CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu xương chày và các thành phần giải phẫu liên quan đến gãy hở xương chày Ở cẳng chân có hai xương là xương chày và xương mác. Xương chày là xương chịu đến 9/10 trọng lực của cơ thể, đảm bảo chiều dài và giữ được trục cẳng chân. Khi gãy hai xương cẳng chân, đường hướng điều trị cho đến nay được công nhận là chỉ cần kết xương chày, chỉ tiến hành chỉnh trục, kết xương ổ gãy xương mác trong các trường hợp xương mác gãy thấp, ảnh hưởng đến độ vững của khớp cổ chân hoặc trong trường hợp ổ gãy xương chày được kết xương nhưng không vững, khi đó việc kết xương xương mác có vai trò tăng cường độ vững cho xương chày.
Xương chày nằm ở phía trước trong của cẳng chân, đầu trên tiếp với xương đùi bằng khớp gối, đầu dưới tiếp khớp với bàn chân qua khớp cổ chân. Ở đoạn 2/3 T, thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, ở 1/3D xương chày hình lăng trụ tròn. Bởi vậy vị trí gãy xương thường gặp là nơi tiếp giáp giữa đoạn 1/3G và 1/3D. Mặt trước trong của xương chày chỉ được che phủ bởi lớp da và cân nên khi gãy xương da ở vùng này cũng rất dễ bị thương tổn, biến ổ gãy thành gãy hở do cơ ở khu sau và khu trước ngoài co làm gấp góc, đầu xương gãy chọc thủng da.
Khi có chấn thương trực tiếp vào mặt trước trong cẳng chân, gãy xương hở có thể làm tổn thương da, việc điều trị lành vết thương gặp khó khăn. Cũng có một số vạt da cân, vạt cơ cuống mạch liền có thể vươn tới để che phủ xương và ổ gãy xương. Ở 1/3D, xương chày được che phủ bởi da và các gân đi xuống bàn chân. Lớp da ở vị trí này đàn hồi rất kém nên khó đóng kín vết thương.
Khi không khép kín được vết thương, các phương pháp tạo hình tại chỗ rất khó thực hiện. Các vạt da cân, vạt cơ có cuống mạch liền tại chỗ khó có thể vươn tới được tổn thương, nhất là vùng thấp sát khớp cổ chân. Do đặc điểm phân bố phần mềm không cân đối nên cũng ảnh hưởng rất nhiều đến cách tiếp cận khi kết xương, tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn so với các vị trí gãy xương hở khác. Phân loại gãy hở xương chày 1.
Phân loại gãy xương chày theo AO Cho đến nay, phân loại gãy thân xương chày phổ biến nhất là phân loại của AO/OTA. Cách phân loại này chia các gãy xương chày thành ba nhóm (hình 1. Nhóm A là loại gãy xương đơn giản, nhóm B là gãy xương hình nêm (fragmented wedge fractures) và nhóm C là gãy có nhiều mảnh rời. Phân loại gãy xương chày theo AO/OTA (Nguồn: theo Bode G.
và cộng sự (2012) [5]) Nhóm A lại được chia làm ba phân nhóm. Gãy loại A1 là gãy xoắn vặn, gãy loại A2 là gãy xiên vát chéo và gãy loại A3 là gãy ngang. Nhóm B cũng được chia làm ba phân nhóm. Gãy loại B1 là các gãy hình nêm xoắn vặn (spiral wedge), gãy loại B2 là gãy hình nêm cong (bending wedge) và gãy loại B3 là gãy có mảnh rời hình nêm (fragmented wedge).
Nhóm C cũng được chia thành ba phân nhóm. Gãy loại C1 là gãy xoắn vặn, gãy loại C2 là gãy có đoạn trung gian (segmental) và gãy loại C3 là gãy có nhiều mảnh rời (irregular). Phân loại gãy xương hở Để định hướng điều trị và tiên lượng, gãy xương hở được phân loại theo cách riêng. và cộng sự đã phân loại gãy hở [6].
Cách phân loại này được sử dụng khá phổ biến trên thế giới. Đây là cách phân loại dựa vào mức độ tổn thương phần mềm. Tác giả phân loại các gãy xương hở thành ba nhóm. - Độ I: Vết thương có đường kính nhỏ hơn 1cm, do lực nhỏ tác động hoặc do đầu xương gãy chọc thủng da.
- Độ II: Vết thương lớn hơn 1cm, nhưng tổ chức phần mềm vẫn được nuôi dưỡng, có thể đóng kín vết thương. Nguyên nhân là do lực tác động từ bên ngoài. - Độ III: Vết thương phần mềm lớn có thể tổn khuyết hoặc mất nuôi dưỡng tổ chức phần mềm, thậm chí phải cắt cụt chi. và cộng sự đã đưa ra cách phân loại mới cho nhóm gãy hở độ III sau khi phân tích 87 ổ gãy hở độ III ở 75 trường hợp [7].
Tác giả đã chia gãy hở độ III gồm ba mức: - Độ IIIA: Phần mềm đủ để che phủ ổ gãy xương mặc dù tổn thương phần mềm rộng hoặc chấn thương lớn bất kể kích thước nào của vết thương. - Độ IIIB: Khuyết hổng phần mềm rộng, có bong lóc màng xương và lộ xương, đòi hỏi phải tạo hình phủ, Loại này thường bị ô nhiễm nặng nề. - Độ IIIC: Có kèm theo tổn thương thần kinh và mạch máu lớn. Cách phân loại của Gustilo và Anderson được chấp nhận rộng rãi trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu.
Tuy nhiên trải qua thời gian, cách phân loại này cũng đã bộc lộ những nhược điểm. Đó là không đánh giá chi tiết tổn thương xương và phần mềm. Trên thực tế, mức độ tổn thương phần mềm không tương ứng với kích thước của vết thương. Một vết thương rất lớn do vật sắc nhọn nhưng mức độ dập nát đôi khi lại rất ít, có tiên lượng tốt.
Kích thước những vết thương ở trẻ em không thể được đánh giá như ở người lớn vì trẻ em có cơ thể nhỏ hơn. Khi người bệnh đã được xử trí ở tuyến trước thì việc đánh giá tiên lượng tổn thương gãy xương hở cũng không còn chính xác vì khi đó kích thước vết thương đã thay đổi. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng kích thước vết thương không phản ánh đầy đủ mức độ tổn thương phần mềm, ví dụ như vết thương gãy xương hở do đạn thẳng hoặc do mảnh phá. Mới đây Hiệp hội Chấn thương Chỉnh hình (Orthopaedic Trauma Association - OTA) đã đưa ra cách phân loại gãy hở mới [8].
Cách phân loại do tác giả là Larry Marsh đề nghị. Phân loại này dựa vào năm đặc tính chủ yếu là tổn thương da, tổn thương cơ, tổn thương động mạch, mức độ ô nhiễm và tình trạng mất xương. Nội dung phân loại thể hiện ở: - Tổn thương da + Mép vết thương gần nhau + Mép vết thương không gần nhau + Mép vết thương bong lóc rộng, rời xa - Tổn thương cơ + Cơ không bị hoại tử, chức năng cơ còn được bảo tồn, + Cơ bị tổn khuyết nhưng vẫn giữ được chức năng, một số vùng cơ bị hoại tử nhưng đơn vị gân cơ còn. + Cơ bị khuyết, hoại tử hoặc bị nhổ giật, làm mất chức năng của đơn vị vận động.
- Tổn thương động mạch + Không tổn thương mạch máu chính + Tổn thương mạch máu nhưng không có thiếu máu ngoại vi + Tổn thương mạch máu gây thiếu máu ngoại vi - Mức độ ô nhiễm, + Không bị ô nhiễm hoặc ô nhiễm mức độ ít, + Ô nhiễm ở bề mặt vết thương, + Ô nhiễm sâu vào đến xương hoặc phần mềm sâu. - Tổn thương xương + Không khuyết xương, + Mảnh xương không còn được nuôi dưỡng nhưng vẫn còn tiếp xúc với đầu gần hoặc đầu xa của ổ gãy. + Mất đoạn xương. Cách phân loại này được đánh giá sau khi đã bộc lộ xử trí vết thương, mức độ tổn thương được đánh giá chính xác hơn, tiên lượng sát hơn.
Tuy nhiên, ứng dụng trên thực tế khó hơn vì cách phân loại còn phức tạp, nhiều chi tiết phải đánh giá. Mặc dù còn những nhược điểm nhưng cách phân loại của Gustillo R. và cộng sự vẫn được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu [7]. Đáng lưu ý là khi tham khảo các nghiên cứu cả ở trong và ngoài nước thì phân loại của Gustillo có nội dung không thống nhất.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tham khảo tài liệu gốc qua hai lần phát triển làm cơ sở trong nghiên cứu. Điều trị gãy hở xương chày Nguyên tắc điều trị được đưa ra ở nửa cuối của thế kỷ XX vẫn chưa thay đổi [6]. Điều trị bước đầu là để cố định tạm thời ổ gãy xương, sát khuẩn và băng bó vết thương, sử dụng kháng sinh và phòng uốn ván. Phẫu thuật kỳ đầu là cắt lọc vết thương, tưới rửa và cố định ổ gãy.
Phẫu thuật trì hoãn là khép vết thương hoặc tạo hình che phủ khuyết hổng. Các biện pháp điều trị bổ sung khác có thể được thực hiện như sử dụng kháng sinh tại chỗ, ghép xương, liệu pháp hút áp lực âm tính liên tục (VAC), hoặc là khâu vạt che phủ tổn thương. Sử dụng kháng sinh Các tác giả như Patzakis M.J và cộng sự. và cộng sự.
và cộng sự cho rằng yếu tố quan trọng nhất để hạn chế nhiễm khuẩn là sử dụng kháng sinh sớm [9], [10]. Trái lại, Gustilo R. và cộng sự lại cho rằng cắt lọc tổn thương là quan trọng nhất để đạt được kết quả tốt đối với gãy xương hở [6]. Các nghiên cứu chỉ ra liệu pháp kháng sinh sớm đóng vai trò chìa khóa trong dự phòng nhiễm khuẩn đối với gãy xương hở, hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn [9], [10], [11], [12].
Sử dụng kháng sinh được khuyến cáo dùng ngay sau khi bị thương. Các trường hợp được sử dụng kháng sinh trong 3 giờ đầu sau khi gãy hở thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 4,7%; nhưng các trường hợp được sử dụng kháng sinh sau 3 giờ bị gãy xương hở thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên đến 7,4% trong 364 trường hợp bị gãy xương hở [9]. Vi khuẩn thường gặp là cầu khuẩn gram dương và các vi khuẩn gram âm. và cộng sự sử dụng kháng sinh Cephalosporine thế hệ thứ I có tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp hơn (2,2%) so với khi sử dụng kết hợp Penicillin và Streptomycin (10%) [9].
Khi sử dụng phối hợp kháng sinh thì tỷ lệ nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của họ là 4,6% (5/109 trường hợp), trong khi đó chỉ sử dụng Cephalosporine thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 13% (25/192 trường hợp). Ciprofloxacin cũng được khuyên sử dụng phối hợp với Cephalosporine đối với gãy xương hở độ III. và cộng sự kết hợp giữa kháng sinh đường tĩnh mạch và tại chỗ làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn xuống còn 3,7% thay vì là 12% khi chỉ sử dụng kháng sinh toàn thân đường tĩnh mạch [13]. Xử trí vết thương 1.
Thời điểm can thiệp Mới đây, nhiều tranh luận về tầm quan trọng của thời điểm can thiệp và ảnh hưởng tới nhiễm khuẩn trong gãy hở xương chày. Một số tác giả cho rằng thời gian lâu hơn không quan trọng, trong khi đó các tác giả khác lại cho rằng vết thương gãy xương hở phải được xử trí trong vòng 6 giờ đầu.