ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mâm chày là một chấn thƣơng thƣờng gặp trong các chấn thƣơng chi dƣới với nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông, nếu không đƣợc phát hiện sớm và điều trị hợp lý thì sẽ để lại những di chứng cho khớp gối, gây giảm và mất chức năng của khớp gối, một khớp quan trọng trong các vận động chủ yếu của cơ thể nhƣ: đi, đứng, chạy và nhảy. Điều trị gãy mâm chày quan trọng là tìm đƣợc phƣơng pháp hợp lý với từng mức độ hay thể bệnh, giúp lấy lại giải phẫu, sinh lý mâm chày và phục hồi chức năng khớp gối giúp ngƣời bệnh tránh đƣợc những tàn phế gây ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống. Các phƣơng pháp điều trị gãy mâm chày đang đƣợc sử dụng rộng rãi nhƣ bó bột đùi cẳng bàn chân đối với những gãy mâm chày vững, ít di lệch. Điều trị phẫu thuật đƣợc chỉ định cho những gãy không vững, di lệch nhiều, hoặc có tổn thƣơng phần mềm vùng gối gây ảnh tới chức năng khớp gối.
Có nhiều phƣơng pháp điều trị phẫu thuật nhƣ kết hợp xƣơng với nẹp, vít và khung cố định ngoài, mỗi phƣơng pháp đƣợc áp dụng cho từng trƣờng hợp cụ thể riêng. Kết hợp xƣơng bằng nẹp vít đối với gãy mâm chày là một phƣơng pháp phổ biến, chỉ định cho những trƣờng hợp cần phải điều trị phẫu thuật, gãy kín, vết thƣơng phần mềm tốt và đƣợc ghi nhận là cho kết quả điều trị tốt. Tuy nhiên muốn đánh giá bất kỳ một phƣơng pháp điều trị nào cũng phải cần có những nghiên cứu giúp đánh giá kết quả điều trị cũng nhƣ những hạn chế mắc phải. Đã có những nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về các phƣơng pháp điều trị gãy mâm chày, song hiện Cần Thơ vẫn còn ít báo cáo về phẫu thuật điều trị gãy mâm chày bằng nẹp vít.
2 Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x-quang và đánh giá kết quả điều trị gãy mâm chày bằng Nẹp vít tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Cần Thơ và Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ năm 2014 – 2015”. Với mục tiêu nhƣ sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x-quang của các bệnh nhân gãy mâm chày tại Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ và Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ năm 2014 – 2015. Đánh giá kết quả nắn chỉnh, liền xƣơng và phục hồi chức năng của các bệnh nhân gãy mâm chàytại Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ và Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ năm 2014 – 2015.
3 Chƣơng I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU XƢƠNG CHÀY, KHỚP GỐI VÀ CÁC THÀNH PHẦN LIÊN QUAN 1.1 Xƣơng chày và đầu trên xƣơng chày Xƣơng chày[6],[19] Xƣơng chày là một xƣơng dài (khoảng 33,6cm), chắc và là xƣơng chính ở phía trong cẳng chân, chịu phần lớn sức nặng cơ thể gồm một thân và hai đầu. Với định hƣớng khi đặt thẳng đứng nhƣ sau: Đầu trên to đầu dƣới nhỏ hơn. Mấu của đầu nhỏ hƣớng vào trong và xuống dƣới tạo thành mắt cá trong. Bờ sắc của thân xƣơng hình chữ S cong ra trƣớc.
Xƣơng chày đƣợc mô tả gồm 2 đầu và thân xƣơng. Đầu trên[6],[19] Đầu trên loe ra để đở lấy đầu dƣới xƣơng đùi. Đầu trên bao gồm: Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài. Lồi cầu ngoài lồi hơn lồi câu trong.
Hai lồi cầu đều có thể sờ đƣợc dƣới da. Phía sau ngoài và dƣới lồi cầu ngoài có diện khớp mác tiếp xúc với đầu trên xƣơng mác. Diện khớp trên nằm ngay ở mặt của hai lồi cầu và tiếp khớp với lồi cầu xƣơng đùi. Diện khớp trong lõm và dài hơn diện khớp ngoài.
Hai diện khớp trên cách nhau bởi gò gian lồi cầu, vùng gian lồi cầu trƣớc và vùng gian lồi cấu sau. Ở gò gian lồi cầu có hai củ gian lồi cầu trong và ngoài nhô lên. 4 Mặt trƣớc: Hai lồi cầu có khoảng tam giác mà đỉnh tam giác gồ ghề và nằm ngay dƣới da, đó là lồi củ chày nơi dây chằng bánh chè bám vào.2 Khớp gối Khớp gối là khớp phức hợp của cơ thể, gồm hai khớp:[17] Khớp giữa xƣơng đùi và xƣơng chày thuộc khớp lồi cầu. Khớp giữa xƣơng đùi và xƣơng bánh chè thuộc khớp phẳng.
Lồi cầu ngoài Lồi cầu trong xƣơng đùi xƣơng đùi Lồi cầu ngoài Lồi cầu trong xƣơng chày xƣơng chày Đầu trên xƣơng mác Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, “Khớp gối: Các dây chằng chéo và bên”, Atlas giải phẫu người (2011)[16]) 1.1 Mặt khớp Bao gồm:[17] Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xƣơng đùi. Diện khớp trên xƣơng chày (hai mâm chày). Diện khớp xƣơng bánh chè. Sụn chêm trong và ngoài.2 Phƣơng tiện nối khớp Phƣơng tiện nối khớp gồm có bao khớp và hệ thống dây chằng:[17] 5 Bao khớp Bao khớp gối mỏng, về phía xƣơng đùi bao khớp bám trên diện ròng rọc, trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu.
Về phía xƣơng chày bao khớp ở phía dƣới hai diện khớp. Phía trƣớc, bao khớp bám vào các bờ của xƣơng bánh chè và đƣợc gân bánh chè đến tăng cƣờng. Phía ngoài, bao khớp đến bám vào sụn chêm. Dây chằng bên chày Dây chằng bên mác Sụn chêm trong Sụn chêm ngoài Dây chằng chéo sau Hình 1.2 Các dây chằng khớp gối (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, “Khớp gối: Các dây chằng chéo và bên”, Atlas giải phẫu người (2011)[16]) Hệ thống dây chằng Khớp gối có bốn hệ thống dây chằng: Dây chằng trƣớc: gồm dây chằng bánh chè và mạc giữ bánh chè trong và ngoài.
Dây chằng sau: gồm dây chằng kheo chéo và dây chằng kheo cung. Dây chằng bên: gồm dây chằng bên chày và dây chằng bên mác. Dây chằng chéo: gồm dây chằng chéo trƣớc và dây chằng chéo sau. Hai dây chằng bên chày và bên mác rất chắc đóng vai trò quan trọng trong việc giữ cho khớp khỏi trật ra ngoài và vào trong.
6 Hai dây chằng chéo rất chắc đóng vai trò quan trọng giữ khớp gối khỏi trật theo chiều trƣớc sau. Đứt một trong hai dây chằng này, khi khám khớp gối ta có dấu hiệu ngăn kéo.3 Liên quan vùng gối 1.1 Động mạch vùng gối Gối đƣợc cung cấp máu bởi chính các nhánh của động mạch kheo.[15] Động mạch gối Động mạch gối dƣới ngoài dƣới trong Động mạch quặt Động mạch quặt ngƣợc chày sau ngƣợc chày trƣớc Hình 1.3: Động mạch vùng gối(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền,“Động mạch đùi và gối”, Atlas giải phẫu người (2011)[15]) 1.2 Hố kheo Hố kheo là một hố hình trám 4 cạnh nằm phía sau khớp gối.[18] Thần kinh chày Bó mạch thần kinh kheo Thần kinh mác chung Hình 1.4 Hố kheo (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền,“Các cơ cẳng chân: Nhìn sau”, Atlas giải phẫu người (2011)[14]) Trong hố kheo chứa bó mạch thần kinh kheo, gồm có: động mạch, tĩnh mạch kheo và thần kinh chày.3 Biên độ vận động khớp gối Tầm vận động bình thƣờng:[26],[29] Gấp: 1200 – 1500. Duỗi: bình thƣờng 00 vận động quá duỗi có thể đƣợc 5-100. Ở tƣ thế gấp gối 900 chân thả lỏng tự do có thể xoay trong 100 và xoay ngoài lên đến 250, bình thƣờng duỗi không thể thực hiện đƣợc.4 Trục chi dƣới Là một đƣờng nối từ gai chậu trƣớc trên, đi qua giữa khớp gối, đến giữa nếp gấp cổ chân (kẽ ngón 1 và 2).
Khớp gối mở ra ngoài một góc khoảng 100.1 Cơ chế chấn thƣơng Một thử nghiệm về cơ chế gãy mâm chày của Kennedy JC và cộng sự cho thấy kết quả, các tổn thƣơng gãy mâm chầy đƣợc xếp thành bốn loại:[1] Gãy mâm chày do tƣ thế dạng kiểu tách Gãy mâm chầy do lực ép Gãy mâm chầy có phối hợp lực dạng và ép Và gãy nát nhiều mảnh.2 Các thƣơng tổn kèm theo Gãy mâm chày thƣờng kèm theo các tổn thƣơng khác nhƣ:[11],[12] Tổn thƣơng dây chằng bên trong 85% Tổn thƣơng dây chằng chéo 96% Tổn thƣơng sụn chêm 67% Tổn thƣơng mạch máu 25-31% Bị hội chứng khoang 25-31% Kèm tổn thƣơng thần kinh mác 23%.3 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG GÃY MÂM CHÀY 1.1 Lâm sàng Cơ năng[20],[24],[25] Sau chấn thƣơng đau nhiều vùng gối, sƣng nề vùng gối, không vận động chủ động đƣợc vùng gối. Thực thể[20],[24],[25] Ấn đau chói mâm chày trong hoặc ngoài hoặc cả hai Tràn dịch khớp gối Có dấu hiệu chạm xƣơng bánh chè, bập bềnh xƣơng bánh chè. Triệu chứng lâm sàng của gãy xƣơng rất nghèo nàn, tuy nhiên cần khám phát hiện và xử trí kịp thời tổn thƣơng động mạch kèm theo.2 Cận lâm sàng X quang hai tƣ thế thẳng, nghiêng giúp xác định chuẩn đoán.[11],[20],[21],[22] Khi chụp x quang lƣu ý mâm chày nghiêng ra sau 10-150, nên cho tia X chếch xuống dƣới 10-150, để cho rõ mâm chày. Đôi khi cho chụp ở tƣ thế quá mức dƣới gây mê, thêm lực từ một bên, thƣơng tổn thực thấy nhiều hơn là hình ảnh x quang.
Chụp cắt lớp vi tính và cộng hƣởng từ không phải là chỉ định thƣờng quy, nhƣng nếu có thì rất tốt.4 PHÂN LOẠI GÃY MÂM CHÀY 1.1 Phân loại gãy theo Schartzker Gãy mâm chày theo Schartzker chia làm 6 kiểu:[21],[22],[30],[31] Loại I: gãy hình nêm hoặc vết nứt mâm chày ngoài, loại này không lún và thƣờng gặp ở bệnh nhân trẻ. Loại II: gãy một bên mâm chày ngoài kèm lún phía trong hay kèm tổn thƣơng dây chằng bên trong, gặp ở ngƣời lớn tuổi. 9 Loại III: gãy lún đơn thuần trung tâm mâm chày. Loại IV: gãy mâm chày trong kèm tổn thƣơng sụn chêm trong, loại này thƣờng có gãy vụn và lún.
Loại V: gãy hai mâm chày. Loại VI: gãy mâm chày phức tạp kèm tách rời đầu xƣơng và thân xƣơng. Loại Loại I II Loại Loại III IV Loại Loại V VI Hình 1.5 Phân loại gãy mâm chày theo Schartzker (Nguồn: S. Terry Canale, MD, “Tibial plateau fracture”, Campbell’s operative orthopaedics(2013)[30]) 1.2 Phân loại gãy theo AO/OTA AO/OTA phân gãy mâm chày nằm trong gãy đầu gần xƣơng chày, kiểu 41-B và 41-C là gãy mâm chày:[30],[31] Kiểu 41-A: Gãy không tổn thƣơng mặt khớp 41-A1: Gãy rứt.
41-A2: Gãy hành xƣơng đơn giản. 41-A3: Gãy hành xƣơng nhiều mảnh. 10 Kiểu 41-B: Gãy tổn thƣơng một phần mặt khớp 41-B1: Gãy tách đơn thuần. Kiểu 41-C: Gãy tổn thƣơng toàn bộ mặt khớp 41-C1: Mặt khớp đơn giản, hành xƣơng đơn giản.
41-C2: Mặt khớp đơn giản, hành xƣơng nhiều mảnh. 41-C3: Mặt khớp nhiều mảnh.5 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GẪY MÂM CHÀY Có các phƣơng pháp điều trị gãy mâm chày nhƣ: điều trị bảo tồn bó bột đùi cẳng bàn chân hoặc phẫu thuật.