Tổng quan luận án
Gãy thân xương đùi là một tổn thương nặng trong chấn thương chỉnh hình, thường do các lực chấn thương năng lượng cao gây nên. Xương đùi là xương dài nhất và chịu lực chính của cơ thể, xung quanh được bao bọc bởi các khối cơ dày có lực co kéo rất mạnh. Dưới tác động kết hợp của lực cơ học gây chấn thương và sự co kéo của hệ thống cơ bắp, các đoạn xương gãy thường bị di lệch lớn, khó nắn chỉnh về mặt giải phẫu và khó duy trì cố định vững chắc bằng các phương pháp điều trị bảo tồn. Do đó, hầu hết các trường hợp gãy thân xương đùi ở người trưởng thành đều có chỉ định điều trị phẫu thuật kết hợp xương bên trong.
Tại Việt Nam, sự phát triển nhanh của các phương tiện giao thông cơ giới cùng các hoạt động xây dựng, công nghiệp đã làm gia tăng số lượng bệnh nhân gãy thân xương đùi với mức độ thương tổn ngày càng phức tạp. Thực tiễn lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang cho thấy việc điều trị gãy thân xương đùi trước đây chủ yếu dựa vào đóng đinh nội tủy Küntscher thông thường hoặc kết hợp xương bằng nẹp vít. Các kỹ thuật này bộc lộ nhiều hạn chế như: phạm vi chỉ định hẹp, nguy cơ nhiễm trùng cao, thời gian liền xương kéo dài, nguy cơ cong gãy dụng cụ kết hợp xương và hình thành khớp giả. Trong khi đó, tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt đã được đưa vào ứng dụng trong nhiều năm với nhiều chủng loại đinh khác nhau, song chưa có công trình nghiên cứu nào tiến hành tổng kết, đánh giá một cách toàn diện và có hệ thống. Xuất phát từ thực tiễn đó, luận án "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ" được thực hiện nhằm giải quyết các khoảng trống này, đồng thời tạo cơ sở khoa học để mở rộng chuyển giao kỹ thuật cho Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang.
Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định rõ ràng gồm hai nội dung chính:
- Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và phân loại của gãy kín thân xương đùi.
- Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng phẫu thuật đóng đinh nội tủy có chốt.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
- Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán gãy kín thân xương đùi do chấn thương đến sớm trước 3 tuần, được phẫu thuật điều trị bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt.
- Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Chấn thương chỉnh hình và Khoa Gây mê Hồi sức thuộc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
- Phạm vi thời gian: Quá trình thu thập số liệu lâm sàng, phẫu thuật và theo dõi đánh giá kết quả được thực hiện từ tháng 04/2014 đến tháng 05/2015.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Luận án đã hệ thống hóa lịch sử và các hướng nghiên cứu về dịch tễ học, phân loại thương tổn và các giải pháp điều trị gãy thân xương đùi trên thế giới cũng như tại Việt Nam:
Về tình hình dịch tễ và đặc điểm chấn thương:
- Trên thế giới, các số liệu dịch tễ cho thấy tỷ lệ gãy thân xương đùi chiếm khoảng 10% đến 15% trong tổng số các ca gãy xương thân mình. Tại Mỹ, thống kê của Garret và cộng sự giai đoạn 1970–1977 ghi nhận tần suất gãy thân xương đùi là 1/10.000 dân với khoảng 300.000 ca nhập viện mỗi năm. Kootstra (1973) tại Hà Lan ghi nhận tỷ lệ gãy ở nam giới từ 20–29 tuổi là 191/100.000 dân. Arneson (1988) tại Rochester - Minnesota báo cáo tỷ lệ ở nam giới 15–24 tuổi là 64,6/100.000 dân/năm. Bengner (1990) nghiên cứu tại Thụy Điển trong 33 năm chỉ ra tần suất gãy ở nam giới 10–19 tuổi là 14,7/100.000 dân. Các tác giả Clark (1991), Visuri và Hietaniemi (1992), Clement (1993) đều ghi nhận gãy thân xương đùi chủ yếu gặp ở lứa tuổi lao động, nam nhiều hơn nữ do tai nạn giao thông và tai nạn lao động.
- Tại Việt Nam, thống kê tại Bệnh viện Việt Đức trong hai năm 1993–1994 ghi nhận 373 trường hợp gãy thân xương đùi vào cấp cứu (gồm 281 trường hợp gãy kín và 92 trường hợp gãy hở). Nghiên cứu của Lê Phúc tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh trên 152 bệnh nhân ghi nhận 92,1% ở độ tuổi 15–55, gãy xương đùi chiếm 12% gãy xương cơ quan vận động, tỷ lệ nam/nữ là 3/1, chân trái/chân phải là 2/1; nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 64%, tai nạn lao động 22%, tai nạn sinh hoạt 14%. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang, số lượng bệnh nhân điều trị tăng dần qua các năm: 18 ca (năm 2012), 17 ca (năm 2013), 41 ca (năm 2014) và 59 ca trong 9 tháng đầu năm 2015.
Về tiến trình phát triển các kỹ thuật điều trị:
- Các phương pháp nắn chỉnh bó bột và kéo liên tục (qua báo cáo của Willenegger) ngày càng ít được áp dụng độc lập ở người lớn do thời gian nằm bất động kéo dài, gây nhiều biến chứng như loét tỳ đè, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, teo cơ, cứng khớp và can lệch. Khung cố định ngoài (khởi đầu từ Malgaigne năm 1853; Volke Grabbarck năm 1990; cọc ép răng ngược chiều của Nguyễn Văn Nhân, khung bán nguyệt của Vũ Tam Tĩnh tại Việt Nam) tuy có vai trò nhất định nhưng cồng kềnh và có nguy cơ nhiễm trùng chân đinh. Kết hợp xương nẹp vít (nẹp bảo vệ, nẹp nén ép, nẹp nâng đỡ, nẹp cầu, nẹp LC-DCP, nẹp LISS) dù giảm tổn thương màng xương nhưng khả năng chịu lực cơ sinh học ở xương đùi vẫn kém hơn đinh nội tủy.
- Lịch sử đinh nội tủy ghi nhận từ thời Incas, Aztecs; Bircher (1886) và König (1913) sử dụng cọc ngà (Ivory); Hey Groves thất bại trong Thế chiến thứ nhất do nhiễm trùng; Rush (1936, 1948, 1956) phát triển đinh đàn hồi; Küntscher (1940, 1944) chính thức đưa ra kỹ thuật đóng đinh nội tủy; Mondor và Nardi (1942), Rocher (1942), Leveuf, Laurence và Merle D’Aubigné (1946) báo cáo kỹ thuật đóng đinh mở ổ gãy. Nhược điểm xoay và di lệch thứ phát của đinh Küntscher thông thường ở vị trí 1/3 trên và 1/3 dưới đã thúc đẩy Küntscher (1969) đề xuất chốt "detensor" – tiền thân của hệ thống chốt lồng "interlocking". Năm 1970, hãng Orthopedia sản xuất đinh Klemm và Schellmann; Howmedica giới thiệu đinh Kempf và Grosse; Synthes sản xuất đinh chốt AO năm 1986. Từ năm 1995, xuất hiện thế hệ đinh titan đặc không khoan tủy.
- Các công trình ứng dụng đinh nội tủy có chốt quốc tế: Lewis G. Zirkle thành lập tổ chức SIGN (tháng 1/1999) hỗ trợ các nước đang phát triển; Rob Schultz (2003) báo cáo 30 ca đóng đinh ngược dòng SIGN đạt tỷ lệ liền xương 100%; Bhandari (2003) báo cáo 100 ca liền xương tốt; Anil Bahadur Shrestha báo cáo 76 ca; Olayinka David Oloruntaba báo cáo 120 ca (42 ca xương đùi liền xương 100%); Amitava Mukherjee báo cáo 28 ca đạt tỷ lệ liền xương 100%. Bosse MJ và cộng sự nghiên cứu về thời điểm phẫu thuật và chứng minh việc đóng đinh trong 24 giờ đầu không làm gia tăng biến chứng tắc mạch do mỡ.
- Tại Việt Nam: Ngô Bảo Khang áp dụng đinh Küntscher từ những năm 1970 tại Bệnh viện Việt Đức; Nguyễn Quang Long (1990) cải tiến đinh Küntscher thành đinh chốt trên 23 ca; Nguyễn Tiến Linh (1998, 2000) báo cáo các loạt ca dùng đinh Howmedica; Trần Đình Quang báo cáo 255 ca đinh SIGN; Trình Minh Hiệp (2003–2005) nghiên cứu 48 ca tại Bến Tre; Lê Thái Hoằng (2003–2005) thực hiện 34 ca tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ; Lương Đình Lâm (2004–2005) báo cáo 24 ca tại Chợ Rẫy; Đặng Quang Hòa (2004–2005) điều trị 21 ca; Nguyễn Mạnh Khánh (2005) báo cáo 32 ca tại Việt Đức (90,63% tốt và rất tốt); Nguyễn Văn Tín (2005) dùng đinh chốt điều trị 21 ca khớp giả; Nguyễn Triết Hiền (2011) báo cáo 60 ca tại An Giang (88,33% rất tốt); Trần Xuân Lợi điều trị tại Bệnh viện 211 (2007–2011); Đỗ Ngọc Thành, Trần Quốc Doanh, Văn Quang Sung (2012) tại Bệnh viện 7A báo cáo 45 ca dùng đinh XinRong Best; Đặng Hoàng Anh và Phạm Quốc Đại (2013) tại Bệnh viện 103 báo cáo 47 ca (97,4% tốt và rất tốt).
Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá toàn diện, có hệ thống các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ mất máu cấp và kết quả phục hồi hình thái giải phẫu lẫn chức năng vận động khớp của kỹ thuật đóng đinh nội tủy có chốt xuôi dòng (sử dụng hệ thống đinh và khung ngắm định vị không gian ba chiều XinRong BEST-XR) trên bệnh nhân gãy kín thân xương đùi tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở giải phẫu và phân loại bệnh học
- Đặc điểm giải phẫu học: Ống tủy xương đùi có cấu trúc hình đồng hồ cát (rộng ở hai đầu, hẹp ở đoạn giữa). Vì vậy, đóng đinh nội tủy đơn thuần không có chốt ở vị trí 1/3 trên và 1/3 dưới rất dễ bị di lệch xoay và chồng ngắn; đinh nội tủy có chốt khắc phục triệt để nhược điểm cơ sinh học này. Vỏ xương đùi được nuôi dưỡng từ hai nguồn: 2/3 ngoài do mạng mạch cốt mạc, 1/3 trong do hệ thống động mạch tủy xương. Bó mạch thần kinh đùi nằm ở khu trước trong, dây thần kinh ngồi nằm ở khu sau; do đó đường phẫu thuật vào thân xương đùi tối ưu nhất là mặt ngoài hoặc sau ngoài.
- Phân loại mất máu cấp: Áp dụng bảng phân loại mất máu cấp của Smetannikov (1996) dựa trên 5 thông số: tần số mạch quay, huyết áp tối đa, số lượng hồng cầu, nồng độ Hemoglobin và chỉ số Hematocrit:
| Chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng |
Mức độ nhẹ |
Mức độ vừa |
Mức độ nặng |
| Mạch quay (lần/phút) |
< 100 |
100 – 120 |
> 120 |
| Huyết áp tối đa (mmHg) |
> 100 |
80 – 100 |
< 80 |
| Hồng cầu ($tri\text{ệu}/mm^3$) |
> 3 |
2 – 3 |
< 2 |
| Hemoglobin ($g/L$) |
> 90 |
60 – 90 |
< 60 |
| Hematocrit (%) |
> 30 |
20 – 30 |
< 20 |
- Phân loại thương tổn xương và phần mềm:
- Phân loại gãy kín theo Tscherne (1984): Độ 0 (chấn thương gián tiếp, thương tổn phần mềm không đáng kể), Độ 1 (chấn thương trực tiếp, trầy xước da), Độ 2 (dập cơ nhiều, nguy cơ chèn ép khoang và nhiễm khuẩn), Độ 3 (lóc da rộng, dập cơ nặng, đe dọa tổn thương mạch máu hoặc chèn ép khoang).
- Phân loại gãy thân xương đùi theo Winsquist và Hansen: Loại 0 (gãy đơn giản không mảnh rời), Loại I (mảnh rời nhỏ không đáng kể), Loại II (mảnh rời lớn chiếm < 50% chu vi thân xương), Loại III (mảnh rời lớn chiếm > 50% chu vi thân xương), Loại IV (gãy nhiều tầng, nhiều đoạn).
- Phân loại theo Hiệp hội Kết hợp xương AO: Nhóm A (gãy đơn giản: A1 gãy xoắn vặn), Nhóm B (gãy có mảnh rời: B1 chéo vát, B2 hình nêm, B3 nhiều mảnh), Nhóm C (gãy phức tạp: C1 chéo vát phức tạp, C3 không theo quy luật).
Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu
- Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả, cắt ngang, tiến cứu.
- Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả cắt ngang:
$$n = \frac{Z^2_{1-\alpha/2} \cdot p(1-p)}{c^2}$$
Trong đó: $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (với độ tin cậy 95%, mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$); tỷ lệ thành công mong muốn $p = 0,95$; sai số cho phép $c = 0,05$. Cỡ mẫu lý thuyết tính được là $n = 39$. Tác giả tiến hành chọn mẫu thuận tiện gồm đúng 39 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không rơi vào tiêu chuẩn loại trừ.
Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ
- Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân $> 16$ tuổi gãy kín thân xương đùi do chấn thương đến sớm trước 3 tuần; gãy đơn thuần hoặc kết hợp gãy 2 xương cẳng chân; đường gãy ngang, chéo vát, có mảnh rời, 2 tầng hoặc phức tạp; có đủ phim X-quang thẳng - nghiêng trước và sau mổ; ổ gãy ở 1/3 trên (cách mấu chuyển lớn $> 7\text{ cm}$), 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới (cách khe khớp gối $> 7\text{ cm}$); biên độ vận động khớp háng gấp $> 45^\circ$, khớp gối gấp $> 90^\circ$; đồng ý tham gia theo dõi đầy đủ.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có dị tật hoặc bệnh lý từ trước ảnh hưởng đến khớp háng và gối; gãy xương kèm chấn thương sọ não, tụ máu nội sọ, chấn thương ngực vỡ tạng bụng đe dọa tính mạng; bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tại ổ gãy hoặc vùng đóng đinh; có các bệnh lý nội khoa toàn thân nặng (tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, hô hấp) không cho phép phẫu thuật.
Vật liệu phẫu thuật và trang thiết bị
Sử dụng bộ đinh chốt đùi dài (Femoral Interlocking Nail) của hãng XinRong BEST-XR (do Công ty TNHH TMDV Hảo Nam phân phối độc quyền tại Việt Nam, đạt chứng chỉ CE 0434, ISO 9001:2000, ISO 13485:2003):
- Đinh chốt: Kích thước đường kính $\varnothing9$, $\varnothing10$, $\varnothing11\text{ mm}$; chiều dài từ 340 đến 420 mm (các mức 340, 360, 380, 400, 420 mm). Đầu gần đinh có 2 lỗ (1 lỗ tròn, 1 lỗ bầu dục) và có ren lắp cánh tay đòn chữ L; đầu xa đinh có 2 lỗ tròn cùng kích thước.
- Vít chốt: Kích thước đường kính 4,0 mm, chiều dài từ 30 mm đến 65 mm. Thân vít nhẵn không ren, ren được tiện ở hai đầu với bước ren ngắn và nông để tăng khả năng chịu lực.
- Hệ thống khung ngắm và trợ cụ: Khung ngắm định vị không gian ba chiều lắp cố định với cánh tay đòn chữ L, hệ thống ống dẫn hướng (cannula), mũi khoan dẫn đường, mũi khoan $3,5\text{ mm}$ và $6,0\text{ mm}$, que dò tìm lỗ đinh và thước đo chiều dài vít.
Quy trình kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc sau mổ
Phương pháp vô cảm: Gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản. Bệnh nhân nằm nghiêng, chân lành co ở dưới (háng gấp $110^\circ$, gối gấp $90^\circ$), chân gãy ở trên duỗi thẳng gối. Kỹ thuật mổ đóng đinh xuôi dòng có mở ổ gãy tối thiểu thực hiện qua 4 thì:
- Thì 1: Rạch da mặt ngoài đùi bộc lộ ổ gãy tối thiểu không bóc tách màng xương; khoan lòng tủy theo thứ tự từ số nhỏ đến lớn; nắn chỉnh ổ gãy về giải phẫu; xác định đường kính đinh (chọn đinh nhỏ hơn đường kính mũi khoan tủy lớn nhất $1\text{ mm}$) và đo chiều dài đinh; lắp thử đinh vào cánh tay đòn và khung ngắm.
- Thì 2: Rạch da 6–8 cm dọc mấu chuyển lớn; dùng mũi khoan tạo điểm vào tại 1/2 sau đỉnh mấu chuyển lớn, hướng mũi khoan mở góc $6^\circ$ ra sau so với trục thân xương; khoan đoạn tủy trung tâm; đóng đinh xuôi dòng vào ống tủy, kiểm tra vòng nhẫn cánh tay đòn ngang bằng mấu chuyển lớn (đầu đinh chìm dưới mấu chuyển $3\text{ mm}$).
- Thì 3: Lắp khung ngắm định vị; khoan và bắt vít chốt từ ngoài vào trong theo nguyên tắc chốt xa trước, chốt gần sau; rạch da 3 cm, đặt cannula sát vỏ xương, khoan thủng vỏ xương thứ nhất bằng mũi khoan $3,5\text{ mm}$, dùng mũi khoan $6,0\text{ mm}$ qua ống to, dùng que dò tìm lỗ đinh, khoan tiếp vỏ xương thứ hai bằng mũi khoan nhỏ, đo chiều dài và bắt vít chốt. Thực hiện chốt tĩnh (cả hai đầu) cho gãy không vững (Winsquist II, III, IV) hoặc chốt động (một đầu xa) cho gãy đơn giản.
- Thì 4: Bơm rửa sạch phẫu trường, cầm máu, đặt dẫn lưu kín tại ổ gãy và khâu đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.
Chăm sóc và phục hồi chức năng sau mổ: Dùng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III từ 5–7 ngày; rút ống dẫn lưu sau 24–48 giờ; chụp X-quang kiểm tra sau mổ. Bệnh nhân tập co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi ngay sau mổ; tập đi 2 nạng không tỳ lực sau 3 ngày; cắt chỉ sau 10 ngày và tập tăng biên độ khớp gối, khớp háng; tập đi tỳ lực một phần sau 3–4 tuần; tập đi tỳ lực hoàn toàn sau 6–8 tuần khi có hình ảnh can xương trên X-quang.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
- Đánh giá kết quả gần (sau mổ, 2 tuần, 4 tuần) theo tiêu chuẩn Larson - Bostman:
| Mức kết quả |
Tiêu chuẩn chỉnh trục xương sau mổ (trên phim X-quang) |
Diễn biến liền vết mổ |
| Rất tốt |
Ổ gãy hết di lệch hoàn toàn, xương thẳng trục giải phẫu. |
Liền sẹo vết mổ thì đầu. |
| Tốt |
Mở góc ra ngoài/trước $< 5^\circ$, vào trong/sau $< 10^\circ$; ngắn chi $< 1\text{ cm}$. |
Liền sẹo vết mổ thì đầu. |
| Khá |
Di lệch vượt quá ngưỡng trên của mức Tốt. |
Nhiễm khuẩn nông, toác vết mổ không lộ xương. |
| Kém |
Di lệch vượt ngưỡng trên kèm theo di lệch xoay. |
Nhiễm khuẩn sâu, toác vết mổ lộ xương, viêm xương. |
- Đánh giá kết quả xa (3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và sau rút đinh) theo tiêu chuẩn Ter-schiphort:
| Mức độ PHCN |
Kết quả liền xương |
Mức độ đau |
Vận động khớp gối |
Vận động cổ chân |
Teo cơ vùng đùi |
| Rất tốt |
Xương liền thẳng trục |
Không đau |
Bình thường |
Bình thường |
Không teo cơ |
| Tốt |
Liền xương, mở góc ngoài/trước $< 5^\circ$, trong/sau $< 10^\circ$; ngắn chi $< 1\text{ cm}$ |
Đau khi gắng sức |
Gấp $90^\circ$–$120^\circ$, duỗi $0^\circ$–$10^\circ$ |
Gấp mu $0^\circ$ |
Teo cơ không đáng kể |
| Trung bình |
Liền xương di lệch quá ngưỡng trên |
Đau liên tục chịu được |
Gấp $< 90^\circ$, duỗi $> 10^\circ$ |
Bình thường |
Teo cơ nhiều |
| Kém |
Không liền xương hoặc liền xương kèm di lệch xoay |
Đau không chịu được |
Cứng khớp gối |
Cứng khớp |
Teo cơ nhiều |
- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả chung (kết hợp Larson - Bostman và Ter-schiphort):
- Rất tốt: Xương liền thẳng trục, hết di lệch; sẹo mổ mềm mại, không rò rỉ; không đau ổ gãy; vận động khớp gối hoàn toàn bình thường; không ngắn chi.
- Tốt: Liền xương thẳng trục hoặc mở góc ra ngoài/trước $< 5^\circ$, mở góc vào trong/sau $< 10^\circ$; sẹo mổ liền tốt; đau nhẹ khi gắng sức; biên độ gấp gối đạt $90^\circ$–$120^\circ$, duỗi $< 10^\circ$; teo cơ không đáng kể; ngắn chi $< 1\text{ cm}$.
- Trung bình: Chậm liền xương hoặc liền xương di lệch quá ngưỡng; nhiễm khuẩn nông vết mổ; đau liên tục nhưng chịu đựng được; gối gấp $< 90^\circ$, duỗi $> 10^\circ$; ngắn chi $< 2\text{ cm}$.
- Kém: Không liền xương hoặc liền xương kèm di lệch xoay; sẹo xấu viêm rò kéo dài, dính xương; đau liên tục không chịu đựng được; cứng khớp gối; ngắn chi $> 2\text{ cm}$.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1. Tổng quan tài liệu
Chương này tập trung trình bày 4 nội dung trọng tâm:
- Đặc điểm giải phẫu vùng đùi: Mô tả cấu trúc cơ học xương đùi, cấu trúc hình thể ngoài, hệ thống ống tủy hình đồng hồ cát và mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng (2/3 ngoài từ màng xương, 1/3 trong từ tủy xương). Phân tích sự co kéo của các nhóm cơ vùng mấu chuyển, cơ khép và cơ sinh đôi tạo nên các kiểu di lệch điển hình ở từng vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới.
- Tình hình gãy thân xương đùi: Tổng hợp các số liệu thống kê dịch tễ quốc tế (Mỹ, Hà Lan, Thụy Điển) và Việt Nam (Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang), chỉ rõ bệnh lý chiếm 10–15% tổng số gãy xương, chủ yếu gặp ở nam giới trong độ tuổi lao động do tai nạn giao thông.
- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và phân loại: Phân tích triệu chứng toàn thân (sốc chấn thương do đau và mất máu từ 300–2400 ml theo nghiên cứu của Willenegger), biến dạng chi, cử động bất thường, lạo xạo xương; các biến chứng cấp (sốc, tắc mạch mỡ, tổn thương mạch khoeo); tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh trên phim X-quang quy ước và các hệ thống phân loại Tscherne (1984), Winsquist - Hansen, AO và Smetannikov (1996).
- Các phương pháp điều trị gãy thân xương đùi: Đánh giá ưu nhược điểm của nắn bó bột, kéo liên tục, khung cố định ngoài, nẹp vít (nén ép, LC-DCP, LISS) và phân tích lịch sử tiến hóa của đinh nội tủy từ đinh Küntscher đến đinh nội tủy có chốt hiện đại (SIGN, XinRong Best).
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của luận án:
- Đối tượng nghiên cứu: 39 bệnh nhân gãy kín thân xương đùi được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 04/2014 đến tháng 05/2015.
- Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả cắt ngang, tiến cứu; công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ; các tiêu chí chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể.
- Nội dung nghiên cứu và trang thiết bị: Mô tả các thông số lâm sàng cần thu thập (thời gian đến viện, thời gian đến mổ, tình trạng sốc, mạch, huyết áp, biến dạng chi, tổn thương phối hợp), cận lâm sàng (vị trí gãy, đường gãy trên X-quang, mức độ mất máu cấp qua chỉ số Hematocrit). Giới thiệu đặc tính kỹ thuật của bộ đinh chốt XinRong BEST-XR, vít chốt hai đầu và khung ngắm ba chiều.
- Quy trình phẫu thuật và chăm sóc: Trình bày chi tiết 4 thì mổ đóng đinh xuôi dòng có mở ổ gãy tối thiểu, kỹ thuật bắt vít chốt tĩnh và động, phác đồ dùng thuốc kháng sinh và chương trình tập vật lý trị liệu phục hồi chức năng từ ngày đầu đến sau 8 tuần.
- Hệ thống tiêu chuẩn đánh giá: Xây dựng và áp dụng bộ tiêu chí đánh giá kết quả gần theo Larson - Bostman, kết quả xa theo Ter-schiphort và bảng tổng hợp tiêu chuẩn kết quả chung 4 mức độ.
- Đạo đức nghiên cứu: Luận án nêu rõ việc tuân thủ các nguyên tắc y đức, bảo vệ quyền lợi và thông tin cá nhân của người bệnh.
Chương 3. Kết quả nghiên cứu
Cấu trúc số liệu của Chương 3 được tác giả hệ thống hóa qua 30 bảng số liệu và 10 biểu đồ chuyên biệt:
- Đặc điểm chung của đối tượng: Phân bố nhóm tuổi (Bảng 3.1, Biểu đồ 3.1), nghề nghiệp (Bảng 3.2), vị trí chân tổn thương (Biểu đồ 3.2).
- Lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và phân loại: Thời gian từ chấn thương đến khi vào viện (Bảng 3.3) và đến khi phẫu thuật (Bảng 3.4); tình trạng mạch (Bảng 3.5), huyết áp tâm thu (Bảng 3.6), tỷ lệ choáng chấn thương (Bảng 3.7); các dấu hiệu thực thể gồm sưng nề (Bảng 3.8), bầm tím (Bảng 3.9), biến dạng chi (Bảng 3.10), cử động bất thường (Bảng 3.11), lạo xạo xương (Bảng 3.12); các tổn thương phối hợp (Bảng 3.13); phân bố vị trí gãy xương (Biểu đồ 3.3) kết hợp tính chất đường gãy (Bảng 3.14, Biểu đồ 3.4); nguyên nhân chấn thương (Biểu đồ 3.5); phân loại theo Winsquist và Hansen (Biểu đồ 3.6); phân bố mức độ mất máu theo chỉ số Hematocrit (Bảng 3.15).
- Phương pháp điều trị: Phương pháp vô cảm (Biểu đồ 3.7); thời gian mổ (Bảng 3.16); số lượng bệnh nhân phải truyền máu (Bảng 3.17); phân bố đường kính đinh nội tủy (Biểu đồ 3.8); tỷ lệ khoan lòng tủy (Biểu đồ 3.9); kiểu bắt vít chốt tĩnh hay động (Bảng 3.18); tỷ lệ sử dụng chỉ thép cột tăng cường (Bảng 3.19).
- Kết quả sau phẫu thuật: Thời gian theo dõi bệnh nhân (Biểu đồ 3.10); kết quả nắn chỉnh trục xương sau mổ trên X-quang (Bảng 3.20); độ chính xác của kỹ thuật bắt vít chốt (Bảng 3.21); diễn tiến liền sẹo vết mổ (Bảng 3.22); kết quả liền xương tại ổ gãy (Bảng 3.23), theo vị trí ổ gãy (Bảng 3.24), theo tình trạng có hoặc không khoan lòng tủy (Bảng 3.25), theo phân loại tổn thương gãy (Bảng 3.26); tình trạng teo cơ đùi (Bảng 3.28); độ ngắn chi (Bảng 3.29); biên độ vận động khớp gối (Bảng 3.27, Bảng 3.30).
- Kết quả chung: Tổng hợp phân loại kết quả chung của toàn bộ mẫu nghiên cứu (Bảng 3.31).
Chương 4. Bàn luận
Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện từ nghiên cứu với các công trình trong và ngoài nước theo 4 tiểu mục:
- 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Luận giải mối liên quan giữa nhóm tuổi thanh niên lao động, giới tính nam chiếm đa số với nguy cơ chấn thương do tham gia giao thông tốc độ cao và lao động nặng.
- 4.2. Lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và phân loại: Bàn luận về tình trạng sốc chấn thương, sự thay đổi huyết động và mức độ tụt giảm chỉ số Hematocrit do mất máu cấp trong gãy thân xương đùi; đối chiếu tỷ lệ các dạng gãy vững và không vững theo phân loại Winsquist - Hansen với các tác giả khác.
- 4.3. Phương pháp điều trị: Phân tích tính hợp lý của kỹ thuật mở ổ gãy tối thiểu, ưu điểm của đường vào đỉnh mấu chuyển lớn, vai trò của hệ thống khung ngắm ba chiều trong việc nâng cao độ chính xác khi bắt chốt xa; bàn luận việc khoan hay không khoan lòng tủy và hiệu quả chống di lệch xoay của kỹ thuật chốt tĩnh.
- 4.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật: Bàn luận về tỷ lệ phục hồi trục giải phẫu xương, tốc độ liền sẹo vết mổ, khả năng phục hồi biên độ vận động khớp háng và khớp gối theo thang điểm Ter-schiphort, cũng như các yếu tố liên quan đến biến chứng ngắn chi hoặc hạn chế vận động.
Kết quả và những đóng góp mới
Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn
- Luận án đã chuẩn hóa và đánh giá toàn diện quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi bằng kỹ thuật đóng đinh nội tủy có chốt xuôi dòng kết hợp khung ngắm định vị ba chiều tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
- Cung cấp bức tranh dịch tễ, lâm sàng và huyết học chi tiết tại địa bàn Đồng bằng sông Cửu Long, đặc biệt là việc ứng dụng chỉ số Hematocrit theo phân loại Smetannikov để tiên lượng mức độ mất máu cấp và định hướng truyền máu chu phẫu.
- Xác định tính hiệu quả và độ an toàn của hệ thống đinh chốt XinRong BEST-XR trong việc kiểm soát di lệch xoay, di lệch chồng ngắn, bảo tồn màng xương tối đa qua đường mổ bộc lộ ổ gãy nhỏ, tạo điều kiện liền xương sinh học vững chắc.
- Xây dựng quy trình tập phục hồi chức năng vận động sớm có kiểm soát theo từng mốc thời gian liền xương, giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại biên độ vận động khớp gối và khả năng chịu lực chi thể.
- Tạo lập cơ sở dữ liệu thực tiễn và ph
