Chương 1 TỔNG QUAN 3 1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý xương cánh tay 1. Đặc điểm giải phẫu Xương cánh tay là một xương dài, có một thân và hai đầu, khớp ở trên với xương vai và khớp ở dưới với hai xương cẳng tay. Thân xương hơi tròn ở trên, hình lăng trụ tam giác ở giữa và hình dẹt sang hai bên ở dưới.
Chính vì đặc điểm này khi gãy 2/3 trên của thân XCT đặt nẹp ở mặt ngoài dễ dàng, song khi gãy 1/3 dưới thân xương thì nên đặt nẹp ở mặt sau [8], [73]. Thân xương có ba mặt (trước trong, trước ngoài và sau) và ba bờ (trước, trong và ngoài). Các mặt - Mặt trước trong: Phẳng và nhẵn, ở giữa có lỗ nuôi xương để cho mạch máu vào xương. Do đó khi gãy ở vị trí này trở xuống sẽ ảnh hưởng tới nguồn cấp máu cho xương.
Phía dưới có cơ quạ cánh tay bám. - Mặt trước ngoài: Ở gần giữa có một chỗ lồi gồ ghề hình chữ V gọi là lồi củ delta, có cơ delta bám ở trên và cơ cánh tay trước bám ở dưới. - Mặt sau: Có một rãnh xoắn đi chếch xuống dưới và ra ngoài, ở chỗ nối 1/3 giữa và dưới, gọi là rãnh thần kinh quay, có dây TKQ và động mạch cánh tay sâu đi qua. Do có rãnh xoắn kèm theo sự biến đổi giải phẫu thân xương chuyển từ tròn sang dẹt, nên đây chính là điểm yếu dễ gãy xương, thường gãy theo hình chéo xoắn hoặc mảnh rời to và hay kèm theo có tổn thương TKQ.
Các bờ - Bờ trước: Bắt đầu từ mào củ lớn ở trên, nhưng rất mờ ở giữa vì tròn lại và ở dưới bờ được kéo dài bởi một gờ nhỏ ở giữa các hố vẹt và hố quay. - Bờ trong: Ở trên mờ, ở dưới sắc mỏng, liên tiếp với mỏm trên lồi cầu trong gọi là mào trên lồi cầu trong, có vách gian cơ trong bám. - Bờ ngoài: Cũng mờ ở trên và rõ nét ở dưới và liên tiếp với mỏm trên lồi 4 cầu ngoài, gọi là mào trên lồi cầu ngoài, có vách gian cơ ngoài bám.1: Giải phẫu xương cánh tay “ Nguồn: Trịnh Văn Minh - 2010” [6] 1. Cấu trúc ống tủy Xương cánh tay có hình trụ tròn ở phía trên, càng xuống dưới càng trở nên dẹt, có hình lăng trụ tam giác.
Do vậy, hình dạng ống tuỷ cũng dẹt dần khi xuống dưới. Trên mặt phẳng đứng ngang thì ống tuỷ hoàn toàn thẳng, nhưng trên mặt phẳng đứng dọc thì cong ra trước một chút. Vỏ xương dày nhất ở 1/3 giữa khoảng 4-5mm, khi càng lên cao vỏ xương càng mỏng. Hai vách liên cơ từ hai cạnh của xương chạy ngang tới cân bì, chia cánh tay làm hai khu là khu cánh tay trước và khu cánh tay sau.
Trong khu cánh tay trước có cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước, khu cánh tay sau có cơ tam đầu. Hầu hết mạch máu thần kinh đều nằm trong ống cánh tay dọc theo bờ trong của cơ nhị đầu. Mạch máu và thần kinh * Động mạch cánh tay 5 - Đoạn cánh tay: Từ bờ dưới cơ ngực to đến trên nếp khuỷu 3cm, ở đoạn này nó chạy dọc theo bờ trong cơ nhị đầu cánh tay và cùng với tĩnh mạch và thần kinh nằm trong một ống giới hạn bởi các cơ - mạc phía trong cánh tay gọi là ống cánh tay. - Đoạn khuỷu: Ở trên và dưới nếp khuỷu 3cm, động mạch nằm trong rãnh nhị đầu trong, cùng với dây thần kinh giữa, tới dưới nếp gấp khuỷu 3 cm thì chia thành 2 ngành cùng là động mạch quay và động mạch trụ.
- Ngành bên: Có 3 ngành chính. + Động mạch cánh tay sâu: Là ngành bên lớn nhất của động mạch cánh tay, tách ra ở dưới động mạch mũ, đi cùng dây TKQ qua tam giác cánh tay tam đầu ra vùng cánh tay sau, chạy trong rãnh TKQ của xương cánh tay. + Động mạch bên trụ trên: Đi cùng với dây thần kinh trụ, chọc qua vách gian cơ trong ra khu cánh tay sau, xuống nối với động mạch quặt ngược trụ sau ở phía sau mỏm trên lồi cầu trong. + Động mạch bên trụ dưới: Tách ở thấp hơn, đi xuống dưới chia 2 ngành.
Ngành trước nối với động mạch quặt ngược trụ trước ở trong rãnh nhị đầu trong và ngành sau nối với động mạch bên trụ trên và động mạch quặt ngược trụ sau ở phía sau mỏm trên lồi cầu trong. Thân XCT nhận cấp máu nuôi dưỡng của các nhánh tách ra từ động mạch cánh tay, động mạch cánh tay sâu và động mạch mũ cánh tay sau. Các nhánh này cấp máu cho vòng mạch màng trong tuỷ và vòng mạch màng xương. Ngoài ra, các nhánh cơ nhỏ cũng tham gia cấp máu cho màng xương.2: Cơ, động mạch, thần kinh vùng cánh tay nhìn từ phía trước và phía sau “Nguồn: Frank H.
* Thần kinh quay. - Nguyên ủy: Là một dây vừa vận động vừa cảm giác, tách ra từ bó sau của đám rối thần kinh cánh tay. - Đường đi, liên quan: Từ nách đi qua tam giác cánh tay tam đầu xuống vùng cánh tay sau cùng với động mạch cánh tay sâu. Tại vùng 1/3 giữa cánh tay, dây nằm trong rãnh TKQ của XCT, chạy chếch xuống dưới và ra ngoài.
Tại chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới, dây chọc qua vách gian cơ ngoài đi vào khu cánh tay trước (rãnh nhị đầu ngoài), nằm giữa cơ cánh tay trước và cơ cánh tay quay. Vì vậy, TKQ không di động và dễ bị tổn thương khi có sự di lệch của các đầu xương gãy. Khi đi tới ngang mức nếp gấp khuỷu thì chia làm hai ngành cùng: Nông và sâu, tiếp tục đi xuống cẳng tay và bàn tay. - Phân nhánh + Các nhánh bên: Các nhánh cơ chi phối cho cơ tam đầu, cơ khuỷu, cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay tay dài.
+ Các nhánh bì: Thần kinh bì cánh tay sau, thần kinh bì cánh tay dưới ngoài, thần kinh bì cánh tay chi phối cảm giác cho các vùng tương ứng. 7 - Nhánh tận + Nhánh nông: Đi xuống dưới sự che phủ của cơ cánh tay quay nằm ngoài so với ĐM quay. Khi đến chỗ nối 2/3 trên với 1/3 dưới cẳng tay thì nó vòng ra sau ở dưới gân cơ cánh tay quay và cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay, mu ngón tay cái, mu đốt 1 ngón trỏ và nửa ngoài mu đốt 1 ngón giữa. + Nhánh sâu: Chạy vòng ra vùng cẳng tay sau ở quanh cổ xương quay.
Đầu tiên nó đi trong cơ ngửa, sau đó nó đi giữa 2 lớp cơ vùng cẳng tay sau. Nhánh sâu chi phối cho hầu hết các cơ ở vùng cẳng tay sau trừ 3 cơ: Cơ khuỷu, cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài. Do TKQ có đường đi phức tạp và hay bị tổn thương khi gãy xương cũng như trong khi phẫu thuật, nên việc nắm vững giải phẫu là rất quan trọng để hạn chế, tránh gây tổn thương TKQ trong khi phẫu thuật. Đặc điểm sinh lý cánh tay Cánh tay có tầm hoạt động rộng rãi do các khớp: Vai, cùng đòn, bả vai, lồng ngực, khớp khuỷu.
Do đó nó đóng một vai trò quan trọng trong các hoạt động đời sống làm việc hàng ngày và thể thao. Khớp vai Là một khớp tổng hợp cho phép cử động trên mọi bình diện. Cử động sinh lý bình thường của khớp vai như sau: - Gấp (đưa ra trước): 0-1800 - Duỗi (đưa ra sau): 0-500 - Dạng: 0-1800, chủ yếu do cơ delta. - Khép: Không thể được vì có sự hiện diện của thân mình.
Chỉ có thể nếu được kết hợp với đưa ra trước hoặc đưa ra sau. - Xoay trong và xoay ngoài: Ở tư thế khuỷu gấp 900, vai 00, cánh tay khép buông bên thân mình thì xoay ngoài được 0-500, xoay trong 0-950 (bàn tay đưa ra sau thân mình).3: Tầm vận động khớp vai “Nguồn: Đặng Nhật Anh- 2018” [1] 1. Khớp khuỷu - Là một khớp bản lề, động tác chủ yếu là gấp, duỗi. - Duỗi hoàn toàn khớp khuỷu thường vượt quá 10-150 ở những người cơ yếu và gấp đạt 1450- 1500.
Sấp và ngửa đạt 900 tuỳ thuộc vào vận động của khớp cánh tay quay và khớp quay trụ trên cũng như khớp quay trụ dưới.4: Tầm vận động khớp khuỷu “Nguồn: Luttgens, K. Nguyên nhân, cơ chế gãy xương - Hầu hết gãy thân XCT là hậu quả của lực chấn thương trực tiếp, lực chấn thương tác động ngay chỗ xương gãy như: Bị vật cứng đánh vào tay, tai nạn ô tô hoặc các chấn thương khác do máy móc [37]. Các mảnh đạn có thể chọc thủng phần mềm gây gãy xương. Thường loại này gây gãy ngang hoặc chéo ngắn.
9 Phần mềm thường dập nát nhiều. - Gãy do lực gián tiếp ít gặp hơn như ngã đè lên khuỷu, ngã chống tay duỗi hoặc co cơ mạnh (khi ném bóng, lựu đạn, vật tay…). Lực tác động xa nơi gãy xương. Thường do ngã chống tay.
Do đặc điểm giải phẫu của XCT và giải phẫu định khu của cánh tay nên gãy xương hay gặp ở chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới [53], thường là gãy chéo xoắn có mảnh rời và có tổn thương TKQ kèm theo do sự di lệch hai đầu xương làm kéo căng, kẹt, chọc phải TKQ. Đặc điểm của gãy thân xương cánh tay 1. Sự di lệch - Gãy trên vị trí bám của cơ ngực lớn và dưới mấu động: Đầu trên dạng và xoay ngoài do hoạt động của các cơ xoay ngắn vùng vai. Cơ ngực lớn có ảnh hưởng lớn nhất tới đầu xa và có xu hướng kéo đoạn này di lệch lên trên vào trong và ra trước( Hình A).
- Gãy trên vị trí bám của cơ delta: Cơ delta sẽ kéo đầu dưới lên trên và ra ngoài, trong khi đó cơ ngực lớn, cơ lưng rộng và cơ tròn to kéo đầu trên vào trong và ra trước( Hình B). - Gãy dưới chỗ bám của cơ delta: Cơ này cùng với cơ quạ cánh tay kéo đầu trên ra ngoài và ra trước, trong khi đó đầu dưới bị kéo ra sau, lên trên bởi cơ tam đầu. Do đó các đầu gãy rất hay chồng lên nhau (Hình C).5: Di lệch theo vị trí gãy xương cánh tay “Nguồn: Andrew Van Houwelingen , Michael D. Phân loại Xương gãy được phân loại theo AO/ASIF (2007) [51], [50] chia làm 3 loại chính.
Các tác giả dựa vào hình ảnh X quang để phân loại độ gãy xương. - A1: Gãy chéo xoắn - A2: Gãy chéo vát. - B1: Gây chéo xoắn có mảnh rời. - B2: Gãy có mảnh rời di lệch.
- B3: Gãy có mảnh rời hai đầu. - C1: Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh rời. - C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn. Vị trí xương gãy được chia làm 3 phần: - Gãy 1/3 trên.