Nghiên cứu khả năng cố định ổ gãy và kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi người lớn

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu khả năng cố định ổ gãy trên thực nghiệm và kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Tác giả: Hoàng Ngọc Minh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thái Sơn
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Khả Năng Cố Định Ổ Gãy Và Điều Trị Gãy Kín Xương Đùi Bằng Nẹp Khóa
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ
• 1.2. CÁC NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI
• 1.3. ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHÓA
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. NGHIÊN CỨU KHẢ NĂNG CỐ ĐỊNH VỮNG CHẮC CỦA NẸP KHÓA TRÊN MÔ HÌNH KẾT HỢP XƯƠNG THỬ NGHIỆM
• 2.2. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHÓA
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM SỨC BỀN CƠ TÍNH VÀ KHẢ NĂNG CỐ ĐỊNH VỮNG CHẮC Ổ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI CỦA NẸP KHÓA
• 3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHÓA
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. KHẢ NĂNG CỐ ĐỊNH VỮNG CHẮC Ổ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI CỦA NẸP KHÓA
• 4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG NẸP KHÓA
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC ẢNH
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC ĐỒ THỊ

Tóm tắt

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy đầu dưới xương đùi là một trong những loại gãy xương phổ biến, chiếm khoảng 6% - 7% tổng số các loại gãy xương đùi. Tình trạng này thường xảy ra do lực chấn thương mạnh, đặc biệt ở những người trẻ tuổi và nam giới. Các phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương đùi bao gồm điều trị bảo tồn và phẫu thuật kết hợp xương. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn thường gặp nhiều khó khăn trong việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy. Phẫu thuật kết hợp xương, đặc biệt là sử dụng nẹp khóa, đã cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội trong việc nắn chỉnh và cố định xương gãy. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá khả năng cố định ổ gãy của nẹp khóa và kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi.

1.1. Tình hình nghiên cứu

Nghiên cứu về khả năng cố định ổ gãy xương đã được thực hiện trên nhiều loại nẹp khác nhau, trong đó nẹp khóa được xem là một trong những phương pháp hiệu quả nhất. Nẹp khóa có thiết kế đặc biệt giúp tăng cường khả năng chịu lực và ổn định cho ổ gãy. Nghiên cứu này sẽ so sánh khả năng cố định của nẹp khóa với các phương pháp khác, từ đó đưa ra những nhận xét và khuyến nghị cho việc áp dụng trong thực tiễn.

II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Đặc điểm giải phẫu của đầu dưới xương đùi có vai trò quan trọng trong việc xác định phương pháp điều trị. Đầu dưới xương đùi có hình dạng phức tạp, với nhiều cấu trúc liên quan đến tổn thương và kỹ thuật điều trị. Việc hiểu rõ về giải phẫu xương và các yếu tố liên quan đến tổn thương sẽ giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nẹp khóa có khả năng cố định ổ gãy tốt hơn so với các phương pháp truyền thống, nhờ vào thiết kế giúp phân phối lực đều và giảm thiểu nguy cơ di lệch.

2.1. Đặc điểm giải phẫu xương

Đầu dưới xương đùi được xác định từ mặt khe khớp gối lên trên khoảng 9-15cm. Hình dạng và cấu trúc của đầu dưới xương đùi có ảnh hưởng lớn đến khả năng điều trị gãy xương. Các nghiên cứu cho thấy rằng việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy là rất quan trọng để đảm bảo quá trình hồi phục. Nẹp khóa với thiết kế phù hợp giúp tăng cường khả năng cố định và giảm thiểu các biến chứng trong quá trình điều trị.

III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên mô hình thử nghiệm để đánh giá khả năng cố định của nẹp khóa. Các phương pháp đánh giá bao gồm thử nghiệm khả năng chịu lực nén, lực uốn ngang và lực uốn xoắn. Kết quả từ các thử nghiệm này sẽ cung cấp thông tin quan trọng về độ vững chắc của ổ gãy sau khi sử dụng nẹp khóa. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng cũng được áp dụng để đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi bằng nẹp khóa.

3.1. Thiết kế mô hình nghiên cứu

Mô hình nghiên cứu được thiết kế để mô phỏng điều kiện thực tế trong điều trị gãy xương. Các mẫu nẹp khóa được thử nghiệm trong các điều kiện khác nhau để đánh giá khả năng chịu lực và độ ổn định của ổ gãy. Kết quả từ các thử nghiệm này sẽ giúp xác định hiệu quả của nẹp khóa trong việc điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi.

IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu cho thấy nẹp khóa có khả năng cố định ổ gãy tốt hơn so với các phương pháp khác. Các thử nghiệm cho thấy rằng nẹp khóa có khả năng chịu lực nén và lực uốn ngang vượt trội, giúp ổ gãy ổn định hơn trong quá trình hồi phục. Điều này cho thấy rằng việc sử dụng nẹp khóa trong điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi là một lựa chọn hợp lý và hiệu quả.

4.1. Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi bằng nẹp khóa cho thấy tỷ lệ hồi phục cao và ít biến chứng. Các bệnh nhân được điều trị bằng nẹp khóa có khả năng phục hồi chức năng tốt hơn, thời gian hồi phục ngắn hơn và ít gặp phải các vấn đề như khớp giả hay chậm liền xương. Điều này khẳng định giá trị thực tiễn của nẹp khóa trong điều trị gãy xương.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu khả năng cố định ổ gãy trên thực nghiệm và kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi người lớn bằng nẹp khóa" do nghiên cứu sinh Hoàng Ngọc Minh thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Thái Sơn tại Học viện Quân y, chuyên ngành Ngoại khoa (mã số: 9.04), hoàn thành năm 2020.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Gãy đầu dưới xương đùi (bao gồm gãy trên lồi cầu, liên lồi cầu, lồi cầu trong và lồi cầu ngoài) chiếm tỷ lệ khoảng 6% – 7% tổng số các loại gãy xương đùi, trong đó gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu chiếm đến 70% các trường hợp. Tổn thương này phân bố ở hai nhóm đối tượng chính:

• Người trẻ tuổi (từ 20 – 35 tuổi), nam giới chiếm đa số, phát sinh do tai nạn giao thông (> 50%) và chấn thương năng lượng cao, dẫn đến hình thái gãy phức tạp, nhiều mảnh rời kèm tổn thương phần mềm, mạch máu và thần kinh.
• Người cao tuổi, thường do ngã sinh hoạt với lực chấn thương năng lượng thấp trên nền xương thưa, loãng xương.

Về mặt điều trị, phương pháp bảo tồn (nắn bó bột, kéo liên tục) bộc lộ nhược điểm cố định không vững chắc, khó nắn chỉnh di lệch giải phẫu và đòi hỏi bất động kéo dài, dẫn đến tỷ lệ biến chứng cao như teo cơ, cứng khớp gối, can lệch hoặc khớp giả. Ngược lại, phẫu thuật kết hợp xương giúp phục hồi giải phẫu diện khớp và cho phép tập vận động sớm. Nẹp khóa (Locking Compression Plate - LCP; Less Invasive Stabilization System - LISS) xuất hiện nhằm khắc phục các nhược điểm của nẹp vít thông thường nhờ cơ chế khóa góc cố định giữa vít và nẹp, không tạo lực ép phá hủy màng xương.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định: Mặc dù nẹp khóa và nẹp ốp lồi cầu đã được ứng dụng lâm sàng tại Việt Nam, song vẫn tồn tại một tỷ lệ thất bại (cứng khớp gối, gãy nẹp, lỏng vít, chậm liền xương, khớp giả). Trước thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình trong nước nào đánh giá một cách hệ thống từ thực nghiệm cơ học sức bền (khả năng chịu nén, uốn ngang, uốn xoắn) đến theo dõi, đánh giá kết quả điều trị lâm sàng của nẹp khóa trên gãy kín đầu dưới xương đùi.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

1. Xác định khả năng cố định vững chắc của nẹp khóa trên mô hình kết hợp xương thử nghiệm.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi người lớn bằng nẹp khóa, rút ra một số nhận xét về chỉ định và kỹ thuật.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng thực nghiệm: Các mẫu kết hợp xương thử nghiệm trên xương nhân tạo/xương thực nghiệm mô phỏng gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi, so sánh giữa nẹp khóa đầu dưới xương đùi và nẹp ốp lồi cầu đùi (Condylar Buttress Plate).
• Đối tượng lâm sàng: Bệnh nhân người lớn bị gãy kín đầu dưới xương đùi được điều trị phẫu thuật bằng nẹp khóa.
• Địa bàn và thời gian thực hiện:
  • Phần thực nghiệm cơ học: Bộ môn Cơ học vật liệu và kết cấu – Viện Cơ khí, Trường Đại học Bách khoa Hà Nội.
  • Phần lâm sàng: Thu thập và theo dõi bệnh nhân tại Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Đa khoa Saint Paul (Xanh Pôn) và Bệnh viện Đa khoa Đức Giang. Luận án bảo vệ năm 2020 tại Hà Nội.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học vùng đầu dưới xương đùi

Về mặt giải phẫu học và quy ước lâm sàng theo AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen):

• Đầu dưới xương đùi được giới hạn từ mặt khe khớp gối lên trên khoảng 9 – 15 cm, tương đương một hình vuông có cạnh bằng chiều ngang chỗ rộng nhất của lồi cầu đùi trên phim X-quang thẳng.
• Thiết diện cắt ngang đầu dưới xương đùi có dạng hình thang: Cạnh ngoài nghiêng góc khoảng 10º so với mặt phẳng đứng dọc; cạnh trong nghiêng chếch hơn tạo góc khoảng 25º; đáy trước (nghiêng trong 10º) có rãnh ròng rọc; đáy sau rộng hơn có hố liên lồi cầu.
• Lực co kéo gây di lệch: Đoạn gãy ngoại vi chịu lực kéo của hai đầu cơ sinh đôi (cơ bụng chân) làm gập góc ra sau; đoạn gãy trung tâm bị cơ tứ đầu đùi và nhóm cơ khép co kéo thọc ra trước và vào trong, tạo góc mở ra trước - ra ngoài.
• Mạch máu và thần kinh liên quan: Động mạch đùi nông đổi tên thành động mạch khoeo khi chui qua vòng gân cơ khép; thần kinh hông to tách thành thần kinh chày (hông khoeo trong) và thần kinh mác chung (hông khoeo ngoài). Nhánh thần kinh mác chung chạy vòng quanh cổ xương mác rất dễ bị tổn thương nếu bộc lộ hoặc kéo giãn quá mức.

Lịch sử phát triển và cơ chế hoạt động của nẹp vít khóa

Nẹp vít được Lane giới thiệu năm 1895, sau đó Danis và nhóm AO hoàn thiện từ thập niên 60 của thế kỷ XX. Các nhóm nẹp chức năng gồm: nẹp trung tính (Neutralization Plate), nẹp nén ép (DCP, LC-DCP), nẹp nâng đỡ (Buttress Plate), nẹp bắc cầu (Bridge Plate), nẹp chống sức căng (Tension Band Plate) và nẹp khóa (Locking Plate: LISS, LCP).

Loại phương tiện	Cơ chế cố định	Tác động lên màng xương	Ứng dụng chính
Nẹp vít thường (DCP, nẹp ốp)	Dựa vào ma sát nén ép giữa nẹp và vỏ xương khi siết chặt ren vít vào xương	Gây ép chặt lên vỏ xương, dễ tổn thương hệ mạch màng xương, nguy cơ tiêu xương dưới nẹp	Gãy thân xương, gãy vững cần nén ép ổ gãy
Nẹp khóa (LCP, LISS)	Đầu mũ vít có ren ăn khớp tuyệt đối với ren trên lỗ nẹp; hoạt động như khung cố định ngoại vi bên trong	Không ép sát vào bề mặt xương, bảo tồn tối đa nguồn cấp máu màng xương	Gãy phức tạp, phạm khớp, mất đoạn xương, xương loãng

Quá trình liền xương sinh học diễn ra qua 4 giai đoạn: pha viêm (từ ngày thứ 3 đến 3 tuần), tạo can xương (1 – 4 tháng, hình thành can mềm rồi can cứng), sửa chữa hình thể can xương (kéo dài vài năm qua hoạt động của tạo cốt bào và hủy cốt bào), và phục hồi hình thể xương ban đầu. Nẹp khóa tạo điều kiện cho quá trình liền xương kỳ hai nhờ giữ vững trục cơ học, bảo tồn ổ máu tụ nguyên thủy và cho phép cử động vi thể sinh lý.

Vật liệu chế tạo phương tiện kết hợp xương:

• Thép không gỉ y tế 316L (Fe).
• Hợp kim Cobalt F75 (Co).
• Hợp kim Titanium Ti-6Al-4V (Ti): Có độ bền mỏi cao gấp 2 lần hợp kim Cobalt và gấp 4 lần thép không gỉ. Perren P. (2000) chứng minh nẹp Titan chịu được biến dạng uốn bẻ gấp gần 2 lần nẹp thép y tế không gỉ do có độ dẻo cao hơn.

Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước

Tác giả điểm lại hệ thống các công trình nghiên cứu cơ học và kết quả điều trị:

• Thực nghiệm cơ sinh học quốc tế:
  • Wilkens K.: Xác định nẹp khóa chịu tải trọng 1560 N (cao hơn nẹp thường 1337 N).
  • Wähnert D. và cs (2011): So sánh trên xương loãng: đinh chốt SCN chịu tải trọng cao nhất (6400 ± 540 N), nẹp khóa AxSOS (4500 ± 0 N), đinh DFN (4400 ± 495 N), đinh T2 (3100 ± 545 N).
  • Granata J. và cs (2012): Thử nghiệm nẹp khóa trên 16 xương đùi xác người tươi chịu tải trọng nén 1329 ± 106 N (tương đương 1,9 lần trọng lượng cơ thể người 70 kg).
  • Sor và cs (2013): Thử nghiệm nén dọc trục trên 10 đôi xương đùi xác người cao tuổi: hệ thống nẹp khóa LCP – xương (2,46 ± 0,12 kN/mm) có độ cứng vượt trội so với đinh nội tủy ngược dòng – xương (1,36 ± 0,14 kN/mm); độ dịch chuyển của nẹp khóa (1,0 ± 0,2 mm) ít hơn đinh nội tủy (1,9 ± 0,6 mm).
• Điều trị lâm sàng quốc tế:
  • Nẹp góc 95º và nẹp DCS: Báo cáo của Shewring D.J (1992) trên 13 bệnh nhân; For và cs (2006) trên 120 bệnh nhân kết hợp xương bằng nẹp DCS đạt tỷ lệ tốt/rất tốt 71% – 74%.
  • Nẹp ốp lồi cầu đùi (Condylar Buttress Plate): Nagy H. và cs (2007) điều trị 23 bệnh nhân gãy loại C, kết quả tốt/khá đạt 78,26%.
  • Đinh nội tủy có chốt (ĐNTCC) ngược dòng: Stuart Green (1987); Leung K. và cs (1991) điều trị đạt 35% rất tốt, 59% tốt; Gyn và cs (1999) đạt tỷ lệ liền xương 87%; Lau và cs (2004) đạt 95% liền xương với thời gian trung bình 17,5 tuần; Chr và cs (2012) liền xương trung bình 14,78 tuần.
  • Nẹp khóa (LISS/LCP): Sch và cs (2001) trên 112 bệnh nhân (116 xương), biên độ gấp gối trung bình 108º; Syed và cs (2004) trên 29 bệnh nhân nẹp LISS, liền xương trung bình 3,5 tháng; Henderson C. và cs (2011) theo dõi 82 bệnh nhân (86 gãy xương), ghi nhận 16% chậm liền/không liền và lưu ý hiện tượng cố định quá cứng nhắc cũng cản trở quá trình liền xương; Shr và cs (2015) trên 25 bệnh nhân (26 xương).
• Nghiên cứu tại Việt Nam:
  • Đoàn Việt Quân và cs (1998): Tổng kết 48 ca gãy trên và liên lồi cầu tại Bệnh viện Việt Đức bằng các phương tiện kinh điển, tỷ lệ trung bình và kém > 50%.
  • Nguyễn Đình Thành (2008): Điều trị 20 ca gãy bằng nẹp DCS tại Bệnh viện Quân y 103 đạt 80% tốt.
  • Trần Đình Chiến và cs (2014): Điều trị 87 ca bằng vít xốp, nẹp DCS, nẹp ốp lồi cầu; theo dõi 68 ca ghi nhận liền xương 99,53%, kết quả chung tốt 55,88%, khá 25,00%.
  • Nguyễn Đức Phúc (2004): Tỷ lệ liền xương của đinh nội tủy ngược dòng đạt 80% – 84%, nẹp vít đạt 92% – 96%.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp hai phương pháp nghiên cứu: thực nghiệm cơ học mô phỏng và nghiên cứu lâm sàng tiến cứu can thiệp.

1. Nghiên cứu thực nghiệm cơ học

• Địa điểm thực nghiệm: Bộ môn Cơ học vật liệu và kết cấu – Viện Cơ khí, Trường Đại học Bách khoa Hà Nội.
• Mẫu thử nghiệm và ký hiệu:
  • Nhóm gãy trên lồi cầu xương đùi (mô hình A):
    • Mẫu nẹp khóa đầu dưới xương đùi – xương: Ký hiệu chịu nén (KA-N), uốn ngang (KA-U), uốn xoắn (KA-X).
    • Mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương: Ký hiệu chịu nén (LA-N), uốn ngang (LA-U), uốn xoắn (LA-X).
  • Nhóm gãy liên lồi cầu xương đùi (mô hình C):
    • Mẫu nẹp khóa đầu dưới xương đùi – xương: Ký hiệu chịu nén (KC-N), uốn ngang (KC-U), uốn xoắn (KC-X).
    • Mẫu nẹp ốp lồi cầu đùi – xương: Ký hiệu chịu nén (LC-N), uốn ngang (LC-U), uốn xoắn (LC-X).
• Quy trình thử nghiệm: Sử dụng hệ thống máy đo cơ học chuyên dụng để tác động tải trọng gia tăng dần, ghi nhận biểu đồ quan hệ giữa lực tác động (Newton - N, N.mm) và biến dạng (mm, độ).

2. Nghiên cứu lâm sàng

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu kết hợp theo dõi dọc.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân người lớn (≥ 18 tuổi) bị gãy kín đầu dưới xương đùi, được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa tại các cơ sở nghiên cứu (Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Xanh Pôn, Bệnh viện Đức Giang), có hồ sơ bệnh án đầy đủ và tái khám theo dõi.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy xương hở, gãy xương bệnh lý, tổn thương đứt mạch máu/thần kinh chính chưa ổn định, hoặc bệnh nhân không tuân thủ theo dõi.
• Phương pháp phân loại tổn thương: Phân loại gãy đầu dưới xương đùi theo hệ thống AO/ASIF (loại A: gãy ngoài khớp; loại B: gãy phạm khớp một phần; loại C: gãy hoàn toàn phạm khớp).
• Kỹ thuật phẫu thuật: Phẫu thuật mở ổ gãy nắn chỉnh giải phẫu diện khớp và đặt nẹp khóa mặt ngoài đầu dưới xương đùi, hoặc kỹ thuật xâm lấn tối thiểu luồn nẹp dưới cơ/ngoài màng xương (MIPO/LISS) kết hợp bắt vít khóa qua da có kiểm tra bằng màn tăng sáng.
• Phương pháp đánh giá kết quả:
  • Đánh giá liền xương trên X-quang: Thời gian liền xương, trục chi, biến dạng gập góc, ngắn chi.
  • Đánh giá phục hồi chức năng: Biên độ gấp - duỗi khớp gối, khớp cổ chân, mức độ đau, thời điểm tỳ nén bỏ nạng, khả năng đi lại và leo cầu thang.
  • Thang điểm tổng hợp: Đánh giá kết quả xa theo tiêu chuẩn Sander R. (các mức: Rất tốt, Tốt, Trung bình, Kém).
• Xử lý số liệu và Đạo đức nghiên cứu: Số liệu được quản lý và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học. Nghiên cứu tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương này hệ thống hóa các đặc điểm giải phẫu xương, cấu trúc phần mềm (hệ cơ tứ đầu đùi, cơ tam đầu cẳng chân), giải phẫu vùng trám khoeo và hệ mạch máu - thần kinh liên quan trực tiếp đến phẫu thuật đầu dưới xương đùi. Phân tích cơ chế bệnh sinh của các lực co kéo cơ gây di lệch điển hình.

Nội dung trọng tâm của chương là phân tích cơ sở cơ học và sinh học của nẹp khóa so với các thế hệ phương tiện trước đó (nẹp góc 95º, nẹp DCS, nẹp ốp lồi cầu, đinh nội tủy có chốt ngược dòng, khung cố định ngoại vi). Tác giả tổng quan chi tiết 4 giai đoạn liền xương và các yếu tố ảnh hưởng, từ đó nêu bật ưu thế của nẹp khóa trong việc duy trì ổn định góc vững chắc mà không phá hủy tuần hoàn cốt mạc.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực nghiệm sức bền cơ học và phương pháp nghiên cứu lâm sàng.

• Thiết kế mô hình cơ học: Chuẩn hóa điều kiện thí nghiệm thử tải trọng nén thẳng trục, thử nghiệm chịu lực uốn - bẻ ngang và thử nghiệm lực uốn xoắn trên các mẫu xương ghép nẹp khóa (nhóm K) đối chứng với nẹp ốp lồi cầu (nhóm L) cho hai dạng tổn thương chính (gãy trên lồi cầu - A và gãy liên lồi cầu - C).
• Quy trình lâm sàng: Xây dựng chỉ định mổ, các bước chuẩn bị trước mổ (kéo liên tục tạm thời khi sưng nề lớn), kỹ thuật bộc lộ theo đường mổ ngoài hoặc trước ngoài, kỹ thuật nắn chỉnh diện khớp lồi cầu, kỹ thuật cố định nẹp khóa, nguyên tắc bắt vít khóa vuông góc vỏ xương, phác đồ điều trị kháng sinh, giảm đau và chương trình tập phục hồi chức năng sau mổ.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các số liệu thực nghiệm cơ học và kết quả điều trị lâm sàng thu được từ đề tài.

Kết quả thử nghiệm sức bền cơ tính

Số liệu đo đạc thực nghiệm trên hệ thống đo cơ học tại Viện Cơ khí – ĐHBK Hà Nội ghi nhận:

1. Khả năng chịu lực nén: Mẫu nẹp khóa (KA-N, KC-N) có độ cứng vững và khả năng chịu tải trọng nén giới hạn cao hơn rõ rệt so với mẫu nẹp ốp lồi cầu (LA-N, LC-N), biểu hiện qua độ biến dạng trục nhỏ hơn ở cùng mức tải trọng.
2. Khả năng chịu lực uốn ngang: Đồ thị biểu diễn mối tương quan giữa lực uốn ngang và biến dạng chứng minh mẫu nẹp khóa (KA-U, KC-U) duy trì độ ổn định cấu trúc tốt hơn, chống lại lực bẻ góc hiệu quả hơn mẫu nẹp ốp lồi cầu (LA-U, LC-U).
3. Khả năng chịu lực uốn xoắn: Mẫu nẹp khóa (KA-X, KC-X) cho giới hạn chịu xoắn cao hơn, hạn chế tối đa nguy cơ xoay của mảnh gãy ngoại vi so với nẹp ốp lồi cầu (LA-X, LC-X).

Kết quả điều trị lâm sàng gãy kín đầu dưới xương đùi

Tác giả tổng hợp các chỉ số dịch tễ, lâm sàng và kết quả phục hồi:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Nhóm bệnh nhân chủ yếu trong độ tuổi lao động, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới; nguyên nhân chấn thương hàng đầu là tai nạn giao thông, tiếp theo là tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt.
• Đặc điểm thương tổn: Phân loại theo AO gồm các thể A1, A2, A3 (gãy ngoài khớp) và C1, C2, C3 (gãy hoàn toàn phạm khớp).
• Diễn biến phẫu thuật và hậu phẫu: Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và số lượng máu cần truyền trong/sau mổ được kiểm soát tốt; tỷ lệ nắn chỉnh phục hồi diện khớp đạt mức giải phẫu cao.
• Thời gian liền xương và phục hồi chức năng:
  • Thời gian liền xương trung bình đạt tiêu chuẩn lâm sàng và X-quang, không có trường hợp tiêu xương dưới nẹp.
  • Bệnh nhân bắt đầu tỳ nén một phần và bỏ nạng sớm.
  • Biên độ vận động khớp gối phục hồi tốt (độ gấp gối và duỗi gối đạt biên độ chức năng cao ở đa số bệnh nhân).
  • Khả năng đi bộ, lên xuống cầu thang và trở lại lao động sinh hoạt đạt tỷ lệ cao.
  • Đánh giá kết quả xa theo thang điểm Sander R.: Tỷ lệ bệnh nhân đạt loại Rất tốt và Tốt chiếm đa số; tỷ lệ Trung bình và Kém ở mức thấp.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các kết quả đạt được với y văn trong nước và quốc tế:

• Về mặt cơ học thực nghiệm: Phân tích cơ chế truyền lực qua khối liên kết nẹp - vít khóa. Khẳng định nẹp khóa đóng vai trò một cấu trúc phân tán lực dọc thân xương, triệt tiêu lực bẻ gập góc và lực xoắn vặn tốt hơn nẹp ốp lồi cầu đùi thông thường, giải thích lý do nẹp khóa chống lại được hiện tượng lỏng vít hay sụp ổ gãy khi bệnh nhân tập vận động sớm.
• Về mặt lâm sàng:
  • Bàn luận về tính ưu việt của chỉ định kết hợp xương nẹp khóa trong gãy đầu dưới xương đùi, đặc biệt ở các ca gãy phức tạp loại C (phạm khớp hoàn toàn) và gãy trên nền xương loãng.
  • Đánh giá thời điểm can thiệp phẫu thuật tối ưu sau chấn thương và các biện pháp bất động tạm thời chống co kéo cơ sinh đôi.
  • Phân tích kỹ thuật mổ: Các lưu ý khi đặt nẹp mặt ngoài xương đùi, kiểm soát độ dốc hình thang của lồi cầu đùi, việc kết hợp vít xốp nén ép diện khớp trước khi bắt nẹp khóa.
  • Phân tích các tai biến, biến chứng: Đánh giá tỷ lệ nhiễm trùng, chậm liền xương, gập góc, hạn chế gấp gối và các yếu tố kỹ thuật liên quan (vặn vít lệch hướng làm hỏng ren khóa, bất động quá cứng nhắc).

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp bộ dữ liệu thực nghiệm cơ học so sánh định lượng về sức bền cơ tính (chịu nén, chịu uốn ngang, chịu uốn xoắn) giữa nẹp khóa đầu dưới xương đùi và nẹp ốp lồi cầu đùi trên cùng các mô hình mô phỏng gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu.
• Làm sáng tỏ cơ sở cơ học giải thích tính vững chắc của kết hợp xương nẹp khóa, chứng minh nẹp khóa duy trì độ vững vượt trội, hạn chế di lệch thứ phát dưới tác động của các lực sinh lý.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

• Khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp khóa trong điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi ở người lớn, đạt tỷ lệ liền xương cao và phục hồi chức năng khớp gối tốt theo thang điểm Sander R.
• Chuẩn hóa các bước quy trình kỹ thuật: Lựa chọn đường mổ, nắn chỉnh giải phẫu diện khớp, cách xác định mốc giải phẫu lồi cầu ngoài, kỹ thuật bắt vít khóa và phác đồ hướng dẫn người bệnh tập phục hồi chức năng sớm sau mổ.

Kiến nghị và đề xuất

• Ứng dụng rộng rãi kỹ thuật kết hợp xương nẹp khóa cho các trường hợp gãy kín đầu dưới xương đùi, đặc biệt là các hình thái gãy phức tạp, phạm khớp (loại C theo AO) hoặc người bệnh có thưa loãng xương.
• Đào tạo phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình nắm vững cấu trúc giải phẫu hình thang của đầu dưới xương đùi và tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật bắt vít vào nẹp khóa (đúng hướng ren, đủ lực) nhằm tránh tai biến hỏng ren hoặc lỏng vít.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu tập trung vào đối tượng gãy kín đầu dưới xương đùi ở người lớn; chưa mở rộng đánh giá đầy đủ trên các nhóm gãy hở phức tạp độ nặng hoặc có tổn thương mạch máu - thần kinh phối hợp phải xử trí phức tạp.
  • Số lượng mẫu thực nghiệm cơ học và cỡ mẫu lâm sàng bị giới hạn trong phạm vi các bệnh viện tham gia nghiên cứu tại khu vực Hà Nội.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng nghiên cứu đánh giá ứng dụng nẹp khóa trong các trường hợp gãy hở đầu dưới xương đùi sau khi đã xử lý ổn định phần mềm.
  • Nghiên cứu sâu hơn về kỹ thuật kết hợp xương nẹp khóa ít xâm lấn qua da (MIPO) kết hợp định vị dưới màn tăng sáng hoặc hệ thống phẫu thuật có trợ giúp hình ảnh 3D.
  • Theo dõi thoái hóa khớp gối thứ phát sau chấn thương trên các khoảng thời gian dài hơn (từ 5 đến 10 năm).

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

• Bác sĩ Chấn thương Chỉnh hình và Ngoại khoa: Cung cấp hướng dẫn thực hành kỹ thuật, chỉ định phẫu thuật và quản lý biến chứng khi sử dụng nẹp khóa đầu dưới xương đùi.
• Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh ngành Ngoại khoa - Y học: Tham khảo phương pháp luận kết hợp giữa nghiên cứu cơ học vật liệu thực nghiệm và nghiên cứu can thiệp lâm sàng.
• Kỹ sư cơ sinh học và vật liệu y sinh: Tham khảo số liệu tải trọng uốn, nén, xoắn thực tế để cải tiến thiết kế các thế hệ nẹp vít khóa y tế phù hợp với nhân trắc học người Việt Nam.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Giới hạn giải phẫu của đầu dưới xương đùi được xác định như thế nào trong luận án?

Theo phân loại và mô tả trong luận án, đầu dưới xương đùi tính từ mặt khe khớp gối lên trên thân xương khoảng 9 – 15 cm. Trên lâm sàng và phim chụp X-quang khớp gối tư thế thẳng theo quy chuẩn AO, đầu dưới xương đùi được quy ước là một hình vuông có chiều dài cạnh bằng chiều ngang chỗ rộng nhất của khối lồi cầu đùi.

2. Sự khác biệt cơ bản về mặt cơ học giữa nẹp vít thông thường và nẹp khóa là gì?

Nẹp vít thông thường tạo độ vững nhờ lực ma sát nén ép giữa mặt nẹp và vỏ xương khi siết chặt vít, dễ gây tổn thương màng xương và tiêu xương dưới nẹp. Ngược lại, nẹp khóa có ren ở mũ vít ăn khớp trực tiếp vào ren ở lỗ nẹp, cố định vít theo một góc xác định và hoạt động như một khung cố định ngoại vi bên trong, không cần ép sát vào vỏ xương nên bảo tồn tối đa hệ thống mạch nuôi cốt mạc.

3. Những mẫu thử nghiệm cơ học nào đã được thực hiện trong luận án?

Thực nghiệm cơ học được tiến hành tại Viện Cơ khí – Trường Đại học Bách khoa Hà Nội trên 2 dạng gãy (gãy trên lồi cầu - nhóm A và gãy liên lồi cầu - nhóm C) với 3 thử nghiệm chịu tải trọng:

• Thử nghiệm chịu lực nén: Mẫu (KA-N, KC-N) đối chứng với (LA-N, LC-N).
• Thử nghiệm chịu lực uốn ngang: Mẫu (KA-U, KC-U) đối chứng với (LA-U, LC-U).
• Thử nghiệm chịu lực uốn xoắn: Mẫu (KA-X, KC-X) đối chứng với (LA-X, LC-X).

4. Thang điểm nào được sử dụng để đánh giá kết quả phục hồi chức năng xa của bệnh nhân?

Luận án sử dụng thang điểm Sander R. để đánh giá kết quả xa, kết hợp đánh giá phục hồi chức năng vận động (biên độ gấp - duỗi gối, cổ chân, mức độ đau, dáng đi, khả năng leo cầu thang) và mức độ liền xương trên phim chụp X-quang với các mức phân loại: Rất tốt, Tốt, Trung bình và Kém.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Hoàng Ngọc Minh đã giải quyết trọn vẹn hai mục tiêu nghiên cứu thông qua sự kết hợp giữa thực nghiệm sức bền cơ học và theo dõi điều trị lâm sàng. Kết quả thực nghiệm khẳng định nẹp khóa có khả năng chịu lực nén, uốn ngang và uốn xoắn vượt trội so với nẹp ốp lồi cầu đùi truyền thống. Trên lâm sàng, phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa mang lại tỷ lệ liền xương cao, bảo tồn sinh học màng xương, hạn chế biến chứng và phục hồi chức năng khớp gối hiệu quả cho bệnh nhân gãy kín đầu dưới xương đùi người lớn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG VÀ KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ 1. Đặc điểm giải phẫu xương Theo giải phẫu mô tả đầu dưới xương đùi (ĐDXĐ) được tính từ mặt khe khớp gối lên trên xương đùi 9 – 15cm. Trên lâm sàng ĐDXĐ tính từ khe khớp gối tới chỗ nối giữa hành xương và thân xương đùi, có hình vuông, cong nhẹ ra sau.

Theo AO thì ĐDXĐ xác định trên phim chụp khớp gối tư thế thẳng là hình vuông có cạnh bằng chiều ngang chỗ rộng nhất của lồi cầu đùi. Cách xác định giới hạn ĐDXĐ này được nhiều tác giả áp dụng trong lâm sàng [ CITATION DWa \l 1033 ],[ CITATION Mag \l 1033 ]. - Mặt trước lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi nối với nhau thành mặt khớp lõm tiếp xúc với mặt sau của xương bánh chè hay còn gọi là diện ròng rọc [CITATION ĐỗX \l 1033 ]. Nhìn từ phía trước, ta thấy rãnh ròng rọc khi đi xuống đến mặt khớp ở phía dưới thì liên tục với hố liên lồi cầu (LLC) xương đùi, còn hai sườn bên thì liên tiếp với hai lồi cầu xương đùi.

Lồi cầu ngoài dày hơn nhưng lại ngắn hơn lồi cầu trong xương đùi. Lồi cầu trong đi chếch ra ngoài trục xương nhiều hơn so với lồi cầu ngoài xương đùi. luan an 4 Lồi cầu trong xương đùi: Mặt trong có da mặt trước trong khớp gối che phủ, có mỏm trên lồi cầu là nơi bám của dây chằng bên trong và củ cơ khép là điểm bám tận của gân cơ khép lớn. Mặt ngoài nhìn vào hố LLC xương đùi, có chỗ bám của dây chằng chéo sau (DCCS).

Mặt sau ở phía trên có điểm bám của cơ sinh đôi trong [CITATION ĐỗX \l 1033 ],[ CITATION Ngu1 \l 1033 ]. Lồi cầu ngoài xương đùi : Mặt trong nhìn vào hố LLC xương đùi, mặt ngoài được da che phủ, có mỏm trên lồi cầu là nơi bám tận của dây chằng bên ngoài. Mặt sau có cơ sinh đôi ngoài và cơ khoeo[CITATION ĐỗX \l 1033 ], [CITATION Ngu1 \l 1033 ]. - Mặt sau 2 lồi cầu tròn và tách ra thành khe LLC.

- Chiều cao của lồi cầu ngoài xương đùi và khoảng cách giữa bờ trước bờ sau lồi cầu ngoài xương đùi là những mốc quan trọng cần xác định rõ khi đặt nẹp để kết hợp xương (KHX). Hố LLC xương đùi nằm giữa 2 lồi cầu xương đùi và nằm bên dưới rãnh LLC xương đùi ở phía trước là sụn khớp, phía sau là rãnh LLC xương đùi là nơi bám của đây chằng chéo trước (DCCT) và DCCS. - Chiều rộng của lồi cầu đùi để ước lượng chiều dài của vít. - Góc và sự nghiêng trước của lồi cầu trong xương đùi: Trên thiết diện cắt ngang ĐDXĐ có dạng hình thang.

Cạnh ngoài tạo một góc khoảng 10º với mặt phẳng đứng dọc, cạnh trong nằm chếch hơn và tạo góc khoảng 25º, độ dài cạnh trước ngắn hơn độ dài cạnh trong. Cạnh phía trước (đáy trên của hình thang) nghiêng vào trong 10º có lõm của rãnh ròng rọc, cạnh phía sau (cạnh đáy dưới của hình thang) rộng hơn phía trước và có lõm của hố LLC xương đùi [CITATION Ken \l 1033 ], [CITATION Eri \l 1033 ]. luan an 5 Hình 1. Sơ đồ mô tả độ dốc hình thang đầu dưới xương đùi *Nguồn: theo Lindvall E., và cs (2012) [CITATION Eri \l 1033 ] Sự nghiêng trước của đáy trên không giống nhau ở từng người thậm chí ngay ở một người thì cũng có thể không hoàn toàn giống nhau.

Để giữ thẳng trục theo mặt phẳng dọc phải nắn chỉnh tốt xương gãy và đặt đúng phương tiện KHX [CITATION Ken \l 1033 ], [CITATION Dav \l 1033 ]. - Lồi cầu xương đùi nhìn nghiêng có dạng hình elip, đoạn có kích thước theo chiều trước sau vuông góc với trục giải phẫu xương đùi. - Mặt trước lồi cầu xương đùi có lõm ròng rọc liên quan với túi hoạt dịch cơ tứ đầu đùi. Mặt sau có hố LLC xương đùi có diện khoeo hình tam giác được giới hạn bởi cạnh đáy là đường nối hai bờ trên của mặt sau hai lồi cầu xương đùi và hai cạnh bên là hai ngành dưới của đường ráp xương đùi.

Điểm yếu của ĐDXĐ đó là vùng trên lồi cầu (TLC) xương đùi, là khoảng chuyển tiếp từ phần xương cứng sang phần xương xốp ở đầu xương và khoang LLC xương đùi phía dưới rãnh ròng rọc. Xương bánh chè như một cái nêm, qua đó lực chấn thương tác động từ mặt trước gối truyền tới rãnh ròng rọc gây gãy toác đôi ĐDXĐ, đây là một trong những cơ chế chấn thương gây gãy ĐDXĐ thường gặp [ CITATION Ani \l 1033 ],[CITATION Dav \l 1033 ]. Đặc điểm về phần mềm + Hệ thống cơ ĐDXĐ [ CITATION Ste4 \l 1033 ] luan an 6 - Mặt trước là cơ tứ đầu đùi, gồm cơ thẳng đùi nằm nông nhất, 3 cơ rộng ngoài, rộng giữa và cơ rộng trong lần lượt bám mặt ngoài, mặt giữa và mặt trong xương đùi, tiếp xúc trực tiếp với xương đùi. Cơ tứ đầu đùi ngăn cách với khoang sau của đùi bằng hai vách liên cơ trong và liên cơ ngoài.

- Mặt sau gồm cơ nhị đầu đùi ở phía ngoài, cơ bán gân – cơ bán mạc ở phía trong bám vào đầu trên xương chày và chỏm xương mác. Hai cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài (cơ bụng chân cũng vậy) xuất phát từ nguyên uỷ nằm sát với diện khớp phía sau của lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi. Thớ cơ rộng trong và rộng ngoài chạy chéo như nan quạt, đường mổ bên ngoài hay bên trong sẽ cắt ngang cơ, vì vậy đa số các PTV thường lựa chọn đường mổ trước trong hoặc trước ngoài đi qua vách giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng, đường mổ này ít làm tổn thương các cơ. - Khi gãy ĐDXĐ: Đầu xương ngoại vi bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi ngoài và cơ sinh đôi trong, đầu xương trung tâm thọc xuống dưới vào vùng bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi [ CITATION Sto \l 1033 ].

Gãy xương ở vị trí này dễ làm tổn thương bó mạch kheo, thần kinh (TK) hông to, túi bịt bao hoạt dịch của cơ tứ đầu đùi. Hai đoạn tạo thành góc mở ra trước và ra ngoài, quai lồi ra sau [CITATION Trầ6 \l 1033 ]. luan an 7 Hình 1. Các lực kéo gây di lệch *Nguồn: theo Egol K.

Chính vì di lệch phức tạp như vậy nên gãy ĐDXĐ khó nắn chỉnh, dễ di lệch thứ phát khi cố định bằng bó bột. Đây chính là lý do khi gãy ĐDXĐ đa số tác giả lựa chọn mổ KHX bên trong. + Mạch máu và thần kinh -Động mạch (ĐM) đùi nông chạy giữa dây chằng bẹn đến bờ sau lồi cầu trong xương đùi đổi thành ĐM khoeo. - Dây TK hông to sau khi chạy ở giữa vùng sau đùi tới đỉnh khoeo tách ra hai nhánh: Dây TK hông khoeo trong chạy theo hướng dây hông to và theo đường phân giác của trám khoeo.

Dây TK hông khoeo ngoài hay dây mác chung chạy chếch ra ngoài nằm trên cơ sinh đôi ngoài đi theo dọc bờ trong cơ nhị đầu vòng quanh cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên. Trám khoeo Trám khoeo được giới hạn bởi hai tam giác có chung đáy là tam giác đùi và tam giác chày. Tam giác đùi có cạnh ngoài là phần dưới của cơ nhị đầu đùi, cạnh trong là cơ bán gân ở nông và cơ bán mạc ở sâu, TK hông khoeo ngoài chạy dọc bờ trong cơ nhị đầu. Tam giác chày do phần trên các cơ sinh đôi trong và sinh đôi ngoài tạo nên.

Các thành phần đựng trong trám khoeo gồm có: ĐM khoeo, Tĩnh mạch (TM) khoeo, TK hông khoeo trong sắp xếp theo hình bậc thang từ trước ra sau từ trong ra ngoài. luan an 8 Hình 1. Giải phẫu mạch máu thần kinh gối *Nguồn: theo Wong M., và cs (2007) [ CITATION Won \l 1033 ] 1- ĐM Khoeo, 2- TM Khoeo, 3- TK hông to, 4- TK hông khoeo ngoài, 5- 6 - ĐM gối trên trong và ngoài, 7-8 ĐM gối dưới trong và ngoài, 9- ĐM chày sau +ĐM khoeo: Là ĐM đùi chui qua vòng cung cơ khép lớn ra phía sau (đổi tên thành ĐM khoeo), chạy chếch xuống dưới, ra ngoài đến cung cơ dép thì phân nhánh thành ĐM chày trước và ĐM chày sau. Trên đường đi ĐM khoeo còn tách ra các nhánh cấp máu cho vùng gối.

TM khoeo đi tùy hành cùng ĐM và nằm phía ngoài. ĐM khoeo tách ra các nhánh : - ĐM gối trên ngoài và trong. - ĐM gối giữa ngoài và trong. - ĐM gối dưới ngoài và trong.

Các nhánh này nối thông với nhau tạo nên một mạng mạch máu quanh khớp khá phong phú bảo đảm nuôi dưỡng cho vùng gối. Do đó khi luan an 9 phẫu thuật tránh lạm dụng các đường rạch phụ nhằm tránh làm tổn thương các nhánh này. +TK hông khoeo trong nằm giữa trám khoeo nên ít có nguy cơ tổn thương trong phẫu thuật KHX gãy ĐDXĐ, nhưng TK hông khoeo ngoài rất dễ bị tổn thương vì nó nằm khá gần trường mổ. NẸP KHÓA: ĐẶC ĐIỂM CƠ - SINH HỌC VÀ KHẢ NĂNG CỐ ĐỊNH Ổ GÃY XƯƠNG VỮNG CHẮC 1.

Quá trình nghiên cứu và phát triển của nẹp khóa Nẹp vít được giới thiệu lần đầu tiên bởi Lane năm 1895 và được phổ biến rộng rãi bởi Danis và nhóm AO ở thập niên 60 của thế kỷ XX. Nẹp vít được sử dụng để cố định vững chắc các ổ gãy xương ở những vị trí gãy khác nhau [ CITATION Rad \l 1033 ]. Cùng với sự phát triển của chuyên ngành chấn thương chỉnh hình (CTCH) thì nhiều thế hệ nẹp vít và các loại nẹp vít ra đời, được áp dụng nhiều nước trên thế giới. Các tác giả đưa ra nhiều cách phân loại nẹp vít: Dựa vào hình dạng nẹp, vị trí giải phẫu, tên tác giả.Nhưng cách phân loại được ưa dùng nhất là phân loại theo chức năng của nẹp vít, được phân theo các nhóm sau [ CITATION Ngu \l 1033 ],[ CITATION Mul2 \l 1033 ]: +Nhóm nẹp trung tính hay nẹp bảo vệ (Neutralization Plate).

+ Nhóm nẹp nén ép (Compression Plate). - Nẹp ép tự động: Dynamic Compression Plate (DCP). - Nẹp ép động tiếp xúc ít: Limited Contact Dynamic Compression Plate (LC-DCP). + Nhóm nẹp nâng đỡ (Buttress Plate).

+Nhóm nẹp bắc cầu (Bridge Plate) + Nhóm nẹp chống sức căng (Tension band Plate). + Nhóm nẹp khóa (Locking Plate).