ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thƣơng dây chằng chéo trƣớc (DCCT) là một trong những chấn thƣơng dây chằng khớp gối hay gặp nhất. Theo ƣớc tính mỗi năm, tỉ lệ tổn thƣơng DCCT tại Mỹ là 1/3000 dân số [1] và có khoảng125.000 ca đƣợc phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT [2]. Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thƣơng DCCT khớp gối là do tai nạn trong các hoạt động thể thao và giải trí, tai nạn giao thông. Chức năng cơ bản của DCCT là chống sự chuyển động ra trƣớc của xƣơng chày và xoay trƣợt của khớp gối.
Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT đã phát triển rất mạnh trong những thập kỷ gần đây cùng với sự phát triển của trang thiết bị, kỹ thuật, phƣơng tiện cố định mảnh ghép và sự đa dạng về chất liệu mảnh ghép. Kỹ thuật tái tạo DCCT một bó đã phục hồi đƣợc sự vững chắc chống di chuyển ra trƣớc của khớp gối và đạt đƣợc sự hài lòng của phần lớn ngƣời bệnh. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT một bó không phục hồi hoàn toàn độ vững xoay của khớp gối [3], [4], [5], [6], [7]. Một sự mất vững dù nhỏ nhƣng là nghiêm trọng bởi vì có thể gây ra các tổn thƣơng sụn chêm, sụn khớp và sự thoái hóa khớp ở thì sau của phẫu thuật.
Các nghiên cứu về giải phẫu đã cho thấy DCCT bao gồm hai bó là bó trƣớc trong (AM) và bó sau ngoài (PL) [8], [9], [10]. Hai bó trƣớc trong và sau ngoài phối hợp cùng nhau trong suốt biên độ vận động khớp gối tạo sự ổn định chống di lệch ra trƣớc và xoay của mâm chày. Trên cơ sở đó, phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó giống giải phẫu của DCCT nguyên bản đã phát triển nhằm phục hồi tối đa chức năng khớp gối [11], [12]. Năm 2003 và 2004 Yasuda và cộng sự [13] báo cáo kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó theo giải phẫu với kết quả sau 2 năm theo dõi.
Trong đó hai bó 2 (bó trƣớc trong và bó sau ngoài) đƣợc tái tạo với 4 đƣờng hầm riêng rẽ tại tâm diện bám bình thƣờng của mỗi bó. Harner và Poehling [14] đã phân tích rõ nguồn gốc, sự quan trọng và các mối quan tâm về khái niệm phẫu thuật mới này. Sau đó đã có các nghiên cứu về giải phẫu và kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó theo giải phẫu đã đƣợc xuất bản [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]. Các nghiên cứu lâm sàng so sánh kết quả giữa phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó và một bó cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó phục hồi sự vững chắc khớp gối tốt hơn so với phẫu thuật tái tạo DCCT một bó [24], [25], [26], [27] ….
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT cũng phát triển rất nhanh trong thời gian gần đây. Nhiều nghiên cứu, báo cáo cho thấy kết quả cao của phẫu thuật tái tạo DCCT sử dụng các chất liệu mảnh ghép, phƣơng tiện cố định khác nhau [28], [29], [30], [31], [32], [33]… Hầu hết là các nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo DCCT một bó. Phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó mới đƣợc quan tâm trong một vài năm gần đây với một số nghiên cứu, báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó áp dụng các kỹ thuật, chất liệu mảnh ghép khác nhau [34], [35], [36], [37]… Trong điều kiện Việt Nam hiện nay nguồn gân ghép đồng loại chƣa đáp ứng đƣợc nhu cầu ngày càng nhiều của phẫu thuật, bên cạnh đó vấn đề sử dụng gân đồng loại vẫn có những hạn chế: nguy cơ truyền bệnh, phản ứng miễn dịch, yếu tố tâm linh của ngƣời bệnh….Do vậy nguồn gân tự thân vẫn là nguồn gân phổ biến, trong đó gân cơ bán gân và gân cơ thon đƣợc sử dụng rộng rãi, đặc biệt trong phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó. Tuy nhiên, kích thƣớc gân cơ bán gân và gân cơ thon rất khác nhau giữa các ngƣời bệnh, mảnh ghép nhỏ và ngắn sẽ không đáp ứng đƣợc yêu cầu phẫu thuật.
Dự đoán đƣợc kích thƣớc mảnh ghép có đáp ứng đƣợc cho phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó hay không là vấn đề rất cần thiết. 3 Nhằm mục đích triển khai kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó qua nội soi, tăng cƣờng độ vững chắc của gối, nâng cao hiệu quả điều trị, sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trƣớc hai bó bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét mối liên quan giữa độ dài và đường kính mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân với chiều cao, cân nặng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hai bó bốn đường hầm sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân.
4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Giải phẫu dây chằng chéo trƣớc khớp gối 1. Phôi thai học Khớp gối hình thành từ một vùng đặc của trung mô vào tuần thứ tƣ của thai kỳ. Quá trình hình thành rất nhanh tới khoảng 6 tuần thì hình ảnh khớp gối đã nhận biết đƣợc.
DCCT xuất hiện nhƣ một vùng đậm đặc trong mầm phôi ở 6 tuần rƣỡi [38], Và có thể quan sát đƣợc khi phôi 8 tuần tuổi, ở 16 tuần tuổi thì có thể thấy rõ DCCT với hai bó trƣớc trong và sau ngoài [39]. Lúc đầu DCCT là một dây chằng ở mặt trƣớc dần dần thụt ra sau cùng với sự hình thành của khoang liên lồi cầu. Sự hoàn thành diễn ra chậm, DCCT phát triển đầy đủ trƣớc khoang khớp gối và luôn luôn ngoài màng hoạt dịch. Thực tế dây chằng chéo và sụn chêm khớp gối cùng phát triển từ một dòng tế bào mầm.
Hình cắt dọc DCCT bào thai, mũi tên chỉ vách chia hai bó trước trong (AM) và sau ngoài (PL). Hình ảnh DCCT sau 16 tuần với hai bó AM và PL (LFC: Lồi cầu ngoài) [40] DCCT ở thời kỳ bào thai cũng nằm ngoài bao hoạt dịch và chia thành hai bó trƣớc trong và sau ngoài nhƣ ngƣời trƣởng thành. Tuy nhiên hƣớng của hai 5 bó chƣa giống nhƣ ngƣời trƣởng thành ngay, cụ thể là bó trƣớc trong nằm ngang hơn trong khi bó sau ngoài có hƣớng đứng hơn ở tƣ thế gối gấp 900. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành 1.
Đại thể DCCT bám ở phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xƣơng đùi chạy xuống dƣới, ra trƣớc và vào trong đến bám vào diện bám trƣớc gai mâm chày. DCCT đƣợc bao bọc bởi màng hoạt dịch do vậy mặc dù nằm trong khớp nhƣng DCCT nằm ngoài màng hoạt dịch khớp gối. Chiều dài của dây chằng chéo trƣớc rất khác nhau trong các nghiên cứu từ 22 đến 41mm, trung bình là 32mm, đƣờng kính từ 7 đến 12mm [9], [41], [42]. Phần hẹp nhất của dây chằng là phần gần phía chỗ bám của dây chằng ở xƣơng đùi và tỏa rộng tại các vị trí điểm bám.
DCCT với cấu trúc hai bó tư thế duỗi gối và gấp gối [43] Girgis và cộng sự [8] đã mô tả DCCT có hai bó: trƣớc trong (AMB) và sau ngoài (PLB). Bó trƣớc trong bám vùng phía sau và trên của diện bám xƣơng đùi, chay xuống bám vào vùng trƣớc trong của diện bám mâm chày. Bó sau ngoài bám vào phần dƣới của diện bám xƣơng đùi, đến bám vào phần sau ngoài của diện bám mâm chày. Bó trƣớc trong nhỏ hơn bó sau ngoài.
Hình ảnh hai bó đƣợc coi là khái niệm cơ bản về chức năng của DCCT, là cơ 6 sở cho phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó. Khi gấp gối bó trƣớc trong căng, bó sau ngoài chùng, khi duỗi gối thì bó sau ngoài căng, bó trƣớc trong vẫn căng tƣơng đối nhƣng không bằng bó sau ngoài. Do vậy bó trƣớc trong đƣợc mô tả là phần gần nhƣ “đẳng trƣờng” của DCCT. Khái niệm “đẳng trƣờng” có nghĩa là dây chằng không thay đổi chiều dài trong khi vận động gấp duỗi gối.
Nhƣ vậy phải xác định đƣợc điểm khoan tạo đƣờng hầm sao cho khoảng cách giữa hai điểm không thay đổi khi gấp duỗi gối. Trên thực tế không tồn tại điểm tạo đƣờng hầm đẳng trƣờng. Một số tác giả khác [41], [44] chia DCCT thành ba bó: bó trƣớc trong, bó giữa, bó sau ngoài, tuy nhiên cũng không có khác biệt nhiều về chức năng. Norwood và Cross năm 1979 [44] đã cắt chọn lọc từng bó để đánh giá ảnh hƣởng tới sự vững chắc của khớp gối và nhận thấy: bó trƣớc trong và bó giữa chủ yếu chống sự di chuyển ra trƣớc, trong khi nếu cắt bó sau ngoài thì gối bị tăng độ xoay ngoài và ƣỡn gối.
Cấu trúc vi thể: DCCT đƣợc tạo thành từ nhiều bó sợi bao bọc bởi màng bao gân. Mỗi bó có đƣờng kính từ 250 μm tới vài mm và bao gồm từ 3 - 20 bó con đƣợc bao bọc bởi màng quanh gân. Mỗi bó con có dạng gợn sóng và sắp xếp theo nhiều hƣớng khác nhau, đƣợc cấu tạo từ các nhóm các thành phần nhỏ hơn có đƣờng kính từ 100 đến 250 μm đƣờng kính. Mỗi thành phần này bao gồm nhiều sợi đƣờng kính từ 1-20 μm và đƣợc bao bọc bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi là màng trong gân.
Mỗi sợi đƣợc cấu tạo từ các sợi keo (Collagen fibril) có đƣờng kính 25nm đến 250nm, các sợi keo này đan xen nhau tạo thành một mạng lƣới tổ hợp [45], [46]. Cấu trúc mô học ở vị trí bám của DCCT là vùng chuyển đổi từ tổ chức dây chằng mềm dẻo sang tổ chức xƣơng rắn chắc [47]. Tại chỗ bám của dây chằng có cấu trúc điển hình bao gồm bốn lớp. Lớp đầu tiên là tổ chức dây chằng.
Lớp thứ hai là vùng sụn không khoáng hóa bao gồm các tế bào sụn xơ 7 sắp xếp thẳng hàng với các sợi collagen. Lớp thứ ba là vùng sụn khoáng hóa, các tổ chức sụn xơ đƣợc khoáng hóa chạy vào lớp thứ tƣ là đĩa xƣơng dƣới sụn. Cấu trúc này cho phép tổ chức sợi xơ của dây chằng chuyển dần sang tổ chức cứng chắc và tránh stress tập trung tại chỗ bám. Hình ảnh mô học tại vị trí bám của dây chằng [43] L: dây chằng; FC: sụn xơ không khoáng hóa; MC:sụn khoáng hóa; B: xương 1.
Mạch máu và thần kinh: DCCT đƣợc cấp máu từ động mạch gối giữa, các nhánh của động mạch này chạy vào màng hoạt dịch ở chỗ tiếp xúc với bao khớp dƣới vị trí của đệm mỡ dƣới bánh chè. Một số nhánh nhỏ của động mạch gối dƣới ngoài cũng cung cấp máu cho màng hoạt dịch.
