Luận án tiến sĩ về hiệu quả phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải

Luận án tiến sĩ phân tích hiệu quả phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải, cung cấp thông tin và kết quả nghiên cứu chi tiết.

• Tác giả: Võ Tuấn Anh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Hoàng Định
• Trường học: Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Phẫu Thuật Van Hai Lá Ít Xâm Lấn Qua Đường Mở Ngực Phải
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: TP. Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA VAN HAI LÁ
• 1.1. Giải phẫu ứng dụng van hai lá
• 1.2. Vòng van hai lá
• 1.3. Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai lá
• 1.4. Lá van hai lá
• 1.5. Bộ máy dưới van
• 2. TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ VAN HAI LÁ
• 3. CÁC ĐƯỜNG TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH VAN HAI LÁ
• 4. PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN
• 5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN
• 6. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 6.1. Thiết kế nghiên cứu
• 6.2. Đối tượng nghiên cứu
• 6.3. Phương pháp tiến hành
• 6.4. Thu thập dữ liệu
• 6.5. Định nghĩa biến số
• 6.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật
• 6.7. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu
• 7. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 7.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
• 7.2. Kết quả phẫu thuật sớm
• 7.3. Kết quả trung hạn
• PHỤ LỤC
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Giới thiệu về phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn

Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua ngực phải đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến cho bệnh lý van hai lá. Phẫu thuật van hai lá là một trong những can thiệp quan trọng trong lĩnh vực tim mạch, nhằm khắc phục các vấn đề liên quan đến chức năng của van hai lá. Phương pháp này không chỉ giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân mà còn giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật. Theo các nghiên cứu, hiệu quả phẫu thuật này được đánh giá cao nhờ vào việc giảm đau, thời gian hồi phục nhanh chóng và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Việc áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn đã mở ra một hướng đi mới trong điều trị bệnh lý van hai lá, đặc biệt là trong bối cảnh y tế hiện đại.

1.1. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn có thể mang lại kết quả khả quan. Các nghiên cứu này cho thấy rằng phương pháp này không làm tăng tỉ lệ tử vong so với phẫu thuật truyền thống. Hơn nữa, đánh giá hiệu quả cho thấy bệnh nhân phục hồi nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và chất lượng cuộc sống được cải thiện rõ rệt. Các trung tâm y tế lớn trên thế giới đã áp dụng phương pháp này và ghi nhận những kết quả tích cực. Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc nghiên cứu và áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn vẫn còn ở giai đoạn đầu, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả trong bối cảnh y tế địa phương.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện trên nhóm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật van hai lá tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi kết quả phẫu thuật. Các bệnh nhân được lựa chọn dựa trên tiêu chí cụ thể, đảm bảo tính đồng nhất trong nhóm nghiên cứu. Việc sử dụng nội soi trong phẫu thuật giúp giảm thiểu tổn thương mô và cải thiện kết quả hồi phục. Các biến số được định nghĩa rõ ràng và phương pháp phân tích số liệu được thực hiện một cách khoa học, nhằm đảm bảo tính chính xác và khách quan trong kết quả nghiên cứu.

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, phân tích dữ liệu từ các bệnh nhân đã phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn. Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận và phân tích để đánh giá hiệu quả phẫu thuật. Thời gian theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật là một yếu tố quan trọng, giúp xác định các biến chứng và kết quả lâu dài. Việc phân tích dữ liệu được thực hiện bằng các phần mềm thống kê hiện đại, đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quý giá cho việc áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị bệnh lý van hai lá tại Việt Nam.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật được ghi nhận là thấp, và thời gian hồi phục nhanh chóng. Các chỉ số như thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện đều giảm đáng kể so với phẫu thuật truyền thống. Đánh giá hiệu quả cho thấy bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn sau phẫu thuật. Những kết quả này khẳng định tính khả thi và hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này trong điều trị bệnh lý van hai lá. Hơn nữa, việc áp dụng kỹ thuật phẫu thuật hiện đại đã giúp nâng cao chất lượng điều trị và đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của bệnh nhân.

3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân đều có triệu chứng rõ rệt của bệnh lý van hai lá. Các triệu chứng như khó thở, mệt mỏi và phù nề là phổ biến. Việc phân tích các yếu tố nguy cơ cũng cho thấy mối liên hệ giữa các yếu tố này và kết quả phẫu thuật. Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thường là những người có tình trạng bệnh lý nặng, cần được can thiệp sớm. Kết quả cho thấy rằng việc phẫu thuật sớm có thể cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, giảm thiểu các biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh lý van hai lá là một trong những bệnh lý tim cấu trúc phổ biến, chiếm tỉ lệ cao trong nhóm bệnh lý van tim. Tại các nước phát triển như Hoa Kỳ, tần suất mắc bệnh van tim nói chung đạt khoảng 2,5%, trong đó hở van hai lá chiếm 1,7% và hẹp van hai lá chiếm 0,1%. Trái lại, tại các quốc gia đang phát triển, bệnh van hai lá do di chứng sốt thấp khớp (hậu thấp) vẫn đóng vai trò chủ đạo, với tỉ lệ sốt thấp cấp lần đầu dao động từ 5 đến 51 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm và có khoảng 60% tiến triển thành bệnh van tim thực tổn.

Về mặt ngoại khoa, phẫu thuật kinh điển qua đường mở ngực giữa xương ức toàn bộ từ lâu đã được xem là tiêu chuẩn vàng nhờ khả năng bộc lộ trường mổ rộng rãi và thuận tiện kiểm soát thương tổn. Tuy nhiên, vết mổ mở giữa xương ức tồn tại các biến chứng như đau nhiều sau mổ, mất vững xương ức, khớp giả, nhiễm trùng vết mổ và viêm xương ức - trung thất (chiếm tỉ lệ 1 – 4%), cùng nguy cơ hình thành sẹo xấu. Trong những năm gần đây, phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải có nội soi hỗ trợ đã phát triển mạnh trên thế giới, giúp giảm sang chấn mô mềm, giảm đau, giảm mất máu và truyền máu, rút ngắn thời gian thở máy, thời gian hồi sức và nằm viện, đồng thời tối ưu hóa tính thẩm mỹ.

Tại Việt Nam, kỹ thuật mổ tim ít xâm lấn đã bắt đầu triển khai tại một số trung tâm lớn như Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Chợ Rẫy, Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện E, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Bạch Mai. Do mô hình bệnh tật ở Việt Nam có đặc điểm bệnh van tim hậu thấp chiếm tỉ lệ ưu thế so với bệnh lý thoái hóa thường gặp ở các nước phương Tây, tổn thương giải phẫu của bộ máy van có những nét phức tạp riêng biệt (dày dính, co rút mô van, vôi hóa mép van). Vì vậy, việc tiến hành nghiên cứu đánh giá toàn diện hiệu quả kỹ thuật này trên quần thể bệnh nhân trong nước là hết sức cần thiết.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Võ Tuấn Anh với đề tài "Nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải" được thực hiện nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu: "Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải có hiệu quả như thế nào?"

Đề tài đặt ra hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Đánh giá kết quả sớm và kết quả trung hạn của phẫu thuật điều trị bệnh van hai lá ít xâm lấn bằng đường mở ngực phải.

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân mắc bệnh lý van hai lá có chỉ định ngoại khoa và được tiến hành phẫu thuật ít xâm lấn qua đường mở ngực phải tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các mốc phát triển và công trình nghiên cứu về phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn trên thế giới và tại Việt Nam:

• Lịch sử hình thành và phát triển: Xu hướng tiếp cận ít xâm lấn trong phẫu thuật tim được Cosgrove khởi xướng lần đầu vào năm 1996 trên 115 bệnh nhân mổ van động mạch chủ. Sau đó, Cosgrove và Cohn độc lập công bố các kỹ thuật mổ van hai lá ít xâm lấn qua đường mở cạnh ức và mở nửa dưới xương ức. Năm 1996, Carpentier thực hiện thành công phẫu thuật van hai lá qua đường mở ngực nhỏ bên phải có hỗ trợ của nội soi video, mở ra kỷ nguyên ứng dụng nội soi trong phẫu thuật tim mạch.
• Nghiên cứu so sánh hiệu quả lâm sàng:
  • Iribarne và cộng sự (2010): Nghiên cứu so sánh trên 1.211 bệnh nhân giữa phẫu thuật kinh điển và ít xâm lấn, ghi nhận thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) của nhóm ít xâm lấn dài hơn (139,7 ± 2,6 phút so với 117 ± 2,0 phút, $p < 0,0001$), thời gian kẹp động mạch chủ tương đương (83,7 ± 1,9 phút so với 79,6 ± 1,5 phút, $p = 0,106$), nhưng thời gian nằm viện của nhóm ít xâm lấn ngắn hơn có ý nghĩa thống kê (7,76 ± 0,37 ngày so với 9,81 ± 0,61 ngày, $p = 0,0043$). Tỉ lệ tử vong sớm 30 ngày, 1 năm và theo dõi dài hạn 4,2 ± 2,4 năm không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
  • Glauber và cộng sự (2015): Theo dõi 1.604 bệnh nhân phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua mở ngực phải, ghi nhận tỉ lệ tử vong chu phẫu 1,1%, tỉ lệ sống còn sau 10 năm đạt 88 ± 2%, tỉ lệ không phải mổ lại sau 10 năm là 94 ± 2% ở nhóm sửa van và 80 ± 6% ở nhóm thay van.
  • Modi và cộng sự (2008): Phân tích gộp các nghiên cứu khẳng định phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn không làm gia tăng tai biến mạch máu não hay tổn thương thần kinh, đồng thời giúp giảm thời gian nằm viện và tiết kiệm chi phí y tế.
  • Dữ liệu Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kỳ (STS, 2010): Xác nhận mổ ít xâm lấn không làm tăng nguy cơ chảy máu, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và giảm suy hô hấp sau mổ.
  • Zhai và cộng sự (2017): Nghiên cứu tại Trung Quốc trên 224 bệnh nhân bệnh van tim hậu thấp (112 ca ít xâm lấn so với 112 ca mổ mở giữa xương ức). Kết quả cho thấy phẫu thuật ít xâm lấn giúp rút ngắn thời gian nằm viện (6,65 ngày so với 8,53 ngày, $p = 0,003$), giảm lượng máu mất qua dẫn lưu (324,10 ml so với 492,90 ml, $p = 0,001$) và giảm số ca cần truyền máu (38 ca so với 75 ca, $p < 0,001$).
  • Holzhey và cộng sự (2013, Leipzig): Khảo sát 3.907 ca mổ trong 17 năm bằng phương pháp tổng tích lũy (CUSUM), xác định đường cong học tập của phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn đòi hỏi từ 75 đến 125 ca mổ để vượt qua giai đoạn làm quen kỹ thuật, và phẫu thuật viên cần duy trì tối thiểu 2 ca mổ mỗi tuần nhằm đảm bảo tính an toàn và giảm thiểu biến chứng.

Khoảng trống nghiên cứu: Đa số các bằng chứng quốc tế xuất phát từ quần thể bệnh nhân thoái hóa van tim ở các nước phương Tây. Luận án này giải quyết khoảng trống dữ liệu thực tế tại Việt Nam, nơi bệnh van tim hậu thấp chiếm tỉ lệ cao, nhằm kiểm chứng tính an toàn, tính khả thi, kết quả phẫu thuật sớm và trung hạn của đường mở ngực phải có nội soi hỗ trợ.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

1. Cơ sở giải phẫu và sinh lý bệnh học

• Cấu trúc bộ máy van hai lá: Gồm vòng van sợi, lá van (lá trước và lá sau), hệ thống dây chằng (sơ cấp, thứ cấp, nền) và hai nhóm cơ nhú (trước bên và sau giữa).
  • Vòng van thực sự có dạng hình yên ngựa ba chiều, không nằm trên một mặt phẳng, tạo một góc 120° so với mặt phẳng vòng van động mạch chủ. Diện tích lỗ van giảm 26 ± 3% trong thì tâm thu. Trong chu chuyển tim, vòng van di chuyển 5 – 10 mm về phía mỏm tim theo khảo sát cộng hưởng từ tim (CMRI).
  • Vòng sợi nằm cách vùng tiếp nối tâm nhĩ trái - van hai lá 2 mm về phía ngoài; các mũi chỉ đính vòng van nhân tạo cần đi qua cấu trúc vòng sợi này để đảm bảo độ bám chắc chắn.
  • Vùng nguy cơ tổn thương giải phẫu quanh van: Động mạch mũ (cách mép trước 3 – 4 mm), xoang tĩnh mạch vành (cách vòng van lá sau khoảng 5 mm), bó His (gần tam giác sợi sau trong), và các lá van động mạch chủ (cách đáy lá trước 6 – 10 mm).
  • Phân vùng lá van theo Carpentier: Lá trước chia thành A1, A2, A3; lá sau chia thành P1, P2, P3. Vùng P2 có diện tích lớn nhất và chịu áp lực cơ học cao nhất trong thì tâm thu. Cơ nhú sau giữa dễ bị hoại tử do thiếu máu cục bộ hơn cơ nhú trước bên (chiếm đến 82% trường hợp) do chỉ được cấp máu đơn độc từ nhánh động mạch vành phải hoặc động mạch mũ.
• Phân loại sinh lý bệnh tổn thương hở van hai lá theo Carpentier:
  • Loại I: Cử động lá van bình thường (giãn vòng van, thủng lá van).
  • Loại II: Cử động lá van quá mức (sa van, đứt dây chằng, đứt cơ nhú).
  • Loại IIIA: Cử động lá van hạn chế trong cả thì tâm thu và tâm trương (dày dính, vôi hóa, co rút dây chằng trong bệnh van tim hậu thấp).
  • Loại IIIB: Cử động lá van hạn chế chỉ trong thì tâm thu (do thất trái giãn, kéo căng dây chằng trong bệnh cơ tim giãn hoặc thiếu máu cục bộ).

2. Thiết kế và quy trình nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng theo dõi dọc, mô tả kết hợp phân tích kết quả phẫu thuật sớm và theo dõi trung hạn.
• Tiêu chuẩn chỉ định và chống chỉ định:
  • Chỉ định: Bệnh nhân hẹp, hở hoặc hẹp hở van hai lá có chỉ định can thiệp ngoại khoa (sửa van hoặc thay van) theo khuyến cáo của AHA/ACC và ESC; có thể kết hợp sửa van ba lá, vá thông liên nhĩ hoặc triệt đốt rung nhĩ.
  • Chống chỉ định mổ ít xâm lấn: Tuổi > 80, béo phì (BMI > 35), lồng ngực biến dạng (lõm ngực, ngực ức gà), nguy cơ tử vong dự đoán theo EuroSCORE II > 10%, vôi hóa nặng động mạch chủ ngực, bệnh động mạch ngoại biên nặng, dính khoang màng phổi phải, phẫu thuật tim lại, vôi hóa toàn bộ vòng van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có áp xe vòng van.
• Kỹ thuật phẫu thuật và bảo vệ cơ tim:
  • Đường tiếp cận: Mở ngực nhỏ bên phải qua khoang liên sườn IV (đường mổ 4 – 6 cm) có hỗ trợ của camera nội soi và hệ thống chiếu sáng; bơm liên tục khí $\text{CO}_2$ vào phẫu trường để đuổi khí chống thuyên tắc mạch khí. Mở màng ngoài tim cách thần kinh hoành 2 cm về phía trước.
  • Tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB): Thiết lập ngoại biên qua bó mạch đùi bằng kỹ thuật Seldinger; đặt cannula động mạch đùi (cỡ 18 – 19F) và cannula tĩnh mạch hai tầng (cỡ 20 – 25F) luồn từ tĩnh mạch đùi lên đến tĩnh mạch chủ trên dưới sự hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản (TEE); sử dụng hệ thống hút áp lực âm hỗ trợ đường về tĩnh mạch (VAVD).
  • Kẹp động mạch chủ: Sử dụng kẹp xuyên thành ngực chuyên dụng (kẹp Chitwood).
  • Bảo vệ cơ tim: Sử dụng một liều duy nhất dung dịch liệt tim Custodiol HTK (chứa Histidine làm đệm chống toan chuyển hóa, $\alpha$-ketoglutarate kích thích tổng hợp ATP khi tái tưới máu, Tryptophan bảo vệ màng tế bào và Mannitol chống phù nề tế bào, trung hòa gốc tự do), cho phép duy trì thời gian ngừng tim an toàn kéo dài mà không cần bơm nhắc lại mỗi 20 phút.

Thành phần dung dịch Custodiol HTK (1.000 mL)	Hàm lượng (g)	Nồng độ (mmol/L)
$\text{Sodium chloride}$	0,8766	15,0
$\text{Potassium chloride}$	0,6710	9,0
$\text{Potassium hydrogen } \alpha\text{-ketoglutarate}$	0,1842	1,0
$\text{Magnesium chloride}$	0,8132	4,0
$\text{Histidine HCl}$	3,7733	18,0
$\text{Histidine}$	27,9289	180,0
$\text{Tryptophan}$	0,4085	2,0
$\text{Mannitol}$	5,4651	30,0
$\text{Calcium chloride}$	0,0220	0,015

• Xử lý và phân tích số liệu:
  • Đánh giá đường cong học tập kỹ thuật bằng phương pháp biểu đồ tổng tích lũy (CUSUM) cho toàn bộ ca mổ và phân tích riêng cho nhóm sửa van và thay van.
  • Đánh giá xác suất sống còn trung hạn, tỉ lệ không tái phát hở van và tỉ lệ không phải mổ lại bằng phương pháp phân tích sống còn Kaplan – Meier.
  • Đánh giá nguy cơ phẫu thuật qua thang điểm EuroSCORE II và STS.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan

Chương 1 trình bày chi tiết về giải phẫu học ứng dụng van hai lá, động học chu chuyển tim, cơ chế đóng mở van và giải phẫu các cấu trúc lân cận có nguy cơ tai biến trong phẫu thuật. Tác giả phân tích bệnh sinh của hai nhóm bệnh lý chính: hẹp van hai lá (chủ yếu do hậu thấp gây dính mép van, co rút dây chằng, dày bờ tự do tạo hình ảnh đầu gối trên siêu âm) và hở van hai lá (nguyên phát do thoái hóa nhầy Barlow, thoái hóa sợi đàn hồi, hậu thấp, viêm nội tâm mạc; và thứ phát do thiếu máu cục bộ hoặc bệnh cơ tim). Chương này cũng tổng hợp các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim 2D, 3D, Doppler màu, PISA, siêu âm gắng sức) và hệ thống hóa các chỉ định điều trị nội khoa, can thiệp qua da (nong van bằng bóng theo điểm Wilkins, kẹp MitraClip) và điều trị ngoại khoa.

Chương 1 đồng thời so sánh đường mổ mở giữa xương ức kinh điển với đường mổ ngực nhỏ bên phải ít xâm lấn, phân tích lịch sử phát triển kỹ thuật, trang thiết bị chuyên biệt (bộ dụng cụ nội soi cán dài, bộ vén nhĩ trái, van tim nhân tạo, vòng van định hình, cannula mạch máu đùi, kẹp Chitwood) và chiến lược bảo vệ cơ tim bằng dung dịch Custodiol HTK. Các bằng chứng quốc tế của Iribarne, Glauber, Modi, Zhai, Holzhey về độ an toàn, thời gian hồi phục, biến chứng và đường cong học tập được tổng thuật đầy đủ.

So sánh thông số chu phẫu giữa mổ kinh điển và mổ ít xâm lấn (Nguồn: Iribarne, 2010)	Nhóm mổ kinh điển	Nhóm mổ ít xâm lấn	Giá trị $p$
Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo - CPB (phút)	117 ± 2,0	139,7 ± 2,6	$< 0,0001$
Thời gian kẹp động mạch chủ (phút)	79,6 ± 1,5	83,7 ± 1,9	0,106
Thời gian nằm viện trung bình (ngày)	9,81 ± 0,61	7,76 ± 0,37	0,0043

So sánh kết quả ở bệnh nhân van tim hậu thấp (Nguồn: Zhai, 2017)	Nhóm mổ kinh điển	Nhóm mổ ít xâm lấn	Giá trị $p$
Thời gian thở máy (giờ)	17,43	12,55	0,107
Thời gian nằm hồi sức (giờ)	31,90	27,67	0,454
Thời gian nằm viện (ngày)	8,53	6,65	0,003
Lượng máu qua ống dẫn lưu (ml)	492,90	324,10	0,001
Số bệnh nhân phải truyền máu ($n$)	75	38	$< 0,001$
Số ca tử vong ($n$)	2	3	0,50
Số ca phải mổ lại ($n$)	1	2	0,50

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu triển khai tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh:

• Đối tượng: Bệnh nhân bệnh van hai lá được phẫu thuật ít xâm lấn qua đường mở ngực phải.
• Thu thập dữ liệu: Ghi nhận đặc điểm nhân trắc học (tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI), tiền sử bệnh, lý do nhập viện, phân độ suy tim NYHA, các chỉ số siêu âm tim tiền phẫu (EF, LVIDd, LVIDs, LVESD, PAPs, TAPSE, EROA, diện tích lỗ van, phân loại Carpentier), thang điểm nguy cơ EuroSCORE II và STS.
• Quy trình chu phẫu: Kỹ thuật bộc lộ bó mạch đùi phải, đặt cannula mạch máu ngoại biên, thiết lập CPB có hút áp lực âm, mở khoang liên sườn IV bên phải, mở màng ngoài tim bảo tồn thần kinh hoành, hạ cơ hoành khi cần, đặt kẹp động mạch chủ Chitwood, bơm dung dịch Custodiol qua gốc động mạch chủ, bộc lộ van hai lá qua rãnh liên nhĩ bằng bộ vén chuyên dụng.
• Phương pháp phẫu thuật: Kỹ thuật sửa van hai lá (đặt vòng van định hình, đặt dây chằng nhân tạo PTFE có chiều dài định sẵn, cắt lá van hình chêm hoặc hình chữ nhật, khép mép van) hoặc thay van hai lá cơ học/sinh học; các thủ thuật đi kèm (sửa van ba lá, vá lỗ thông liên nhĩ).
• Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:
  • Kết quả sớm (chu phẫu và 30 ngày sau mổ): Thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian chạy CPB, tỉ lệ số lần bơm liệt tim, tỉ lệ sốc điện phá rung sau thả kẹp, tỉ lệ chuyển mổ mở giữa xương ức, lượng máu mất qua dẫn lưu, số lượng máu truyền, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức ngoại tim mạch (ICU), tỉ lệ tai biến - biến chứng (chảy máu mổ lại, tai biến mạch máu não, suy thận cấp, tổn thương thần kinh hoành, biến chứng mạch máu đùi, nhiễm trùng vết mổ) và tử vong trong 30 ngày.
  • Kết quả trung hạn: Tỉ lệ sống còn chung, tỉ lệ không phải mổ lại, mức độ hở van hoặc chênh áp qua van sau mổ, sự cải thiện chức năng tim (EF, kích thước thất trái LVIDd, áp lực động mạch phổi PAPs) và cải thiện phân độ suy tim theo NYHA.
  • Quản lý số liệu: Phân tích thống kê y học, biểu đồ Kaplan - Meier, biểu đồ CUSUM đánh giá đường cong học tập phân chia theo các nhóm 50 ca liên tiếp.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu thu được từ mẫu nghiên cứu thực tế tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh:

• Đặc điểm bệnh nhân tiền phẫu: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), cơ chế bệnh sinh (thoái hóa mô van so với di chứng hậu thấp), tiền sử bệnh tim mạch và bệnh phối hợp; phân bố tổn thương hở van hai lá theo phân loại Carpentier (Loại I, Loại II sa lá trước/lá sau/hai lá, Loại III); các thông số cấu trúc và chức năng tim trên siêu âm tim trước mổ; phân tầng nguy cơ theo EuroSCORE II và STS.
• Kết quả phẫu thuật sớm:
  • Thống kê thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian chạy CPB trung bình; phân bố theo số lần bơm dung dịch liệt tim Custodiol và số lần sốc điện chuyển nhịp sau thả kẹp.
  • Tỉ lệ phẫu thuật sửa van bảo tồn thành công so với thay van nhân tạo (kích cỡ, chủng loại van cơ học hay sinh học); tỉ lệ thực hiện các phẫu thuật phối hợp (sửa van ba lá, đóng lỗ thông liên nhĩ).
  • Tỉ lệ chuyển mổ mở giữa xương ức và nguyên nhân chuyển mổ.
  • Đánh giá thông số hậu phẫu sớm: lượng máu mất qua ống dẫn lưu, tỉ lệ bệnh nhân cần truyền máu và lượng chế phẩm máu truyền; thời gian thở máy và thời gian lưu lại khoa hồi sức.
  • Thống kê chi tiết các biến chứng sớm: chảy máu phải mổ lại, tai biến mạch máu não/thiếu máu não thoáng qua, suy thận cấp, liệt thần kinh hoành, biến chứng mạch máu tại vị trí đặt cannula đùi, nhiễm trùng nông vết mổ ngực hoặc vết mổ bẹn; tỉ lệ tử vong sớm trong 30 ngày.
  • Phân tích đường cong học tập (CUSUM): sự thay đổi rõ rệt của thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian CPB, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và tỉ lệ biến chứng giảm dần theo các mốc tích lũy bệnh nhân (phân nhóm theo từng đợt 50 ca mổ và phân tích riêng cho nhóm sửa van và thay van).
• Kết quả theo dõi trung hạn:
  • Đánh giá theo đường cong Kaplan – Meier về xác suất sống còn trung hạn, tỉ lệ không có chỉ định phẫu thuật lại và tỉ lệ không phải mổ lại ở toàn bộ bệnh nhân cũng như so sánh giữa hai nhóm thay van và sửa van.
  • Tỉ lệ không tái phát bệnh lý van hai lá (hở van tái phát mức độ nặng hoặc hẹp van tái phát).
  • Đánh giá tái cấu trúc cơ tim và chức năng thất trái sau mổ theo 3 giai đoạn theo dõi: cải thiện phân suất tống máu (EF), giảm đường kính thất trái cuối tâm trương (LVIDd), giảm áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) và cải thiện mức độ suy tim theo thang điểm NYHA.

Chương 4. Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện lâm sàng và ngoại khoa của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm bệnh nhân và mô hình bệnh tật: Bàn luận về sự khác biệt dịch tễ giữa bệnh nhân Việt Nam (tỉ lệ bệnh van tim hậu thấp, tổn thương dày dính vôi hóa phức tạp, bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn suy tim tiến triển) so với các nghiên cứu phương Tây vốn chủ yếu là thoái hóa van tim dạng sa van (Carpentier loại II).
• Đánh giá kết quả kỹ thuật và phẫu thuật sớm: Bàn luận về tính khả thi của đường mổ ngực phải hỗ trợ nội soi; hiệu quả bảo vệ cơ tim của một liều duy nhất dung dịch Custodiol HTK trong các ca mổ kéo dài; sự cải thiện về thời gian thở máy, giảm đau, giảm mất máu và truyền máu, giảm thời gian hồi sức so với phẫu thuật cưa xương ức kinh điển. Phân tích nguyên nhân của các tai biến mạch máu ngoại biên, tổn thương mạch ngực trong, liệt thần kinh hoành và các giải pháp kỹ thuật phòng ngừa (đặt chỉ treo hạ cơ hoành theo Lamelas, mở màng tim cách thần kinh hoành 2 cm, kỹ thuật bộc lộ theo Misfeld).
• Đường cong học tập: Bàn luận sâu về kết quả phân tích CUSUM, so sánh ngưỡng ca mổ cần thiết để thành thạo kỹ thuật với số liệu của Holzhey (75 – 125 ca), nhấn mạnh vai trò của việc tích lũy kinh nghiệm phẫu thuật định kỳ đều đặn (tối thiểu 2 ca/tuần) để duy trì sự ổn định và hạn chế biến chứng.
• Kết quả trung hạn: Bàn luận về độ bền của sửa van hai lá, tỉ lệ sống còn dài hạn theo Kaplan – Meier, mức độ hồi phục phân suất tống máu và sự đảo ngược quá trình tái cấu trúc thất trái sau phẫu thuật ít xâm lấn.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống về giải phẫu học ứng dụng, đặc điểm thương tổn bệnh học van hai lá và sinh lý bệnh chu phẫu trong bối cảnh phẫu thuật ít xâm lấn qua đường mở ngực phải có nội soi hỗ trợ tại Việt Nam.
• Xác lập cơ sở khoa học về hiệu quả bảo vệ cơ tim của dung dịch liệt tim Custodiol HTK liều duy nhất trong phẫu thuật tim ít xâm lấn, chứng minh tính khả thi và an toàn của việc duy trì ngừng tim kéo dài mà không làm gián đoạn trường mổ nội soi.
• Ứng dụng mô hình thống kê tổng tích lũy (CUSUM) để định lượng đường cong học tập của phẫu thuật viên tim mạch Việt Nam trong phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn, cung cấp bằng chứng định lượng về số lượng ca mổ cần thiết để đạt sự ổn định về kỹ thuật.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Chứng minh tính an toàn và hiệu quả điều trị của phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải: tỉ lệ tử vong sớm thấp, kết quả sửa van và thay van đạt độ chính xác cao, giảm lượng máu mất, giảm tỉ lệ truyền máu, rút ngắn thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức.
• Kết quả trung hạn ghi nhận tỉ lệ sống còn cao, tỉ lệ tái phát hở van thấp, tỉ lệ không phải mổ lại khả quan, đồng thời cải thiện rõ rệt chức năng co bóp thất trái (EF), giảm áp lực động mạch phổi (PAPs) và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân theo phân độ NYHA.
• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phối hợp đa chuyên khoa: gây mê hồi sức, tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại biên qua mạch máu đùi, theo dõi siêu âm tim qua thực quản (TEE) trong mổ, và các thao tác nội soi bộc lộ phẫu trường trong khoang lồng ngực hẹp.

3. Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Khuyến nghị áp dụng rộng rãi đường mở ngực phải ít xâm lấn có hỗ trợ nội soi như một phương pháp thay thế an toàn và hiệu quả cho đường mổ mở giữa xương ức kinh điển trong điều trị bệnh lý van hai lá.
• Đề xuất triển khai kỹ thuật tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch có lưu lượng bệnh nhân đủ lớn nhằm đảm bảo phẫu thuật viên vượt qua đường cong học tập an toàn và duy trì tần suất mổ đều đặn.
• Tiếp tục mở rộng theo dõi dài hạn hơn (10 – 15 năm) đối với nhóm bệnh nhân sửa van và thay van trong nghiên cứu.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Luận án được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật tim mạch duy nhất (Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh), cỡ mẫu và thời gian theo dõi dừng ở mức trung hạn; các trường hợp phức tạp (như vôi hóa nặng toàn bộ vòng van, phẫu thuật tim lại, hoặc bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật rất cao) chưa được bao phủ do nằm trong nhóm tiêu chuẩn loại trừ.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên phạm vi cả nước; kéo dài thời gian theo dõi dài hạn (trên 10 năm); nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi hoàn toàn 3D và phẫu thuật tim có robot hỗ trợ (mức độ 3 và 4 theo phân loại Loulmet - Carpentier) trong điều trị các bệnh lý tim cấu trúc phức tạp.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ phẫu thuật tim mạch và lồng ngực: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về các mốc giải phẫu nguy cơ, các bước chuẩn bị dụng cụ chuyên dụng, kỹ thuật thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua mạch máu ngoại biên, các bước bộc lộ van hai lá qua rãnh liên nhĩ, kỹ thuật hạ cơ hoành và các thao tác sửa/thay van qua ngực nhỏ.
• Đối với bác sĩ gây mê hồi sức tim mạch: Cung cấp hướng dẫn về quản lý đường thở, kỹ thuật đặt ống thông tĩnh mạch hai tầng và động mạch đùi dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản (TEE), theo dõi áp lực buồng tim và kiểm soát bảo vệ cơ tim bằng dung dịch Custodiol.
• Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Là tài liệu chuyên khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa tim mạch, ứng dụng phân tích đường cong học tập CUSUM và phân tích sống còn Kaplan – Meier trong đánh giá công nghệ ngoại khoa mới.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn trong luận án được định nghĩa và phân loại theo tiêu chuẩn nào?

Theo định nghĩa của Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực Hoa Kỳ (STS), phẫu thuật tim ít xâm lấn là phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể nhưng không cưa toàn bộ xương ức. Theo phân loại mức độ của Loulmet và Carpentier, kỹ thuật trong luận án thuộc Mức độ 2 (phẫu thuật nhìn trực tiếp qua đường rạch ngực nhỏ 4 – 6 cm kết hợp có sự hỗ trợ của camera nội soi).

2. Dung dịch liệt tim Custodiol HTK có ưu điểm gì trong phẫu thuật ít xâm lấn so với các dung dịch liệt tim kinh điển?

Custodiol HTK là dung dịch bảo vệ tạng có nồng độ Histidine cao (đóng vai trò dung dịch đệm toan hóa), Ketoglutarate (tăng sinh ATP sau tái tưới máu), Tryptophan (bảo vệ màng tế bào) và Mannitol (chống phù tế bào và dọn gốc tự do). Custodiol cho phép bảo vệ cơ tim an toàn chỉ với một liều bơm duy nhất trong suốt thời gian ngừng tim kéo dài, giúp cuộc mổ nội soi diễn ra liên tục, không phải tháo bộ vén nhĩ trái để bơm lặp lại mỗi 20 phút như dung dịch máu hay tinh thể thông thường.

3. Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) trong mổ ngực phải được thực hiện như thế nào?

CPB được thiết lập qua bó mạch đùi bằng kỹ thuật Seldinger: đặt cannula động mạch đùi (cỡ 18 – 19F) và cannula tĩnh mạch hai tầng (cỡ 20 – 25F) luồn từ tĩnh mạch đùi lên đến tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới dưới hướng dẫn của TEE. Hệ thống luôn kết hợp hút áp lực âm hỗ trợ đường về tĩnh mạch (VAVD) để đảm bảo lưu lượng tuần hoàn đầy đủ trong không gian phẫu trường giới hạn.

4. Phương pháp CUSUM trong luận án có ý nghĩa gì đối với việc đào tạo phẫu thuật viên?

Phương pháp biểu đồ tổng tích lũy (CUSUM) cho phép phân tích định lượng đường cong học tập của phẫu thuật viên thông qua hiệu số giữa biến chứng thực tế và biến chứng mong đợi theo thời gian. Qua đó, nghiên cứu xác định được số lượng ca mổ cần thiết để phẫu thuật viên vượt qua giai đoạn học tập kỹ thuật và đưa ra khuyến cáo về tần suất mổ tối thiểu nhằm duy trì chất lượng điều trị ổn định.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Võ Tuấn Anh là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, khẳng định tính khả thi, an toàn và hiệu quả vượt trội của phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua đường mở ngực phải có nội soi hỗ trợ tại Việt Nam. Phương pháp tiếp cận này giúp giảm thiểu mất máu, rút ngắn thời gian thở máy và thời gian nằm viện, mang lại kết quả sống còn và phục hồi chức năng tim sớm và trung hạn khả quan. Luận án đóng góp nguồn dữ liệu thực tiễn có giá trị cao, góp phần chuẩn hóa quy trình kỹ thuật và thúc đẩy sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật tim mạch ít xâm lấn trong nước.

Trích đoạn nội dung tài liệu

mở đầu tiên. Trong thời kì tâm thu, tâm thất trái co để tống máu qua van động mạch chủ, van hai lá đóng lại, sau đó các cơ nhú co để giữ lá van không sa vào trong tâm nhĩ trái. Tuy vậy, chênh lệch thời gian giữa lúc tâm thất co bóp và cơ nhú co thắt có thể tạo ra một dòng phụt ngược nhẹ qua lỗ van hai lá [30]. luan an 11 Hình 1.

Cử động của van hai lá trên M – mode của siêu âm tim “Nguồn: Carpentier's Reconstructive Valve Surgery (2011)” [30] Van hai lá, đặc biệt là lá trước, đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa dòng máu về tâm thất trái. Trong kì tâm trương, lá trước và lá sau van hai lá giới hạn vùng buồng nhận của tâm thất trái và hướng dòng máu về phía mỏm tim. Từ phía mỏm tim, dòng máu dội ngược trở lại đáy tim, tạo ra lực đóng van hai lá. Trong thời kì tâm thu, lá trước van hai lá là giới hạn sau của đường thoát thất trái và hướng dòng máu về phía van động mạch chủ.

Tổng quan về bệnh lý van hai lá Van hai lá là một bộ máy phức tạp, bao gồm vòng van, hai lá van, 3 loại dây chằng van và hai cơ nhú [148]. Bệnh lý ở bất kì phần nào của bộ máy van đều có thể dẫn đến rối loạn hoạt động của van hai lá, gây ra một trong ba loại bệnh lý: - Hẹp van hai lá. - Hở van hai lá. - Hẹp hở van hai lá.

Hẹp van hai lá 1. Bệnh sinh hẹp van hai lá Bệnh van tim hậu thấp là nguyên nhân thường gặp nhất của hẹp van hai lá đơn thuần. Loại bệnh lý này thường gặp ở những quốc gia đang phát triển, nguyên nhân được cho là do đáp ứng miễn dịch quá mức được khởi đầu do phản ứng chéo luan an 12 giữa kháng nguyên của liên cầu (Streptococcus sp.) và mô van tim [29]. Những người bệnh có nhiều đợt sốt thấp cấp sẽ dẫn đến viêm tim do thấp và rất dễ đi đến di chứng bệnh tim hậu thấp.

Mặc dù bệnh tim hậu thấp ảnh hưởng lên nhiều van tim nhưng van hai lá là van thường bị tổn thương nhất. Các đặc trưng của van hậu thấp bao gồm: - Dính các mép van. - Lỗ van hai lá mở dạng mõm cá. - Dày lá van, đặc biệt là ở bờ tự do.

- Dây dính và co rút các dây chằng van [68] Dày bờ tự do lá van và co rút các dây chằng van là nguyên nhân của chuyển động gập góc hình đầu gối của các lá van, đặc biệt là lá trước van hai lá trên siêu âm tim. Hẹp van hai lá trên mặt cắt cạnh ức trục dọc (trái) và mặt cắt trục ngang qua van hai lá (phải) “Nguồn: Otto, Textbook of clinical echocardiography (2019)” [113] Một số các nguyên nhân khác của hẹp van hai lá bao gồm: - Vôi hóa vòng van hai lá: Vôi hóa vòng van hai lá thường gặp ở người lớn tuổi và các người bệnh có bệnh lý thận giai đoạn tiến triển, tuy vậy, nguyên nhân này ít gây ra hẹp van hai lá có ý nghĩa [120]. luan an 13 - Bệnh van do xạ trị: Xạ trị vùng ngực gây ảnh hưởng lên toàn bộ hệ thống van tim cũng như cơ tim, trong đó có van hai lá. Bệnh van do xạ trị thường biểu hiện sau khi xạ trị từ 10 đến 20 năm [65].

- Các nguyên nhân bẩm sinh: Hiếm gặp, trong đó có tim ba buồng nhĩ, van hai lá hình dù, van hai lá hai lỗ van, hoặc tồn tại vòng thắt trên van hai lá [18]. - Các bệnh lý tự miễn toàn thân như Lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa khớp dạng thấp cũng có thể dẫn đến đáp ứng viêm trên van hai lá và gây hẹp van [68]. - Hẹp van hai lá do nguyên nhân chèn ép từ ngoài, thường là khối u nhầy nhĩ trái hoặc các khối sùi do viêm nội tâm mạc có kích thước lớn [14]. Sinh lý bệnh và hậu quả của hẹp van hai lá Diện tích mở van bình thường của van hai lá là 4 – 6 cm2 [53].

Khi hẹp van hai lá tiến triển, diện tích mở van giảm dần và khi diện tích này ≤ 2 cm2, chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái bắt đầu xuất hiện và tăng dần theo mức độ giảm của diện tích mở van. Chênh áp này dẫn đến tăng áp lực trong nhĩ trái và giảm dòng chảy xuống thất trái. Nhịp nhanh có thể ảnh hưởng nhiều đến mức độ hẹp van hai lá về huyết động học, vì nhịp nhanh sẽ rút ngắn thời gian đổ đầy tâm trương và làm tăng cao hơn nữa chênh áp qua van hai lá. * Hậu quả của tăng áp lực nhĩ trái: - Nhĩ trái giãn lớn làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp, đặc biệt là rung nhĩ, đồng thời làm tăng nguy cơ huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, dẫn đến các nguy cơ thuyên tắc ở hệ thống động mạch, nguy hiểm nhất là ở mạch máu tim (gây nhồi máu cơ tim cấp), mạch máu não (gây nhồi máu não), mạch máu thận (gây nhồi máu thận) và các mạch máu ngoại biên khác.

- Tăng áp lực động mạch phổi thụ động, có thể dẫn đến phù phổi cấp. Tăng áp lực động mạch phổi lâu dài có thể dẫn đến suy tim phải và hở van ba lá do giãn vòng van. * Hậu quả của giảm dòng máu xuống thất trái: - Giảm cung lượng tim: Do giảm áp lực đổ đầy thất trái nên cung lượng tim giảm, gây giảm tưới máu mô và tăng nhịp tim để bù trù cho thể tích nhát bóp thấp. Định lượng mức độ hẹp van hai lá Để định lượng hẹp van hai lá, người ta thường sử dụng siêu âm tim, trong đó có siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản.

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (American Echocardiography Society – ASE) [20], định lượng mức độ hẹp van hai lá tập trung vào 3 chỉ số: Chênh áp trung bình qua van hai lá, diện tích mở van, thay đổi trên nhĩ trái và các buồng tim phải cũng như áp lực trong tim phải. * Chênh áp trung bình qua van hai lá: Chỉ số này thường được đánh giá bằng Doppler liên tục qua van hai lá tại mặt cắt bốn buồng từ mỏm. Dòng máu qua van hai lá được tính vận tốc và sử dụng công thức Bernoulli đơn giản để tính chênh áp qua van. Thông thường, chênh áp qua van 2 lá > 10 mmHg được xem là hẹp van nặng, từ 5 – 10 mmHg được xem là hẹp trung bình và < 5 mmHg được xem là hẹp nhẹ.

Cần phải chú ý rằng chênh áp qua van hai lá bị ảnh hưởng nhiều bởi huyết động qua van cũng như nhịp tim. Chính vì vậy, tiêu chí này không còn được sử dụng trong khuyến cáo điều trị bệnh van tim của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association – AHA) cập nhật năm 2017 [111]. * Diện tích mở van hai lá: Diện tích mở van hai lá có thể được đo trực tiếp bằng siêu âm tim 2D 2 bình diện hoặc tốt hơn, có thể đo bằng siêu âm tim 3D [133]. Diện tích mở van hai lá còn có thể được đo bằng các phương pháp gián tiếp, bao gồm thời gian nửa áp lực (Pressure Half Time – PHT), thời gian giảm tốc độ (Decelration time – DT), phương trình liên tục và PISA (Proximal Isovelocity Surface Area).

* Các thay đổi do hẹp van hai lá: Các thay đổi do hậu quả của hẹp van hai lá cần được đánh giá kĩ lưỡng bằng siêu âm tim, bao gồm giãn nhĩ trái, mức độ tăng áp lực động mạch phổi, giãn tim phải và hở van ba lá cơ năng. * Vai trò của các xét nghiệm gắng sức: Xét nghiệm gắng sức thường được sử dụng nhất là siêu âm tim gắng sức, các xét nghiệm này đặc biệt hữu ích trong trường hợp mức độ hẹp van hai lá và triệu chứng của người bệnh không phù hợp với nhau. Ở những người bệnh hẹp van hai lá nặng mà không có triệu chứng, siêu luan an 15 âm tim gắng sức có thể giúp xác định rõ người bệnh có thể chịu đựng một khối lượng công việc đủ mà không gây ra triệu chứng. Tương tự như vậy, ở người bệnh hẹp van hai lá trung bình có triệu chứng, siêu âm tim gắng sức có thể làm rõ hẹp van hai lá nặng xuất hiện khi người bệnh gắng sức.

Trong quá trình thực hiện, áp lực động mạch phổi, chênh áp qua van hai lá cũng được ghi nhận lại và so sánh với lúc không gắng sức để từ đó có thể đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Điều trị hẹp van hai lá: * Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa hẹp van hai lá bao gồm các thuốc lợi tiểu và các thuốc điều chỉnh nhịp tim, chủ yếu là thuốc ức chế Beta để làm giảm triệu chứng cho người bệnh. Thuốc kháng đông dạng kháng Vitamin K được khuyến cáo trong trường hợp có rung nhĩ, các loại thuốc kháng đông mới không được khuyến cáo sử dụng trong hẹp van hai lá [68]. - Can thiệp nong van hai lá bằng bóng qua da là lựa chọn can thiệp đầu tiên ở những người bệnh phù hợp và phẫu thuật được lựa chọn cho người bệnh không thích hợp để nong van qua da.

Thang điểm Wilkins [154] được sử dụng để đánh giá mức độ phù hợp của tổn thương van tim để thực hiện nong van bằng bóng. Thang điểm này gồm 4 tiêu chí đánh giá, được đánh số điểm từ 0 đến 4: Dày lá van, vận động lá van, vôi hóa lá van và mức độ co rút hệ thống dây chằng van. Nếu điểm Wilkins < 8 thì nong van hai lá bằng bóng được xem là phù hợp. Trong trường hợp cần phẫu thuật, các kĩ thuật được sử dụng là mở mép van, thay van hai lá hoặc sửa van hai lá.

Có 2 đường tiếp cận chính trong phẫu thuật là đường mở ngực giữa xương ức kinh điển và đường mở ngực nhỏ ít xâm lấn bên phải. * Điều trị phẫu thuật: Chỉ định can thiệp cho bệnh lý hẹp van hai lá bao gồm [111] Đối với hẹp van hai lá:  Bệnh nhân bị hẹp van hai lá nặng và có triệu chứng nặng không có nguy cơ phẫu thuật cao và không phù hợp cho nong van hai lá (Khuyến cáo loại I). luan an 16  Bệnh nhân có hẹp van hai lá nặng có phẫu thuật tim khác (Khuyến cáo loại I)  Bệnh nhân bị hẹp van hai lá rất nặng và có triệu chứng nặng, có các biện pháp can thiệp khác (Khuyến cáo loại IIA).  Bệnh nhân bị hẹp van hai lá trung bình có phẫu thuật tim khác (Khuyến cáo loại IIB).