CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu vùng đầu trên xương cánh tay và vùng vai 1. Đặc điểm giải phẫu khớp vai 1. Diện khớp Khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo - cánh tay là một khớp hoạt dịch có biên độ vận động linh hoạt và rộng rãi nhất so với các khớp khác trên cơ thể.
Khớp vai được cấu tạo bởi đầu trên xương cánh tay (ĐTXCT), ổ chảo xương bả vai và đầu ngoài xương đòn. ĐTXCT gồm có chỏm xương, cổ giải phẫu, mấu động lớn (MĐL), mấu động bé (MĐB) và cổ phẫu thuật [11], [12]. - Chỏm xương cánh tay có hình dạng như 1/3 khối cầu ngửa lên trên, hướng vào trong và ngả ra sau khoảng 30°. Cấu tạo của chỏm xương cánh tay là xương xốp, mặt khớp được bọc bằng một lớp sụn đến tận cổ giải phẫu.
- Cổ giải phẫu (Anatomical neck) là phần tiếp giáp giữa chỏm xương với vùng liên mấu động và thân xương. Chỏm và thân xương tạo với nhau một góc khoảng 130°. - Mấu động lớn (MĐL) là nơi bám tận của các cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé. MĐB có thể gãy dưới tác động của lực chấn thương trực tiếp, hoặc do sự co rút đột ngột của các cơ.
- Mấu động bé (MĐB) nằm phía trong mấu động lớn, là nơi bám tận của cơ dưới vai. - Cổ phẫu thuật (surgical neck) tiếp nối giữa chỏm xương, các mấu động và thân xương cánh tay. Cổ phẫu thuật là điểm uốn giữa thân xương cánh tay và chỏm nên là điểm yếu dễ gãy. Ở những người cao tuổi đây là vị trí xuất hiện thưa loãng xương sớm.
Cũng vì thế mà tỷ lệ gãy cổ phẫu thuật ở người cao tuổi khá cao. luan an 4 Ổ chảo xương bả vai có hình bầu dục, hơi lõm lòng chảo, cao khoảng 35mm, rộng khoảng 25mm, chỉ bằng 1/4 - 1/3 diện tích của chỏm xương cánh tay. Giải phẫu xương vùng khớp vai * Nguồn: Theo Netter F. (2007) [13] Giải phẫu đầu trên xương cánh tay nhìn phía trước: 1: Chỏm xương cánh tay 2: Cổ giải phẫu 3: Mấu động bé 4: Rãnh gian mấu 5: Mấu động lớn 6: Cổ phẫu thuật Hình 1.
Đầu trên xương cánh tay nhìn từ phía trước * Nguồn: Theo Ragavanandam R. (2016) [14] luan an 5 Giải phẫu đầu trên xương cánh tay nhìn phía sau: 1: Chỏm xương cánh tay 2: Cổ giải phẫu 3: Mấu động lớn 4: Cổ phẫu thuật Hình 1. Đầu trên xương cánh tay nhìn từ phía sau * Nguồn: Theo Ragavanandam R. Các yếu tố giữ vững khớp vai Các yếu tố giữ vững khớp vai được chia thành hai nhóm là nhóm các yếu tố tĩnh và nhóm các yếu tố động.
- Các yếu tố tĩnh: Bao gồm sụn viền, bao khớp và các dây chằng. Sụn viền là một cấu trúc dạng sợi được dính với sụn khớp ổ chảo bằng vùng sụn sợi. Chức năng của sụn viền là cấu trúc mà các dây chằng bao khớp neo bám vào ổ chảo. Làm sâu thêm ổ chảo và tăng diện tích tiếp xúc giữa chỏm và ổ chảo.
Dây chằng ổ chảo - cánh tay là sự dày lên của bao khớp, có ba dây chằng ổ chảo - cánh tay [15]. Dây chằng trên bám vào vùng trước trên của ổ chảo và phần trên của MĐB. Dây chằng giữa bám vào vùng sát dưới chỗ bám của dây chằng trên và bám vào MĐB. Dây chằng dưới bám vào vùng sát dưới chỗ bám của dây chằng giữa (5 giờ -7 giờ) và bám vào cổ tiếp xương bả vai.
Dây chằng ổ chảo cánh tay có vai trò giữ vững phía trước khớp vai. Các bó của dây chằng này kết hợp với các yếu khác giúp giữ chỏm nằm trọng tâm ổ chảo. Điểm yếu của khớp vai phía trước chính là khe giữa bó giữa và bó dưới của dây chằng này. luan an 6 - Dây chằng quạ cánh tay: Gồm hai bó bắt đầu từ mỏm quạ bám riêng rẽ vào MĐL và MĐB [15].
Giữa hai bó có đầu dài gân nhị đầu cánh tay đi qua. Chức năng là giữ cho chỏm xương cánh tay nằm đúng ở trọng tâm của ổ chảo xương bả vai. Ngoài ra, dây chằng này cùng với dây chằng ổ chảo - cánh tay trên giữ cho chỏm xương cánh tay không bị trật xuống dưới khi khép vai và trật ra sau trong các động tác gấp ra trước, khép và xoay ngoài khớp vai. Dây chằng khớp vai * Nguồn: Mitchell A.
Gân cơ chóp xoay từ trước ra sau bao gồm gân cơ dưới vai, gân cơ trên gai, gân cơ dưới gai và gân cơ tròn bé (hình 1. Gân cơ chóp xoay tham gia các hoạt động co cơ, làm chắc thêm cho các cấu trúc dây chằng. Yếu tố này phối hợp làm tăng cơ chế ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo. Đầu dài gân nhị đầu bám vào đỉnh sụn viền trên ổ chảo có chức năng là giữ ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo khi gấp khuỷu và ngửa cẳng tay và chống lại sự trật của chỏm xương cánh tay ra trước và lên trên.
luan an 7 Hình 1. Đầu dài gân nhị đầu cánh tay * Nguồn: Mitchell A. (2014) [16] Ngoài ra, khớp vai còn được giữ vững nhờ các cơ bao quanh khớp vai như cơ Delta, cơ ngực lớn, cơ tam đầu, cơ lưng to. Hai yếu tố này phối hợp với nhau chặt chẽ trong việc giữ vững khớp ổ chảo - cánh tay.
Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng đầu trên xương cánh tay Đầu trên xương cánh tay (ĐTXCT) được cấp máu từ một nguồn mạch máu phong phú. Động mạch cấp máu cho ĐTXCT bắt nguồn từ động mạch nách. Động mạch nuôi vùng vai * Nguồn: Twiss T. (2015) [18] luan an 8 * Động mạch cùng vai ngực Động mạch cùng vai ngực là một nhánh của động mạch nách, gồm các nhánh nhỏ là nhánh đòn cấp máu cho cơ dưới đòn và xương đòn, các nhánh ngực cấp máu cơ ngực lớn, cơ ngực bé; nhánh Delta cấp máu cho cơ ngực lớn và cơ Delta, nhánh cùng vai ra sau chi phối cơ lưng to, cơ răng to, cơ gian sườn.
* Động mạch mũ cánh tay trước Động mạch mũ cánh tay trước là một nhánh nhỏ, xuất phát ở phía bên ngoài của động mạch nách hoặc có thể chung thân với động mạch mũ cánh tay sau. Động mạch này cho hai nhánh nhỏ là nhánh nhị đầu và nhánh ngực. Các nhánh bên của động mạch mũ cánh tay trước là các nhánh khớp thâm nhập vào phần dưới bao khớp ổ chảo cánh tay, các nhánh cơ cho cơ dưới vai và các nhánh gân, nhánh cho MĐB và một nhánh đi lên bên trong nhỏ tiếp cận mép trong rãnh nhị đầu xương cánh tay, thâm nhập vào xương ở giữa của rãnh [19]. Các nhánh tận cùng của động mạch mũ cánh tay trước là một nhánh đi lên bên ngoài dọc theo mép ngoài của rãnh nhị đầu xương cánh tay và một nhánh thông chạy quanh cổ phẫu thuật, tiếp cận với nhánh tương ứng từ động mạch mũ cánh tay sau [19].
* Động mạch mũ cánh tay sau Động mạch mũ cánh tay sau xuất phát ở mặt sau đoạn thứ ba của động mạch nách ngay phía dưới cơ dưới vai [20]. Hầu hết các nhánh của động mạch này cung cấp máu cho cơ Delta và có các nhánh cơ chạy ra ngoài để cung cấp cho các cơ ở lân cận. Ngoài ra còn có các nhánh dinh dưỡng đến MĐL của xương cánh tay, các nhánh khớp vào phía sau của khớp vai, các nhánh cùng vai nối với mạng lưới động mạch mỏm cùng vai và nhánh vào cấp máu cho cơ tam đầu [19]. Động mạch mũ cánh tay sau cung cấp 64% lượng máu tới chỏm xương cánh tay [21].
luan an 9 * Mạch máu nuôi đầu trên xương cánh tay Động mạch nuôi ĐTXCT bắt nguồn từ nhánh nuôi xương (từ động mạch cánh tay sâu) và nhánh trước bên của động mạch mũ trước và động mạch mũ sau. Động mạch mũ cấp máu cho một phần nhỏ phía sau của ĐTXCT và phần nửa sau của MĐL. Vùng cổ giải phẫu và chỏm xương cánh tay ít mạch máu nuôi dưỡng, vì vậy khi gãy xương vùng này khó liền xương và có thể bị hoại tử chỏm xương cánh tay. Có sự nối thông phong phú của mạng mạch ĐTXCT nhưng đều thông qua nhánh trước bên của động mạch mũ trước.
* Các tĩnh mạch đầu trên xương cánh tay Các động mạch nuôi xương cánh tay đều có các tĩnh mạch cùng tên đi cùng. Có một tĩnh mạch nách đi cùng động mạch nách. Tĩnh mạch nách do hai tĩnh mạch cánh tay tạo nên. Một số trường hợp, lại có một tĩnh mạch nữa từ dưới cánh tay đi lên, chạy ngoài động mạch rồi bắt chéo động mạch để đổ vào tĩnh mạch nách.
Tĩnh mạch nền trong nhiều trường hợp rất to như là một mạch nối tiếp của tĩnh mạch nách. Tĩnh mạch đầu chạy vào tĩnh mạch nách gần xương đòn trong rãnh Delta ngực. Trong phẫu thuật kết hợp xương vùng ĐTXCT sử dụng đường mổ qua rãnh Delta ngực dễ làm tổn thương tĩnh mạch này. Biên độ vận động khớp vai Khớp vai là khớp có biên độ vận động rộng nhất [22].
Khi cố định xương bả thì khớp vai có biên độ vận động là: + Dạng: 0 độ đến 90 độ. + Đưa ra trước: 0 độ đến 90 độ. + Đưa ra sau: 0 độ đến 40 độ. + Xoay trong: 0 độ đến 90 độ.
luan an 10 + Xoay ngoài: 0 độ đến 60 độ. - Khi không cố định xương bả vai thì khớp vai có biên độ vận động rộng hơn [22]. + Đưa ra sau: 0 độ đến 40 độ. + Xoay trong: 0 độ đến 90 độ.
+ Đưa ra trước: 0 độ đến 180 độ. + Xoay ngoài: 0 độ đến 60 độ. + Quay cánh tay: 0 độ đến 360 độ. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay Có nhiều cách phân loại gãy ĐTXCT như cách phân loại theo Kocher, Bohler, Codman, phân loại theo Neer, phân loại theo AO, phân loại theo Duparc và Huten [23].
Phân loại theo Kocher T. là tác giả đưa ra cách phân loại này. Đây là cách phân loại theo vị trí của đường gãy. Gãy từng phần mấu động, gãy ngang mấu động (CD).
Gãy cổ phẫu thuật (EF). Gãy cổ giải phẫu (AB). Phân loại theo Kocher T. Phân loại theo Bohler J.
Cách phân loại của Bohler J. dựa vào góc của đầu trung tâm và ngoại vi. + Gãy thể khép: góc Bohler mở vào trong (hình A) + Gãy thể dạng: góc Bohler mở ra ngoài (hình B) luan an 11 A. Gãy thể dạng Hình 1.
Phân loại theo Bohler J. Phân loại theo AO Các tác giả của AO đưa ra hệ thống phân loại dựa trên phân bố mạch máu nuôi dưỡng phần chỏm của ĐTXCT.