ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ (cervical teardrop fracture) là một tổn thƣơng không hiếm gặp, đƣợc mô tả lần đầu tiên bởi Schneider và Kahn (năm 1956). Tổn thƣơng vỡ mặt trƣớc dƣới của thân đốt sống cổ, có mảnh rời nhƣ hình giọt nƣớc (gọi là hình giọt lệ bởi tiên lƣợng nặng của nó trên lâm sàng cho dù tổn thƣơng xƣơng không nặng) [1]. Bản chất của vỡ kiểu giọt lệ là sự không tƣơng xứng giữa tổn thƣơng xƣơng (nhẹ) và tổn thƣơng cấu trúc dây chằng và thần kinh (nặng), nên dễ bị bỏ qua, chỉ khi có cộng hƣởng từ mới phát hiện đƣợc các tổn thƣơng. Theo y văn, tỷ lệ gặp khoảng 23% các trƣờng hợp chấn thƣơng cột sống cổ [2].
Năm 2005, Hà Kim Trung nhận xét thƣơng tổn kiểu giọt lệ chiếm khoảng 8,1% chấn thƣơng cột sống cổ có tổn thƣơng thần kinh. Theo Đặng Việt Sơn là 9,1% [3], [4]. Vỡ đốt sống kiểu giọt lệ là một tổn thƣơng nặng, phức tạp không chỉ tại chỗ mà nguy cơ tổn thƣơng đến nhiều chức phận. Tổn thƣơng tủy sống hoàn toàn có thể gặp từ 38-91% các trƣờng hợp [5].
Phần lớn các tổn thƣơng tủy sống không hoàn toàn. Hội chứng tủy trung tâm chiếm 80% các tổn thƣơng tủy sống không hoàn toàn [6]. Sự tổn thƣơng thần kinh trong vỡ đốt sống kiểu giọt lệ không phụ thuộc vào thƣơng tổn xƣơng (mặt trƣớc thân sống) mà chủ yếu do tổn thƣơng dây chằng, rất mất vững tới mức thân đốt sống trên gập xuống tì vào đốt sống dƣới liền kề làm vỡ góc trƣớc dƣới của thân sống trên. Rất cần thiết phải mô tả đầy đủ tổn thƣơng dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hƣởng từ.
Cơ chế tổn thƣơng thƣờng do tai nạn ngãy từ trên cao, cổ quá gập hoặc quá ƣỡn. Năm 1994, theo phân loại của Koress, vỡ đốt sống kiểu giọt lệ cơ chế quá gập giúp đánh giá, tiên lƣợng và lên phƣơng án phẫu thuật cho cho ngƣời bệnh. Tác giả đã chia tổn thƣơng thành bốn loại, dựa vào đấy có thể đƣa ra kế hoạch điều trị bảo tồn hay chỉ định phẫu thuật, vào cột sống theo đƣờng trƣớc hay đƣờng sau hoặc phối hợp cả hai [7]. 2 Cho đến nay đã có nhiều mô tả về hình thái tổn thƣơng và đặc điểm lâm sàng của kiểu gãy này.
Các tác giả đều nhận định rằng cơ chế chấn thƣơng, hình thái đốt sống tổn thƣơng, mức độ tổn thƣơng thần kinh là những yếu tố cơ bản để tiên lƣợng [8]. Tuy nhiên, chỉ định điều trị còn chƣa thống nhất và chƣa có một phác đồ cụ thể đối với mọi trƣờng hợp. Với những trƣờng hợp cơ chế chấn thƣơng do quá ƣỡn, chỉ định chủ yếu là bảo tổn còn với các trƣờng hợp do quá gập thì chỉ định phẫu thuật thƣờng đƣợc đặt ra. Nhƣng tất cả đều thống nhất về chỉ định mổ do tổn thƣơng mất vững.
Một số tác giả nhận định phẫu thuật lối trƣớc là phƣơng pháp đƣợc ƣa thích hơn vì đây là tổn thƣơng gập góc. Phẫu thuật lối sau đƣợc ƣu tiên trong các trƣờng hợp bệnh nhân có hẹp ống sống nhiều tầng kèm theo, phù tủy dài. Các trƣờng hợp tổn thƣơng gây mất vững cột sống nặng và chèn ép nhiều thƣờng đƣợc chỉ định mổ kết hợp hai đƣờng [9], [10], [11], [12], [13]. Tìm hiểu y văn tại Việt Nam những năm gần đây, đã có một số nghiên cứu về chấn thƣơng cột sống cổ kiểu giọt lệ.
Tuy nhiên, các tác giả chƣa tìm hiểu kỹ về các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và chƣa có sự thống nhất về chỉ định, lựa chọn đƣờng vào cho những tổn thƣơng loại này [14], [15]. Hy vọng có đƣợc cái nhìn khách quan và toàn diện, cố gắng tìm phƣơng án tối ƣu cho việc chẩn đoán sớm, chỉ định phẫu thuật, thời điểm tiến hành và lựa chọn đƣờng vào phù hợp… chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ”. Đề tài này đƣợc triển khại tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Saint Paul với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh XQ quy ước, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ gẫy cột sống cổ kiểu giọt lệ do chấn thương được điều trị bằng phẫu thuật.
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ. 3 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lƣợc về quá trình nghiên cứu Năm 1956, Schneider và Kahn là hai tác giả lần đầu tiên mô tả chấn thƣơng gây vỡ đốt sống cổ kiểu giọt lệ. Các tác giả cho biết mảnh vỡ từ phía trƣớc dƣới thân đốt sống.
Trong phần lớn các trƣờng hợp, mảnh vỡ có hình gần giống nhƣ “giọt nƣớc mắt”, tách rời khỏi thân đốt sống, tổn thƣơng xƣơng có vẻ không trầm trọng vì không liên qua ống tủy, nhƣng là hình ảnh gián tiếp của tổn thƣơng dây chằng nặng và nó thƣờng có mối liên quan với những trƣờng hợp liệt nghiêm trọng” [1]. Thuật ngữ này đã bị sử dụng một cách khá bừa bãi khi dùng để mô tả vào hình dạng mảnh vỡ hoặc các gãy xƣơng cột sống cổ với nhiều cơ chế khác nhau, làm giảm đi tính chính xác so với mô tả ban đầu của các tác giả [16]. Theo Argenson, tỉ lệ gặp CTF khoảng 23% trong số các chấn thƣơng cột sống cổ, tác giả cũng nhận định tổn thƣơng này là sự kết hợp của cả lực nén gây ra tổn thƣơng ở thân đốt sống và do gập gây đứt hệ thống đĩa đệm và các dây chằng [2]. mô tả bốn loại CTF dựa vào độ di lệch của thân đốt sống ra phía sau gồm cơ chế quá gập bao gồm dạng ẩn (chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên CLVT), CTF không di lệch, CTF có di lệch vừa phải, CTF có trật thân đốt sống ra sau và biến dạng kyphosis lớn hơn 20 độ.
Tổn thƣơng tủy sống tƣơng ứng với di lệch của hai nửa thân đốt sống vỡ và sự di lệch ra sau của mảnh vỡ phía sau. Trong trƣờng hợp thân đốt sống trật ra phía sau và cổ có góc gù trên 20 độ, thƣờng có biểu hiện liệt tứ chi hoàn toàn hoặc tổn thƣơng tủy sống phía trƣớc. Đối với những tƣờng hợp thân sống di lệch không cân đối ra phía sau của một nửa thân đốt sống có thể dẫn đến hội chứng Brown Sequard. Tác giả nhận định CTF là tổn thƣơng mất vững cột sống, quan điểm cần thiết phải phẫu thuật để cố định, làm vững đoạn cột sống [17].
đã báo cáo kết quả điều trị 38 trƣờng hợp CTF trong hai mƣơi năm, nhận xét CTF chiếm 8.3% trong tất cả các chấn thƣơng cột sống cổ. Tác giả đƣa ra phân loại CTF dựa vào kích thƣớc của mảnh vỡ hình giọt lệ và di lệch của thành phần phía sau vào trong ống sống. Phân loại này giúp tiên lƣợng và lập kế hoạch điều trị tốt hơn [7]. Nhiều tác giả khác nhƣ Argenson, Lee, Fuentes cũng đã mô tả các tổn thƣơng tƣơng tự để làm rõ hơn loại tổn thƣơng này [2], [16], [17].
Năm 2002, Fisher so sánh kết quả điều trị gãy cột sống kiểu giọt lệ mất vững giữa hai phƣơng pháp bất động bằng khung Halo với phẫu thuật cắt thân và hàn xƣơng liên thân đốt cột sống cổ lối trƣớc bằng hệ thống nẹp vít. Tác giả kết luận phẫu thuật cắt thân và hàn xƣơng liên thân đốt cột sống cổ lối trƣớc bằng hệ thống nẹp vít là phƣơng pháp điều trị an toàn, hiệu quả và có nhiều ƣu điểm hơn so với bất động bằng khung Halo trên phƣơng diện nắn chỉnh trục cột sống [18]. đã đƣa ra phân loại gãy thành bốn nhóm. Năm 2007, với tổng thời gian theo dõi trung bình lên đến trên hai mƣơi năm, tác giả khẳng định tính chính xác của phân loại trong việc tiên lƣợng và điều trị tổn thƣơng này [9].
Năm 2009, Hyeon Jun Kim đánh giá 25 trƣờng hợp gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ, 21 trƣờng hợp gãy theo cơ chế quá gập và 4 trƣờng hợp có cơ chế quá ƣỡn. Tác giả nhận xét cơ chế quá gập có tỉ lệ tổn thƣơng thần kinh lên tới 47,6%, không có trƣờng hợp nào tổn thƣơng theo cơ chế quá ƣỡn có tổn thƣơng thần kinh [8]. Năm 2016, Yong Hu nghiên cứu kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật các trƣờng hợp gãy cột sống cổ kiểu giọt lệ đốt trục theo cơ chế quá ƣỡn, nhận xét hầu hết các trƣờng hợp này có thể điều trị bảo tồn hiệu quả. Phẫu thuật chỉ đặt ra khi có mảnh rời lớn, di lệch, gập góc, tổn thƣơng đĩa đệm, tổn thƣơng thần kinh phối hợp hoặc có dấu hiệu mất vững cột sống [19].
Năm 2002, Hà Kim Trung đã thông báo bốn trƣờng hợp đƣợc điều trị bằng phẫu thuật phía trƣớc bên, sau đó cũng đƣợc mô tả trong các nghiên cứu 6 về chấn thƣơng cột sống cổ vào năm 2005, với tỉ lệ khoảng 8,1% chấn thƣơng có tổn thƣơng thần kinh [3], [20]. Năm 2009, Đặng Việt Sơn nhận xét CTF chiếm 9,1% trong tổng số chấn thƣơng cột sống cổ [4]. Năm 2012, Phạm Thanh Hào báo cáo 39 trƣờng hợp CTF đƣợc phẫu thuật, tỉ lệ tử vong là 15,38% [21]. Trong nghiên cứu này tác giả mô tả một số đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng, cũng nhƣ kết quả điểu trị ngắn hạn của CTF nhƣng chƣa nêu đƣợc rõ các vấn đề nhƣ chỉ định phẫu thuật, lựa chọn đƣờng vào cũng nhƣ các yếu tố tiên lƣợng và theo dõi.
Giải phẫu ứng dụng và chức năng của cột sống cổ 1. Đặc điểm chung các đốt sống Đoạn cột sống cổ có 7 đốt từ C-C7, đƣợc chia làm hai phần chính là CSC cao từ C0 (lồi cầu chẩm), C1, C2 và CSC thấp từ C3 đến C7. Cột sống cổ nhìn nghiêng * Nguồn: Netter F., (2013) [22] 7 Chức năng chính của CSC bao gồm hỗ trợ, nâng đỡ trọng lƣợng của vùng đầu, cổ, cho phép xoay cổ và bảo vệ tủy cổ. Đảm bảo thực hiện các chức năng chuyên biệt, các đốt sống cổ có sự khác biệt nhau về kích thƣớc và hình dáng, đồng thời cũng có sự thay đổi, không giống nhau ở tất cả mọi ngƣời [23].
Thành phần xung quanh ống sống gồm có thân đốt sống, cuống sống, cung sau, đĩa đệm và các dây chằng. Kích thƣớc và hình dáng CSC thay đổi rất nhiều, không chỉ giữa ngƣời này với ngƣời khác mà còn giữa các đốt sống cổ với nhau. Đƣờng kính trƣớc sau tối thiểu của ống sống cổ bình thƣờng là 14mm, đƣờng kính trƣớc sau trung bình của tủy là 8mm.