Luận án tiến sĩ về hiệu quả phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải

Luận án tiến sĩ phân tích hiệu quả phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải, cung cấp thông tin và kết quả nghiên cứu chi tiết.

• Tác giả: Võ Tuấn Anh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Hoàng Định
• Trường học: Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Phẫu Thuật Van Hai Lá Ít Xâm Lấn Qua Đường Mở Ngực Phải
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: TP. Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA VAN HAI LÁ
• 1.1. Giải phẫu ứng dụng van hai lá
• 1.2. Vòng van hai lá
• 1.3. Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai lá
• 1.4. Lá van hai lá
• 1.5. Bộ máy dưới van
• 2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ VAN HAI LÁ
• 3. CÁC ĐƯỜNG TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH VAN HAI LÁ
• 4. PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN
• 5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN
• 6. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 6.1. Thiết kế nghiên cứu
• 6.2. Đối tượng nghiên cứu
• 6.3. Phương pháp tiến hành
• 6.4. Thu thập dữ liệu
• 6.5. Định nghĩa biến số
• 6.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật
• 6.7. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu
• 7. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 7.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
• 7.2. Kết quả phẫu thuật sớm
• 7.3. Kết quả trung hạn
• PHỤ LỤC
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Giới thiệu về phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn

Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua ngực phải đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến cho bệnh lý van hai lá. Phẫu thuật van hai lá là một trong những can thiệp quan trọng trong lĩnh vực tim mạch, nhằm khắc phục các vấn đề liên quan đến chức năng của van hai lá. Phương pháp này không chỉ giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân mà còn giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật. Theo các nghiên cứu, hiệu quả phẫu thuật này được đánh giá cao nhờ vào việc giảm đau, thời gian hồi phục nhanh chóng và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Việc áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn đã mở ra một hướng đi mới trong điều trị bệnh lý van hai lá, đặc biệt là trong bối cảnh y tế hiện đại.

1.1. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn có thể mang lại kết quả khả quan. Các nghiên cứu này cho thấy rằng phương pháp này không làm tăng tỉ lệ tử vong so với phẫu thuật truyền thống. Hơn nữa, đánh giá hiệu quả cho thấy bệnh nhân phục hồi nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và chất lượng cuộc sống được cải thiện rõ rệt. Các trung tâm y tế lớn trên thế giới đã áp dụng phương pháp này và ghi nhận những kết quả tích cực. Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc nghiên cứu và áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn vẫn còn ở giai đoạn đầu, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả trong bối cảnh y tế địa phương.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện trên nhóm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật van hai lá tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi kết quả phẫu thuật. Các bệnh nhân được lựa chọn dựa trên tiêu chí cụ thể, đảm bảo tính đồng nhất trong nhóm nghiên cứu. Việc sử dụng nội soi trong phẫu thuật giúp giảm thiểu tổn thương mô và cải thiện kết quả hồi phục. Các biến số được định nghĩa rõ ràng và phương pháp phân tích số liệu được thực hiện một cách khoa học, nhằm đảm bảo tính chính xác và khách quan trong kết quả nghiên cứu.

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, phân tích dữ liệu từ các bệnh nhân đã phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn. Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận và phân tích để đánh giá hiệu quả phẫu thuật. Thời gian theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật là một yếu tố quan trọng, giúp xác định các biến chứng và kết quả lâu dài. Việc phân tích dữ liệu được thực hiện bằng các phần mềm thống kê hiện đại, đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quý giá cho việc áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị bệnh lý van hai lá tại Việt Nam.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật được ghi nhận là thấp, và thời gian hồi phục nhanh chóng. Các chỉ số như thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện đều giảm đáng kể so với phẫu thuật truyền thống. Đánh giá hiệu quả cho thấy bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn sau phẫu thuật. Những kết quả này khẳng định tính khả thi và hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này trong điều trị bệnh lý van hai lá. Hơn nữa, việc áp dụng kỹ thuật phẫu thuật hiện đại đã giúp nâng cao chất lượng điều trị và đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của bệnh nhân.

3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân đều có triệu chứng rõ rệt của bệnh lý van hai lá. Các triệu chứng như khó thở, mệt mỏi và phù nề là phổ biến. Việc phân tích các yếu tố nguy cơ cũng cho thấy mối liên hệ giữa các yếu tố này và kết quả phẫu thuật. Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thường là những người có tình trạng bệnh lý nặng, cần được can thiệp sớm. Kết quả cho thấy rằng việc phẫu thuật sớm có thể cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, giảm thiểu các biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Trích đoạn nội dung tài liệu

mở đầu tiên. Trong thời kì tâm thu, tâm thất trái co để tống máu qua van động mạch chủ, van hai lá đóng lại, sau đó các cơ nhú co để giữ lá van không sa vào trong tâm nhĩ trái. Tuy vậy, chênh lệch thời gian giữa lúc tâm thất co bóp và cơ nhú co thắt có thể tạo ra một dòng phụt ngược nhẹ qua lỗ van hai lá [30]. luan an 11 Hình 1.

Cử động của van hai lá trên M – mode của siêu âm tim “Nguồn: Carpentier's Reconstructive Valve Surgery (2011)” [30] Van hai lá, đặc biệt là lá trước, đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa dòng máu về tâm thất trái. Trong kì tâm trương, lá trước và lá sau van hai lá giới hạn vùng buồng nhận của tâm thất trái và hướng dòng máu về phía mỏm tim. Từ phía mỏm tim, dòng máu dội ngược trở lại đáy tim, tạo ra lực đóng van hai lá. Trong thời kì tâm thu, lá trước van hai lá là giới hạn sau của đường thoát thất trái và hướng dòng máu về phía van động mạch chủ.

Tổng quan về bệnh lý van hai lá Van hai lá là một bộ máy phức tạp, bao gồm vòng van, hai lá van, 3 loại dây chằng van và hai cơ nhú [148]. Bệnh lý ở bất kì phần nào của bộ máy van đều có thể dẫn đến rối loạn hoạt động của van hai lá, gây ra một trong ba loại bệnh lý: - Hẹp van hai lá. - Hở van hai lá. - Hẹp hở van hai lá.

Hẹp van hai lá 1. Bệnh sinh hẹp van hai lá Bệnh van tim hậu thấp là nguyên nhân thường gặp nhất của hẹp van hai lá đơn thuần. Loại bệnh lý này thường gặp ở những quốc gia đang phát triển, nguyên nhân được cho là do đáp ứng miễn dịch quá mức được khởi đầu do phản ứng chéo luan an 12 giữa kháng nguyên của liên cầu (Streptococcus sp.) và mô van tim [29]. Những người bệnh có nhiều đợt sốt thấp cấp sẽ dẫn đến viêm tim do thấp và rất dễ đi đến di chứng bệnh tim hậu thấp.

Mặc dù bệnh tim hậu thấp ảnh hưởng lên nhiều van tim nhưng van hai lá là van thường bị tổn thương nhất. Các đặc trưng của van hậu thấp bao gồm: - Dính các mép van. - Lỗ van hai lá mở dạng mõm cá. - Dày lá van, đặc biệt là ở bờ tự do.

- Dây dính và co rút các dây chằng van [68] Dày bờ tự do lá van và co rút các dây chằng van là nguyên nhân của chuyển động gập góc hình đầu gối của các lá van, đặc biệt là lá trước van hai lá trên siêu âm tim. Hẹp van hai lá trên mặt cắt cạnh ức trục dọc (trái) và mặt cắt trục ngang qua van hai lá (phải) “Nguồn: Otto, Textbook of clinical echocardiography (2019)” [113] Một số các nguyên nhân khác của hẹp van hai lá bao gồm: - Vôi hóa vòng van hai lá: Vôi hóa vòng van hai lá thường gặp ở người lớn tuổi và các người bệnh có bệnh lý thận giai đoạn tiến triển, tuy vậy, nguyên nhân này ít gây ra hẹp van hai lá có ý nghĩa [120]. luan an 13 - Bệnh van do xạ trị: Xạ trị vùng ngực gây ảnh hưởng lên toàn bộ hệ thống van tim cũng như cơ tim, trong đó có van hai lá. Bệnh van do xạ trị thường biểu hiện sau khi xạ trị từ 10 đến 20 năm [65].

- Các nguyên nhân bẩm sinh: Hiếm gặp, trong đó có tim ba buồng nhĩ, van hai lá hình dù, van hai lá hai lỗ van, hoặc tồn tại vòng thắt trên van hai lá [18]. - Các bệnh lý tự miễn toàn thân như Lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa khớp dạng thấp cũng có thể dẫn đến đáp ứng viêm trên van hai lá và gây hẹp van [68]. - Hẹp van hai lá do nguyên nhân chèn ép từ ngoài, thường là khối u nhầy nhĩ trái hoặc các khối sùi do viêm nội tâm mạc có kích thước lớn [14]. Sinh lý bệnh và hậu quả của hẹp van hai lá Diện tích mở van bình thường của van hai lá là 4 – 6 cm2 [53].

Khi hẹp van hai lá tiến triển, diện tích mở van giảm dần và khi diện tích này ≤ 2 cm2, chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái bắt đầu xuất hiện và tăng dần theo mức độ giảm của diện tích mở van. Chênh áp này dẫn đến tăng áp lực trong nhĩ trái và giảm dòng chảy xuống thất trái. Nhịp nhanh có thể ảnh hưởng nhiều đến mức độ hẹp van hai lá về huyết động học, vì nhịp nhanh sẽ rút ngắn thời gian đổ đầy tâm trương và làm tăng cao hơn nữa chênh áp qua van hai lá. * Hậu quả của tăng áp lực nhĩ trái: - Nhĩ trái giãn lớn làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp, đặc biệt là rung nhĩ, đồng thời làm tăng nguy cơ huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, dẫn đến các nguy cơ thuyên tắc ở hệ thống động mạch, nguy hiểm nhất là ở mạch máu tim (gây nhồi máu cơ tim cấp), mạch máu não (gây nhồi máu não), mạch máu thận (gây nhồi máu thận) và các mạch máu ngoại biên khác.

- Tăng áp lực động mạch phổi thụ động, có thể dẫn đến phù phổi cấp. Tăng áp lực động mạch phổi lâu dài có thể dẫn đến suy tim phải và hở van ba lá do giãn vòng van. * Hậu quả của giảm dòng máu xuống thất trái: - Giảm cung lượng tim: Do giảm áp lực đổ đầy thất trái nên cung lượng tim giảm, gây giảm tưới máu mô và tăng nhịp tim để bù trù cho thể tích nhát bóp thấp. Định lượng mức độ hẹp van hai lá Để định lượng hẹp van hai lá, người ta thường sử dụng siêu âm tim, trong đó có siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản.

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (American Echocardiography Society – ASE) [20], định lượng mức độ hẹp van hai lá tập trung vào 3 chỉ số: Chênh áp trung bình qua van hai lá, diện tích mở van, thay đổi trên nhĩ trái và các buồng tim phải cũng như áp lực trong tim phải. * Chênh áp trung bình qua van hai lá: Chỉ số này thường được đánh giá bằng Doppler liên tục qua van hai lá tại mặt cắt bốn buồng từ mỏm. Dòng máu qua van hai lá được tính vận tốc và sử dụng công thức Bernoulli đơn giản để tính chênh áp qua van. Thông thường, chênh áp qua van 2 lá > 10 mmHg được xem là hẹp van nặng, từ 5 – 10 mmHg được xem là hẹp trung bình và < 5 mmHg được xem là hẹp nhẹ.

Cần phải chú ý rằng chênh áp qua van hai lá bị ảnh hưởng nhiều bởi huyết động qua van cũng như nhịp tim. Chính vì vậy, tiêu chí này không còn được sử dụng trong khuyến cáo điều trị bệnh van tim của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association – AHA) cập nhật năm 2017 [111]. * Diện tích mở van hai lá: Diện tích mở van hai lá có thể được đo trực tiếp bằng siêu âm tim 2D 2 bình diện hoặc tốt hơn, có thể đo bằng siêu âm tim 3D [133]. Diện tích mở van hai lá còn có thể được đo bằng các phương pháp gián tiếp, bao gồm thời gian nửa áp lực (Pressure Half Time – PHT), thời gian giảm tốc độ (Decelration time – DT), phương trình liên tục và PISA (Proximal Isovelocity Surface Area).

* Các thay đổi do hẹp van hai lá: Các thay đổi do hậu quả của hẹp van hai lá cần được đánh giá kĩ lưỡng bằng siêu âm tim, bao gồm giãn nhĩ trái, mức độ tăng áp lực động mạch phổi, giãn tim phải và hở van ba lá cơ năng. * Vai trò của các xét nghiệm gắng sức: Xét nghiệm gắng sức thường được sử dụng nhất là siêu âm tim gắng sức, các xét nghiệm này đặc biệt hữu ích trong trường hợp mức độ hẹp van hai lá và triệu chứng của người bệnh không phù hợp với nhau. Ở những người bệnh hẹp van hai lá nặng mà không có triệu chứng, siêu luan an 15 âm tim gắng sức có thể giúp xác định rõ người bệnh có thể chịu đựng một khối lượng công việc đủ mà không gây ra triệu chứng. Tương tự như vậy, ở người bệnh hẹp van hai lá trung bình có triệu chứng, siêu âm tim gắng sức có thể làm rõ hẹp van hai lá nặng xuất hiện khi người bệnh gắng sức.

Trong quá trình thực hiện, áp lực động mạch phổi, chênh áp qua van hai lá cũng được ghi nhận lại và so sánh với lúc không gắng sức để từ đó có thể đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Điều trị hẹp van hai lá: * Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa hẹp van hai lá bao gồm các thuốc lợi tiểu và các thuốc điều chỉnh nhịp tim, chủ yếu là thuốc ức chế Beta để làm giảm triệu chứng cho người bệnh. Thuốc kháng đông dạng kháng Vitamin K được khuyến cáo trong trường hợp có rung nhĩ, các loại thuốc kháng đông mới không được khuyến cáo sử dụng trong hẹp van hai lá [68]. - Can thiệp nong van hai lá bằng bóng qua da là lựa chọn can thiệp đầu tiên ở những người bệnh phù hợp và phẫu thuật được lựa chọn cho người bệnh không thích hợp để nong van qua da.

Thang điểm Wilkins [154] được sử dụng để đánh giá mức độ phù hợp của tổn thương van tim để thực hiện nong van bằng bóng. Thang điểm này gồm 4 tiêu chí đánh giá, được đánh số điểm từ 0 đến 4: Dày lá van, vận động lá van, vôi hóa lá van và mức độ co rút hệ thống dây chằng van. Nếu điểm Wilkins < 8 thì nong van hai lá bằng bóng được xem là phù hợp. Trong trường hợp cần phẫu thuật, các kĩ thuật được sử dụng là mở mép van, thay van hai lá hoặc sửa van hai lá.

Có 2 đường tiếp cận chính trong phẫu thuật là đường mở ngực giữa xương ức kinh điển và đường mở ngực nhỏ ít xâm lấn bên phải. * Điều trị phẫu thuật: Chỉ định can thiệp cho bệnh lý hẹp van hai lá bao gồm [111] Đối với hẹp van hai lá:  Bệnh nhân bị hẹp van hai lá nặng và có triệu chứng nặng không có nguy cơ phẫu thuật cao và không phù hợp cho nong van hai lá (Khuyến cáo loại I). luan an 16  Bệnh nhân có hẹp van hai lá nặng có phẫu thuật tim khác (Khuyến cáo loại I)  Bệnh nhân bị hẹp van hai lá rất nặng và có triệu chứng nặng, có các biện pháp can thiệp khác (Khuyến cáo loại IIA).  Bệnh nhân bị hẹp van hai lá trung bình có phẫu thuật tim khác (Khuyến cáo loại IIB).