CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẨU VÀ SINH CƠ HỌC VÙNG ĐÙI 1. Giải phẫu học xương đùi Hình 1. Giải phẫu thân xương đùi Nguồn : theo Nguyễn Quang Quyền (2008) [24].
4 Xương đùi là xương dài nhất và nặng nhất cơ thể. Thân xương đùi (TXĐ) có hình trụ và hơi cong lồi ra trước ngoài. Nhìn thẳng từ phía trước, TXĐ nghiêng ra ngoài, phía đầu trên thân xương cách xa đường giữa cơ thể hơn so với đầu dưới. Góc nghiêng này ở nữ lớn hơn ở nam, nhìn chung khác nhau giữa người này với người khác.
Chiều dài trung bình của xương đùi người Việt Nam là 38cm [32]. Phần đầu trên xương đùi bao gồm chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé. Cổ xương đùi nối chỏm đùi với TXĐ, dài khoảng 5cm, rộng dần từ phía chỏm đến TXĐ. Cổ xương đùi tạo với TXĐ một góc gọi là góc cổ thân.
Góc cổ thân trung bình ở người trưởng thành trong khoảng từ 1300 – 1350, ở nữ nhỏ hơn ở nam. Mấu chuyển lớn ở mặt ngoài có thể sờ thấy dưới da, có hình tứ giác, nhô lên từ chỗ nối giữa cổ và TXĐ. Phần sau trên của mấu chuyển lớn hướng lên trên và vào trong. Mặt trong của phần này, nơi gần với mặt sau cổ xương đùi có một hố gọi là hố mấu chuyển hay hố ngón tay, là nơi bám của cơ bịt ngoài.
Mấu chuyển bé nằm ở mặt sau dưới chỗ nối giữa cổ và TXĐ, là nơi bám của cơ thắt lưng chậu. Mấu chuyển bé không sờ được dưới da [32]. Giải phẫu đầu trên xương đùi [54] 5 TXĐ được bao bọc xung quanh bởi các cơ vùng đùi nên không thể sờ được xương đùi dưới da. TXĐ nhỏ ở đoạn giữa và lớn dần về hai phía đầu, nhất là ở đầu dưới.
Trục của TXĐ tạo một góc khoảng 10 0 so với trục thẳng đứng và khoảng 50 – 70 so với trục của xương chày. Thân xương đùi [54] Ống tủy xương đùi: Ống tủy xương đùi tương đối thẳng và có hình đồng hồ cát, hẹp một đoạn dài khoảng 8 - 10cm ở đoạn 1/3 giữa (1/3 G) và 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 trên (1/3 T). Đây là đoạn mà khi gãy xương có thể chọn phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy (ĐNT) Kuntscher kinh điển. Thiết đồ cắt ngang thân xương đùi [22] 6 Về phía 2 đầu xương, ống tủy loe rộng dần ra, vì thế với gãy xương ở đoạn 1/3 dưới (1/3 D) TXĐ không thể kết xương bằng đóng ĐNT Kuntscher vì không chống được di lệch xoay.
Phương pháp điều trị phù hợp nhất với đoạn này là kết xương bằng ĐNT có chốt hoặc dùng nẹp vít. Như vậy hình thể ống tủy có liên quan chặt chẽ đến vấn đề lựa chọn phương tiện để KHX vững chắc khi điều trị gãy xương [22], [23]. Hệ thống mạch máu nuôi xương đùi 1. Đặc điểm mạch máu nuôi xương TXĐ được cung cấp máu từ các động mạch qua những lỗ nuôi xương dọc theo đường ráp, các mạch máu này xuất phát từ các động mạch xuyên, nhánh của động mạch đùi sâu.
Cấu trúc mạch máu nuôi TXĐ: - Hai động mạch nuôi xương là các nhánh của động mạch xiên đi vào xương qua lỗ nuôi xương ở bờ sau (đường ráp) đoạn 1/3G TXĐ, sau đó mỗi động mạch lại chia ra hai nhánh đi dọc theo ống tủy ra hai đầu xương và ra vỏ xương, cấp 50 – 70% tổng lượng máu nuôi xương đùi, nuôi dưỡng 2/3 trong của vỏ thân xương, toàn bộ hệ thống xoang mạch máu trong ống tủy. - Các động mạch hành xương và đầu xương, cấp 20 – 40% tổng lượng máu nuôi xương, vùng chi phối chủ yếu là ở hành xương và đầu xương. Hai nguồn này thông nhau ở người trưởng thành. - Mạch máu màng xương được tách ra từ các mạch trong cơ, cung cấp 10 – 30% lượng máu nuôi xương, nuôi dưỡng 1/3 ngoài vỏ xương.
Ba hệ thống mạch máu nuôi xương này tiếp nối nhau rất phong phú, hoạt động có tính bù trừ và bổ trợ nhau. Với hệ thống mạch nuôi như vậy, khi gãy TXĐ mà không di lệch nhiều thì tuần hoàn nuôi dưỡng xương ít bị ảnh hưởng, nếu ổ gãy di lệch lớn thì hệ thống mạch máu tủy xương sẽ bị tổn thương. Vì vậy, trong quá trình kết hợp xương (KHX) phải chọn loại phương 7 tiện kết xương vừa phù hợp về giải phẫu, lại vừa ít gây tổn thương các nguồn nuôi dưỡng xương. Do đó ĐNT đảm bảo được những yêu cầu trên.
Trong kết xương bằng ĐNT, đặc biệt là đóng ĐNT kín thì hệ thống mạch máu ở màng xương gần như được bảo toàn nguyên vẹn. Đó là những điều kiện sinh học cơ bản giúp cho quá trình liền xương xảy ra nhanh hơn các phương pháp kết xương bên trong khác như nẹp vít. Tuy nhiên, khi kết xương bằng ĐNT đặc biệt là những trường hợp có khoan ống tủy thì sẽ làm tổn thương hệ thống mạch máu trong lòng tủy. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây của Kessler S.
và cs cho thấy rằng khoan ống tủy sẽ làm tổn thương hệ thống mạch máu trong lòng tủy và tổn thương này phục hồi hoàn toàn sau 3 tuần [68]. Ảnh hưởng của nẹp vít đối với hệ Ảnh hưởng của khoan ống tủy: a. thống mạch máu cốt mạc khoan ống tủy, b. không khoan ống tủy Hình 1.
Ảnh hưởng của nẹp vít và khoan ống tủy đến mạch máu nuôi dưỡng xương [80] 1. Giải phẫu mạch máu vùng đùi Động mạch đùi xuất phát từ động mạch chậu ngoài khi đi đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn, đổi tên thành động mạch đùi. Động mạch đùi đi ở mặt trước đùi và đi vào trong dần dần, sau đó chui qua vòng gân cơ khép đổi tên thành động mạch khoeo. Động mạch chính nuôi dưỡng đùi là động mạch 8 đùi sâu.
Đây là nhánh lớn nhất của động mạch đùi, động mạch cung cấp máu cho xương đùi là các động mạch xuyên xuất phát từ động mạch đùi sâu [32]. Thường có 4 nhánh động mạch xuyên, từ động mạch đùi sâu xuyên qua cơ khép lớn, để cung cấp máu cho xương đùi và cơ vùng đùi sau, các nhánh động mạch xuyên chui vào đoạn ống tủy ở đoạn 1/3G và 1/3T của TXĐ, để tạo thành một mạng lưới mạch máu tủy xương cung cấp máu nuôi cho tủy xương và 2/3 trong của vỏ xương. Thần kinh ngồi (thần kinh tọa) sau khi đi qua vùng mông tiếp tục đi xuống đùi và nằm sau cơ khép lớn, trước cơ nhị đầu đùi. Như vậy thần kinh ngồi chạy dọc phía sau đùi và được bảo vệ bởi các khối cơ khá an toàn, nên rất ít bị tổn thương khi gãy xương đùi [7], [32].
Hệ thống mô mềm vùng đùi Hình 1. Giải phẫu phần mềm vùng đùi Nguồn : theo Browner. Bao bọc quanh xương đùi là các khối cơ dày và có lực co kéo mạnh 9 nhất cơ thể nên khi xương đùi gãy, sự co kéo của các cơ tạo nên những di lệch đặc trưng cho đoạn gãy. Chính vì vậy, khi gãy xương đùi rất khó nắn chỉnh, khó cố định vững chắc và dễ xảy ra tình trạng di lệch thứ phát.
Mặt khác, khi nhiễm khuẩn sẽ tạo nên nhiều ngóc ngách, khó dẫn lưu triệt để. Bó mạch thần kinh đùi chạy ở mặt trước trong của đùi làm cản trở đối với các phẫu thuật thông thường trên xương. Khu đùi sau có nhiều cơ và có dây thần kinh hông to chạy ở chính giữa. Đặc điểm về sinh cơ học của xương đùi Cấu trúc của xương đùi có những điểm đặc biệt, nhờ đó xương đùi có độ bền vững cao, chịu được lực tỳ nén của trọng lượng cơ thể và lực co kéo của các cơ bao quanh.
Xương đùi cong theo mặt phẳng đứng dọc đồng thời so le với cổ xương đùi làm cho xương đùi tăng thêm độ bền vững, chịu được tải trọng từ các lực ép dọc theo trục xương. hình thái cấu trúc đặc biệt với những đường xoắn cho phép phân bố đều lực tải trọng từ các lực tỳ nén dọc theo thân xương và tạo ra sự cân bằng của các lực xoay quanh trục xương. Do đó khi kết xương phải phục hồi hoàn hảo các đường xoắn của xương nhằm tăng hiệu quả phân bố lực tác động lên ổ gãy. Một khi ổ gãy nắn chỉnh không hết di lệch, sẽ dẫn đến sự phân bố lực tại ổ gãy không đều, lâu ngày có thể dẫn đến gãy đinh, gãy nẹp do mỏi.Theo Schneider, Allgower đối với gãy thân xương, phương pháp kết xương bằng ĐNT là tốt nhất vì nó dàn đều các lực tác động lên thân xương [69], [74].
GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI Gãy TXĐ được định nghĩa là gãy từ bờ dưới mấu chuyển bé đến trên lồi cầu xương đùi và được chia ra: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giữa và gãy 1/3 dưới. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương và tổn thương phối hợp 10 - Do chấn thương: + Cơ chế chấn thương trực tiếp: thường do TNGT và TNLĐ như xe đụng trực tiếp vào đùi, ngã xe cán qua, cây ngã, tường sập đè, mảnh bom đạn trúng trực tiếp vào đùi… xương thường bị gãy ngang, hoặc có mảnh rời, nếu nặng hơn có thể gãy nát nhiều mảnh. + Cơ chế chấn thương gián tiếp: thường do lực xoắn vặn, uốn bẻ hay nén ép như vấp té và xoay ngoài cẳng chân gây gãy xương đùi ở người già, do TNLĐ, thể dục thể thao hay ngã từ trên cao xuống… xương thường gãy chéo hay chéo xoắn. + Cơ chế phức tạp: thường phối hợp 2 cơ chế trực tiếp và gián tiếp.
- Do bệnh lý: u xương, nang xương, loãng xương… - Gãy xương ở trẻ sơ sinh: do can thiệp đẻ khó như: thai lớn, ngôi mông phải xoay thai… Các tổn thương phối hợp: để làm gãy xương đùi, lực chấn thương rất mạnh, do đó gãy xương đùi thường kèm theo tổn thương các cơ quan khác. Gãy xương kèm trật khớp háng, hoặc gãy cổ xương đùi cùng bên, nhiều khi bỏ sót các tổn thương này. Để tránh bỏ sót, phải khám cẩn thận khớp háng và khung chậu, tất cả các trường hợp gãy xương đùi, chụp X-Quang phải thấy rõ khớp háng, ở tư thế chân xoay trong 150-200 để thấy rõ cổ xương đùi. Tổn thương giải phẫu Có thể gặp gãy TXĐ ở đoạn 1/3 T, 1/3 G hoặc 1/3 D.
Đường gãy cũng rất đa dạng: gãy ngang, gãy chéo, hoặc xoắn vặn. Khi gãy ở đoạn 1/3 trên xương đùi: phía trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo dạng, xoay ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo ra trước. Đoạn ngoại vi bị các cơ khu trước và khu sau đùi kéo lên trên, các cơ khép đùi kéo khép vào trong. Hai đoạn chồng lên nhau và tạo thành góc mở vào trong ra sau, tạo hình ảnh quai lồi ra trước và ra ngoài.