Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp 1. Đặc điểm giải phẫu lồng ngực Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng được giới hạn phía trên là nền cổ, phía dưới là cơ hoành, mặt trước là xương ức, mặt sau là cột sống ngực, nối mặt trước sau là khung xương sườn [10], [16], [17]. Thành ngực - Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau nối với nhau bằng các xương sườn.
Mặt ngoài các xương sườn có cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi. Sự phối hợp của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi [10], [13], [20]. Cột sống cổ Xương ức Xương sườn Các sụn sườn Cột sống ngực Hình 1. Khung xương của lồng ngực nhìn trước.
4 Ứng dụng: Trong chấn thương ngực kín, phải có lực tác động mạnh mới làm gãy được khung xương này để gây được tổn thương các tạng bên trong lồng ngực. Xương ức nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải và trái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú trong [10], [16], [20]. Hệ thống xương sườn nâng đỡ lồng ngực, di động theo nhịp thở, bờ dưới mỗi xương có bó mạch thần kinh liên sườn. Bó mạch, thần kinh liên sườn Động mạch chủ ngực Động mạch ngực trong Hình 1.
Bó mạch và thần kinh liên sườn [8]. Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xương sườn bị gãy thì rất dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi và phổi gây nên tràn máu, tràn khí khoang màng phổi. Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng ngực hai bên liên quan với các xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với các tạng trong trung thất, phổi 5 và màng phổi, tim và màng tim xung quanh cột sống ngực được bảo vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơ lớn [10], [20]. Ứng dụng: Khi chấn thương trực tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, có thể kèm gãy cả các xương sườn cung sau tương ứng, dẫn đến tràn máu, tràn khí khoang màng phổi.
Cơ hoành: Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng. Bên phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5 - 1cm. Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên sườn V đường nách giữa. Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực.
Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thường. Do vậy những bệnh nhân béo bệu hoặc có chấn thương bụng phối hợp sẽ gây rất nhiều cản trở về hô hấp [11], [13], [28]. Ứng dụng: Khi phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu vị trí đặt ống dẫn lưu là khoang liên sườn 5 - 6 đường nách giữa. Nếu đặt ống dẫn lưu thấp hơn sẽ có nguy cơ chọc thủng cơ hoành hoặc gập góc ống dẫn lưu do cơ hoành di chuyển lên xuống.
Màng phổi và khoang màng phổi Màng phổi là một lớp thanh mạc phủ kín phổi, trung thất, thành ngực, gồm lá thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi. Hai lá hợp thành một túi kín gọi là khoang màng phổi (KMP). Đây là một khoang ảo, trong điều kiện bình thường lá thành và lá tạng cách nhau 10 - 20 micromet [13], [16], [51]. Khoang màng phổi có áp lực âm hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào có áp lực từ - 10 mmHg đến - 6 mmHg, và khi thở ra từ - 4 mmHg đến - 2 mmHg.
Áp lực âm được duy trì khi lồng ngực kín. Nếu KMP bị mất áp lực âm thì phổi co nhỏ lại ảnh hưởng tới quá trình trao 6 đổi khí. Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính như nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực âm sẽ trực tiếp ảnh hưởng tới bên kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn [13], [20], [47]. Trong tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách 2 lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi [20], [49].
Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực bị thương tổn, thì áp lực bên đó sẽ thay đổi (thường là dương tính hơn), gây ra chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung thất và tác động đến cả bộ máy tuần hoàn. Hiện tượng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: bình thường màng phổi chỉ tiết khoảng vài ml dịch mỗi ngày để hai lá của màng phổi trượt lên nhau dễ dàng. Trong trường hợp có máu hoặc khí trong khoang màng phổi sẽ gây kích thích tăng tiết dịch trong khoang màng phổi. Hiện tượng tăng tiết này hết đi khi khí hoặc máu được lấy đi và phổi nở sát thành ngực.
Ngoài khả năng tiết dịch màng phổi còn có khả năng hấp thu, khả năng hấp thu của màng phổi chỉ được thực hiện tốt khi số lượng máu ít và không bị nhiễm khuẩn [6], [13]. Đặc điểm sinh lý hô hấp Hoạt động hít vào và thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố: hoạt động của cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi và nguyên lý không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp. Ở thì hít vào, lồng ngực chủ động dãn ra kéo theo nhu mô phổi nở làm dãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh áp với áp suất khí quyển. Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều: + Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồng ngực.
Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5 cm, nhưng nếu hít vào gắng sức thì có thể thay đổi tới 7 - 8cm. 7 + Chiều ngang và trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn từ tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước - sau, và ngang của lồng ngực. Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào cơ chế này. Khi hít vào gắng sức thì có thêm một số cơ khác tham gia vào, như cơ ức đòn chũm, cơ ngực to.
Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp nên lồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực - phổi và sức chống đối của các tạng ổ bụng làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành nâng lên cao. Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang làm tăng áp suất so với khí quyển đẩy không khí từ phổi ra ngoài [11], [13], [20]. Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm trong khoang màng phổi và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng trong hoạt động sinh lý của sự thở. Khi có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi sẽ tác động đến sự thở như sau: - Đau sẽ làm hạn chế sự chuyển động của lồng ngực dẫn đến giảm thông khí và làm giảm khả năng ho dẫn đến ứ đọng đờm.
Chúng kết hợp với nhau để gây xẹp phổi và dẫn đến viêm phổi [23], [52]. - Tràn máu, tràn khí khoang màng phổi làm giảm thể tích khoang màng phổi, làm tăng áp suất khoang màng phổi, chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trong khoang màng phổi. Phổi không có cơ nên không thể tự co dãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi làm nó luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi. Áp lực âm trong khoang màng phổi là yếu tố quan trọng nhất giúp nhu mô phổi nở ra sát thành ngực [16], [44].
- Ứng dụng: Phải tích cực tập lý liệu pháp hô hấp sau chấn thương để tránh xẹp phổi, dày dính màng phổi. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh tràn máu, tràn khí khoang màng phổi 1. Giải phẫu bệnh tràn máu, tràn khí khoang màng phổi 1. Tổn thương ở thành ngực Gãy xương sườn - Gãy xương sườn: Là thương tổn thường gặp trong tràn máu, tràn khí khoang màng phổi.
Số lượng xương sườn gãy khác nhau tùy theo chấn thương, có thể gãy một hoặc nhiều xương sườn, ở một bên hay hai bên của lồng ngực. Vị trí gãy xương sườn hay gặp nhất là ở cung bên, cung trước ít gặp hơn và khó phát hiện trên hình ảnh xquang ngực thẳng do cấu trúc sụn ít cản quang [27], [35], [38]. Tỷ lệ gãy xương sườn thay đổi tùy theo tác giả: theo Nguyễn Công Minh thấy tỷ lệ gãy xương sườn chiếm 78% [15]. Theo Trần Việt Dương gãy xương sườn chiếm 73,6% [4].
Cơ chế chủ yếu là chấn thương trực tiếp làm gãy xương sườn tại vị trí va đập. Đầu xương gãy có thể di lệch, đâm sâu gây tổn thương phổi, màng phổi. Nếu do đè ép gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài và ít gây thương tổn nhu mô phổi [9], [19], [43]. Mức độ di lệch của hai đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng.
Nếu có di lệch thì đầu xương gãy thường chọc rách màng phổi - phổi do nằm sát mặt trong xương gây tràn máu, tràn khí khoang màng phổi. Máu chảy từ ổ gãy (khoảng 100 - 300 ml/ 1 ổ gãy) sẽ hình thành khối máu tụ dưới da và chảy vào khoang màng phổi. Gãy xương sườn có thể gây thương tổn bó mạch liên sườn, nhưng ở dạng chấn thương mạch (đụng dập và tắc mạch), nên hiếm khi gây chảy máu số lượng lớn [5], [28]. - Bản thân gãy xương sườn là một thương tổn lành, thường không để lại di chứng gì dù không điều trị, chủ yếu là những thương tổn kèm theo như tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mới là thương tổn nặng và gây nguy hiểm.
Do đó, nguyên tắc điều trị gãy xương sườn chủ yếu là giảm đau và theo dõi tình trạng tràn máu, tràn khí khoang màng phổi [6], [30], [37]. 9 Mảng sườn di động Mảng sườn di động là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện hình thành mảng sườn di động là xương sườn phải bị gãy 2 nơi trên 1 cung xương và ít nhất là trên 3 xương sườn kế tiếp nhau [11]. Mảng sườn được chia làm nhiều loại mảng sườn trước hay còn gọi là mảng ức sườn, mảng sườn bên, mảng sườn sau và nửa mảng sườn.
Hay gặp nhất là mảng sườn bên.