Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về đa chấn thương 1. Khái niệm về đa chấn thương Tại Hội nghị ngoại khoa của Pháp năm 1971, lần đầu tiên Patel A. đã đưa ra định nghĩa về đa chấn thương [2].
Các tác giả cho rằng thuật ngữ đa chấn thương (Multitrauma hay Polytrauma) được dùng để chỉ những bệnh nhân có từ hai tổn thương nặng trở lên ở ngoại vi hoặc nội tạng có gây ảnh hưởng tới hô hấp và tuần hoàn. Theo định nghĩa này, để chẩn đoán đa chấn thương phải có hai điều kiện đó là: bệnh nhân phải có từ hai thương tổn nặng trở lên ở các cơ quan khác nhau và các tổn thương đó gây ra rối loạn các chức năng sống quan trọng. Như vậy, theo Patel A. và cộng sự thì đa chấn thương không phải đơn thuần chỉ là tổn thương ở nhiều cơ quan, một số bệnh nhân tuy có nhiều tổn thương nhưng vẫn không phải là đa chấn thương ví dụ như bệnh nhân có nhiều tổn thương nhưng là các tổn thương nhẹ (gãy các xương nhỏ, vết thương phần mềm nhỏ) hoặc bệnh nhân có nhiều tổn thương ở một cơ quan hoặc một vùng cơ thể (ví dụ gãy xương sườn có tổn thương nhu mô phổi, máu tụ nội sọ có kèm theo giập não…).
Trong nhiều năm qua, định nghĩa về đa chấn thương của Patel A. đã được thừa nhận rộng rãi trên thế giới và hiện nay định nghĩa này vẫn được nhiều tác giả ứng dụng trong lâm sàng [1],[19],[20],[21]. Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu được công bố để bổ sung và cụ thể hoá các tiêu chuẩn chẩn đoán đa chấn thương [22]. Theo nhiều tác giả, các tổn thương đa chấn thương không chỉ đơn thuần là các thương tổn về mặt giải phẫu mà còn là các rối loạn nặng nề về sinh lý đặc biệt là các rối loạn tuần hoàn và hô hấp [23],[24].
Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy các tổn thương có thể là nguyên nhân trực tiếp gây ra các rối loạn chức năng ở cơ quan, nhưng cũng có thể là do các tổn thương kết hợp với nhau là nguyên nhân gây ra rối loạn chức năng các cơ quan. 4 Gần đây, hầu hết các tác giả đã sử dụng các bảng điểm đánh giá độ nặng tổn thương là tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương của đa chấn thương [25],[26], [27]. và cộng sự (2018) thì đa chấn thương bao gồm những bệnh nhân có điểm AIS ≥ 3 ở tối thiểu 2 vùng cơ thể trở lên [24]. và cộng sự (2014) thấy rằng với những bệnh nhân chấn thương có điểm AIS lớn hơn 2 ở ít nhất 2 vùng tổn thương của cơ thể có tỷ lệ phải nhập ICU (đơn vị cấp cứu Hồi sức), thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong cao hơn.
Đồng thời tác giả này cũng đề nghị tiêu chuẩn để chẩn đoán đa chấn thương là những bệnh nhân có ít nhất hai vùng tổn thương của cơ thể và điểm AIS lớn hơn 2 ở ít nhất 2 vùng tổn thương cơ thể [22]. Theo Roden-Foreman J. và cộng sự (2019), các thang điểm ISS và RTS được sử dụng như những công cụ để đánh giá mức độ chấn thương cũng như để tiên lượng và định hướng can thiệp, những bệnh nhân chấn thương có điểm ISS>15 cho thấy tổn thương giải phẫu nặng nề và điểm RTS<7,84 là mốc cho thấy có sự rối loại trầm trọng về sinh lý [27]. Ngưỡng điểm ISS>15 cũng được Palmer C.
và cộng sự (2016) coi như một tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định bệnh nhân đa chấn thương [29]. và cộng sự (2017), cần phải có những tiêu chuẩn riêng để chấn đoán đa chấn thương ở người lớn và đa chấn thương ở trẻ em. Đối với người lớn, điểm ISS>15 được coi là mốc để chẩn đoán đa chấn thương trong khi đó điểm ở trẻ em thì điểm ISS>25 mới được coi là có đa chấn thương [26]. Theo kết luận của Hội nghị thảo luận về Đa chấn thương tại Berlin (2014), đa chấn thương được định nghĩa là khi bệnh nhân có điểm AIS ≥ 3 ở hai vùng giải phẫu khác nhau, kết hợp với thay đổi ít nhất của một trong năm thông số sinh lý.
Các thông số sinh lí thay đổi có thể là HA tâm thu ≤ 90 5 mmHg, điểm Glasgow (GCS) ≤ 8,0, dự trữ kiềm (BE)≤ - 6,0, nồng độ INR ≥ 1,4 hoặc và thời gian PT ≥ 40 giây và tuổi ≥70 tuổi [5]. Ở Việt Nam, các tiêu chuẩn chẩn đoán và chiến thuật điều trị bệnh nhân đa chấn thương đã được nghiên cứu từ đầu những năm 1970 và liên tục có những cải tiến. Cho đến nay đã có một số nghiên cứu về lâm sàng và điều trị bệnh nhân đa chấn thương. Hầu hết các tác giả đều thống nhất cho rằng đa chấn thương là những bệnh nhân có từ hai tổn thương nặng trở lên ở các vùng hoặc hệ thống cơ quan khác nhau, trong đó có ít nhất một tổn thương hoặc kết hợp các tổn thương đe dọa đến tính mạng (làm rối loạn các chức năng sống như tri giác, hô hấp, tuần hoàn.
Các bảng điểm phân loại và tiên lượng bệnh nhân đa chấn thương Hiện nay, trong lâm sàng có rất nhiều yếu tố được sử dụng để phân loại và tiên lượng bệnh nhân đa chấn thương, trong đó các hệ thống điểm độ nặng tổn thương là một trong những yếu tố có giá trị cao. Lợi thế của các bảng điểm này chính là sự thống nhất, có nghĩa là đánh giá tổn thương theo một “ngôn ngữ” chung mà không phụ thuộc những đặc điểm riêng của từng nhóm bệnh nhân như: cơ chế tổn thương, tuổi, vùng địa lý, hệ thống điều trị. Năm 1971, Hiệp hội An toàn giao thông Mỹ đã công bố thang điểm chấn thương rút gọn (AIS). Thang điểm này sau này đã được Baker S.
sửa đổi thành bảng điểm đánh giá độ nặng chấn thương (ISS) và đã được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [30]. Đánh giá đúng độ nặng tổn thương, tiên lượng chính xác diễn biến trong lâm sàng là cơ sở để đưa ra chiến thuật và kỹ thuật xử trí phù hợp nhằm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong ở bệnh nhân đa chấn thương. Tiên lượng bệnh nhân đa chấn thương trên cơ sở đánh giá chính xác độ nặng tổn thương là một trong những mục đích chính của việc sử dụng các hệ thống bảng điểm. Tuy nhiên, trên thực tế, không phải tất cả các bảng điểm đều có giá trị tiên lượng như nhau và mỗi bảng điểm cũng có giá trị khác nhau khi tiên lượng cho từng “biến số” khác nhau.
Trên lâm sàng, các yếu tố đặc thù có vai trò rất quan 6 trọng chi phối tới kết quả điều trị. Nhiều tác giả cho rằng việc nghiên cứu giá trị tiên lượng của các bảng điểm khi áp dụng cho từng nhóm bệnh nhân là rất quan trọng. Những nhóm bệnh nhân được phân chia theo tuổi (trẻ em, người lớn, người già), theo cơ chế tổn thương (tai nạn giao thông, ngã cao, vết thương hoả khí, sóng nổ.), theo tính chất tổn thương (CTSN, chấn thương ngực, đa chấn thương), theo từng khu vực, từng quốc gia. Hơn 30 năm qua đã có rất nhiều hệ thống bảng điểm, thang điểm được đưa vào sử dụng, và đã trở thành tiêu chuẩn trong phân loại chấn thương ở nhiều nước.
Hầu hết các tác giả đều thống nhất phân loại các hệ thống bảng điểm chấn thương thành ba nhóm, đó là: - Các hệ thống bảng điểm dựa trên những rối loạn chức năng do chấn thương. - Các hệ thống bảng điểm dựa trên những tổn thương về giải phẫu. - Các hệ thống bảng điểm kết hợp giữa tổn thương giải phẫu và rối loạn chức năng sinh lý do chấn thương.1: Một số hệ thống bảng điểm chấn thương và tác giả Bảng điểm dựa trên rối loạn chức năng Tác giả - Acute Trauma Index Millholland AV và cs - Triage Index Champion HR và cs - Trauma Score (TS) Champion HR và cs - Revised Trauma Score (RTS) Champion HR và cs Bảng điểm dựa vào tổn thương giải phẫu - Abbreviated Injury Scale (AIS) AAAM - Injury Severity Score (ISS) Baker SP và cs - Anatomical Index (AI) Champion HR và cs - Anatomical Prorfile (AP) Champion HR và cs - New Injury Severity Score (NISS) Osler T và cs Bảng điểm kết hợp - Trauma and ISS (TRISS) Boyd CR và cs 7 - A Severity Characterisation Of Trauma Champion HR và cs (ASCOT) Đến nay đã có nhiều nghiên cứu xác định giá trị và sử dụng các hệ thống điểm chấn thương với nhiều mục đích khác nhau. Các nghiên cứu đã công bố cho thấy các hệ thống điểm có thể được sử dụng với những mục đích như sau: - Đánh giá độ nặng tổn thương và phân loại bệnh nhân bị chấn thương cả trong và ngoài bệnh viện.
- Tiên lượng bệnh nhân bị chấn thương như: tiên lượng nguy cơ tử vong, biến chứng, nguy cơ phải thở máy, chỉ định nằm hồi sức, dự báo thời gian nằm viện, thời gian nằm hồi sức và kết quả xa sau chấn thương. - So sánh và đánh giá chất lượng điều trị chấn thương giữa các cơ sở và giữa các giai đoạn của một cơ sở điều trị. Bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS) Trong bảng điểm chấn thương TS (Trauma Score), 2 thông số về độ sâu của nhịp thở và tình trạng tưới máu mao mạch mang nhiều tính chủ quan, khó đánh giá trong lâm sàng, đặc biệt trong hoàn cảnh cấp cứu ở ngoài bệnh viện và vào ban đêm.2: Bảng điểm chấn thương Champion H. và cộng sự (1981) [31] Tần số thở Điểm Glasgow 10 - 24: 4 điểm 14 - 15: 5 điểm 25 - 35: 3 11 - 13 4 > 35 2 8 - 10 3 < 10 1 5-7 2 0: 0 3-4 1 Độ sâu của nhịp thở Huyết áp động mạch tâm thu Bình thường: 1 điểm ≥ 90 mmHg: 4 điểm Nông, co kéo: 0 70 - 89: 3 Tình trạng tưới máu mao mạch 50 - 69: 2 < 2 giây: 2 điểm 1 - 49: 1 > 2 giây: 1 0: 0 8 Không có: 0 Tổng cộng: TS = 1 - 16 điểm - Điểm càng thấp tiên lượng càng nặng Bảng điểm chấn thương sửa đổi (Revised Trauma Score -RTS) đã được Champion H.
và cộng sự đưa ra năm 1989 nhằm khắc phục nhược điểm này [32]. Bảng điểm RTS gồm 3 thông số: điểm Glasgow, tần số thở và huyết áp động mạch tâm thu. Mỗi thông số có thang điểm từ 0 đến 4, điểm càng thấp tiên lượng càng nặng, điểm RTS là tổng điểm của 3 thông số, có giá trị từ 0 đến 12.
