Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN 1. Dịch tễ học Thống kê tại Mỹ, năm 2010, tỉ lệ bệnh thận mạn trong dân số từ 20 tuổi trở lên chiếm 6,3%, có 116.946 bệnh nhân bắt đầu vào bệnh thận giai đoạn cuối, nâng tổng số bệnh thận giai đoạn cuối là 594.013 bn lọc máu và 179.361 bn ghép thận). Tại châu Âu, cứ 10 người lớn thì có 1 người bị bệnh thận mạn.
Tỉ lệ BTM đang gia tăng do dân số già đi, dịch bệnh đái tháo đường type 2 trên toàn cầu.Tỉ lệ STM cần lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ(TNTCK) trên thế giới tăng trung bình 7% mỗi năm, từ 426.000 bn năm 1990, đến 3 triệu người năm 2012, hiện có hơn 2,3 triệu người trãi qua ĐTTT thận [10]. Ở Việt Nam theo tác giả Võ Phụng, Võ Tam nghiên cứu điều tra trên 4323 người lớn tại các vùng khác nhau của tỉnh Thừa Thiên Huế, ghi nhận tỷ lệ mắc suy thận mạn chung là 0,92%, trong đó vùng đòng bằng là 1,0%, vùng trung du miền núi là 0,92%, và vùng đàm phá ven biển là 0,88%. Độ tuổi trung bình của suy thận mạn là 51,7 ± 16,5 tuổi. Tỷ lệ ở nữ cao hơn ở nam và tăng dần theo tuổi [4].
Nguyên nhân của suy thận mạn Ở Việt Nam, theo tác giả Võ Phụng và Võ Tam các nguyên nhân của suy thận mạn có thể được liệt kê như sau [1]: -Bệnh viêm cầu thận mạn -Bệnh viêm thận bể thận mạn -Bệnh viêm thận kẽ -Bệnh mạch máu thận -Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền 1. Chẩn đoán suy thận mạn Chẩn đoán suy thận mạn thường dựa vào tiền sử bệnh, biểu hiện lâm sang, các xét nghiệm sinh hóa và huyết học [18]. - Dấu chứng của suy thận đã tiến triển trên 3 tháng. + Tăng ure, creatinine máu.
+ Mức lọc cầu thận giảm - Tính chất mạn tính của suy thận: + Tiền sử: Có tiền sử bệnh thận, trước đây có tăng creatinine máu + Tiêu chuẩn về hình thái: kích thước thận giảm <9cm (đường kính dọc) trên siêu âm, <3 đốt sống trên phim thận không chuẩn bị. + Tiêu chuẩn sinh học: Có 2 xét nghiệm quan trọng định hướng suy thận mạn: Thiếu máu đẳng sắc với hồng cầu bình thường không biến dạng. Giảm canxi rõ rệt 1. Phân loại giai đoạn suy thận mạn Phân loại suy thận mạn của hội thận học Hoa Kỳ [18].1 Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính Giai Mô tả Mức lọc cầu Hướng điều trị đoạn thận 4 (ml /phút/1,73m2) Bệnh thận mạn với chức Sàng lọc bệnh thận mạn 1 ≥ 90 năng thận bình thường 2 Suy thận mạn nhẹ 60 – 90 Đánh giá sự tiến triển Đánh giá và điều trị các 3 Suy thận mạn trung bình 30 – 59 biến chứng Điều trị biến chứng, chuẩn 4 Suy thận mạn nặng 15 – 29 bị điều trị thay thế thận Suy thận mạn giai đoạn Điều trị thay thế thận 5 < 15 cuối 1.
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY THẬN MẠN 1. Điều trị bảo tồn [3] -Điều trị nguyên nhân suy thận: Loại bỏ cản trở đường niệu, chống nhiễm khuẩn, điều trị bệnh lupus, điều trị bệnh đái tháo đường, hội chứng thận hư,… -Chế độ ăn: Nguyên tắc là hạn chế protein tùy theo mức độ suy thận, hạn chế nước dựa vào cân bằng vào ra của nước, hạn chế muối( dưới 2g muối/ngày), hạn chế kali, tăng phần kiềm trong thức ăn đồ uống,… -Dùng thuốc: +Khống chế tình trạng tăng huyết áp. +Điều trị rối loạn điện giải. 5 +Điều trị cân bằng toan kiềm.
+Chống thiếu máu: Sắt, erythropoietine. +Điều trị loãng xương: Muối canxi, 1,25 dihydroxycholecalcierol. +Chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ hoại tử, xuất huyết. +Không dùng các thuốc độc cho thận.2 Điều trị thay thế: Bao gồm lọc máu và ghép thận[5] -Chỉ định: Suy thận mạn giai đoạn V.
-Ghép thận: Là phương pháp điều trị hiệu quả nhất, thay thế đầy đủ chức năng của suy thận, khi thận ghép hoạt động bình thường sẽ làm giảm dần và làm mất hoàn toàn các triệu chứng của ure máu cao -Lọc máu ngoài thận Lọc máu ngoài thận gồm hai phương pháp là: Lọc máu ngoài cơ thể bằng thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc.3 Điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo -Tháng 10 năm 1924, Greorge Haas (1886-1971) một bác sĩ ngoại khoa đã tiến hành lọc máu lần đầu tiên trên người kéo dài 15 phút. -Năm 1946, Muray đã chế tạo thành công quả lọc cuộn và từ đó đến nay phương pháp lọc máu ngoài thận đã được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sang để điều trị suy thận cấp và mạn tính. -Năm 1960, hai bác sĩ Quinton và Belding Seribmen đã thiết lập được shunt động tĩnh mạch đẻ lọc máu chu kỳ. Ở Việt Nam, kỹ thuật lọc máu bằng thận nhân tạo điều trị cho bệnh nhân suy thận được áp dụng và thực hiện từ thập niên 70 của thế kỷ 20.
Hiện nay trên cả nước có trên 20 trung tâm lọc máu và đơn vị lọc máu, tuy vậy mới chỉ đáp ứng được 10% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có nhu cầu chạy thận nhân tạo [1].1 Chỉ định, chống chỉ định và nguyên lý cơ bản của kỹ thuật lọc máu chu kỳ -Chỉ định: Suy thận cấp: +Urea máu ≥ 30 mmol/l +Creatinine máu ≥ 600 umol/l +Kali máu ≥ 6,5 mmol/l +Tình trạng lâm sàng nặng ( tiền hôn mê, hôn mê, đe dọa phù phổi cấp…) không đáp ứng với thuốc lợi tiểu. Suy thận mạn tính: +Chỉ định sớm: khi suy thận mạn giai đoạn IIIb, ứng với mức lọc cầu thận từ 10- 5ml/ phút, thường chỉ định khi creatinine máu 500- 900 umol/l +Chỉ định bắt buộc khi: bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IV tương ứng mức lọc cầu thận <5 ml/phút, creatinine máu >900 umol/l -Chống chỉ định Không có chống chỉ định tuyệt đối Tương đối: +Về tim mạch: trụy tim mạch, rối loạn nhịp nặng, nhồi máu cơ tim và bệnh mạch vành, suy tim toàn bộ. +Rối loạn đông máu chảy máu +Toàn trạng: bệnh nhân đang sốt cao, suy kiệt [1].2 Những nguyên lý chính của thận nhân tạo - Nguyên lý của bộ lọc: Là bộ máy giúp trao đổi chất giữa máu của bn và dịch thẩm phân , được xem như là “ Thận nhân tạo”, gồm một màng bán thấm ngăn một bên là tuần hoàn máu của người bệnh, một bên là lưu thông dịch thẩm 7 phân ngược chiều, sự chênh lệch nồng độ và áp lực giữa 2 khoang quyết định hiệu quả lọc. - Nguyên lý lọc máu: Sự trao đổi giữa dịch và máu bởi cơ chế vật lý, hóa học quamàng bán thẩm gọi là thẩm phân.
- Màng bán thẩm (Cellophane, Cuprophane): Có những lỗ rất nhỏ ( < 6000 dalton ) phân tách 2 môi trường máu và dịch thẩm phân.uric: TLPT nhỏ, có thể qua màng bán thẩm. + Hồng cầu, protid không thể từ máu sang dịch thẩm phân. + Vi khuẩn từ dịch thẩm phân không vào máu được.000 dalton) không qua được màng lọc. - Vận chuyển muối, nước và các chất hòa tan qua màng lọc: qua 2 cơ chế khuyếch tán và siêu lọc.
+ Khuyếch tán: Trong quá trình lọc máu, các chất như ure, creatinin, ion K+ trong huyết thanh được loại bỏ khỏi cơ thể nhờ sự khuyếch tán từ ngăn máu sang ngăn dịch lọc và có sự khuyếch tán ngược của HCO3-, ion Ca++từ ngăn dịch vào ngăn máu. Sự khuyếch tán phụ thuộc 3 yếu tố: (1) độ chênh trung bình nồng độ của dịch lọc và của màng, (2) bề mặt hiệu quả của màng lọc, (3) hệ số tính thấm toàn bộ của bộ lọc + Siêu lọc: Sự vận chuyển chủ động của nước và chất hòa tan do sự chênh lệch áp suất giữa 2 khoang máu và dịch lọc. Trong thực hành, cơ chế khuyếch tán và siêu lọc thường phối hợp với nhau trong suốt quá trình thẩm phân. Ngoài ra còn cơ chế đối lưu và hấp phụ [5].
Bộ lọc (Dialyzer) Là nơi máu bn và dịch lọc tiếp xúc với nhau trong quá trình lọc máu. Bộ lọc bao gồm màng lọc và cấu trúc nâng đở. Hiện nay được sử dụng nhiều nhất trên thếgiới là bộ lọc mao quản ( bao gồm 10000-15000 sợi rổng đường kính 200 micron làm bằng cuprophan hay acetat cellulose) được bao quanh bằng võ 8 polyurethane cứng, có 2 “cổng”nối với ngăn máu và 2 “cổng” nối ngăn dịch lọc. Đặc tính của một màng lọc phụ thuộc: - Chất liệu màng lọc: Cellulose,“Substituted” Cellulose,Cellulosesynthetics và Synthetics.
- KUF( hệ số siêu lọc)(ml/mmHg/giờ): Thể hiện tính thấm của màng đối với nước - Diện tích màng lọc ( từ 0,5 đến 2,5m2) và thể tích mồi ( từ 40 đến 150ml) - Khả năng thanh lọc urê, creatinin, a.uric, phosphate: KoA là chỉ số đo hiệu quả lọc chất hòa tan, chịu ảnh hưởng của độ dầy và kích thước lổ lọc của màng - Phương pháp tiệt khuẩn: Bằng tia gamma hoặc hơi nước, Ethylene oxide rất ít sử dụng vì nguy cơ phản ứng phản vệ và dị ứng [1] [5]. Đường mạch máu để chạy thận nhân tạo Năm 1960, Scribner và cộng sự lần đầu tiên tạo nên đường mạch máu sử dụng thường xuyên để điều trị lọc máu bằng một ống mạch mạch máu Téflon. Năm 1966, Cimino và Brescia tạo ra một đường nối giữa động mạch quay và tĩnh mạch lân cận, nhờ quá trình động mạch hóa tĩnh mạch mà lỗ dò động tĩnh mạch bên trong này có tuổi thọ kéo dài và đây là đường mạch máu được sử dụng nhiều nhất hiện nay. - Đường dò động tĩnh mạch ở cẳng tay: dò giữa động mạch mạch quay và tĩnh mạch đầu ở phần trước trong cẳng tay, thường sử dụng nhất, chiếm 85- 90%.
Sự sẹo hóa chổ nối và động mạch hóa tĩnh mạch cần nhiều tuần đến nhiều tháng. - Catheter tĩnh mạch trung tâm: Được sử dụng trong trường hợp cấp cứu cần có một đường mạch máu tạm thời để lọc máu, thường được sử dụng là tĩnh mạch đùi và tĩnh mạch cảnh trong. Catheter tĩnh mạch dưới đòn hiện nay rất ít 9 được sử dụng do nguy cơ huyết khối và hẹp, catheter tĩnh mạch cảnh trong thường được sử dụng nhất. - Những đường mạch máu ngoại biên khác: Khi dò động tĩnh mạch không thể làm được hoặc dò trước đây đã bị biến chứng.
Trong trường hợp này cần tạo ra cầu nối giữa động mạch quay với tĩnh mạch đầu ở đoạn khuỷu tay hoặc giữa động mạch quay với tĩnh mạch nền.Mãnh ghép có thể là tĩnh mạch hiển của người bệnh hoặc prothèsetổng hợp bằng chất polytétrafluoroéthylene (PTFE) [1] [5]. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả lọc thận chu kỳ + Tiêu chuẩn lâm sàng + Tình trạng toàn thân và dinh dưỡng tốt. + Huyết áp bình thường, không có biểu hiện thiếu máu. + Bilan muối, điện giải, acid bazơ bình thường.
+ Chế ngự tốt canxi máu, phốt pho máu và tăng hoạt cận giáp thứ phát.