ĐẶT VẤN ĐỀ Các u não của hệ thần kinh trung ƣơng chiếm khoảng 20% các khối tăng sinh ở trẻ em dƣới 15 tuổi. Số bệnh nhi mắc u não khá phổ biến trong nhóm các bệnh ung thƣ, chỉ đứng sau bệnh bạch cầu cấp. Các u não ở trẻ em thƣờng gặp nhất ở vùng hố sau, trong đó u tiểu não chiếm hàng đầu về tỷ lệ mắc và tử vong [1]. U tiểu não gồm các khối u phát sinh từ thùy nhộng, bán cầu tiểu não.
Đa số các tác giả gộp cả u phát sinh từ màng não thất IV vào các u tiểu não vì u này có thể xâm lấn vào nhu mô tiểu não và cũng nhƣ các u tiểu não chính thức, xâm lấn vào não thất IV và thân não gây nên bệnh cảnh lâm sàng tƣơng tự nhau [2],[3]. U tiểu não chiếm 25 – 40% tổng số u não trẻ em, các khối u có thể là tiên phát nếu các tế bào ung thƣ phát sinh từ tiểu não, có thể là thứ phát nếu các tế bào ung thƣ di căn từ phổi, thận, đại tràng …. Các u tiểu não, về mô bệnh học, chủ yếu gồm ba loại là u nguyên tủy bào (medulloblastoma), u tế bào hình sao (astrocytoma), u màng não thất (ependymoma) và một số loại u khác hiếm gặp, nhƣ u đám rối mạch mạc phát triển từ đám rối mạch mạc của não thất IV (choroid plexus), u tế bào mầm (germ cell tumors), u tổ chức biểu bì (dermoid tumor)…. U nguyên tủy bào là một trong các u tiểu não nguyên phát ác tính phổ biến ở trẻ em chiếm xấp xỉ 15 - 20% của tất cả u thuộc hệ thần kinh trung ƣơng và 30 - 40% các u ở vùng hố sau [2].
U tế bào hình sao cũng xảy ra phổ biến ở vùng tiểu não và đứng thứ hai sau u nguyên tủy bào, u này chiếm 10 - 20% của tất cả u não trẻ em và chiếm 30 - 40% u vùng hố sau [7]. Đây là loại u lành tính nhất trong các loại ung thƣ não. U màng não thất chiếm khoảng 10% khối u của hệ thần kinh trung ƣơng và tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ dƣới 5 tuổi. 2 Nguyên nhân gây nên các u não nói chung cũng nhƣ u tiểu não nói riêng vẫn chƣa đƣợc biết rõ.
Ngày nay, ngƣời ta thấy nhiều trƣờng hợp có yếu tố bất thƣờng về di truyền (do tổn thƣơng gien hoặc nhiễm sắc thể) xảy ra trong thời kỳ phát triển của thai nhi hoặc sau sinh. Phơi nhiễm với các độc tố môi trƣờng hoặc vi rút còn đang tiếp tục đƣợc nghiên cứu để làm sáng tỏ [8]. Tiên lƣợng nặng nhất và gây tử vong cao thƣờng gặp ở u màng não thất sau đến u nguyên tủy bào, u tế bào hình sao là u lành tính nhất. Những yếu tố tiên lƣợng chủ yếu phụ thuộc vào chẩn đoán sớm, xác định đúng thể bệnh và điều trị kịp thời, kết hợp giữa các phƣơng pháp phẫu thuật, xạ trị, hóa trị liệu tùy từng loại u.
Tỷ lệ sống trên 5 năm đối với u nguyên tủy bào hiện nay có thể đạt đƣợc từ 60 - 80%. Các u tế bào hình sao có tỷ lệ sống kéo dài hơn vì phần lớn là các u sao bào lông lành tính, nếu cắt bỏ hết u tỷ lệ sống qua khỏi rất cao và kéo dài đến 95% trƣờng hợp [6]. Hiện nay, các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học cũng nhƣ các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật định vị, phẫu thuật dao gamma (gamma knife), xạ trị và hóa trị liệu ung thƣ ngày càng tiến bộ, do đó tiên lƣợng cũng nhƣ chất lƣợng cuộc sống của trẻ mắc bệnh ngày càng đƣợc cải thiện rõ rệt [3],[8]. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về u tiểu não còn chƣa nhiều.
Năm 1989, Nguyễn Chƣơng “Góp phần nghiên cứu chẩn đoán u tiểu não ở trẻ em” [9]. Năm 1996, Nguyễn Thị Quỳnh Hƣơng “Đối chiếu lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính u tiểu não ở trẻ em” [10]. Các nghiên cứu này thực hiện trong điều kiện phƣơng tiện chẩn đoán và khả năng điều trị bệnh ung thƣ ở nƣớc ta những năm trƣớc còn hạn chế, các nghiên cứu về chẩn đoán dựa vào lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não, do đó kết quả điều trị còn nhiều hạn chế. Cho đến nay, chƣa có nghiên cứu nào về u tiểu não ở trẻ em bổ sung 3 cho hai nghiên cứu trên.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả điều trị u tiểu não ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”. Với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u tiểu não trẻ em. Đánh giá kết quả điều trị u tiểu não trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
Kết quả thu đƣợc của đề tài sẽ góp phần làm sáng tỏ về lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và tiên lƣợng bệnh ung thƣ nói chung và bệnh u tiểu não nói riêng ở trẻ em hiện nay, đồng thời cũng đƣa ra đƣợc các khuyến nghị trong công tác quản lý và cứu chữa, chăm sóc trẻ mắc bệnh u não ở nƣớc ta. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐỊNH NGHĨA Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới: U não là khối u trong sọ xuất phát từ những nguồn gốc khác nhau, nhƣ: nhu mô não, màng não, dây thần kinh sọ, các mạch máu, tuyến yên… và các khối u di căn vào trong sọ. U não có hai loại lành tính và ác tính tùy theo đặc điểm tế bào[11].
U tiểu não là những khối u nằm ở vùng hố sau. Các u này gồm hai loại tiên phát và thứ phát. Các u tiên phát là những khối u có nguồn gốc từ tiểu não. Các u thứ phát là các khối u do di căn từ các phần khác của cơ thể, nhƣ đại tràng, phổi, thực quản và một số nơi khác [2].
Về mô bệnh học u tiểu não gồm hai loại chính là u tế bào hình sao (astrocytoma) và u nguyên tủy bào (medulloblastoma). U tế bào hình sao từ nguồn gốc tiểu não có các tế bào lành tính và ác tính. Trái lại u nguyên tủy bào thuộc loại rất ác tính, chiếm 20% toàn bộ các khối u não ở cả trẻ em và ngƣời lớn. Hình ảnh cộng hưởng từ u tiểu não (Theo Hoàng Đức Kiệt: Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ [13]) 5 1.
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U TIỂU NÃO 1. Tần số mắc bệnh 4.7 Khác hệ 19 4 TKTW 1. Tỷ lệ trung bình u não trẻ em trong 1.000 dân tại Hoa Kỳ từ 1997 - 2001 (theo Michael E. C và Patricia)[2] Các u của hệ thần kinh trung ƣơng chiếm gần 20% tổng số các u tăng sinh ở trẻ em dƣới 15 tuổi, các u này chỉ đứng sau bệnh bạch cầu cấp.
Nghiên cứu dịch tễ ở Đức từ 1990 - 1999 với 3268 trẻ dƣới 15 tuổi bị u não, ngƣời ta thấy tỷ lệ mắc mỗi năm là 2,6/100.000 trẻ, trong đó u tiểu não chiếm tỷ lệ khá cao trong các u não nói chung (27,9% tổng số) [4]. Trên biểu đồ hình 1.2 cho thấy, ở các nhóm < 6 tuổi và 5 - 9 tuổi, u tiểu não chiếm tỷ lệ cao nhất (9,3 - 9,7/ 1.000 dân) và giảm hơn ở nhóm 10 - 14 tuổi, 15 - 19 tuổi (5,7 và 3,7/ 1. Tỷ lệ mắc ung thƣ hàng năm nói chung ở Hoa Kỳ là 15 - 20/100.000 ngƣời, trong đó u não là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở ngƣời dƣới 35 tuổi. Xấp xỉ 3700 bệnh nhân u não trẻ em và vị thành niên mỗi năm.
Tỷ lệ 6 mắc trẻ dƣới 20 tuổi là 45/1.000 trẻ mỗi năm, cao nhất ở độ tuổi dƣới 5 (xấp xỉ 52 bệnh nhân/ 1. Thống kê từ 2003 - 2007 ở Canada, có 1039 ngƣời bị ung thƣ hệ thần kinh trung ƣơng, trong đó 16% ung thƣ ở trẻ em; với tỷ lệ 44% u tế bào hình sao, 20% khối u có nguồn gốc trong sọ và tủy sống, 10% là u màng não thất. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ dƣới 5 tuổi là 30%, trẻ dƣới 10 tuổi là 75%. Vị trí khối u phổ biến nhất ở vùng hố sau [14].
Theo báo cáo của khoa giải phẫu bệnh, bệnh viện Alsabah (Kuwait), trên các tiêu bản của bệnh nhân u não đƣợc xem xét mô bệnh học từ 1995 - 2011. Trong thời kỳ này, 75 trẻ trai (49%) và 77 trẻ gái (51%) đã đƣợc xác định mô bệnh học là u não nguyên phát. Các trẻ mắc u não bao gồm 122 trẻ từ 0 - 14 tuổi và 30 trẻ từ 15 - 19 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh trẻ trai so với trẻ gái là 1,03 và 0,76 đối với thanh thiếu niên. Tỷ lệ mắc bệnh tính theo tất cả các nhóm tuổi là 11,2/ triệu ngƣời/ năm.
Trẻ mắc bệnh ở nhóm 1 - 4 tuổi mắc cao nhất (33%). U não phổ biến nhất ở trẻ em là u tế bào hình sao (37%), u có nguồn gốc bào thai (31%), u màng não thất (8%), u tuyến yên (23%) và u nguyên bào thần kinh đệm (15%). Vị trí u phổ biến nhất ở vùng tiểu não (47%) [4]. U tế bào hình sao chiếm 10 - 20% tất cả các u não trẻ em, phổ biến thứ hai ở vùng hố sau, và chiếm 30 - 40% của tất cả các u hố sau ở trẻ em [6].
Các u tế bào hình sao thƣờng gặp là bậc thấp ở trẻ em và hiếm hơn ở ngƣời lớn. Khi u tế bào hình sao bậc thấp ở ngƣời lớn, thƣờng gặp hơn ở nhóm lan tỏa hoặc không phải u sao bào lông (non – pilocytic astrocytoma). Các u tế bào hình sao lan tỏa (diffuse astrocytoma) cũng thƣờng gặp ở trẻ em. Tỷ lệ mắc cao nhất đối với u tế bào hình sao tiểu não ở nửa sau thập niên tuổi đầu tiên, cao thứ hai là nửa đầu thập niên tiếp theo [6].
U nguyên tủy bào là khối u ác tính nhất, chiếm 15 - 20% tất cả các u não và 30 - 40% của khối u vùng hố sau ở lứa tuổi này và vào khoảng 6 trƣờng 7 hợp cho 1 triệu dân mỗi năm ở Hoa Kỳ [2], tuổi thƣờng gặp nhất là 3 - 8 tuổi, có ƣu thế trẻ trai nhiều hơn trẻ gái (tỷ lệ khoảng 1,5:1). Có một số nghiên cứu cho thấy u nguyên tủy bào có tính chất gia đình ở trẻ sinh đôi. U nguyên tủy bào có thiên hƣớng di căn theo đƣờng dịch não tủy gây khối u ở tủy từ 11 - 43% các trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán [2],[15]. U màng não thất là khối u bắt nguồn từ màng não thất, lớp lót các khoang não tủy sống.