ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi dị ứng (VMDƢ) là một trong những bệnh thƣờng gặp ở chuyên khoa Tai mũi họng (TMH) và chuyên khoa Dị ứng ở các nƣớc trên thế giới cũng nhƣ ở nƣớc ta. Bệnh có chiều hƣớng gia tăng vì mức độ ô nhiễm môi trƣờng ngày một tăng, khí hậu ngày càng bất ổn định nhất là ở các nƣớc đang phát triển công nghiệp hóa và hiện đại hóa. VMDƢ là một tình trạng viêm mạn tính phổ biến nhất, đặc biệt ở những ngƣời dƣới 18 tuổi. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ VMDƢ quanh năm ở nhóm học sinh trung học dƣới 23 tuổi là 14,0%.
Ở các nƣớc châu Á, tỷ lệ mắc VMDƢ quanh năm ở Nhật là 18,7%, ở Hàn Quốc là 3,9%. Ở Việt Nam theo thống kê ƣớc tính khoảng 12% dân số Việt Nam bị VMDƢ [19]. Viêm mũi dị ứng tuy không phải là bệnh lý trầm trọng nhƣng là bệnh gây ảnh hƣởng rất nhiều đến chất lƣợng cuộc sống hàng ngày. Ngƣời bệnh thƣờng xuyên mệt mỏi, đau đầu, kém tập trung tƣ tƣởng, mất ngủ dẫn đến giảm khả năng lao động và học tập, hắt hơi, chảy nƣớc mũi làm cho giao tiếp xã hội bị hạn chế.
Ngoài ra, nếu không đƣợc chăm sóc và điều trị kịp thời sẽ xảy ra các biến chứng thƣờng gặp nhƣ viêm tai giữa thanh dịch, viêm xoang, hen phế quản. Do đó, làm tăng chi phí điều trị cả trực tiếp và gián tiếp. Theo thống kê tại Hoa Kỳ năm 1999, chỉ riêng tiền bán thuốc kháng histamin là 3 tỉ USD, thuốc steroid xịt mũi là 1 tỉ USD. Ở Việt Nam, hiện chƣa có nghiên cứu nào đƣợc thực hiện về đề tài này, nhƣng dự tính các chi phí này cũng cao đáng kể [19].
Dị nguyên trong đƣờng hô hấp nói chung và trong VMDƢ nói riêng có rất nhiều loại: bụi bông, lông vũ, phấn hoa. Mặc dù có sự đa dạng về căn nguyên gây dị ứng, nhƣng dị nguyên bụi nhà là chủ yếu vì là căn nguyên của 75 - 80% trƣờng hợp - theo một tác giả Tây Âu và là 85% số bệnh nhân đến 2 khám và điều trị tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng (DƢ- MDLS ) thuộc viện TMH Trung Ƣơng. Theo các tác giả nƣớc ngoài thì 75- 80% bệnh nhân bị dị ứng đƣờng hô hấp trên có mẫn cảm với bụi nhà. Còn ở Việt Nam tỷ lệ này là 50- 80% [13].
Trong mấy chục năm gần đây, sự phối hợp giữa các chuyên khoa trong nghiên cứu VMDƢ đã mang lại những thành công tốt đẹp không những về chẩn đoán đặc hiệu mà còn về kết quả điều trị. Chiến lƣợc điều trị VMDƢ phụ thuộc vào ba nguyên lý cơ bản là điều trị thuốc, trị liệu miễn dịch đặc hiệu (MDĐH) và tuyên truyền giáo dục cho bệnh nhân. Từ tình hình trên, đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm mũi dị ứng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2014 - 2015” được tiến hành nhằm các mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm mũi dị ứng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2014- 2015.
Đánh giá kết quả điều trị viêm mũi dị ứng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2014- 2015. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA Viêm mũi dị ứng (VMDƢ) là tình trạng viêm niêm mạc mũi biểu hiện với các triệu chứng chảy mũi, hắt hơi, ngạt mũi, ngứa mũi do phản ứng viêm qua trung gian IgE gây ra khi tiếp xúc với dị nguyên, các triệu chứng có thể mất đi tự nhiên hoặc do điều trị [43]. Thƣờng kèm theo tình trạng viêm kết mạc dị ứng (đặc trƣng bởi ngứa, chảy nƣớc mắt, đỏ mắt, thậm chí sƣng nề mi mắt) (theo ARIA 2008).2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VMDƢ 1.1 Trên thế giới Năm 1936, lĩnh vực dị ứng trong Tai mũi họng ra đời với sự xuất bản cuốn sách của tác giả K.Hansel, ngƣời Pháp, nhan đề “Dị ứng mũi và các xoang cạnh mũi”. Ông cũng là ngƣời đầu tiên nghiên cứu các rối loạn cơ năng của mũi và nghiên cứu liều điều trị tối ƣu cho mỗi dị nguyên đặc hiệu.
Năm 1966 Ishzaka và Johanson mới xác định đƣợc bản chất của Reagnin chính là IgE 46, vai trò của IgE gắn liền với bệnh lý VMDƢ và là cơ sở cho việc chẩn đoán và điều trị đặc hiệu căn bệnh này. Thời gian từ 1980 - 1990, nhiều tác giả của châu Mỹ và châu Âu đều chứng minh bệnh dị ứng trong đó có VMDƢ thực chất là là một hội chứng viêm có sự tham gia của nhiều tế bào viêm (đại thực bào, tế bào mast, eosinophil, neutrophil.), các chất trung gian hoá học tiên phát (histamin, serotonin, yếu tố hoá ứng động.), các chất trung gian hoá học thứ phát (cytokin, interleukin, leucotrien, prostaglandine.), hệ thần kinh tiết cholin, hệ thần kinh adrenergic, hệ NANC (non adrenergic non cholinergic), các phân tử kết dính (ICAM-1, ICAM-2). 4 Nghiên cứu quốc tế về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC ) cho biết tỷ lệ VMDƢ ở ngƣời lớn tại Vƣơng Quốc Anh năm 2012 là 29%, VMDƢ ở trẻ em 3- 5 tuổi ở Bắc Kinh (năm 2012) là 48% nguyên nhân gây dị ứng phổ biến nhất là phấn hoa (55,7 %). Ở một số nƣớc Châu Á nhƣ Hồng Kông, Thái Lan có nghiên cứu đƣa ra tỷ lệ VMDƢ là 40% [29], ở Ý tỷ lệ VMDƢ là 17% và ở Bỉ là 29% [36].
Ngoài ra tuy số liệu không đủ nhƣng ngƣời ta cũng thấy đƣợc tỷ lệ VMDƢ ngày càng tăng ở các nƣớc đang phát triển và công nghiệp hóa.2 Trong nƣớc Là một đất nƣớc nhiệt đới, tỷ lệ bệnh nhân bị VMDƢ quanh năm khá cao. Ô nhiễm môi trƣờng và sự xuất hiện của các dị nguyên mới đóng vai trò là tác nhân quan trọng. Tỷ lệ ngƣời bị VMDƢ có xu hƣớng ngày càng tăng cao tại các thành phố và phát triển nhanh trong những năm gần đây. Ở Việt Nam từ năm 1969 VMDƢ đã đƣợc đề cập đến trong chẩn đoán và điều trị tuy nhiên thời kỳ này chủ yếu dừng ở mức độ chẩn đoán lâm sàng và điều trị triệu chứng.
Những năm sau đó hàng loạt các công trình nghiên cứu về VMDƢ của các tác giả Nguyễn Năng An, Nguyễn Văn Hƣớng Vũ Minh Thục, Phan Quang Đoàn, Phạm Văn Thức, Trịnh Mạnh Hùng,. đã góp phần làm rõ thêm về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đƣa ra các phƣơng pháp chẩn đoán và trị liệu miễn dịch [8] [11] [25] [27]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hải và Phạm Thị Minh Hồng tại Tp Cần Thơ năm 2007, tỷ lệ trẻ em 13 - 14 tuổi đƣợc chẩn đoán là VMDƢ là 5,7% [10]. Theo Phan Dƣ Lê Lợi (2011), ngoài tình trạng ô nhiễm không khí do khói bụi khiến VMDƢ, lƣợng BN bị căn bệnh này đến khám gia tăng vào những thời điểm thời tiết chuyển mùa với những thay đổi thất thƣờng [12].
5 Theo nghiên cứu của Hoàng Thùy Lâm, tỷ lệ VMDƢ tại Hà Nội là 30%, trong khi đó chỉ 10% ở khu vực nông thôn. Tiếp xúc với bụi và khói tại nơi làm việc liên quan đến tình trạng VMDƢ [17].3 DỊCH TỄ HỌC CỦA VMDƢ VMDƢ là bệnh chiếm tỉ lệ cao nhất trong các loại viêm mũi, nó cũng là một trong những dạng dị ứng phổ biến nhất trong các rối loạn về dị ứng. Khoảng 20% dân số trên toàn cầu đang chịu ảnh hƣởng của bệnh VMDƢ. Ở Hoa Kỳ, thƣờng xuyên có 10 - 20% dân số bị mắc VMDƢ [36].
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc căn bệnh này ở mức cao với khoảng 12,3% dân số và đang có xu hƣớng gia tăng bởi ô nhiễm môi trƣờng, chuyển mùa cộng với sự xuất hiện các kháng nguyên lạ [16]. Với tỷ lệ mắc cao, dịch tễ học của VMDƢ đang đƣợc quan tâm rất nhiều. Song sự nắm bắt về dịch tễ học của VMDƢ trên thực tế rất rời rạc vì những thông tin chăm sóc sức khỏe ban đầu đều khó tìm và ít nhiều đều bị thiếu hụt. Trong khi đó những nghiên cứu rộng rãi ở cộng đồng do nhiều lí do đã không làm test dị ứng.
Vì vậy việc chẩn đoán VMDƢ và viêm mũi không dị ứng thƣờng không chắc chắn. Theo nghiên cứu Scandinavian đã thấy một tỷ lệ VMDƢ 15% ở nam giới và 14% ở phụ nữ. Trong thời thơ ấu, viêm mũi dị ứng thƣờng gặp ở bé trai nhiều hơn ớ bé gái, nhƣng ở độ tuổi trƣởng thành tỷ lệ xấp xỉ bằng nhau giữa nam và nữ. Nếu một đứa trẻ có cha hoặc mẹ bị dị ứng, có nguy cơ đến 30% là đứa trẻ này sẽ có viêm mũi dị ứng.
Nguy cơ tăng đến 50% - 70% nếu cả bố và mẹ có tiền sử dị ứng [32]. Tỷ lệ VMDƢ có thể thay đổi giữa các nƣớc, điều này có thể do sự khác biệt về phát triển kinh tế xã hội, tùy thuộc vào yếu tố địa lý, về môi trƣờng, điều kiện sinh sống khác nhau, các loại và hiệu lực của chất gây dị ứng khác nhau [34]. 6 VMDƢ thƣờng khởi phát ở thời trẻ, thời niên thiếu, thời kì đầu của tuổi trƣởng thành. VMDƢ thƣờng khởi phát ở độ tuổi 8 – 11 tuổi, nhƣng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi.
Khoảng 80% VMDƢ tiến triển, biểu hiện triệu chứng rõ rệt ở độ tuổi 20, tuy nhiên VMDƢ ở trẻ em chiếm tỷ cao tới 40%. VMDƢ giảm dần theo tuổi tác, ở ngƣời già VMDƢ ít gặp hơn [32]. Tại khoa Hô hấp của bệnh viện Nhi đồng I mỗi ngày có hơn 500 trẻ đến khám các bệnh hô hấp, tai mũi họng, một nửa trong số đó phát hiện bị viêm mũi dị ứng. Không chỉ trẻ em, tại các khoa Tai mũi họng của BV Nguyễn Tri Phƣơng, BV Nhân dân 115, BV TMH TPHCM số lƣợng BN lớn tuổi đến khám vì viêm mũi dị ứng ngày càng gia tăng [16].4 TÓM TẮT GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MŨI 1.1 Giải phẫu [7] [14] [20] Mũi và các xoang cạnh mũi nổi cao nhất trên khuôn mặt gồm có: + Tổ chức phần mềm: gồm da và tổ chức dƣới da.
Da mũi mỏng, di động dễ dàng trừ ở đỉnh mũi và các sụn thì da dày, dính, có nhiều tuyến bã và liên tục với da ở tiền đình mũi. Da dính vào xƣơng một cách lỏng lẻo nhƣng lại bám chặt vào sụn, nhất là sụn cánh mũi. Tổ chức liên kết dƣới da chỉ tập trung ở những nơi mà da di động. + Khung xƣơng sụn .
Hố mũi thông với bên ngoài qua tiền đình và lỗ mũi trƣớc và với hầu qua lỗ mũi sau. + + nền hốc mũi 7 + , + c lại và nhô ra gọi là xoăn mũi xƣơng xoăn Hình 1.