CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu học - phân loại gãy phức hợp gò má - cung tiếp 1. Đặc điểm giải phẫu học Về phương diện giải phẫu học đơn thuần, xương gò má góp phần tạo nên tính thẩm mỹ tầng mặt giữa, là cấu trúc chức năng truyền tải lực nhai từ xương hàm trên lên khối xương sọ qua xương trán và xương thái dương.1: Xương gò má góp phần tạo nên tầng mặt giữa Nguồn: “Dong Hyuck Kim, 2014” [3] Xương gò má tiếp khớp xương hàm trên ở phía trước, xương trán ở phía trên, xương thái dương ở phía sau ngoài và cánh lớn xương bướm ở phía sau trong. Mặt trước xương gò má tạo nên phần nhô của tầng mặt giữa.
Mặt sau xương gò má là hố thái dương. 4 Phần tiếp khớp với xương trán là mỏm gò má, cùng với mỏm gò má xương trán tạo thành bờ ngoài ổ mắt. Phần tiếp khớp với xương thái dương là mỏm thái dương [3]. Mỏm thái dương tiếp nối với mỏm gò má xương thái dương tạo thành cung gò má.
Phần tiếp khớp xương hàm trên là mỏm hàm trên, góp phần hình thành bờ dưới ổ mắt ở phía trên và phía dưới tiếp khớp phần ngoài xương hàm trên. Mỏm gò má Mỏm hàm trên Mỏm thái dương Hình 1.2: Giải phẫu xương gò má Nguồn: “Nguyễn Quang Quyền, 1995” [9] Trong vùng chuyển tiếp phần ngang và phần đứng mặt ổ mắt có lỗ gò má dẫn vào kênh gò má. Kênh gò má chia thành hai nhánh: một nhánh mở ra mặt má gần mỏm trán gọi là lỗ gò má mặt, nhánh còn lại mở ra mặt thái dương gần vùng nối mỏm trán gọi là lỗ gò má thái dương. Thần kinh gò má là nhánh của thần kinh hàm trên đi qua lỗ gò má chia thành hai nhánh: nhánh gò má mặt và nhánh gò má thái dương đi qua lỗ cùng tên.
Dọc bờ dưới xương gò má là nơi bám của cơ cắn. Hướng cơ cắn từ trên 5 xuống dưới và ra sau, là nguyên nhân gây di lệch thứ phát xương gò má trong gãy phức hợp gò má đồng thời có thể gây di lệch xương gò má sau phẫu thuật trong một số trường hợp cố định xương không vững chắc. Thần kinh gò má Nhánh gò má thái dương Nhánh hầu họng Nhánh mặt xương gò má Nhánh bờ dưới ổ mắt Nhánh khẩu cái lớn Nhánh xương ổ sau Nhánh xương ổ trước Nhánh xương ổ giữa Hình1.3: Hệ thống thần kinh gò má Nguồn: “Nguyễn Quang Quyền, 1995” [9] Trên phương diện giải phẫu học ứng dụng, cần nhìn nhận về vị trí và cấu trúc xương gò má trong tương quan với các thành phần khác của khối xương sọ mặt. Khi đó, có thể coi xương gò má như là một hình kim tự tháp 4 6 mặt, tiếp khớp với 4 xương: xương trán, xương bướm, xương hàm trên và xương thái dương [10], hay có thể nói xương gò má có dạng “ghế đẩu” với 3 chân chính hình chân vạc, và một chân phụ tiếp khớp cánh lớn xương bướm.
Phân loại gãy phức hợp gò má - cung tiếp Gãy phức hợp gò má - cung tiếp là trường hợp lâm sàng tương đối phức tạp, mỗi một cách phân loại thường dựa trên một đặc điểm, một khía cạnh của chấn thương, như phân loại theo giải phẫu học, cơ chế chấn thương, hình thái di lệch xương hay cường độ lực tác dụng. Thậm chí mỗi phẫu thuật viên có thể có cách phân loại riêng phụ thuộc vào kinh nghiệm điều trị. Chỉ định điều trị theo phương pháp tối ưu dựa trên một kiểu phân loại này hay phân loại khác vẫn là vấn đề còn bàn cãi [11]. Một số phân loại gãy phức hợp gò má - cung tiếp phổ biến: + Phân loại Knight và North (1961) + Phân loại Rowe và Killey (1968) + Phân loại Larsen và Thomsen (1978) + Phân loại Fujii và Yamashiro (1983) + Phân loại Markus Zingg (1992) + Phân loại Irfan Ozyazgan (2007) Về khía cạnh lâm sàng, phân loại gãy xương vùng hàm mặt nói chung và gãy phức hợp gò má - cung tiếp nói riêng có thể được xác định theo 2 cách: (1) cấu trúc giải phẫu học tại vị trí gãy, (2) mức năng lượng hoặc mức độ gãy vụn và di lệch của xương; trong đó, có thể chia thành 3 mức độ, di lệch tối thiểu, di lệch trung bình, di lệch trầm trọng.
Dựa trên giải phẫu học, Zingg và cộng sự [4] quan sát 1025 ca lâm sàng, đưa ra phân loại về hình thái di lệch của xương gò má với ưu điểm là khá đơn giản, dựa vào vị trí các đường gãy, đánh giá hình thái di lệch xương theo trục đứng thông qua phim Water’s là loại phim thông thường, dễ áp dụng 7 trong lâm sàng. Hiện nay, phân loại này vẫn được rất nhiều nhà lâm sàng sử dụng [10],[12],[13]. Tuy nhiên, tổn thương liên quan ổ mắt không được tác giả đề cập đến trong phân loại và mô tả lâm sàng.4: Phân loại gãy phức hợp gò má - cung tiếp theo giải phẫu học Nguồn: “Markus Zingg, 1992” [4] Típ A: gãy một trong các chân của xương gò má Típ A1: gãy cung tiếp đơn thuần (A) Típ A2: gãy bờ ngoài ổ mắt (B) Típ A3: gãy bờ dưới ổ mắt (C) Típ B: gãy rời xương má (D) Típ C: gãy vụn (E) Tổng quan về phân loại gãy phức hợp gò má - cung tiếp không hoặc rất ít đề cập đến tổn thương liên quan đến sàn ổ mắt. Tuy căn cứ vào phân loại để xác định kiểu gãy và phần nào quyết định hình thức điều trị, nhưng không nên 8 quá lệ thuộc vào sự phân loại đó, cần linh hoạt trong từng trường hợp cụ thể, vì không có hình ảnh, tình trạng chấn thương gãy phức hợp gò má - cung tiếp nào là hoàn toàn giống nhau [14].
Đặc điểm giải phẫu học - phân loại gãy sàn ổ mắt 1. Đặc điểm giải phẫu học Hốc mắt, bao gồm xương và mô mềm. Cấu trúc xương hốc mắt: Có dạng hình tháp vuông góc, được tạo nên từ 7 xương mặt và sọ: xương trán, xương bướm, xương gò má, xương hàm trên, xương sàng, xương lệ và xương khẩu cái. Trong đó, xương sàng, xương trán và xương hàm trên là những xương có khoang khí, đóng vai trò khu vực hấp thu shock cho tổ chức nhãn cầu.
Xương sàng Xương trán Xương lệ Xướng bướm Xương khẩu cái Xương gò má Xương hàm trên Hình 1.5: Giải phẫu xương hốc mắt Nguồn: “Nguyễn Quang Quyền, 1995” [9] Bốn mặt của tháp là các thành của hốc mắt gồm thành dưới (sàn ổ mắt), thành trong, thành trên (trần ổ mắt) và thành ngoài. Các bờ hốc mắt giới hạn nên phần mở ra trước có cấu tạo xương tương đối chắc góp phần bảo vệ cấu 9 trúc xương tinh tế phía trong ổ mắt gồm trần, sàn, thành trong và thành ngoài ổ mắt. Phần sau hốc mắt chủ yếu cấu thành bởi xương bướm cũng khá chắc chắn. Trái ngược với phần xương tương đối dày ở bờ và đỉnh, phần giữa được tạo nên từ những xương tương đối mỏng, đặc biệt là sàn và thành trong hốc mắt.
Gãy thành hốc mắt liên quan nhiều nhất đến phần sàn ổ mắt ở phía trong rãnh dưới hốc mắt. Cấu trúc mô mềm trong hốc mắt: Cùng với khung xương hốc mắt, cấu trúc mô mềm nâng đỡ, bảo vệ và gia tăng tối đa hoạt động của nhãn cầu. Các cơ ngoại nhãn tạo ra chuyển động của nhãn cầu và chuyển động đồng bộ của mi mắt. Tất cả các cơ ngoại nhãn, ngoại trừ cơ chéo bé, đều bắt đầu từ đỉnh hốc mắt, đi về phía trước bám vào nhãn cầu và mi mắt.
Cơ nâng mi trên Xương trán Cơ chéo trên Mi trên Cơ thẳng trên Cơ thẳng trong Cơ thẳng ngoài Cơ thẳng dưới Cơ chéo dưới Hình 1.6: Hệ thống cơ vận nhãn Nguồn: “Nguyễn Quang Quyền, 1995” [9] Bốn cơ trực (trên, trong, ngoài, dưới) đều xuất phát từ vòng gân Zinn. Cơ nâng mi trên bắt nguồn từ phía trên vòng Zinn ở cánh nhỏ xương bướm. 10 Cơ chéo lớn có nguyên ủy ở phía trong hơn so với cơ nâng mi, đi về phía trước qua ròng rọc ở bờ trên trong hốc mắt. Cơ chéo bé bắt nguồn từ phần trước của sàn hốc mắt, phía ngoài túi lệ, đi về phía sau ngoài bám vào nhãn cầu ở phía dưới ngoài hoàng điểm.
Phân loại gãy sàn ổ mắt Gãy ổ mắt một bên đơn lẻ chiếm 4 - 16% số trường hợp gãy xương vùng mặt và chiếm 30 - 55% các trường hợp gãy xương gò má ổ mắt, gãy phức hợp sàng - trán - ổ mắt [15]. Gãy ổ mắt có thể riêng lẻ hoặc kết hợp cùng với các kiểu gãy xương mặt khác. Gãy blow-out sàn ổ mắt là kiểu gãy phổ biến thứ hai trong gãy tầng mặt giữa, đứng sau gãy xương chính mũi. Gãy sàn ổ mắt thể blow-out được chia thành 4 kiểu gãy phổ biến [16]: 1.
Gãy blow-out điển hình: gãy mức năng lượng thấp, nửa phía gần của sàn ổ mắt, tính từ rãnh dưới ổ mắt, chiếm 54,8% số trường hợp. Gãy sàn ổ mắt có liên quan rãnh dưới ổ mắt. Gãy kết hợp sàn và thành trong ổ mắt: gãy xương mức năng lượng trung bình, chiếm 20 - 50% các trường hợp chấn thương ổ mắt. Gãy toàn bộ sàn ổ mắt: gãy mức năng lượng cao, gãy vụn hoặc gãy kiểu bản lề (open-door).
Hiện nay, chưa có một phân loại rõ ràng gãy phức hợp gò má - cung tiếp có liên quan đến ổ mắt mà cụ thể hơn là phân loại gãy phức hợp gò má - cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm. Nghiên cứu về gãy phức hợp gò má - cung tiếp có liên quan ổ mắt cần được thực hiện toàn diện, phối hợp chặt chẽ liên chuyên khoa Mắt - Tai Mũi Họng - Răng Hàm Mặt nhằm mục tiêu nâng cao hiệu quả điều trị toàn diện với tình huống lâm sàng này. Cơ chế các triệu chứng ở mắt sau gãy phức hợp gò má - cung tiếp có tổn thương sàn ổ mắt Chênh lệch độ nhô nhãn cầu, chênh lệch hạ nhãn cầu, song thị và hạn chế vận nhãn, là những triệu chứng có thể xảy ra sau gãy phức hợp gò má - cung tiếp có tổn thương sàn ổ mắt [17]. Chênh lệch độ nhô nhãn cầu Triệu chứng nhãn cầu di lệch ra phía sau.
Cơ chế thường gặp nhất là do sự gia tăng thể tích hốc mắt (đặc biệt khi diện tích sàn ổ mắt gãy hơn 50%) [16],[17] gia tăng thể tích hốc mắt với biến chứng di lệch ra sau của nhãn cầu khi mỡ hốc mắt hậu cầu và các cơ thoát vị vào xoang qua chỗ gãy. Nguyên nhân hiếm gặp hơn là teo mô mỡ, mất dây chằng nâng đỡ và sẹo co kéo [17].
