tiết vào đường mật là bilirubin trực tiếp. Nếu tỷ lệ bilirubin trực tiếp tăng cao so với bilirubin gián tiếp, bilirubin toàn phần là một chứng cứ vàng da tắc mật. + Chức năng bài tiết cholesterol: cholesterol được bài tiết vào muối mật 1-2g mỗi ngày.
Trong trường hợp tế bào biểu mô đường mật hấp thu nước quá mức, muối mật hoặc một số chất khác cần thiết cho sự hòa tan của cholesterol sẽ làm cholesterol kết tủa tạo sỏi. - Chức năng chuyển hóa 5 + Chuyển hóa carbonhydrat: gan tham gia vào quá trình điều hòa đường huyết + Chuyển hóa lipid: gan tổng hợp cholesterol và phospholipid là những chất cần thiết để sản xuất muối mật, các hormon steroid. + Chuyển hóa protein: protein huyết tương được tổng hợp chủ yếu tại gan, gan là nơi duy nhất tổng hợp các enzyme huyết tương: AST (aspartate amino transferase), ALT (alanine amino transferase), LDH (lactate dehydrogenase). Gan chuyển hóa protein để cung cấp năng lượng qua chu trình Krebs.
- Chức năng đông máu: gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu (trừ yếu tố VIII). Gan bài tiết muối mật, có tác dụng hấp thu các vitamin K. Vitamin K cần thiết cho sự thành lập các yếu tố II,VII, IX, X [54]. Ứng dụng chức năng sinh lý của gan trong phẫu thuật Thang điểm Child – Pugh do 2 bác sĩ Child CG và Turcotte JG của Đại học Michigan đưa ra lần đầu năm 1964 sau đó được chỉnh sửa bởi bác sĩ Pugh RN và một số tác giả giác năm 1972.
Thang điểm Child-Pugh là minh họa rõ nét ứng dụng lâm sàng dựa vào hiểu biết chức năng sinh lý gan như: chức năng tuần hoàn của gan, chức năng bài tiết mật, chức năng chuyển hóa và chức năng đông máu. Hiện nay, thang điểm này được dùng để đánh giá trong quá trình chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các bệnh lý gan mật [3]. Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh Điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm Mức độ Chỉ số Hội chứng não gan Không Độ I-II Độ III-IV A: 5-6 điểm BillirubinTP (µmol/l) <34 34-51 >51 B: 7-9 điểm Prothrombin (%) >55% 45-55% <45% C:10-15 Ít/kiểm Cổ chướng Không Nhiều điểm soát được Albumin (g/l) >35 28-35 < 28 1. Bệnh học ung thư biểu mô tế bào gan 1.
Các yếu tố nguy cơ 1. Các yếu tố nguy cơ chính - HBV: Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, dựa trên một số nghiên cứu từ 2003 đến 2014, tỉ lệ nhiễm HBV ở người lớn tại Việt Nam khoảng 8,2- 19%. Nhiều nghiên cứu phân tích gộp (meta-analysis) đã chứng tỏ nguy cơ UTBMTBG ở những người nhiễm HBV cao hơn 15-20 lần so với những người không nhiễm. Nguy 6 cơ bị UTBMTBG trong cuộc đời của người nhiễm HBV mạn là khoảng 10-25%.
Có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ UTBMTBG ở người nhiễm HBV mạn, bao gồm các yếu tố về hình thái (nam giới, tuổi lớn, tiền sử gia đình có người bị UTBMTBG), về virus (mức độ nhân bản HBV cao, kiểu hình HBV, thời gian nhiễm HBV, đồng nhiễm với HCV, HIV, HDV), về lâm sàng (có xơ gan) và về môi trường và lối sống (phơi nhiễm với Aflatoxin, nghiện rượu nặng, hút thuốc lá) [3]. - HCV: theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, dựa trên một số nghiên cứu từ 2003 đến 2014, tỉ lệ nhiễm HCV ở người lớn tại Việt Nam khoảng 1- 3,3%. Một phân tích gộp trên một số nghiên cứu bệnh-chứng (case-control studies) cho thấy người có kháng thể kháng HCV có nguy cơ bị UTBMTBG gấp17 lần so với người không có kháng thể kháng HCV [3]. - Đồng nhiễm HBV và HCV: làm tăng nguy cơ bị UTBMTBG.
Trong một nghiên cứu 24091 trường hợp UTBMTBG tại miền Trung và miền Nam Việt Nam trong thời gian 2010 đến 2016, tỉ lệ đồng nhiễm HBV và HCV là 2,7% [3]. - Sử dụng đồ uống có cồn: một phân tích gộp trên 19 nghiên cứu tiến cứu ghi nhận nguy cơ UTBMTBG tăng 16% ở những người sử dụng từ 3 đơn vị đồ uống có cồn trở lên mỗi ngày và tăng 22% ở những người sử dụng từ 6 đơn vị đồ uống có cồn trở lên mỗi ngày, và nguy cơ này cũng tăng ngay cả khi chỉ sử dụng lượng cồn thấp nhất mỗi ngày (25g mỗi ngày, tương ứng với 2 đơn vị đồ uống có cồn mỗi ngày). Ở Việt Nam, chưa có số liệu chính thức về mối liên quan giữa UTBMTBG và việc sử dụng đồ uống có cồn. Theo một nghiên cứu trên 1617 người bệnh UTBMTBG tại miền Trung và miền Nam Việt Nam, có 68,6% người bệnh đã và đang sử dụng đồ uống có cồn với nhiều mức độ khác nhau [3].
Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 1. Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng UTBMTBG thường nghèo nàn, thường có biểu hiện khi bệnh ở giai đoạn muộn. UTBMTBG trong giai đoạn sớm thường không có triệu chứng lâm sàng và hầu hết đến 80% UTBMTBG được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn tiến triển. Các triệu chứng có thể gặp trong UTBMTBG như đau bụng hạ sườn phải, gầy sút cân, vàng da, ăn uống kém hoặc tự sờ thấy khối u.
Với trường hợp UTBMTBG giai đoạn cuối có thể có các triệu chứng xơ gan mất bù như dịch ổ bụng, xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, phù chi, lách to hoặc bệnh não gan [16]. 7 * Triệu chứng cơ năng Năm 2014, Arnaoutakis thông báo một nghiên cứu đa trung tâm gồm các trung tâm phẫu thuật gan mật tại Mỹ, 334 người bệnh UTBMTBG trong đó có 319 người bệnh được phẫu thuật cắt gan cho thấy các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau bụng (53%), chán ăn (15%), sút cân (12%) và có đến 6% người bệnh tự sờ thấy khối u. Nghiên cứu Lê Văn Thành (2022) cho thấy: các triệu chứng đau bụng chiếm tỉ lệ 75%, kém ăn 55,2%, sút cân 34,4% [21].