Tổng quan luận án

Gãy thân xương đùi (TXĐ) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong chấn thương chỉnh hình, xảy ra ở mọi lứa tuổi và tập trung nhiều nhất ở độ tuổi lao động. Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ tai nạn giao thông (TNGT) và tai nạn lao động (TNLĐ). Cùng với sự gia tăng mật độ phương tiện giao thông và tốc độ phát triển công nghiệp hóa, tỷ lệ gãy thân xương đùi có xu hướng gia tăng với mức độ tổn thương giải phẫu ngày càng phức tạp, nát nhiều mảnh và kém vững chắc.

Đối với người trưởng thành bị gãy kín thân xương đùi, phẫu thuật kết hợp xương là chỉ định gần như tuyệt đối nhằm phục hồi trục giải phẫu, chiều dài chi và tạo điều kiện cho bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm. Các phương pháp kinh điển như nẹp vít đòi hỏi bộc lộ rộng, lóc màng xương nhiều làm tổn thương hệ thống mạch máu nuôi dưỡng, dễ dẫn đến nguy cơ chậm liền xương, khớp giả, nhiễm trùng và gãy nẹp do mỏi. Phương pháp đóng đinh nội tủy (ĐNT) Kuntscher thông thường không có chốt chỉ áp dụng hiệu quả cho các trường hợp gãy vững ở đoạn 1/3 giữa thân xương; đối với các kiểu gãy không vững (gãy chéo dài, xoắn, có mảnh rời, gãy nhiều tầng hoặc gãy ở đoạn 1/3 trên và 1/3 dưới), đinh Kuntscher không chống được lực uốn bẻ, di lệch xoay và di lệch chồng ngắn.

Sự ra đời của đinh nội tủy có chốt (ĐNTCC) rỗng nòng kết hợp kỹ thuật đóng đinh kín dưới sự hướng dẫn của màn tăng sáng (MTS/C-arm) và bàn mổ chỉnh hình là bước tiến quan trọng thuộc xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu. Kỹ thuật mổ kín cho phép cố định ổ gãy vững chắc, bảo tồn nguyên vẹn khối máu tụ tại ổ gãy và hệ thống mạch máu màng xương, giảm thiểu lượng máu mất và hạ thấp nguy cơ nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi trang thiết bị đồng bộ, kinh nghiệm nắn chỉnh kín của phẫu thuật viên và tiềm ẩn nguy cơ nhiễm xạ. Tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt rỗng nòng AO đã được triển khai nhưng trước đây chưa có quy trình kỹ thuật được quy định thống nhất và chưa có nghiên cứu so sánh đối chứng hệ thống với cỡ mẫu đủ lớn.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Tiến Linh với đề tài "Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng" (Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình, Mã số: 62 72 01 29, thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Đăng Ninh) được triển khai nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Xây dựng quy trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy có sự trợ giúp của màn tăng sáng.
  2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy và so sánh với phương pháp đóng đinh có chốt có mở ổ gãy.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Không gian nghiên cứu: Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Thời gian nghiên cứu: Thu thập số liệu các bệnh nhân điều trị từ tháng 01 năm 2002 đến tháng 03 năm 2015; thời gian theo dõi đánh giá kết quả kéo dài đến tháng 03 năm 2016.
  • Đối tượng: 123 bệnh nhân trưởng thành ($\ge 17$ tuổi) bị gãy kín thân xương đùi không vững (phân loại Winquist và Hansen từ độ I đến độ IV) do chấn thương.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan toàn diện lịch sử phát triển của các phương tiện kết hợp xương thân xương đùi trên thế giới và tại Việt Nam:

Lịch sử nghiên cứu quốc tế

  • Đóng đinh nội tủy điều trị gãy thân xương đùi được Hey Groves giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1918. Đến năm 1939, Gerhard Küntscher thực hiện thành công đóng ĐNT, mở ra kỷ nguyên kết hợp xương nội tủy. Năm 1940, Küntscher đề xuất loại đinh có chốt (Detensor Nail) và đến năm 1969 hoàn thiện kỹ thuật đóng đinh có chốt ngang chống di lệch xoay và trượt dọc.
  • Năm 1970–1972, Klaus Klemm và Schellmann cải tiến đinh Küntscher với vít chốt đầu gần nghiêng $150^\circ$ và hai vít chốt ngoại vi (hãng Orthopedia sản xuất). Năm 1974, Kempf và Grosse hoàn thiện hệ thống đinh rỗng nòng (hãng Howmedica sản xuất). Năm 1978, việc kết hợp đinh Grosse–Kempf với máy X-quang tăng sáng truyền hình đã tạo điều kiện cho kỹ thuật đóng đinh kín phát triển rộng rãi. Năm 1986, hãng Synthes giới thiệu hệ thống đinh chốt AO (Clo-universel AO).
  • Winquist và Hansen (1980) công bố nghiên cứu trên 245 trường hợp gãy nát thân xương đùi điều trị bằng ĐNT, ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn 0,4%, không liền xương 0,8%, ngắn chi $> 2\text{ cm}$ là 3%. Tscherne H. và cộng sự nghiên cứu 167 ca ghi nhận 3% chậm liền xương, 2,4% nhiễm trùng sâu.
  • Hooper (1988) điều trị 50 ca gãy TXĐ mổ kín đạt tỷ lệ liền xương 100%, không nhiễm trùng. Present (1990) theo dõi 81 ca đóng đinh kín đạt 100% liền xương. Stephen D. và cộng sự điều trị 115 ca gãy hở TXĐ bằng ĐNT ghi nhận 100% liền xương, biên độ gấp gối trung bình $134^\circ$.
  • Về sinh học liền xương và kỹ thuật khoan tủy, Rhinelander (1978) chứng minh mạch máu nội tủy phục hồi từ tuần thứ 2 và hoàn thiện sau 8–12 tuần. Kessler S. và cộng sự ghi nhận hệ thống mạch máu lòng tủy bị tổn thương do khoan sẽ phục hồi hoàn toàn sau 3 tuần. Các nghiên cứu của Wolinsky (551 ca có khoan tủy, liền xương 99%), Hammacher (129 ca không khoan tủy, liền xương 91%), Clatworthy (tỷ lệ không liền xương nhóm khoan tủy 1–2% so với không khoan tủy 0–8%), Farshid Bagheri (2009, so sánh áp lực nội tủy và mất máu giữa hai nhóm khoan và không khoan) cùng Iken I. (kỹ thuật đóng đinh không dùng C-arm) đã làm sáng tỏ cơ chế liền xương và sự cần thiết của dụng cụ hỗ trợ.
Tác giả / Nghiên cứu Số lượng ca (n) Phương pháp / Đặc điểm Tỷ lệ liền xương Tỷ lệ nhiễm khuẩn
Winquist & Hansen (1980) 245 Đinh nội tủy có chốt 99,2% 0,4%
Tscherne H. và cs 167 Đinh nội tủy 97,0% 2,4% (sâu)
Hooper (1988) 50 Đóng ĐNT mổ kín 100% 0%
Present (1990) 81 Đóng ĐNT mổ kín 100% Thấp
Stephen D. và cs 115 Gãy hở thân xương đùi 100% -
Wolinsky 551 Đóng ĐNT có khoan tủy 99,0% 0,5% (sâu)
Hammacher 129 Đóng ĐNT không khoan tủy 91,0% 3,0% (sâu)

Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam

  • Kỹ thuật đóng đinh nội tủy được Ngô Bảo Khang áp dụng từ những năm 1970 tại Bệnh viện Việt Đức. Năm 1990, GS. Nguyễn Quang Long (Bệnh viện Chợ Rẫy) cải tiến đinh Küntscher có lỗ chốt dẫn đường bằng ánh sáng đèn nội khí quản (23 ca). Năm 1999–2003, Nguyễn Hạnh Quang và cộng sự (Bệnh viện Saint Paul) cải biên đinh Küntscher thường thành đinh chốt ngang, điều trị 97 bệnh nhân đạt kết quả liền xương rất tốt và tốt 100%.
  • Ngô Bảo Khang (1995) báo cáo 80 trường hợp đóng ĐNT có chốt mổ kín không có ca nào nhiễm trùng hay tắc mạch mỡ. Lê Thái Hoằng và cs (2005) điều trị 34 ca bằng đinh SIGN đạt tỷ lệ liền xương 97%. Lương Đình Lâm (2005) dùng đinh Finnail điều trị 24 ca gãy 1/3 trên. Nguyễn Văn Tín và cs (2005) ứng dụng đinh SIGN điều trị khớp giả. Nguyễn Tấn Lãm (2006) dùng đinh Rush nắn kín dưới MTS cho 43 ca gãy xương đùi trẻ em. Mã Văn Sánh (2015) báo cáo 70 ca đinh SIGN tại Thanh Hóa đạt liền xương 96,43%.
  • Đoàn Văn Chuyên (2014) thực hiện đóng ĐNT kín có chốt dưới MTS không dùng bàn chỉnh hình cho 41 ca (chủ yếu gãy đơn giản 1/3 trên) đạt liền xương 100%.

Khoảng trống nghiên cứu: Mặc dù phương pháp đóng ĐNT kín đã được ứng dụng, các nghiên cứu trong nước trước đó chủ yếu tập trung vào mổ mở hoặc chỉ áp dụng mổ kín trên các hình thái gãy đơn giản, thiếu nghiên cứu có nhóm chứng đối chứng giữa mổ kín và mổ mở xuôi dòng trên cỡ mẫu đủ lớn cho các kiểu gãy không vững, đồng thời chưa có một quy trình chuẩn hóa chi tiết cho hệ thống đinh rỗng nòng AO dưới C-arm. Luận án của NCS. Nguyễn Tiến Linh đã lựa chọn giải quyết toàn diện khoảng trống này.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu học và sinh cơ học

  1. Đặc điểm giải phẫu xương đùi: Thân xương đùi hình trụ, cong nhẹ lồi ra trước và ra ngoài, chiều dài trung bình ở người Việt Nam là 38 cm. Trục thân xương tạo góc khoảng $10^\circ$ so với trục thẳng đứng và $5^\circ - 7^\circ$ so với trục xương chày. Góc cổ - thân xương đùi trung bình từ $130^\circ - 135^\circ$. Ống tủy xương đùi có hình đồng hồ cát, đoạn hẹp nhất dài 8–10 cm nằm ở 1/3 giữa và vị trí tiếp giáp 1/3 trên.
  2. Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng: Gồm 3 nguồn chính:
    • Động mạch nuôi xương xuất phát từ động mạch đùi sâu qua các nhánh xuyên đi vào bờ sau (đường ráp) đoạn 1/3 giữa, cấp 50–70% tổng lượng máu, nuôi dưỡng 2/3 trong vỏ xương và hệ thống xoang tủy.
    • Các nhánh động mạch hành xương và đầu xương cấp 20–40% lượng máu.
    • Mạch máu màng xương (tách từ cơ) cung cấp 10–30% lượng máu, nuôi dưỡng 1/3 ngoài vỏ xương.
  3. Cơ chế co kéo cơ và di lệch:
    • Gãy 1/3 trên: Đoạn gần bị cơ mông, cơ chậu hông mấu chuyển kéo dạng, xoay ngoài; cơ thắt lưng chậu kéo gấp ra trước. Đoạn xa bị nhóm cơ khép kéo vào trong và cơ đùi kéo lên trên, tạo góc mở vào trong và ra sau (quai lồi ra trước ngoài).
    • Gãy 1/3 giữa: Di lệch tương tự 1/3 trên nhưng mức độ gập góc giảm do một phần cơ khép đối lực.
    • Gãy 1/3 dưới: Đoạn xa bị hai đầu cơ sinh đôi kéo gấp ra sau, cơ tứ đầu đùi kéo lên trên, tạo góc mở ra trước ngoài, đầu xương gãy trung tâm chọc vào túi hoạt dịch cơ tứ đầu, đầu ngoại vi đe dọa bó mạch khoeo.

Phân loại gãy xương và độ vững

  • Phân loại tổn thương phần mềm: Theo Oestern và Tscherne (1984) cho gãy kín, chia 4 mức độ: Độ 0 (không tổn thương mô mềm), Độ 1 (xây xát nông), Độ 2 (xây xát sâu, đụng dập da cơ khu trú, đe dọa chèn ép khoang), Độ 3 (dập nát cơ diện rộng, lóc da ngầm, chèn ép khoang thực sự).
  • Phân loại gãy theo độ vững: Theo Winquist và Hansen (1980):
    • Loại 0: Gãy không có mảnh thứ 3 (gãy vững).
    • Loại I: Gãy có mảnh rời thứ 3 nhỏ, không ảnh hưởng độ vững.
    • Loại II: Mảnh rời thứ 3 chiếm $< 50%$ chu vi thân xương.
    • Loại III: Mảnh rời thứ 3 chiếm $> 50%$ chu vi thân xương.
    • Loại IV: Gãy nát nhiều mảnh, nhiều tầng, mất hoàn toàn tiếp xúc giữa hai đầu gãy chính. (Các loại I, II, III, IV thuộc đối tượng gãy không vững của nghiên cứu).
  • Phân loại theo hệ thống của AO/ASIF và Orthopaedic Trauma Association (OTA) từ loại I đến loại VII.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, có phân tích so sánh giữa hai phương pháp kết hợp xương bằng ĐNT có chốt xuôi dòng: nhóm đóng kín không mở ổ gãy và nhóm mổ mở ổ gãy.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ: $$N \ge \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), tỷ lệ thành công mong muốn theo y văn $p = 0,95$ (theo Kell, 2012), sai số tuyệt đối $d = 0,04$. Cỡ mẫu tối thiểu tính được là $N \ge 114,05$. Thực tế nghiên cứu đã thu thập 123 bệnh nhân, phân chia thành:
    • Nhóm 1 (Mổ kín): 62 bệnh nhân được phẫu thuật đóng ĐNT có chốt không mở ổ gãy dưới màn tăng sáng (C-arm) có khoan lòng tủy.
    • Nhóm 2 (Mổ mở): 61 bệnh nhân được phẫu thuật đóng ĐNT có chốt mở ổ gãy có khoan lòng tủy.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân $\ge 17$ tuổi, gãy kín thân xương đùi không vững (Winquist - Hansen độ I–IV) do chấn thương; trước mổ sinh hoạt và đi lại bình thường; đồng ý tham gia nghiên cứu và tái khám định kỳ.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân $< 17$ tuổi; không đồng ý tham gia; hồ sơ, phim ảnh không đầy đủ; đa chấn thương có chấn thương sọ não hoặc chấn thương bụng kín nặng; gãy xương bệnh lý; có biến dạng giải phẫu xương đùi từ trước; bệnh lý nội khoa nặng chống chỉ định phẫu thuật.

Vật liệu và phương tiện phẫu thuật

Sử dụng đinh nội tủy có chốt rỗng nòng mẫu AO của hãng Jiangsu Jinlu Group Medical Device Co. LTD (được cấp phép và cung cấp bởi Công ty TNHH TM-DV Hào Nam), chế tạo từ thép y tế 317L:

  • Đường kính thân đinh: 9, 10, 11, 12 mm.
  • Chiều dài đinh: 340 mm đến 420 mm (bước nhảy 20 mm).
  • Thiết kế đầu gần: đường kính mở rộng 12 mm, dài 70 mm; có 2 lỗ bắt vít (1 lỗ tròn đường kính 4,5 mm và 1 lỗ bầu dục rộng 4,8 mm, bán kính 2,6 mm).
  • Thiết kế đầu xa: đường kính bằng thân đinh, có 2 lỗ tròn đường kính 4,5 mm; góc nghiêng trong ở đầu dưới là $4^\circ$.
  • Lòng đinh: rỗng đồng tâm đường kính 4,5 mm, uốn cong theo bán kính sinh lý $R = 2000\text{ mm}$.
  • Vít chốt: đường kính 4,5 mm cho cả đầu gần và đầu xa.
  • Trang thiết bị đi kèm: Bàn mổ nắn xương chỉnh hình đa năng, hệ thống X-quang tăng sáng C-arm, áo giáp chì, bộ dụng cụ khoan tủy mềm sử dụng khí trơ nén, cây dẫn đường (guide wire), bộ khung ngắm chốt định vị.

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

  • Trong mổ: Thời gian phẫu thuật (phút), lượng máu mất và truyền máu (phân loại mất máu: nhẹ $< 500\text{ ml}$, trung bình $500 - 1000\text{ ml}$, nặng $> 1000\text{ ml}$).
  • Kết quả gần: Diễn biến vết mổ theo tiêu chuẩn Larson và Bostman (Rất tốt: liền thì đầu; Tốt: liền thì hai; Trung bình: nhiễm khuẩn nông, toác mép không lộ xương; Kém: nhiễm trùng sâu, lộ xương, viêm xương). Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu trên X-quang sau mổ.
  • Kết quả xa (theo dõi $\ge 12$ tháng): Thời gian xuất hiện can bắc cầu, thời gian liền xương hoàn toàn trên X-quang, mức độ teo cơ (đo chu vi đùi so với bên lành), biên độ phục hồi chức năng các khớp (khớp gối, khớp háng, khớp cổ chân), đánh giá kết quả chức năng chung theo thang điểm Ter-schiphort (1975).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa các kiến thức nền tảng về giải phẫu học cấu trúc xương, hệ thống cơ và mạch máu vùng đùi. Tác giả phân tích chi tiết các đặc điểm sinh cơ học của xương đùi, giải thích cơ chế phân bổ lực tỳ nén dọc trục và cân bằng xoay. Khi có gãy xương, lực co kéo không đối kháng của các nhóm cơ đùi tạo nên các kiểu di lệch đặc trưng tùy theo vị trí gãy (1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới).

Chương này phân tích sâu ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp điều trị:

  • Điều trị bảo tồn (bó bột, kéo liên tục qua khung Perkins): Cố định không vững, tỷ lệ biến chứng cao (nhiễm trùng chân đinh $36% - 42,6%$ theo Buxton và cộng sự, ngắn chi, cứng khớp). Hiện chỉ dùng để kéo nắn tạm thời trước mổ.
  • Khung cố định ngoài (Ilizarov, Hoffman, Orthofix, FESSA, CERNC): Dành cho gãy hở nặng hoặc đa chấn thương nhưng cồng kềnh và dễ nhiễm trùng chân đinh.
  • Kết hợp xương nẹp vít AO: Phục hồi giải phẫu tốt nhưng phá hủy màng xương diện rộng, dễ gãy nẹp, lỏng nẹp, tỷ lệ nhiễm khuẩn $2,97% - 3,7%$ (Hoàng Trọng Quang, Trương Quan Tuấn).
  • Đinh nội tủy có chốt: Tạo môi trường cơ sinh học tối ưu, dàn đều lực nén, cho phép chịu lực sớm. Phân tích sự vượt trội của phương pháp đóng đinh kín so với mổ mở về mặt bảo tồn khối máu tụ và hệ mạch máu cốt mạc, đồng thời tổng kết y văn quốc tế và Việt Nam về ứng dụng đinh chốt rỗng nòng, đinh SIGN và đinh cải tiến.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, tiêu chuẩn chọn mẫu và quy trình kỹ thuật chuẩn hóa được xây dựng trong nghiên cứu:

  1. Thiết lập quy trình đóng ĐNT có chốt kín dưới màn tăng sáng:
    • Chuẩn bị và vô cảm: Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản; đặt bệnh nhân nằm nghiêng $90^\circ$ trên bàn chỉnh hình.
    • Rạch da và tạo điểm vào: Rạch da khoảng 3–5 cm ngay trên đỉnh mấu chuyển lớn, bộc lộ đỉnh mấu chuyển. Dùng dùi nhọn 4 cạnh dùi lỗ vào ống tủy tại đỉnh mấu chuyển lớn dưới kiểm soát của C-arm.
    • Kéo nắn và luồn cây dẫn đường: Dùng bàn chỉnh hình kéo thẳng trục chi, nắn chỉnh kín ổ gãy theo nguyên lý đòn bẩy, đưa cây dẫn đường có đầu cong qua ổ gãy xuống đoạn xa đến sát lồi cầu đùi, kiểm tra trên C-arm ở hai bình diện thẳng và nghiêng.
    • Khoan ống tủy: Dùng bộ khoan tủy mềm luồn theo cây dẫn đường, khoan rộng dần lòng tủy đến đường kính lớn hơn cỡ đinh dự kiến 1 mm.
    • Đóng đinh và bắt vít chốt: Đưa đinh nội tủy rỗng nòng Jiangsu Jinlu theo cây dẫn đường vào ống tủy. Rút cây dẫn đường. Dùng khung ngắm định vị để bắt 2 vít chốt ở đầu gần. Định vị và bắt 2 vít chốt ở đầu xa dưới sự trợ giúp của màn tăng sáng (kỹ thuật Freehand hoặc qua khung ngắm). Kiểm tra độ vững, chiều dài chi và kiểm tra lần cuối trên C-arm trước khi đóng các vết rạch da theo lớp.
  2. Quy trình đóng ĐNT mổ mở: Rạch da bộc lộ trực tiếp ổ gãy, nắn chỉnh các đầu gãy và mảnh rời về vị trí giải phẫu, đưa cây dẫn đường xuôi dòng hoặc ngược dòng, khoan tủy và đóng đinh, bắt vít chốt tương tự.
  3. Thu thập chỉ số và xử lý số liệu: Thu thập đầy đủ các biến số dịch tễ, kỹ thuật, thời gian mổ, lượng máu mất/truyền, biến chứng gần và kết quả phục hồi chức năng xa theo mẫu bệnh án thống nhất. Số liệu được phân tích theo các thuật toán thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ 123 bệnh nhân (62 ca mổ kín, 61 ca mổ mở):

  • Đặc điểm dịch tễ học và chấn thương: Phân bố lứa tuổi tập trung cao nhất ở nhóm tuổi lao động; nam giới chiếm đa số; nguyên nhân hàng đầu là tai nạn giao thông, tiếp theo là tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt.
  • Phân loại tổn thương: Các hình thái gãy không vững theo Winquist - Hansen chiếm tỷ lệ cao ở độ II, III và IV; vị trí gãy gặp ở cả 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới thân xương đùi.
  • Kết quả kỹ thuật và phẫu thuật:
    • Kích cỡ đinh sử dụng phổ biến có đường kính 10 mm và 11 mm; chiều dài đinh dao động từ 360 mm đến 400 mm. Cố định vít chốt tĩnh (chốt cả hai đầu gần và xa) chiếm tỷ lệ chủ yếu.
    • Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm mổ kín được ghi nhận và so sánh tương quan với nhóm mổ mở.
    • Lượng máu mất và truyền máu: Nhóm mổ kín có lượng máu mất trong mổ ít hơn rõ rệt, tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu và số lượng máu truyền trung bình trong mổ thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm mổ mở.
    • Thời gian nằm viện: Nhóm mổ kín có thời gian nằm viện điều trị sau mổ ngắn hơn nhóm mổ mở.
  • Đánh giá kết quả gần:
    • Diễn biến vết mổ theo Larson - Bostman: Nhóm mổ kín đạt tỷ lệ liền vết mổ thì đầu (loại rất tốt) vượt trội, không có trường hợp nào bị nhiễm trùng sâu hay hoại tử lộ xương. Ở nhóm mổ mở, tỷ lệ nhiễm khuẩn nông và chậm liền vết mổ cao hơn.
    • Phục hồi giải phẫu trên X-quang: Cả hai nhóm đều đạt tỷ lệ nắn chỉnh trục thẳng và phục hồi chiều dài chi ở mức độ tốt và rất tốt cao.
  • Đánh giá kết quả xa (sau $\ge 12$ tháng):
    • Thời gian liền xương: Nhóm mổ kín có thời gian xuất hiện can bắc cầu và thời gian liền xương hoàn toàn trên phim X-quang sớm hơn so với nhóm mổ mở. Tỷ lệ liền xương vững chắc đạt mức rất cao, tỷ lệ khớp giả hoặc can lệch trục không đáng kể.
    • Phục hồi chức năng theo thang điểm Ter-schiphort: Đánh giá biên độ vận động khớp gối (gấp, duỗi), khớp háng, khớp cổ chân, mức độ teo cơ đùi và khả năng chịu lực tỳ đè cho thấy nhóm mổ kín đạt tỷ lệ phục hồi chức năng loại Rất tốt và Tốt chiếm đa số tuyệt đối, cao hơn nhóm mổ mở.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Về tính khả thi và ưu việt của quy trình mổ kín: Việc nắn chỉnh kín trên bàn mổ chỉnh hình dưới hướng dẫn của C-arm bảo toàn tối đa khối máu tụ chứa các yếu tố sinh học kích thích tạo xương (osteogenic factors) và bảo tồn hệ thống mạch nuôi màng xương. Điều này giải thích tại sao nhóm mổ kín có tốc độ hình thành can xương bắc cầu nhanh hơn và tỷ lệ liền xương cao.
  • Về lượng máu mất và biến chứng nhiễm khuẩn: Bàn luận làm rõ mổ mở làm tăng tổn thương mô mềm, chảy máu từ các xoang mạch tủy xương và màng xương, dẫn đến nhu cầu truyền máu cao hơn và tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Kỹ thuật mổ can thiệp tối thiểu qua các đường rạch nhỏ ở mấu chuyển lớn và vị trí bắt vít giúp hạn chế tối đa các biến chứng này.
  • Về vấn đề khoan ống tủy và tắc mạch mỡ: Phân tích sự an toàn của kỹ thuật khoan tủy mềm bằng khí trơ nén; quá trình giải phóng áp lực nội tủy và việc thực hiện phẫu thuật đúng quy trình không làm gia tăng biến chứng tắc mạch do mỡ (TMMDM) trên lâm sàng.
  • Về trang thiết bị và kiểm soát phơi nhiễm tia X: Tác giả bàn luận về tầm quan trọng của áo chì, kính bảo hộ và việc tối ưu hóa thời gian phát tia C-arm khi nắn chỉnh và bắt vít chốt đầu xa nhằm bảo vệ sức khỏe cho phẫu thuật viên và kíp mổ.
  • So sánh ưu - nhược điểm tổng hợp giữa hai phương pháp:
Tiêu chí so sánh Nhóm ĐNT mổ kín dưới C-arm (n = 62) Nhóm ĐNT mổ mở ổ gãy (n = 61)
Bộc lộ ổ gãy Không mở ổ gãy, đường rạch da nhỏ Mở rộng bộc lộ trực tiếp ổ gãy
Bảo tồn sinh học Bảo tồn nguyên vẹn màng xương và máu tụ Tổn thương màng xương, giải phóng máu tụ
Lượng máu mất & truyền máu Thấp hơn rõ rệt Cao hơn, tỷ lệ truyền máu nhiều hơn
Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ Rất thấp, không có nhiễm trùng sâu Cao hơn (nhiễm trùng nông, chậm liền)
Thời gian liền xương X-quang Nhanh hơn, can xương bắc cầu sớm Thời gian liền xương kéo dài hơn
Phục hồi chức năng (Ter-schiphort) Tỷ lệ Rất tốt và Tốt cao hơn Tỷ lệ Rất tốt thấp hơn, dễ dính cơ
Yêu cầu trang thiết bị Bàn chỉnh hình, máy C-arm, áo chì Dụng cụ kết xương thông thường

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:

    • Luận án đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ cơ sở sinh học và cơ sinh học của phương pháp kết hợp xương đinh nội tủy có chốt rỗng nòng xuôi dòng trong điều trị các loại gãy kín thân xương đùi không vững ở người lớn.
    • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng đối chứng chặt chẽ (62 ca mổ kín so với 61 ca mổ mở) chứng minh tính ưu việt của phương pháp phẫu thuật can thiệp tối thiểu: giảm thiểu sang chấn phần mềm, hạn chế mất máu, bảo vệ mạch nuôi xương, rút ngắn thời gian liền xương và nâng cao biên độ vận động khớp gối.

  2. Đóng góp về mặt thực tiễn và kỹ thuật:

    • Xây dựng thành công quy trình kỹ thuật chuẩn hóa gồm các bước chi tiết cho phẫu thuật đóng đinh nội tủy có chốt rỗng nòng AO (hãng Jiangsu Jinlu) không mở ổ gãy dưới sự trợ giúp của màn tăng sáng và bàn mổ chỉnh hình.
    • Quy trình đã được ứng dụng an toàn, hiệu quả tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM, mang lại tỷ lệ liền xương cao, phục hồi chức năng khớp tốt và giảm thiểu tỷ lệ biến chứng sau mổ.

  3. Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

    • Đề xuất triển khai và phổ biến quy trình đóng đinh nội tủy có chốt mổ kín dưới màn tăng sáng tại các bệnh viện chuyên khoa và trung tâm chấn thương chỉnh hình có đủ điều kiện trang thiết bị (máy C-arm, bàn mổ chỉnh hình).
    • Chú trọng trang bị đầy đủ các phương tiện bảo hộ chống nhiễm xạ (áo chì, cổ giáp chì) cho phẫu thuật viên và nhân viên phòng mổ trong quá trình thao tác dưới C-arm.
    • Khuyến khích tập phục hồi chức năng sớm sau mổ theo mức độ vững chắc của kết hợp xương và tiến trình liền can xương trên X-quang.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:
    • Nghiên cứu chỉ áp dụng trên đối tượng bệnh nhân gãy kín thân xương đùi đơn thuần hoặc đa chấn thương không kèm theo chấn thương sọ não và chấn thương bụng kín nặng; chưa mở rộng trên các nhóm bệnh nhân gãy hở phức tạp.
    • Đóng đinh kín dưới C-arm đòi hỏi thời gian làm quen kỹ thuật (đường cong học tập) của phẫu thuật viên, đặc biệt ở thao tác nắn chỉnh các mảnh gãy vụn và kỹ thuật bắt vít chốt đầu xa tự do (Freehand), dẫn đến việc kíp mổ phải chịu thời gian chiếu tia X nhất định.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Nghiên cứu mở rộng ứng dụng quy trình đóng đinh nội tủy kín có chốt cho các trường hợp gãy hở thân xương đùi đến sớm (Độ I, II theo Gustilo) sau khi đã xử trí cắt lọc kỳ đầu.
    • Nghiên cứu cải tiến các trợ cụ định vị bắt vít chốt đầu xa nhằm rút ngắn hơn nữa thời gian phẫu thuật và giảm thiểu tối đa liều lượng nhiễm xạ cho phẫu thuật viên.

Giá trị tham khảo

  • Đối với phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình: Là tài liệu chuyên khảo tham khảo có giá trị cao về các bước thực hành lâm sàng, từ khâu chuẩn bị tư thế bệnh nhân trên bàn chỉnh hình, kỹ thuật dùi lỗ mấu chuyển lớn, kỹ thuật luồn guide wire qua ổ gãy phức tạp, kỹ thuật khoan tủy mềm đến các bước bắt vít chốt định vị.
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng can thiệp có đối chứng, cách áp dụng các thang điểm đánh giá kết quả liền xương và phục hồi chức năng (Larson - Bostman, Ter-schiphort) và phân loại gãy xương (Winquist - Hansen, AO, Tscherne).
  • Đối với các nhà quản lý y tế: Cung cấp căn cứ thực tiễn để đánh giá hiệu quả kinh tế - kỹ thuật, từ đó đầu tư hệ thống trang thiết bị đồng bộ (C-arm, bàn mổ kéo nắn) phục vụ phát triển kỹ thuật phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong ngoại khoa chấn thương.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng loại đinh nội tủy nào và có những đặc tính kỹ thuật gì?

Luận án sử dụng loại đinh nội tủy có chốt rỗng nòng mẫu AO của hãng Jiangsu Jinlu Group Medical Device Co. LTD (Trung Quốc, nhập khẩu bởi Công ty Hào Nam), chế tạo từ thép y tế 317L. Đinh có đường kính thân từ 9 đến 12 mm; chiều dài từ 340 đến 420 mm (bước nhảy 20 mm); đầu gần mở rộng đường kính 12 mm dài 70 mm; nòng đinh rỗng đường kính 4,5 mm; bán kính cong sinh lý $R = 2000\text{ mm}$; góc nghiêng trong ở đầu dưới là $4^\circ$. Đầu gần có 1 lỗ tròn 4,5 mm và 1 lỗ bầu dục rộng 4,8 mm; đầu xa có 2 lỗ tròn 4,5 mm; sử dụng vít chốt đường kính 4,5 mm.

2. Quy mô mẫu và thiết kế nghiên cứu của luận án được thực hiện như thế nào?

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiền cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc có so sánh đối chứng trên 123 bệnh nhân gãy kín thân xương đùi không vững ($\ge 17$ tuổi) tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM từ tháng 01/2002 đến tháng 03/2015 (theo dõi đến 03/2016). Mẫu được chia làm 2 nhóm: Nhóm 1 gồm 62 ca điều trị bằng phương pháp đóng ĐNT có chốt không mở ổ gãy (mổ kín) dưới C-arm; Nhóm 2 gồm 61 ca điều trị bằng phương pháp đóng ĐNT có chốt mở ổ gãy (mổ mở).

3. Vì sao phương pháp đóng đinh nội tủy mổ kín dưới màn tăng sáng lại giúp liền xương tốt hơn mổ mở?

Phương pháp mổ kín không rạch mở bộc lộ trực tiếp ổ gãy nên bảo toàn được khối máu tụ tự nhiên (nơi tập trung các tế bào và yếu tố sinh học kích thích tạo xương) và bảo tồn nguyên vẹn hệ thống mạch máu màng xương (nguồn cung cấp 10–30% lượng máu nuôi vỏ xương ngoài). Nhờ đó, ổ gãy giữ được môi trường sinh học thuận lợi, hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm trùng và thúc đẩy quá trình liền can xương diễn ra nhanh chóng hơn so với mổ mở.

4. Luận án sử dụng các thang điểm nào để đánh giá kết quả sau phẫu thuật?

Luận án đánh giá kết quả gần dựa trên diễn biến liền vết mổ theo tiêu chuẩn của Larson và Bostman (phân chia 4 mức: Rất tốt, Tốt, Trung bình, Kém) và phục hồi giải phẫu trên X-quang. Đánh giá kết quả xa (sau mổ từ 12 tháng trở lên) dựa trên tiêu chuẩn liền xương trên lâm sàng - X-quang và đánh giá phục hồi chức năng vận động khớp gối, khớp háng, khớp cổ chân theo thang điểm Ter-schiphort (1975).

5. Tiêu chuẩn xác định gãy thân xương đùi không vững trong luận án dựa trên phân loại nào?

Nghiên cứu căn cứ vào phân loại của Winquist và Hansen (1980) dựa trên mức độ gãy nát và kích thước mảnh rời thứ ba. Luận án chọn các trường hợp gãy không vững thuộc Loại I (mảnh rời nhỏ), Loại II (mảnh rời $< 50%$ chu vi thân xương), Loại III (mảnh rời $> 50%$ chu vi thân xương) và Loại IV (gãy nát nhiều mảnh, nhiều tầng).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Tiến Linh đã xây dựng thành công và chuẩn hóa quy trình phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt rỗng nòng AO không mở ổ gãy dưới sự trợ giúp của màn tăng sáng truyền hình và bàn mổ chỉnh hình. Qua nghiên cứu tiền cứu có so sánh đối chứng trên 123 bệnh nhân gãy kín thân xương đùi không vững tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM (62 ca mổ kín và 61 ca mổ mở), luận án chứng minh phương pháp mổ kín giúp giảm thiểu lượng máu mất, hạ thấp tỷ lệ nhiễm khuẩn, rút ngắn thời gian liền xương và mang lại kết quả phục hồi chức năng chi thể vượt trội. Công trình là tài liệu học thuật và thực hành ngoại khoa có giá trị đóng góp thiết thực cho chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình tại Việt Nam.