CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về tuyến giáp 1. Giải phẫu, mô học và sinh lý bệnh tuyến giáp 1. Giải phẫu tuyến giáp Hình 1.
1: Giải phẫu tuyến giáp Tuyến giáp là một cơ quan giống hình con bướm ôm quanh phần cao của khí quản đoạn sát với thanh quản, có 2 thùy bên và eo giáp. Mỗi thùy bên của tuyến giáp hình tam giác, gồm có 3 mặt.Tuyến giáp nhận cấp máu từ 3 động mạch chính là động mạch giáp trên, giáp dưới và 1 nhánh nhỏ giáp giữa. Tĩnh mạch nhận máu từ tuyến giáp tạo thành mạng lưới sau đó tập trung thành 2 nguồn mạch chính 3 là tĩnh mạch giáp trên và giáp dưới đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Các mạch bạch huyết của tuyến giáp chạy giữa các tiểu thùy tuyến và tiếp nối với các mạch dưới tuyến rồi đổ vào ống ngực (bên trái) hoặc ống bạch huyết (bên phải).
Thần kinh chi phối tuyến giáp gồm những sợi giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới. Mô học tuyến giáp Nhu mô tuyến giáp được cấu tạo bởi các nang tuyến. Thành nang phần lớn là các tế bào nang, các tế bào cận nang nằm xen kẽ giữa các tế bào nang tuyến giáp. Các tế bào nang thường là hình trụ, hình khối vuông hay hình dẹt tùy theo tình trạng hoạt động của tuyến giáp.
Trong lòng nang chứa chất keo do các tế bào nang tuyến giáp tiết ra. Bản chất của chất keo là Thyroglobulin. Các tế bào cận nang kích thước lớn, mặc dù nằm trong thành nang tuyến nhưng không bao giờ tiếp xúc trực tiếp với các nang tuyến. Tế bào cận nang tiết ra Calcitonin.
Xen kẽ giữa các nang tuyến là tổ chức liên kết của tuyến giáp. Trong tổ chức liên kết chứa hệ thống mạch máu và các tế bào lympho. Các nang tuyến phân cách với mô liên kết này bởi lớp màng đáy. Sinh lý tuyến giáp Tuyến giáp là tuyến nội tiết của cơ thể.
Các tế bào của nang giáp bài tiết ra 2 hormon triidothyronin (T3) và tetraidothyronin (T4). Những hormon này có nhiều chức năng quan trọng đặc biệt là chức năng chuyển hóa. Còn các tế bào cạnh nang bài tiết ra hormon calcitonin là hormon tham gia trong chuyển hóa calci. Dịch tễ, yếu tố nguy cơ UTTG 1.
Dịch tễ UTTG là loại ung thư hay gặp nhất trong các tuyến nội tiết. Theo thống kê của GLOBOCAN 2018, UTTG chiếm 3,1% trong tất cả các loại ung thư, đứng hàng thứ 10 ở cả 2 giới với tỷ lệ mắc mới hơn 500.000 ca tử 4 vong/năm, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư ở nữ giới. Tỷ lệ mắc 3.000 dân ở cả 2 giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [26]. Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), Việt Nam có khoảng 5471 ca UTTG mắc mới mỗi năm.
Nó đứng hàng thứ 10 trong tất cả các loại ung thư, chiếm 3,0% trong tổng số ca ung thư mới mắc năm 2020. Tỷ lệ nam:nữ = 1:4. Yếu tố nguy cơ Một số yếu tố nguy cơ hay gặp là: - Tiền sử điều trị các bệnh lý vùng cổ bằng phương pháp xạ trị hoặc tiếp xúc với phóng xạ. - Chế độ ăn thiếu iod (thường gặp UTTG thể nang) - Tiền sử mắc các bệnh tuyến giáp mạn tính - Đối với UTTG thể tủy có tính chất gia đình và di tuyền.
Những bệnh nhân này thường nằm trong bệnh cảnh u đa tuyến nội tiết MEN2, có 2 dưới nhóm là MEN2a và MEN2b. Bệnh học UTTG 1. Lâm sàng Triệu chứng cơ năng Triệu chứng UTTG thường rất nghèo nàn. Đa số bệnh nhân chỉ có nhân giáp đơn thuần.
Ở giai đoạn muộn, một số bệnh nhân có dấu hiệu ung thư xâm lấn và di căn vào tổ chức xung quanh gây khàn tiếng, nuốt vướng… Rất nhiều bệnh nhân được phát hiện bệnh qua khám sức khỏe định kỳ. Tuy nhiên, triệu chứng khiến bệnh nhân tự đi khám có thể là tự sờ thấy khối u vùng tuyến giáp to lên nhanh, nói khàn, nuốt khó, đau hoặc bị chèn ép vùng cổ. Triệu chứng thực thể Khối u và hạch vùng cổ lớn có thể nhìn thấy nổi gồ trên da. Rất hiếm gặp khối u và hạch cổ vỡ vỏ xâm lấn ra ngoài da.
5 Thông thường các khối UTTG thường có biểu hiện đơn độc ở 1 thùy giáp hoặc eo giáp hơn là ung thư đa ổ hoặc ung thư cả 2 thùy. Khối ung thư tuyến giáp thường cứng, còn di động khi còn nhỏ, dính và hạn chế khi u đã to, xâm lấn rộng. U tuyến giáp thường di động theo nhịp nuốt của bệnh nhân. Tình trạng cường giáp ít khi gặp trên các bệnh nhân UTTG.
Hạch cổ: hay gặp di căn chuỗi hạch cảnh trước khí quản. Các hạch cổ nhóm khác có thể gặp nhưng tỷ lệ thấp hơn. Thông thường hay gặp hạch cổ 1 bên hơn là hạch cổ 2 bên. Hạch thường cứng, di động được khi chưa xâm lấn.
Ngoài ra có thể bắt gặp triệu chứng của di căn xa tới các cơ quan khác như phổi, xương, não. Cận lâm sàng Chẩn đoán tế bào học (chọc hút kim nhỏ - FNA) Là xét nghiệm cho kết quả nhanh, an toàn, giá trị cao trong chẩn đoán, độ chính xác vào khoảng 90-95%. Có thể làm tế bào học tại u hoặc tại hạch. Siêu âm vùng cổ - Siêu âm cho phép xác định vị trí, số lượng, kích thước, tính chất, sự xâm lấn của u tuyến giáp và hạch cổ.
Trên hình ảnh siêu âm khối UTTG thường có hình ảnh nhân đặc giảm âm, ranh giới không rõ, có thể có vi vôi hóa trong khối, chiều cao lớn hơn chiều rộng, hạch cổ to và tính chất hạch bất thường. - Siêu âm hướng dẫn việc chọc hút tế bào chính xác hơn, đặc biệt là u nhỏ. - Hiện nay sự phát triển vượt bậc của lĩnh vực công nghệ nên hệ thống phân loại AI TI-RADS 2019 (Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp trí tuệ nhân tạo) đang dần thay thế ACR TI-RADS 2017 hỗ trợ chẩn đoán nhanh chóng và chính xác hơn tại nhiều nước trên thế giới. Hệ thống phân loại AI TI-RADS 2019 dựa trên nghiên cứu 1425 nhân tuyến giáp từ năm 2006-2010, tại 3 trung tâm y tế thuộc Canada, Mỹ và Anh với sự hỗ trợ của trí tuệ nhân tạo (AI).
Bảng phân loại 6 mới có độ nhạy giống bản 2017 (93,3%) nhưng độ đặc hiệu cao hơn (64,7% so với 47,1%). 2: Phân loại nhân tuyến giáp theo AI TI-RADS 2019 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ vùng cổ Giúp đánh giá kỹ hơn mức độ xâm lấn u giáp và hạch với cơ quan xung quanh như khí quản, thực quản, phần mềm vùng cổ. Xạ hình tuyến giáp Xạ hình tuyến giáp thường dùng I131. Tế bào UTTG không hoặc ít bắt Iod và biểu hiện bởi các nhân lạnh trên xạ hình.
Ngoài ra, xạ hình tuyến giáp có giá trị cao xác định tuyến giáp lạc chỗ cũng như là đánh giá khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật. Xạ hình toàn thân với I131 rất có ích trong việc phát hiện di căn xa. Sinh thiết tức thì trong mổ Sinh thiết tức thì trong mổ là phương pháp có độ chính xác cao giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật ngay trong mổ. Chỉ điểm sinh học, các xét nghiệm hormon tuyến giáp 7 - Chỉ điểm u: Với UTTG thể biệt hoá: Tg (Thyroglobulin) có vai trò trong việc tiên lượng và theo dõi sau điều trị.
Với UTTG thể tủy: Calcitonin và CEA có vai trò trong tiên lượng và theo dõi sau điều trị - Nồng độ hormon tuyến giáp: trong UTTG nồng độ các hormon tuyến giáp (FT4, TSH) thường trong giới hạn bình thường. Chẩn đoán giải phẫu bệnh Phân loại mô bệnh học UTTG mới nhất của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2017 gồm 13 nhóm UTBM và 2 nhóm u giáp biên. Tuy nhiên phân loại mô bệnh học gồm bốn loại chính của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on cancer - AJCC) được hầu hết các tác giả sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu là: - Ung thư biểu mô thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma - PTC) chiếm khoảng 80 – 85 %, tiến triển chậm, tiên lượng tốt. Nó có nguồn gốc từ tế bào nang giáp.
Khối u gồm một lớp tế bào tuyến giáp sắp xếp trong thành mạch máu, với các nhú lan dần vào các khoảng giống như nang nhỏ. - Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang (Follicular Thyroid Carcinoma – FTC) ít gặp hơn, chiếm khoảng 10 – 20% các loại , tiên lượng loại này xấu hơn so với PTC. Nguồn gốc từ tế bào nang giáp. Về phương diện vi thể, các tế bào hạt đậu, nhân lớn sắp xếp xung quanh nang thường chứa chất keo đặc.
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, các u của tế bào Hurthle được xem như là một biến thể của tổ chức tân sinh biểu mô dạng nang. U chứa nhiều mảnh của tế bào ưa base chất đầy ti lạp thể. Chúng có nguồn gốc từ tế bào ưa oxy của tuyến giáp và chức năng loại tế bào này vẫn chưa rõ. 8 - Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary Thyroid Carcinoma – MTC) chiếm tỷ lệ 5% ung thư biểu mô giáp, phát triển từ tế bào C, tế bào cận nang giáp.
Có sự hiện diện một chất đệm dạng bột, trong khối u có nốt calci hóa. - Ung thư biểu mô không biệt hóa (Anaplastic Thyroid Carcinoma – ATC) chiếm khoảng 1%, nguồn gốc từ tế bào nang giáp. Ung thư tuyến giáp thể nhú Ung thư tuyến giáp thể nang Ung thư tuyến giáp thể tủy Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa Hình 1. 3: Mô bệnh học các loại ung thư biểu mô tuyến giáp 1.
Phân loại theo TNM Phân loại theo hướng dẫn của AJCC 8th 9 Bảng 1. 1: Phân giai đoạn UTTG thể biệt hóa Tuổi chẩn đoán <55 tuổi Giai đoạn I: bất kỳ T bất kỳ N M0 Giai đoạn II: bất kỳ T bất kỳ N M1 Tuổi chẩn đoán ≥ 55 tuổi Giai đoạn I: T1 N0 / NX M0 T2 N0 / NX M0 Giai đoạn II: T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3a / T3b bất kỳ N M0 Giai đoạn III: T4a bất kỳ N M0 Giai đoạn IVA: T4b bất kỳ N M0 Giai đoạn IVB: bất kỳ T bất kỳ N M1 1.