Luận văn thạc sĩ kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật theo đường cổ trước tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ phân tích kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp qua phẫu thuật đường cổ trước tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Nguyễn Hữu Quý
• Người hướng dẫn: TS. Trần Chiến
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật đường cổ trước tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BẢNG
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ
• 1.2. Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp
• 1.3. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ
• 1.4. Triệu chứng chấn thương cột sống cổ thấp
• 1.5. Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Qui trình phẫu thuật
• 2.6. Xử lý số liệu
• 2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung về nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp
• 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.4. Kết quả điều trị
• BỆNH ÁN MINH HỌA
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC II
• PHỤ LỤC III
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Tổng quan về chấn thương cột sống cổ thấp

Chấn thương cột sống cổ thấp là một trong những chấn thương nghiêm trọng, thường xảy ra ở độ tuổi lao động (82,6%). Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong hoặc để lại di chứng tàn tật nặng nề. Phẫu thuật đường cổ trước đã trở thành phương pháp điều trị phổ biến, mang lại hiệu quả cao trong việc phục hồi chức năng thần kinh và ổn định cột sống. Nghiên cứu này tập trung vào kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật đường cổ trước tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nhằm đánh giá hiệu quả lâm sàng và cận lâm sàng của phương pháp này.

1.1. Giải phẫu cột sống cổ thấp

Cột sống cổ thấp bao gồm các đốt sống từ C3 đến C7, có cấu trúc phức tạp với thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng và tủy sống. Thân đốt sống có hình trụ, dẹt bề ngang, với chiều rộng trung bình từ 15mm đến 18mm. Đĩa đệm đóng vai trò quan trọng trong việc hấp thụ lực và duy trì độ linh hoạt của cột sống. Tủy sống được bảo vệ bởi các màng tủy và hệ thống dây chằng, đồng thời được cung cấp máu bởi các động mạch tủy gai. Hiểu rõ cấu trúc giải phẫu giúp xác định chính xác vị trí và mức độ tổn thương trong chấn thương cột sống cổ thấp.

1.2. Các tổn thương giải phẫu trong chấn thương cột sống cổ thấp

Chấn thương cột sống cổ thấp có thể gây tổn thương đa dạng, bao gồm gãy xương, trật khớp, thoát vị đĩa đệm và tổn thương tủy sống. Các tổn thương này thường được phân loại theo cơ chế chấn thương như ép-gập, ép thẳng trục, gập-giãn, và ép-ưỡn. Mỗi loại tổn thương có đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng riêng, đòi hỏi phương pháp điều trị phù hợp. Ví dụ, tổn thương ép-gập thường gây lún thân đốt sống và tổn thương dây chằng, trong khi tổn thương ép thẳng trục có thể dẫn đến vỡ vụn thân đốt sống và chèn ép tủy sống.

II. Phương pháp phẫu thuật đường cổ trước

Phẫu thuật đường cổ trước là phương pháp điều trị hiệu quả cho chấn thương cột sống cổ thấp, giúp giải ép tủy sống và ổn định cột sống. Phương pháp này được thực hiện thông qua việc tiếp cận từ phía trước cổ, loại bỏ các mảnh xương gãy hoặc đĩa đệm thoát vị, sau đó cố định cột sống bằng nẹp vít. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ thành công cao, với 65,2% bệnh nhân hồi phục thần kinh tốt sau phẫu thuật.

2.1. Quy trình phẫu thuật

Quy trình phẫu thuật đường cổ trước bao gồm các bước chính: gây mê toàn thân, tiếp cận vùng cổ trước, loại bỏ các mảnh xương gãy hoặc đĩa đệm thoát vị, và cố định cột sống bằng nẹp vít. Nẹp vít được chọn có chiều dài phù hợp với kích thước thân đốt sống, thường từ 16mm đến 18mm. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ để đánh giá sự hồi phục thần kinh và phát hiện sớm các biến chứng.

2.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật đường cổ trước được đánh giá dựa trên sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng, bao gồm phục hồi vận động, cảm giác và chức năng cơ tròn. Các chỉ số cận lâm sàng như hình ảnh X-quang, CT và MRI cũng được sử dụng để xác định mức độ ổn định cột sống và giải ép tủy sống. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, sau 3 tháng phẫu thuật, 75% bệnh nhân có sự tiến triển tích cực theo phân loại Frankel.

III. Kết quả và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu về kết quả điều trị chấn thương cột sống cổ thấp bằng phẫu thuật đường cổ trước tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã chứng minh hiệu quả vượt trội của phương pháp này. Với tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng, phẫu thuật đường cổ trước đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị chấn thương cột sống cổ thấp. Kết quả nghiên cứu không chỉ góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị mà còn mở ra hướng nghiên cứu mới trong lĩnh vực phẫu thuật cột sống.

3.1. Giá trị thực tiễn của nghiên cứu

Nghiên cứu này cung cấp cơ sở khoa học vững chắc cho việc áp dụng phẫu thuật đường cổ trước trong điều trị chấn thương cột sống cổ thấp. Các kết quả thu được không chỉ giúp cải thiện chất lượng điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên mà còn có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế khác. Đồng thời, nghiên cứu cũng góp phần nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của việc điều trị kịp thời và đúng phương pháp đối với chấn thương cột sống cổ thấp.

3.2. Hướng phát triển trong tương lai

Trong tương lai, nghiên cứu cần tập trung vào việc tối ưu hóa quy trình phẫu thuật đường cổ trước, cải thiện vật liệu nẹp vít và phát triển các phương pháp hỗ trợ phục hồi chức năng sau phẫu thuật. Đồng thời, việc mở rộng quy mô nghiên cứu và hợp tác quốc tế sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và ứng dụng rộng rãi phương pháp này trong thực tiễn lâm sàng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Chấn thương cột sống cổ là một trong những tổn thương ngoại khoa nặng nề nhất, đe dọa trực tiếp đến tính mạng và để lại nhiều di chứng vận động lâu dài. Theo thống kê dịch tễ học, chấn thương cột sống cổ xảy ra chủ yếu ở độ tuổi lao động với tỷ lệ lên đến 82,6%, tạo ra gánh nặng kinh tế - xã hội to lớn cho gia đình và hệ thống y tế. Trong đó, tổn thương cột sống cổ thấp từ đốt sống C3 đến C7 chiếm tới 82,5% tổng số các ca chấn thương cột sống cổ, đi kèm tỷ lệ thương tổn thần kinh tủy sống nghiêm trọng đạt mức 82,5%. Trên bình diện quốc tế, điển hình tại Hoa Kỳ, mỗi năm ghi nhận khoảng 30.000 ca chấn thương cột sống cổ thấp với hơn 10.000 bệnh nhân chịu tổn thương tủy sống thứ phát.

Nghiên cứu được triển khai nhằm giải quyết vấn đề cấp thiết trong việc tối ưu hóa hiệu quả can thiệp ngoại khoa, đánh giá toàn diện giá trị của phẫu thuật lối trước trong việc giải ép tủy và phục hồi cấu trúc giải phẫu. Mục tiêu cụ thể của đề tài bao gồm:

• Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp được phẫu thuật theo đường cổ trước tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2019.
• Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật giải ép, hàn xương liên thân đốt và cố định nẹp vít đường cổ trước đối với mức độ phục hồi thần kinh cũng như độ vững cột sống.

Phạm vi nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Ngoại Thần kinh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trên tập bệnh nhân thực tế. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của công trình thể hiện rõ nét qua việc chứng minh can thiệp ngoại khoa đường cổ trước giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 33,0% của điều trị bảo tồn trước đây xuống dưới 9,1%, đồng thời nâng cao tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh có ý nghĩa lâm sàng rõ rệt.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng lý thuyết giải phẫu - sinh lý bệnh học thần kinh và các mô hình phân loại tổn thương cột sống cổ chuẩn quốc tế:

• Thuyết ba cột trụ của Denis (1983): Phân chia cột sống thành cột trước (dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và đĩa đệm), cột giữa (1/3 sau thân đốt sống, dây chằng dọc sau và đĩa đệm), và cột sau (cung đốt sống, khối khớp và phức hợp dây chằng sau). Mất vững cột sống được xác định khi tổn thương từ 2 trong 3 cột hoặc tổn thương phá hủy cột giữa.
• Thang điểm phân loại chấn thương cột sống cổ thấp SLIC (Subaxial Cervical Spine Injury Classification): Đánh giá dựa trên 3 tiêu chí cốt lõi gồm hình thái gãy xương, tính toàn vẹn của phức hợp dây chằng - đĩa đệm và tình trạng chức năng thần kinh. Điểm SLIC lớn hơn 4 là chỉ định phẫu thuật tuyệt đối.
• Thang phân loại tổn thương thần kinh Frankel (1969) và tiêu chuẩn ASIA (1996): Đánh giá mức độ thiếu sót vận động (thang điểm 0 - 5) và cảm giác (thang điểm 0 - 2) từ mức độ liệt hoàn toàn (Frankel A) đến hồi phục hoàn toàn (Frankel E).
• Phân độ hàn xương Bridwell: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ liền xương sau mổ từ độ 1 (liền xương hoàn toàn, tái tạo bè xương) đến độ 4 (tiêu mảnh ghép, không liền xương).

Các khái niệm cơ bản được chuẩn hóa gồm:

• Mất vững cơ học - thần kinh: Tình trạng mất khả năng chịu lực của cột sống kết hợp chèn ép ống tủy vượt quá 30% đường kính trước sau.
• Phẫu thuật ACDF/ACCF lối trước: Kỹ thuật lấy bỏ đĩa đệm hoặc cắt thân đốt sống giải ép tủy qua đường mổ Smith - Robinson, kết hợp ghép xương mào chậu hoặc lồng kim loại titan và nẹp vít cố định thân đốt sống.
• Hội chứng sốc tủy (Spinal Shock): Hiện tượng mất tạm thời toàn bộ phản xạ, trương lực cơ và dẫn truyền thần kinh dưới mức tổn thương kéo dài từ 24 đến 48 giờ đầu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp giữa hai phương thức thu thập số liệu:

• Hồi cứu: 26 bệnh nhân điều trị từ ngày 01/01/2016 đến ngày 30/06/2018 qua trích xuất hồ sơ bệnh án chuẩn hóa.
• Tiến cứu: 10 bệnh nhân điều trị từ ngày 01/07/2018 đến ngày 01/06/2019, theo dõi trực tiếp từ lúc tiếp nhận, phẫu thuật đến thời điểm khám lại sau 3 tháng.

Cỡ mẫu nghiên cứu gồm toàn bộ 36 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu: chẩn đoán chấn thương C3 - C7 có chỉ định mổ mất vững hoặc chèn ép tủy trên X-quang, cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (MRI). Bệnh nhân có tổn thương phối hợp sọ não nặng (Glasgow dưới 10 điểm) hoặc bệnh lý tủy mạn tính bị loại trừ để bảo đảm tính chính xác của biến số thần kinh.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng nhằm thu nhận tối đa số ca bệnh trong khung thời gian nghiên cứu. Số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS, sử dụng kiểm định Chi-square ($\chi^2$) cho các biến định tính và kiểm định t-Student cho các biến định lượng với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05. Lý do lựa chọn các thuật toán này nhằm xác định chính xác mối tương quan giữa phân loại tổn thương ban đầu, thời điểm can thiệp và mức độ tiến triển độ Frankel sau phẫu thuật.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình phân tích dữ liệu trên 36 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp được phẫu thuật lối trước ghi nhận các phát hiện then chốt sau:

• Đặc điểm dịch tễ và nguyên nhân chấn thương: Bệnh nhân trong độ tuổi lao động từ 21 đến 50 tuổi chiếm trên 80,0% tổng số đối tượng nghiên cứu, trong đó nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo với hơn 75,0%. Nguyên nhân hàng đầu là tai nạn giao thông chiếm khoảng 60,0%, tiếp theo là tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt (ngã cao) chiếm khoảng 40,0%.
• Vị trí và hình thái tổn thương giải phẫu: Tổn thương tập trung nhiều nhất tại tầng C5 - C6 và C6 - C7 (chiếm hơn 70,0% các ca). Hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) và cắt lớp vi tính (CLVT) cho thấy tổn thương đụng dập tủy và thoát vị đĩa đệm chèn ép tủy cấp tính xuất hiện ở hơn 80,0% bệnh nhân; tổn thương vỡ lún thân đốt hoặc gãy trật diện khớp chiếm hơn 65,0%.
• Mức độ phục hồi thần kinh sau phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện ít nhất 1 bậc trên thang điểm Frankel sau 3 tháng đạt trên 55,0%. Đối với nhóm liệt không hoàn toàn (Frankel C, D), tỷ lệ phục hồi vận động và tự chủ cơ tròn đạt trên 70,0%. Tỷ lệ hồi phục thần kinh hoàn toàn (Frankel E) ở nhóm nghiên cứu đạt mức khả quan, tương đương với các trung tâm ngoại khoa lớn trong nước.
• Độ vững cột sống và tỷ lệ liền xương: 100% bệnh nhân được nắn chỉnh thẳng trục giải phẫu và cố định vững chắc bằng nẹp vít titan dưới hướng dẫn của máy chụp X-quang di động C-arm. Tại thời điểm tái khám sau 3 tháng, tỷ lệ liền xương đạt độ 1 và độ 2 theo thang điểm Bridwell đạt trên 95,0%, không ghi nhận trường hợp nào bị bung nẹp hay gãy vít.

Thảo luận kết quả

Cơ chế mang lại thành công vượt trội của phẫu thuật đường cổ trước xuất phát từ việc giải quyết trực tiếp nguyên nhân chèn ép thần kinh từ phía trước. Khác với đường mổ lối sau, đường vào trước bên Smith - Robinson cho phép phẫu thuật viên tiếp cận trực diện đĩa đệm rách vỡ, lấy bỏ triệt để mảnh xương vỡ rơi vào lòng ống sống mà không cần co kéo hay tác động thêm vào tủy cổ vốn đang bị phù nề, thiếu máu cục bộ. Kỹ thuật đặt lồng titan (cage) hoặc ghép xương mào chậu kết hợp nẹp khóa trước giúp tái lập tức thì chiều cao đĩa đệm, độ ưỡn sinh lý của cột sống cổ và tạo điều kiện bất động vững chắc để liền xương sinh học.

So sánh với các nghiên cứu trong nước, kết quả của đề tài hoàn toàn tương đồng với báo cáo của Đặng Việt Sơn tại Bệnh viện Việt Đức (tỷ lệ hồi phục thần kinh tốt đạt 65,2%), Trần Quốc Minh tại Bệnh viện Chợ Rẫy (42,8% cải thiện Frankel) và Văn Hữu Khánh (hồi phục thần kinh 41,2%). Trên thế giới, các tác giả kinh điển như Caspar hay Bohler cũng khẳng định tỷ lệ hàn xương lối trước đạt từ 99,0% đến 100% với tỷ lệ lỏng vít chỉ dao động khoảng 3,5%.

Về mặt trình bày dữ liệu trực quan, các chỉ số tiến triển lâm sàng có thể được biểu diễn trực quan qua biểu đồ cột đôi (Clustered Column Chart) so sánh phân bố độ Frankel trước mổ và sau mổ 3 tháng, làm nổi bật sự dịch chuyển từ nhóm liệt nặng (Frankel A, B, C) sang nhóm phục hồi chức năng tốt (Frankel D, E). Đồng thời, bảng tổng hợp phân loại Bridwell giúp minh họa rõ nét tiến trình liền xương theo từng tầng tổn thương C3 - C7.

Biến chứng sau mổ ghi nhận ở mức rất thấp: tỷ lệ nuốt vướng, khàn tiếng tạm thời do co kéo thần kinh thanh quản quặt ngược chiếm dưới 10,0% và tự hồi phục sau vài tuần; không gặp trường hợp nào bị rách màng cứng rò dịch não tủy, thủng thực quản hay tổn thương động mạch cảnh.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực nghiệm và đánh giá lâm sàng, 4 nhóm giải pháp trọng tâm được khuyến nghị nhằm nâng cao chất lượng điều trị chấn thương cột sống cổ thấp:

1. Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh cấp cứu: Bắt buộc chỉ định chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) dựng hình 3D và cộng hưởng từ (MRI) cấp cứu cho 100% bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh trong vòng 2 giờ đầu sau khi nhập viện. Mục tiêu giảm thiểu 100% tình trạng bỏ sót tổn thương dây chằng và đĩa đệm. Chủ thể thực hiện: Khoa Cấp cứu và Khoa Chẩn đoán hình ảnh.
2. Thực hiện phẫu thuật sớm trong "thời gian vàng": Thiết lập quy trình phẫu thuật cấp cứu tối khẩn trong vòng 8 đến 24 giờ đầu kể từ khi xảy ra tai nạn đối với các trường hợp tổn thương tủy không hoàn toàn (Frankel B, C, D) có chèn ép cơ học rõ rệt. Mục tiêu nâng tỷ lệ cải thiện mức độ liệt vận động thêm 15,0% - 20,0%. Chủ thể thực hiện: Kíp phẫu thuật Ngoại Thần kinh và Gây mê hồi sức.
3. Phổ cập và chuẩn hóa kỹ thuật mổ vi phẫu lối trước: Tổ chức tập huấn kỹ năng mổ lối trước Smith - Robinson kết hợp sử dụng kính vi phẫu và hệ thống nẹp vít titan khóa tự động cho các bác sĩ ngoại khoa tuyến tỉnh trong lộ trình 12 tháng tới. Mục tiêu đạt tỷ lệ nắn chỉnh giải phẫu đúng trục trên 98,0% và hạn chế biến chứng tổn thương mạch máu - thực quản xuống dưới 1,0%. Chủ thể thực hiện: Các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và trung tâm đào tạo y khoa.
4. Xây dựng phác đồ phục hồi chức năng và chăm sóc toàn diện: Áp dụng quy trình tập vật lý trị liệu hô hấp, lăn trở chống loét tỳ đè và tập phản xạ cơ bàng quang ngay từ ngày thứ 2 sau mổ cho 100% bệnh nhân nằm điều trị nội trú. Đeo nẹp cổ cứng duy trì từ 6 đến 8 tuần sau phẫu thuật. Mục tiêu giảm tỷ lệ nhiễm trùng đường tiểu và loét tỳ đè xuống dưới 3,0%. Chủ thể thực hiện: Khoa Phục hồi chức năng và Đội ngũ Điều dưỡng chăm sóc.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng của luận văn mang lại giá trị thực tiễn sâu sắc cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ Phẫu thuật Thần kinh và Chấn thương Chỉnh hình: Nắm bắt chi tiết quy trình phẫu thuật giải ép lối trước, kinh nghiệm lựa chọn kích thước vít (16 - 18mm), kỹ thuật bộc lộ mỏm gai định danh C6 - C7, bảo tồn bó mạch cảnh và thần kinh thanh quản quặt ngược trong mổ chấn thương phức tạp.
• Bác sĩ Cấp cứu và Hồi sức Tích cực: Cập nhật các tiêu chuẩn cố định cột sống cổ tại hiện trường bằng nẹp Colier, phác đồ hồi sức chống sốc tủy, xử trí suy hô hấp do tổn thương tủy cổ cao và tối ưu hóa thời gian chuẩn bị tiền phẫu trong vòng 6 - 12 giờ đầu.
• Học viên Sau Đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y khoa: Sử dụng luận văn như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu - tiến cứu, hệ thống các thang điểm lượng giá y khoa quốc tế (Frankel, ASIA, SLIC, Denis, Bridwell) và phương pháp xử lý số liệu y sinh học qua SPSS.
• Cán bộ Quản lý Y tế và Điều dưỡng Ngoại khoa: Tham khảo để xây dựng quy trình chăm sóc hậu phẫu chuẩn hóa, kế hoạch mua sắm trang thiết bị phẫu thuật cột sống (bàn mổ xuyên tia, hệ thống C-arm, bộ dụng cụ nẹp vít titan) và hoạch định chiến lược phát triển chuyên môn sâu tại các bệnh viện vệ tinh.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao phẫu thuật lối trước lại được ưu tiên lựa chọn trong điều trị chấn thương cột sống cổ thấp?
Phẫu thuật lối trước theo kỹ thuật Smith - Robinson cho phép tiếp cận trực tiếp vào vị trí thương tổn phổ biến nhất là mặt trước ống sống (thoát vị đĩa đệm rách, mảnh vỡ thân đốt), giúp giải ép tủy triệt để mà không chạm thương tổn tủy. Tỷ lệ liền xương khi ghép xương nẹp vít mặt trước đạt trên 95,0% với độ vững cơ học cao.

2. Tiêu chuẩn nào quyết định bệnh nhân chấn thương cột sống cổ cần phải phẫu thuật?
Chỉ định phẫu thuật dựa trên thang điểm SLIC lớn hơn 4 điểm, hoặc khi có bằng chứng mất vững cột sống theo thuyết 3 cột trụ của Denis (tổn thương từ 2 cột trở lên), hoặc có chèn ép cơ học gây hẹp trên 30% đường kính ống tủy kèm theo thiếu sót thần kinh tiến triển trên phim MRI và CLVT.

3. Bệnh nhân sau phẫu thuật cố định cột sống cổ lối trước cần đeo nẹp bao lâu?
Tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật được khuyến cáo bất động hỗ trợ bằng nẹp cổ cứng (như nẹp Philadelphia hoặc nẹp cứng chuyên dụng) trong thời gian từ 6 đến 8 tuần. Khoảng thời gian này đảm bảo đủ để mảnh ghép xương sinh học bắt đầu quá trình hàn gắn và tái tạo bè xương vững chắc theo phân độ Bridwell.

4. Những biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật đường cổ trước là gì và cách phòng tránh?
Các biến chứng thường gặp gồm nuốt vướng, khàn tiếng tạm thời do phù nề hoặc co kéo dây thần kinh thanh quản quặt ngược (chiếm khoảng 5,0% - 10,0%). Biến chứng nặng như rò thực quản (chiếm dưới 1,0%) hay tụ máu vết mổ được phòng ngừa bằng cách đặt ống sonde dạ dày định vị, thao tác phẫu tích nhẹ nhàng và đặt dẫn lưu kín sau mổ.

5. Liệt hoàn toàn (Frankel A) do chấn thương tủy cổ có cơ hội phục hồi sau mổ không?
Bệnh nhân phân loại Frankel A có tiên lượng hồi phục thần kinh thấp hơn nhóm liệt không hoàn toàn. Tuy nhiên, phẫu thuật làm vững cột sống giúp bệnh nhân sớm ngồi dậy, tập phục hồi chức năng, giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi ứ đọng từ 33,0% xuống dưới 10,0% và ngăn ngừa tối đa các biến chứng loét tỳ đè vùng cùng cụt.

Kết luận

• Đề tài đã nghiên cứu toàn diện trên 36 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ thấp C3 - C7, khẳng định chấn thương chủ yếu gặp ở nam giới trong độ tuổi lao động (82,6%) do tai nạn giao thông và ngã cao.
• Hệ thống chẩn đoán hình ảnh kết hợp X-quang, CLVT và MRI đóng vai trò quyết định, giúp xác định chính xác mức độ mất vững theo Denis và mức độ chèn ép tủy tạng phục vụ chỉ định phẫu thuật.
• Phẫu thuật lối trước lấy đĩa đệm, giải ép tủy, ghép xương liên thân đốt và cố định nẹp vít titan mang lại kết quả vượt trội với tỷ lệ liền xương đạt trên 95,0% và hơn 55,0% bệnh nhân cải thiện mức độ thần kinh theo Frankel.
• Kỹ thuật mổ đường trước bên Smith - Robinson chứng minh tính an toàn cao, ít xâm lấn, tỷ lệ biến chứng thấp dưới 10,0% và không ghi nhận tai biến ngoại khoa nghiêm trọng.
• Nghiên cứu là cơ sở khoa học vững chắc để các bệnh viện tuyến tỉnh chuẩn hóa chỉ định mổ sớm trước 24 giờ và triển khai đồng bộ phác đồ phục hồi chức năng trong giai đoạn tiếp theo. Các bác sĩ lâm sàng và học viên chuyên ngành ngoại thần kinh nên chủ động tham khảo chi tiết toàn văn công trình để áp dụng hiệu quả vào thực tiễn chẩn đoán và điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu cột sống cổ Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1. Có một số tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ O (C0). Được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và chức năng khác nhau [6], [8].

Các đốt sống cổ cao: Gồm đốt trục (C1) và đốt đội (C2). Các đốt sống cổ thấp: Từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7). Đốt sống cổ điển hình [8] Đặc điểm của các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: Thân đốt sống ở trước dẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới.

Cuống sống tách ra từ phía sau của mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh sống hình vuông, rộng và hơi cao [6], [8]. Các mỏm gai ở sau, ngắn, đỉnh tách Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 4 ra làm 2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi (đây là mốc nhận biết khi phẫu thuật). Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, đặc trưng nhất để nhận biết một đốt sống cổ là có lỗ ngang. Cấu trúc cột sống cổ thấp Mỗi một đốt sống cổ nói chung gồm những thành phần sau: Thân đốt sống (ventebrae body) hình trụ có 2 mặt: Mặt trên và dưới, hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh [6], [8].

Thân đốt sống từ C3 đến C6 có chiều rộng khoảng 15mm, sâu 13mm và chiều cao đo ở mặt sau theo cột trụ giữa khoảng 11mm. Ở C7 rộng 18mm, sâu 15mm. Đây là cơ sở cho việc chọn chiều dài của vít khi phẫu thuật bắt nẹp vít ở mặt trước thân đốt sống thường chọn vít có chiều dài 16mm - 18mm [1], [18], [24]. Cung đốt sống (Supply vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống.

Cung đốt sống gồm 2 mảnh (laminasupply vertebrae) và 2 cuống cung đốt sống (erection vertebrae). Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, khi 2 đốt sống khớp với nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt để các dây thần kinh gai sống chui ra [18], [24]. Lỗ đốt sống (hole vertebrae) giới hạn phía trước bởi thân đốt sống, hai bên và phía sau bởi cung đốt sống. Khi các đốt sống ghép thành cột sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống hay ống tủy.

Ống sống có kích thước tăng dần từ dưới lên. Mỏm gai phía trên đều nhau, riêng C7 mỏm gai lớn và lồi lên. Gai sống gồm hai phần: Cuống trước và cuống sau. Ống tủy có hình đa giác với các góc uốn tròn, chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, đường kính trung bình của tủy cổ 15mm - 16mm rộng nhất ở C2 và hẹp nhất ở C7.

Khớp hoạt dịch: Các ụ khớp gắn với nhau tạo nên diện khớp, diện khớp ở các đốt sống có tổ chức sụn, bao quanh bởi dây chằng và được phủ lên bởi màng hoạt dịch. Nhìn từ phía sau, diện khớp tạo thành một đường nằm ngang, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 5 hơi chếch xuống dưới. Khoảng cách giữa các đường khớp ở hai bên giữa khớp trên và khớp dưới tương đối bằng nhau, thay đổi từ 9mm - 16mm, trung bình là 13mm [6], [18], [41]. Khớp sụn: Hay chính là đĩa đệm nằm giữa các thân đốt sống.

Đĩa đệm có hình thấu kính 2 mặt lồi, chu vi là vòng sợi sơ sụn rất đàn hồi, cấu tạo gồm nhân ở giữa, nhân có thể di chuyển trong vòng sợi tùy theo vị trí của các thân đốt sống, ngoài cùng đĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống. Đĩa đệm đàn hồi có tác dụng hấp thu bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp vỏ xơ cùng hệ thống dây chằng và khớp tạo nên sự vững chắc cho cột sống. Đĩa đệm dầy ở phía trước so với sau tạo nên độ ưỡn của cổ. Khớp sợi: Giữ cho đĩa đệm nằm giữa thân đốt sống là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau.

Dây chằng dọc trước phủ mặt trước thân đốt sống, bám từ nền xương chẩm đến xương cùng. Dây chằng dọc sau bám từ xương chẩm đến xương cụt ở mặt sau thân đốt sống tức thành trước ống sống [1], [8]. Dây chằng vàng là tổ chức sợi màu vàng, liên kết giữa các mảnh sống trên và dưới của các cung đốt liền kề, trải rộng tới khối bên và có tính đàn hồi cao. Dây chằng trên gai đây là dây chằng mỏng chạy qua các đỉnh mỏm gai.

Dây chằng liên gai nối giữa các gai sống theo kiểu bắt chéo. Dây chằng khớp bao quanh các khớp hoạt dịch nhỏ giữa các mỏm khớp. Màng tủy Giống như não, tủy được bao phủ và bảo vệ, nuôi dưỡng bởi màng tủy. Ngoài cùng là màng tủy cứng có cấu trúc sợi, dai có chức năng bảo vệ.

Tiếp đến là màng nhện mỏng, trong suốt, nằm giữa màng cứng và màng mềm, gồm 2 lá áp sát vào nhau tạo nên 1 khoang ảo. Giữa màng nhện và màng mềm có 1 khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tuỷ. Tiếp đến là màng não Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 6 mềm: bao phủ toàn bộ mặt ngoài và lách sâu vào các khe của bán cầu đại não, nó dày lên ở quanh các não thất và tạo nên các tấm mạch mạc và các đám rối mạch mạc. Khoang dưới nhện thay đổi kích thước tuỳ chỗ.

Tủy cổ bám vào màng cứng bởi dây chằng răng lược ở hai bên, giữa hai rễ thần kinh có tác dụng bảo vệ tủy bằng cách giữ tủy nằm giữa lớp dịch não tủy và hạn chế cử động tủy khi cổ vận động [6], [14]. Tuần hoàn tủy sống Hình 1.2 Các động mạch tủy gai [8] Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống và các động mạch rễ. Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với từng khu vực tủy sống. Các động mạch rễ đi cùng với các thần kinh tủy sống qua lỗ gian đốt sống phân chia thành các động mạch rễ trước và rễ sau.

Động mạch đốt sống là ngành bên của động mạch dưới đòn, chui vào lỗ của các Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 7 mỏm ngang đốt sống, hầu hết các trường hợp chui vào từ lỗ mỏm ngang đốt sống cổ 6 (C6) động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên của đốt đội (C1) chui vào trong hộp sọ. Mỗi động mạch đốt sống tách ra hai động mạch nhỏ là động mạch tủy sống trước và động mạch tủy sống sau [14]. Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi hệ động mạch dọc và động mạch ngang. - Hệ tĩnh mạch: Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tủy, quanh tủy và ngoài tủy để đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống sau đó về tĩnh mạch Azygos.

Các tổn thương giải phẫu của chấn thương cột sống cổ thấp Tổn thương tủy cổ xuất hiện khi cấu trúc cơ, xương, dây chằng của cột sống không chịu đựng được lực chấn thương lớn tác động. Khi đó lực chấn thương truyền trực tiếp vào tủy sống. Tổn thương tủy cổ phụ thuộc sức ép, bầm dập, thiếu máu của các thành phần tủy sống. Các thành phần này gồm: Thân tế bào, sợi trục và mạch máu.

Chấn thương tủy gây ra tam chứng: Xuất huyết, phù, thiếu máu [1], [15], [22]. Tủy có thể bị chèn ép gián tiếp do lực gập, duỗi, xoay, ép hướng dọc trục hoặc trực tiếp do thoát vị đĩa đệm hay mảnh xương gãy. Phần lớn nguyên nhân của chấn thương tủy do gãy trật cột sống nhưng cũng có trường hợp có chấn thương tủy mà không có bất thường trên hình ảnh X- quang, lúc bấy giờ cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính. Thương tổn nguyên phát của tủy gây ra do sự chèn ép của xương, dây chằng, máu tụ, đĩa đệm.

phụ thuộc vào mức độ và thời gian chèn ép. Thời gian chèn ép càng dài dẫn đến các biểu hiện thần kinh nặng nề hơn thậm chí không hồi phục [29]. Có nhiều cách phân loại thương tổn, trong đó cách phân loại theo cơ chế thương tổn, hướng lực gây thương tổn cho thấy có giá trị trong thực hành lâm sàng [39], [41]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.

Thương tổn ép - gập Cơ chế: Lực nén lên cột sống cổ bị gập tạo ra sức ép lên trục trước và kéo dãn cột sau. Thương tổn chia làm 3 mức độ: - Độ 1: Cột trụ trước còn nguyên vẹn, không gây tổn thương dây chằng cột trụ giữa và cột trụ sau. Loại này ít gây tổn thương thần kinh nhưng làm biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định. - Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm, có thể rách hoàn toàn dây chằng dọc sau.

Thương tổn thần kinh không phổ biến. - Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau, tổn thương hoàn toàn cả 3 cột trụ, tổn thương thần kinh gần như là chắc chắn. Tổn thương thường gặp là trật khớp, lún hình chêm và vỡ giọt lệ. Vỡ giọt lệ (Tear-Drop) do động tác cúi quá mức đột ngột (hyperflexion).

Đây là loại chấn thương nặng do tổn thương phối hợp của đĩa đệm, dây chằng và thân đốt sống, là loại gãy không vững do tổn thương cả 3 cột trụ của cột sống cổ [7], [13]. Thương tổn ép thẳng trục Lực tác động ép lên đỉnh sọ, ép lên trung tâm cột sống vì vậy tổn thương có xu hướng làm ngắn cột trụ trước và cột trụ giữa cột sống và chia làm 3 mức độ [7]. - Độ 1: Lún đơn thuần mặt trên hoặc cả mặt dưới thân đốt, thân đốt có hình chêm, không dãn tổ hợp dây chằng phía sau. - Độ 2: Lún cả 2 mặt thân đốt kèm vỡ không di lệch, không có dãn tổ hợp dây chằng phía sau.

- Độ 3: Vỡ vụn hơn, có mảnh vụn chèn vào ống sống phía sau, dây chằng cột trụ giữa, cột trụ sau và tủy sống cũng bị tổn thương, ống tủy hẹp lại do thân đốt sống di lệch ra sau. Theo tác giả Goldberg (2001) nghiên cứu có tất cả 235 bệnh nhân vỡ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn 9 thân đốt sống chiếm 29,9% các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ [34].