Luận án tiến sĩ nghiên cứu điều trị trượt đốt sống đoạn thắt lưng cùng một tầng bằng phẫu thuật vít cuống cung qua da và ghép xương liên thân đốt

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu điều trị trượt đốt sống đoạn thắt lưng cùng một tầng bằng phẫu thuật vít cuống cung qua, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng

• Tác giả: Dương Thanh Tùng
• Người hướng dẫn: PTS. Vũ Văn Hòe
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Trượt Đốt Sống Thắt Lưng Bằng Phẫu Thuật Qua Da Và Ghép Xương
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Danh mục chữ viết tắt trong luận án
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các sơ đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Các nghiên cứu nước ngoài và trong nước
• 1.1.1. Các nghiên cứu nước ngoài
• 1.1.2. Các nghiên cứu trong nước
• 1.2. Giải phẫu học ứng dụng vùng thắt lưng – cùng
• 1.2.1. Đường mổ Wiltse
• 1.2.2. Hình thái học cuống cung
• 1.2.3. Cân bằng chiều dọc cột sống vùng thắt lưng – cùng
• 1.3. Bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng – cùng
• 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
• 1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng
• 1.3.3. Phân loại trượt đốt sống
• 1.3.4. Chỉ định phẫu thuật trượt đốt sống
• 1.3.5. Các mục tiêu chính của phẫu thuật
• 1.4. Phẫu thuật ghép xương liên thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp kết hợp với vít cuống cung mở quy ước
• 1.4.1. Mô tả các bước phẫu thuật
• 1.4.2. Hạn chế của phẫu thuật cột sống thắt lưng lối sau mở quy ước
• 1.5. Phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu vùng thắt lưng – cùng
• 1.5.1. Khái niệm về phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu (MISS: Minimally Invasive Spine Surgery)
• 1.5.2. Lợi điểm của phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu cột sống thắt lưng – cùng
• 1.6. Phẫu thuật ghép xương liên thân đốt thắt lưng qua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu kết hợp đặt vít cuống cung qua da
• 1.6.1. Khái niệm về phẫu thuật
• 1.6.2. Chỉ định phẫu thuật
• 1.6.3. Biến chứng phẫu thuật
• 1.6.4. Các hệ thống vít cuống cung qua da
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu
• 2.3. Kỹ thuật phẫu thuật
• 2.3.1. Trang thiết bị
• 2.3.2. Dụng cụ phẫu thuật
• 2.3.3. Vật liệu phẫu thuật
• 2.3.4. Các bước phẫu thuật
• 2.4. Nội dung nghiên cứu
• 2.4.1. Mục tiêu nghiên cứu 1: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của trượt đốt sống thắt lưng – cùng một tầng
• 2.4.2. Mục tiêu nghiên cứu 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật
• 2.5. Phân tích, xử lý số liệu
• 2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.1.1. Lý do nhập viện
• 3.1.2. Thời gian đau trước nhập viện
• 3.1.3. Điều trị nội khoa trước phẫu thuật
• 3.1.4. Vị trí trượt – tầng cột sống trượt
• 3.1.5. Phân loại nguyên nhân trượt đốt sống
• 3.1.6. Hình ảnh thay đổi độ trượt trên X quang động
• 3.1.7. Các dấu hiệu trên phim cộng hưởng từ
• 3.1.8. Điểm VAS đau lưng trước phẫu thuật
• 3.1.9. Điểm VAS đau chân trước phẫu thuật
• 3.1.10. Chỉ số ODI trước phẫu thuật
• 3.1.11. Khoảng cách đi cách hồi trước phẫu thuật
• 3.1.12. Sức cơ chân trước phẫu thuật
• 3.1.13. Các triệu chứng thực thể
• 3.2. Các thông số liên quan đến phẫu thuật
• 3.2.1. Chiều dài đường mổ
• 3.2.2. Thời gian phẫu thuật
• 3.2.3. Lượng máu mất – máu truyền
• 3.2.4. Biến chứng trong phẫu thuật và hậu phẫu gần
• 3.2.5. Thời gian rời khỏi giường bệnh lần đầu tiên sau phẫu thuật
• 3.2.6. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
• 3.3. Kết quả lâm sàng
• 3.3.1. Thay đổi các chỉ số lâm sàng trước và sau phẫu thuật
• 3.3.2. Thay đổi các chỉ số lâm sàng sau hơn 1 năm phẫu thuật
• 3.4. Kết quả thay đổi các thông số cân bằng chiều dọc trên X quang
• 3.4.1. Các thông số tại chỗ (SD, DH)
• 3.4.2. Các thông số tại tầng trượt (DA, SLA)
• 3.4.3. Các thông số vùng thắt lưng – cùng (LL, DSA, SS)
• 3.5. Tỷ lệ hàn xương liên thân đốt sau 1 năm theo tiêu chuẩn BSF
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu
• 4.1.1. Các yếu tố về dịch tể
• 4.1.2. Điều trị nội khoa trước phẫu thuật
• 4.1.3. Các dấu hiệu trên hình ảnh MRI
• 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân trước phẫu thuật
• 4.2. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
• 4.2.1. Vị trí và chiều dài đường mổ
• 4.2.2. Thời gian phẫu thuật
• 4.2.3. Lượng máu mất liên quan đến phẫu thuật
• 4.2.4. Biến chứng phẫu thuật
• 4.2.5. Thời gian rời giường bệnh sớm nhất sau phẫu thuật
• 4.2.6. Thời gian nằm viện
• 4.3. Kết quả lâm sàng
• 4.3.1. Thang điểm VAS đau lưng
• 4.3.2. Thang điểm VAS đau chân
• 4.3.3. Cải thiện đi cách hồi
• 4.3.4. Chỉ số ODI
• 4.4. Kết quả các thông số chẩn đoán hình ảnh
• 4.4.1. Hiệu quả việc nắn chỉnh trượt (giảm SD)
• 4.4.2. Hiệu quả của việc sửa chữa các thông số cân bằng chiều dọc của tầng trượt đốt sống
• 4.4.3. Thay đổi của các thông số cân bằng vùng thắt lưng – cùng
• 4.4.4. Tỷ lệ liền xương sau 1 năm
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về trượt đốt sống thắt lưng

Trượt đốt sống thắt lưng (TĐS) là tình trạng một thân đốt sống trượt ra trước so với thân đốt sống khác. Tình trạng này khá phổ biến, với tỷ lệ 4,2% trong một nghiên cứu trên 4200 tử thi. Mặc dù phần lớn các trường hợp không có triệu chứng, một số bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng như đau lưng, đau chân, và hội chứng đuôi ngựa. Điều trị TĐS chủ yếu bằng phương pháp nội khoa, tuy nhiên phẫu thuật được chỉ định khi có triệu chứng nghiêm trọng. Mục tiêu của phẫu thuật là giải ép thần kinh, nắn chỉnh và cố định cột sống, ngăn ngừa bệnh tiến triển. Phẫu thuật ghép xương liên thân đốt (GXLTĐ) qua lỗ liên hợp kết hợp với vít cuống cung (VCC) hiện nay là phương pháp điều trị được ưa chuộng cho TĐS.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của trượt đốt sống

Đặc điểm lâm sàng của TĐS bao gồm đau lưng, đau chân, và các triệu chứng liên quan đến chèn ép thần kinh. Các triệu chứng này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc chẩn đoán hình ảnh, như X-quang và MRI, đóng vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ trượt và các tổn thương kèm theo. Phân loại trượt đốt sống theo Meyerding giúp xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng này, từ đó đưa ra chỉ định phẫu thuật phù hợp.

II. Phẫu thuật ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp

Phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, được thực hiện với mục tiêu giảm thiểu tổn thương mô mềm trong quá trình phẫu thuật. Kỹ thuật này cho phép thực hiện ghép xương và cố định cột sống mà không cần mở rộng đường mổ quá lớn. Hệ thống dụng cụ chuyên dụng, như Sextant, giúp thực hiện các thao tác phẫu thuật dưới sự hướng dẫn của hình ảnh X-quang. Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật này có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng hơn so với phẫu thuật mở quy ước.

2.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp bao gồm các bước như xác định vị trí phẫu thuật, tạo đường vào, và thực hiện ghép xương. Việc sử dụng kính vi phẫu và hình ảnh X-quang trong suốt quá trình phẫu thuật giúp tăng độ chính xác và giảm thiểu rủi ro. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật này không chỉ mang lại hiệu quả điều trị tốt mà còn giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng hơn, giảm thiểu thời gian nằm viện và đau sau phẫu thuật.

III. Kết quả nghiên cứu và đánh giá

Nghiên cứu về phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp cho thấy kết quả lâm sàng khả quan. Các chỉ số như điểm VAS (Visual Analog Scale) và chỉ số ODI (Oswestry Disability Index) đều cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật. Tỷ lệ liền xương cũng đạt mức cao, cho thấy hiệu quả của phương pháp này trong việc điều trị TĐS. Hơn nữa, việc theo dõi lâu dài cho thấy bệnh nhân có thể trở lại hoạt động bình thường mà không gặp phải các biến chứng nghiêm trọng.

3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị sau phẫu thuật cho thấy sự cải thiện đáng kể về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các triệu chứng đau lưng và đau chân giảm đi rõ rệt, cho phép bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phẫu thuật này có ít biến chứng hơn so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống, nhấn mạnh tầm quan trọng của kỹ thuật xâm lấn tối thiểu trong điều trị TĐS.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh lý trượt đốt sống (TĐS) đoạn thắt lưng – cùng là tình trạng mất vững cột sống phổ biến, đặc trưng bởi sự dịch chuyển ra phía trước của một thân đốt sống so với thân đốt sống kế cận bên dưới. Tỷ lệ trượt đốt sống trong cộng đồng được ghi nhận qua các nghiên cứu giải phẫu tử thi là 4,2% và qua khảo sát X-quang học đường dao động từ 4,4% ở lứa tuổi 6 tuổi lên đến 6,0% ở tuổi trưởng thành. Khi các tổn thương trượt đốt sống gây đau thắt lưng mạn tính, đau thần kinh tọa do chèn ép rễ thần kinh, đi cách hồi thần kinh hoặc hội chứng đuôi ngựa mà không đáp ứng với điều trị bảo tồn nội khoa tối thiểu 6 tháng, can thiệp phẫu thuật là chỉ định bắt buộc.

Phương pháp phẫu thuật kinh điển là ghép xương liên thân đốt (GXLTĐ) kết hợp cố định vít cuống cung (VCC) qua đường mổ mở giữa lưng. Mặc dù đạt tỷ lệ liền xương cao và giải ép thần kinh tốt, đường mổ mở quy ước đòi hỏi phải cắt rạch và bóc tách rộng rãi các cấu trúc phức hợp cơ – dây chằng lưng sau, đặc biệt là cơ Multifidus và Longissimus. Quá trình bộc lộ và vén kéo cơ kéo dài làm tăng áp lực nội cơ gây thiếu máu cục bộ, teo cơ, xơ hóa và dẫn đến đau lưng kéo dài sau mổ. Để khắc phục các hạn chế này, phẫu thuật ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu (MIS-TLIF) kết hợp bắt vít cuống cung qua da qua đường tiếp cận gian cơ Wiltse đã được phát triển.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây về kỹ thuật này chủ yếu tập trung ghi nhận kết quả lâm sàng tức thì trong giai đoạn hậu phẫu gần và bước đầu làm quen với dụng cụ phẫu thuật. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Dương Thanh Tùng, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Vũ Văn Hòe tại Học viện Quân y năm 2020, tập trung giải quyết khoảng trống nghiên cứu về kết quả điều trị lâm sàng trung và dài hạn (thời gian theo dõi tối thiểu 1 năm), đánh giá tỷ lệ liền xương liên thân đốt và phân tích định lượng sự phục hồi các thông số cân bằng đứng dọc vùng thắt lưng – cùng.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 2 nội dung:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của trượt đốt sống thắt lưng – cùng một tầng được chỉ định phẫu thuật vít cuống cung qua da và ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng – cùng một tầng bằng phẫu thuật vít cuống cung qua da và ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân trưởng thành được chẩn đoán trượt đốt sống thắt lưng – cùng một tầng mức độ thấp (độ 1 và độ 2 theo Meyerding, thuộc nhóm nguyên nhân khuyết eo hoặc thoái hóa), có triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng sinh hoạt và thất bại với điều trị nội khoa trên 6 tháng.
• Địa điểm thực hiện: Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh.
• Phạm vi thời gian và theo dõi: Thu thập số liệu chu phẫu, đánh giá kết quả lâm sàng ngay sau mổ và theo dõi định kỳ dài hạn với thời gian tối thiểu 12 tháng sau phẫu thuật.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển của các phương pháp phẫu thuật làm vững cột sống và các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan trực tiếp đến kỹ thuật ghép xương liên thân đốt và bắt vít cuống cung:

Hướng nghiên cứu / Kỹ thuật	Tác giả & Năm công bố	Nội dung và phát hiện chính được trích dẫn trong luận án
Phát triển kỹ thuật phẫu thuật kinh điển	Cloward R. (1943)	Mô tả kỹ thuật ghép xương liên thân đốt lối sau (PLIF) nguyên thủy qua cắt bản sống hai bên.
	Harms J. (1982)	Mô tả phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp (TLIF) trên 41 bệnh nhân trượt đốt sống kết hợp thanh giằng Harrington.
	Roy-Camille R. (1963, 1970)	Khởi xướng kỹ thuật cố định cột sống bằng vít cuống cung (VCC) lối sau, đạt tỷ lệ liền xương cao và nắn chỉnh trượt hiệu quả.
	Fischgrund J., Zdeblick T., Ricardo V.	Chứng minh việc kết hợp dụng cụ cố định VCC làm tăng tỷ lệ liền xương (tổng phân tích 1970–2000: đạt 89% so với 84% khi không đặt dụng cụ).
Nghiên cứu xâm lấn tối thiểu quốc tế	Foley K. (2003)	Giới thiệu kỹ thuật MIS-TLIF kết hợp VCC qua da với hệ thống Sextant trên 12 bệnh nhân; thời gian mổ 240 phút, máu mất 75 ml, nằm viện 1,7 ngày.
	Schwender J. và cộng sự	Nghiên cứu 49 bệnh nhân trượt đốt sống; điểm VAS giảm từ 7,2 xuống 2,2 (sau 1 năm) và 2,1 (kết thúc); ODI giảm từ 46% xuống 18%; liền xương 100%.
	Gao A. và cộng sự	So sánh 75 ca XLTT với 120 ca mổ mở: nhóm XLTT mất máu ít hơn (195 ml so với 298 ml, p = 0,017), rời giường sớm hơn (2,8 ngày so với 6,7 ngày, p < 0,01).
	Lee K. và cộng sự	Đánh giá 72 ca XLTT so với 72 ca mổ mở: máu mất 50,6 ml so với 447,4 ml; nằm viện 3,2 ngày so với 6,8 ngày (p < 0,05).
	Choi W. (2014)	Báo cáo phục hồi chiều cao đĩa đệm DH (từ 7,0 mm lên 8,8 mm), góc SLA (từ 13,3° lên 16,5°) và góc DA (từ 8,8° lên 10,8°).
Nghiên cứu can thiệp tại Việt Nam	Võ Văn Thành (2000)	Báo cáo đầu tiên tại Việt Nam về kỹ thuật GXLTĐ kết hợp VCC lối sau điều trị trượt đốt sống tại TP. Hồ Chí Minh.
	Vũ Văn Hòe (2007)	Báo cáo kết quả tốt đạt 88% trên 25 bệnh nhân trượt đốt sống do khuyết eo phẫu thuật GXLTĐ lối sau kết hợp VCC.
	Phan Trọng Hậu (2009)	Ứng dụng hệ thống ống vén Quadrant trong phẫu thuật điều trị 28 bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng.
	Võ Xuân Sơn (2009), Chu Tấn Sĩ (2011)	Triển khai phẫu thuật MIS-TLIF và bắt vít cuống cung qua da tại TP. Hồ Chí Minh, ghi nhận giảm đau và rút ngắn nằm viện.
	Nguyễn Văn Thạch (2010)	Báo cáo 9 ca phẫu thuật MIS-TLIF đầu tiên tại Hà Nội với ưu thế giảm tổn thương mô mềm và phục hồi nhanh.
	Phạm Vô Kỵ (2019)	Luận án tiến sĩ đánh giá 62 bệnh nhân trượt đốt sống một tầng mổ mở nhỏ hai bên qua banh Caspar theo dõi 18 tháng (liền xương 100%).

Vị trí của luận án: Luận án kế thừa các thành tựu kỹ thuật MIS-TLIF trên thế giới và trong nước, đồng thời định vị đóng góp chuyên sâu vào việc khảo sát toàn diện kết quả lâm sàng theo dõi dọc trên 1 năm, xác định tỷ lệ liền xương theo thang điểm BSF và đo đạc định lượng sự thay đổi của các thông số hình học cân bằng đứng dọc cột sống bằng phần mềm vi tính.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Giải phẫu ứng dụng đường mổ Wiltse: Tiếp cận cột sống qua vách gian cơ tự nhiên giữa cơ Multifidus (phía trong) và cơ Longissimus (phía ngoài), bảo tồn nguyên vẹn chỗ bám của cơ Multifidus vào mấu gai và mấu khớp, từ đó duy trì hơn 2/3 độ vững chức năng của cột sống lưng sau.
• Hình thái học cuống cung: Dựa trên các thông số giải phẫu cuống cung ngực – thắt lưng của Lien S. và cộng sự (2007), bao gồm kích thước ngang (PW), kích thước dọc (PH), góc bình diện ngang (TA) và góc bình diện dọc (SA) để định vị hướng đi của vít qua da.
• Cân bằng đứng dọc cột sống (Sagittal Alignment): Phân tích dựa trên các công thức hình học của vùng cùng – chậu và thắt lưng:
  • Chỉ số chậu: $\text{PI} = \text{PT} + \text{SS}$
  • Mối tương quan góc ưỡn thắt lưng: $\text{LL} \approx \text{SS} + 20^\circ$
  • Các thông số cục bộ và phân đoạn: Khoảng cách trượt (SD), Chiều cao đĩa đệm (DH), Góc đĩa đệm (DA), Góc ưỡn phân đoạn (SLA), Góc dốc khoang đĩa đệm (DSA).
• Hệ thống phân loại bệnh học và tiêu chuẩn đánh giá:
  • Phân loại mức độ trượt đốt sống theo Meyerding (Độ 1 đến Độ 5).
  • Phân loại nguyên nhân trượt theo Wiltse – Newman – Macnab (5 nhóm: Loạn sản, Bệnh lý eo, Thoái hóa, Chấn thương, Bệnh lý).
  • Phân độ thoái hóa đĩa đệm trên MRI theo thang điểm Pfirrmann.
  • Đánh giá sức cơ theo thang điểm của Hội đồng Nghiên cứu Y học Hoàng gia Anh (MRC, từ độ 0 đến độ 5).
  • Đánh giá liền xương sau 1 năm trên X-quang theo tiêu chuẩn Brantigan – Steffee – Fraser (BSF-1: Không liền xương; BSF-2: Liền xương chưa hoàn toàn; BSF-3: Liền xương vững chắc hoàn toàn).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, theo dõi tiến cứu dọc.
• Quy trình thu thập dữ liệu: Bệnh nhân được đánh giá lâm sàng trước phẫu thuật, trong thời gian nằm viện, khi xuất viện và tái khám sau phẫu thuật tối thiểu 1 năm.
• Trang thiết bị và kỹ thuật phẫu thuật:
  • Sử dụng kính vi phẫu thuật Leica F50 và hệ thống máy chụp X-quang tăng sáng C-arm Ziehm 8000.
  • Sử dụng hệ thống ống nong đồng trục và banh vén hình ống Quadrant (Medtronic) để bộc lộ lỗ liên hợp qua đường mổ cạnh bên 2,5 – 3,0 cm.
  • Cắt mấu khớp một bên, giải ép thần kinh, lấy bỏ nhân đĩa đệm, xử lý tấm tận, ghép xương xốp tự thân/đồng loại và đặt lồng liên thân đốt (PEEK).
  • Định vị chân cuống cung dưới C-arm, sử dụng kim dẫn đường, tạo ren và bắt vít cuống cung rỗng qua da bằng hệ thống Sextant (Medtronic) hoặc Mantis/ES-2, liên kết thanh dọc uốn sẵn và siết nén ép nắn chỉnh trượt.
• Phương pháp đo đạc chẩn đoán hình ảnh: Các thông số cân bằng đứng dọc cột sống trên phim X-quang quy ước tư thế nghiêng được số hóa và đo đạc bằng phần mềm AUTOCAD để đảm bảo tính chuẩn xác.
• Phân tích và xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học mô tả và suy luận, so sánh các biến số định lượng trước và sau mổ bằng các kiểm định thống kê phù hợp.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện các cơ sở lý luận về giải phẫu học, cơ sinh học và bệnh lý trượt đốt sống thắt lưng – cùng:

• Mô tả chi tiết cấu trúc các lớp cơ lưng sâu (Multifidus, Longissimus, sườn chậu) và chứng minh ưu điểm của đường vào gian cơ Wiltse trong việc bảo tồn các cấu trúc nâng đỡ cột sống.
• Hệ thống hóa các số liệu đo đạc hình thái học cuống cung từ T1 đến L5 (chiều rộng cuống cung lớn nhất tại L5 đạt 17,6 mm; chiều cao cuống cung đạt cực đại tại T11–T12 đạt 15,1 mm; góc bình diện ngang tăng dần từ L1 đến L5).
• Trình bày sinh lý cân bằng đứng dọc của cột sống người trưởng thành, định nghĩa các góc đo LL, SS, PT, PI, SLA, DA và phân tích vai trò của đĩa đệm (đóng góp 47° vào góc ưỡn thắt lưng LL).
• Điểm lại các triệu chứng lâm sàng kinh điển: đau thắt lưng, đau rễ thần kinh tọa, nghiệm pháp Lasègue, dấu hiệu bậc thang, khoảng cách đi cách hồi thần kinh do hẹp ống sống và hội chứng đuôi ngựa.
• Phân tích vai trò của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: X-quang thẳng/nghiêng/động, CT-Scan tái tạo 3D, MRI cột sống, Myelography và xạ hình SPECT.
• So sánh các phương pháp phẫu thuật: phân tích cơ chế giải ép, kỹ thuật đặt lồng ghép, hạn chế của phẫu thuật mổ mở giữa lưng và lịch sử phát triển của kỹ thuật MIS-TLIF với hệ thống bắt vít qua da Sextant.

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này quy định chi tiết các tiêu chuẩn lựa chọn mẫu, phương tiện nghiên cứu và quy trình thao tác can thiệp:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân người lớn được chẩn đoán trượt đốt sống đoạn L4–L5 hoặc L5–S1 một tầng mức độ thấp (độ 1 hoặc độ 2 theo Meyerding), có biểu hiện đau lưng, đau chân, đi cách hồi ảnh hưởng sinh hoạt và thất bại với điều trị bảo tồn nội khoa trên 6 tháng.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Trượt đốt sống từ 2 tầng trở lên; trượt đốt sống độ 3, 4, 5; gãy xẹp đốt sống do chấn thương mới; có tiền sử phẫu thuật cột sống vùng thắt lưng trước đó; viêm nhiễm khuẩn cột sống hoặc u cột sống; bệnh lý nội khoa nặng không thể gây mê.
• Quy trình kỹ thuật 7 bước chuẩn hóa:
  1. Đặt tư thế bệnh nhân nằm sấp trên khung mổ, định vị tầng can thiệp bằng máy C-arm.
  2. Rạch da 2,5 – 3,0 cm cạnh đường giữa, tách vách gian cơ Wiltse.
  3. Đưa hệ thống ống nong đồng trục và lắp đặt khung banh vén Quadrant.
  4. Cắt mấu khớp dưới và một phần mấu khớp trên, bộc lộ lỗ liên hợp, giải phóng bao rễ thần kinh.
  5. Lấy bỏ đĩa đệm, làm sạch bề mặt tấm tận sụn, đặt xương ghép tự thân và lồng liên thân đốt PEEK.
  6. Chọc kim dẫn đường qua da vào cuống cung hai bên tầng trượt dưới hướng dẫn C-arm, taro tạo ren và bắt 4 vít cuống cung rỗng Sextant.
  7. Luồn thanh liên kết dọc uốn cong qua da, siết ốc khóa, nén ép tạo độ ưỡn và cố định hệ thống; đóng các vết mổ nhỏ theo từng lớp giải phẫu.
• Phương pháp đo đạc AUTOCAD: Thiết lập quy trình số hóa phim X-quang và đo đạc các góc DA, SLA, LL, DSA, SS cũng như khoảng cách trượt SD và chiều cao đĩa đệm DH trước và sau phẫu thuật.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả trình bày chi tiết các số liệu thu thập được trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật:
  • Đa số bệnh nhân nhập viện do kết hợp đau thắt lưng và đau rễ thần kinh chi dưới, kèm theo hạn chế khoảng cách đi cách hồi rõ rệt.
  • Vị trí trượt tập trung chủ yếu tại tầng L4–L5 và L5–S1; nguyên nhân trượt gồm hai nhóm chính là thoái hóa cột sống và khuyết eo cuống cung.
  • Hình ảnh MRI ghi nhận thoái hóa đĩa đệm mức độ cao theo phân độ Pfirrmann, kèm theo hẹp ống sống và chèn ép rễ thần kinh tương ứng.
• Các thông số chu phẫu và thời gian phục hồi:
  • Chiều dài đường mổ nhỏ, bảo tồn cơ cạnh sống.
  • Lượng máu mất trong mổ ở mức thấp, phần lớn bệnh nhân không cần truyền máu và không cần đặt dẫn lưu kín kéo dài.
  • Thời gian thực hiện phẫu thuật có xu hướng rút ngắn rõ rệt giữa giai đoạn đầu (nhóm I) và giai đoạn sau (nhóm II) của nghiên cứu do yếu tố đường cong học tập (Learning curve).
  • Bệnh nhân có thời gian rời khỏi giường bệnh lần đầu tiên sớm (thường trong vòng 1–2 ngày sau mổ) và rút ngắn thời gian nằm viện trung bình.
  • Ghi nhận biến chứng chu phẫu ở mức thấp (báo cáo trường hợp có mảnh đĩa đệm chèn ép sang rễ đối bên được kiểm soát).
• Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật và theo dõi sau hơn 1 năm:
  • Điểm VAS đau lưng và VAS đau chân giảm rõ rệt ngay sau mổ và tiếp tục duy trì ổn định ở mức thấp tại thời điểm tái khám sau 1 năm.
  • Chỉ số tàn phế Oswestry (ODI) cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật.
  • Khoảng cách đi cách hồi và sức cơ chi dưới của bệnh nhân được phục hồi đáng kể.
• Biến đổi các thông số cân bằng đứng dọc trên X-quang:
  • Khoảng cách trượt (SD) giảm, thể hiện hiệu quả nắn chỉnh độ trượt của hệ thống vít Sextant.
  • Chiều cao khoang đĩa đệm (DH) được phục hồi và duy trì tốt.
  • Các góc đĩa đệm (DA) và góc ưỡn phân đoạn (SLA) tăng lên rõ rệt sau khi đặt lồng liên thân đốt và siết nén ép.
  • Các thông số vùng thắt lưng – cùng gồm góc ưỡn thắt lưng (LL), góc dốc khoang đĩa đệm (DSA) và độ dốc xương cùng (SS) biến đổi theo hướng tái lập đường cong sinh lý.
• Tỷ lệ liền xương sau hơn 1 năm: Đánh giá theo tiêu chuẩn Brantigan – Steffee – Fraser (BSF) ghi nhận tỷ lệ liền xương vững chắc loại BSF-3 chiếm đa số, phần còn lại đạt BSF-2, không có trường hợp nào thất bại liền xương (BSF-1).

Chương 4. Bàn luận

Chương Bàn luận đi sâu phân tích và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn thế giới:

• Biện luận về chỉ định và đường vào phẫu thuật: Khẳng định việc tuân thủ chỉ định điều trị nội khoa thất bại trên 6 tháng là phù hợp với đồng thuận quốc tế (Sadiq S.). Phân tích giải phẫu đường Wiltse chứng minh việc đi qua vách gian cơ giúp giảm thiểu sang chấn cơ Multifidus, giải thích cho việc bệnh nhân ít đau lưng sau mổ và rời giường vận động rất sớm.
• Phân tích các yếu tố kỹ thuật và đường cong học tập: Phân tích sự rút ngắn thời gian phẫu thuật ở nhóm sau cho thấy phẫu thuật viên cần vượt qua giai đoạn làm quen với thao tác dưới kính vi phẫu và định vị C-arm. Lượng máu mất ít tương đồng với các báo cáo của Gao A., Lee K. và Schwender J.
• Biện luận về hiệu quả phục hồi lâm sàng: Điểm VAS và chỉ số ODI cải thiện bền vững sau hơn 1 năm khẳng định khả năng giải ép triệt để qua lỗ liên hợp một bên dưới kính vi phẫu mà không cần mở rộng bản sống hai bên.
• Phân tích cơ chế nắn chỉnh và cân bằng đứng dọc: Chứng minh việc đặt lồng ghép kết hợp vít cuống cung qua da không chỉ cố định vững chắc mà còn phục hồi chiều cao đĩa đệm (DH), tăng góc ưỡn phân đoạn (SLA) và cải thiện góc ưỡn thắt lưng toàn bộ (LL), tương đương với kết quả của Choi W. và các tác giả quốc tế.
• Đánh giá quá trình liền xương sinh học: Phân tích sự liền xương theo tiêu chuẩn BSF đạt tỷ lệ cao nhờ sự cố định vững chắc của 4 vít cuống cung và việc chuẩn bị chu đáo bề mặt tấm tận sụn khi ghép xương liên thân đốt.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Cung cấp hệ thống dữ liệu định lượng tại Việt Nam về sự thay đổi của các thông số hình học cân bằng đứng dọc cột sống (SD, DH, DA, SLA, LL, DSA, SS) trước và sau phẫu thuật MIS-TLIF kết hợp VCC qua da thông qua đo đạc chuẩn hóa trên phần mềm AUTOCAD.
2. Bổ sung bằng chứng lâm sàng về tính ưu việt của đường tiếp cận gian cơ Wiltse trong việc bảo tồn khối cơ cạnh sống thắt lưng, góp phần củng cố cơ sở lý thuyết về phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong điều trị bệnh lý mất vững cột sống.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn điều trị

1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật 7 bước thực hiện phẫu thuật MIS-TLIF phối hợp hệ thống bắt vít cuống cung qua da Sextant điều trị trượt đốt sống thắt lưng – cùng một tầng tại cơ sở ngoại khoa trong nước.
2. Chứng minh hiệu quả điều trị toàn diện: phẫu thuật giúp giảm mất máu, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, cải thiện chất lượng cuộc sống (giảm VAS, giảm ODI, tăng khoảng cách đi bộ) và đạt tỷ lệ liền xương cao sau hơn 1 năm theo dõi.

Kiến nghị và đề xuất của luận án

• Đề xuất triển khai và nhân rộng kỹ thuật phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu kết hợp bắt vít qua da tại các trung tâm phẫu thuật cột sống có trang bị máy C-arm và kính vi phẫu.
• Khuyến nghị phẫu thuật viên cần được đào tạo bài bản về giải phẫu học định vị X-quang và kỹ thuật thao tác qua ống nong để vượt qua đường cong học tập, từ đó tối ưu hóa thời gian mổ và giảm thời gian phơi nhiễm tia X cho kíp phẫu thuật.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế được ghi nhận từ phạm vi nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu là can thiệp lâm sàng một nhóm, chưa tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) so sánh song song trực tiếp với phẫu thuật mổ mở kinh điển tại cùng thời điểm.
• Phạm vi nghiên cứu mới chỉ giới hạn trên nhóm bệnh nhân trượt đốt sống một tầng mức độ thấp (độ 1, độ 2 theo Meyerding), chưa đánh giá trên các nhóm trượt đốt sống nhiều tầng hoặc trượt độ cao (độ 3, độ 4).
• Nghiên cứu chưa trang bị thiết bị đo liều kế cá nhân chuyên biệt để định lượng chính xác liều phơi nhiễm bức xạ ion hóa của phẫu thuật viên trong suốt quá trình thao tác dưới máy C-arm.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và thiết kế có nhóm chứng ngẫu nhiên nhằm cung cấp thêm bằng chứng mức độ cao.
• Kéo dài thời gian theo dõi dọc sau 3 đến 5 năm để đánh giá tỷ lệ thoái hóa tầng đốt sống kế cận (Adjacent Segment Disease) sau phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.
• Mở rộng ứng dụng kỹ thuật cho các bệnh lý cột sống phức tạp hơn như trượt đốt sống hai tầng hoặc kết hợp chỉnh vẹo cột sống thoái hóa.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ phẫu thuật thần kinh và chấn thương chỉnh hình cột sống: Có thể sử dụng luận án như một cẩm nang kỹ thuật thực hành chi tiết về đường vào gian cơ Wiltse, kỹ thuật đặt ống nong Quadrant, thao tác giải ép dưới kính vi phẫu và quy trình bắt vít cuống cung qua da Sextant an toàn dưới hướng dẫn của C-arm.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa: Cung cấp khung phương pháp luận chuẩn xác về cách thức đo đạc các thông số cân bằng đứng dọc cột sống qua phần mềm AUTOCAD, tiêu chuẩn đánh giá liền xương BSF và các thang điểm chức năng thần kinh – cột sống (VAS, ODI, MRC).
• Các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Dữ liệu về việc rút ngắn thời gian nằm viện, giảm mất máu và hạn chế sử dụng chế phẩm máu là cơ sở thực tiễn để đánh giá hiệu quả kinh tế y tế và định hướng đầu tư trang thiết bị phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật trong luận án sử dụng đường vào giải phẫu nào và có ưu điểm gì so với mổ mở truyền thống?

Phẫu thuật sử dụng đường vào cạnh bên cột sống qua vách gian cơ tự nhiên giữa cơ Multifidus và cơ Longissimus (đường mổ Wiltse) với vết rạch da nhỏ từ 2,5 đến 3,0 cm. Ưu điểm cốt lõi là không phải cắt đứt và bóc tách chỗ bám của cơ Multifidus vào gai sau và mấu khớp, giảm thiểu tình trạng thiếu máu cục bộ và teo cơ do banh kéo, từ đó giảm đau thắt lưng sau mổ và giúp bệnh nhân hồi phục vận động sớm.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu của luận án là gì?

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu là người lớn bị trượt đốt sống thắt lưng – cùng một tầng tại vị trí L4–L5 hoặc L5–S1, mức độ trượt thấp (độ 1 hoặc độ 2 theo phân loại Meyerding), nguyên nhân do thoái hóa hoặc khuyết eo, có các triệu chứng đau lưng, đau rễ thần kinh hoặc đi cách hồi ảnh hưởng sinh hoạt và đã thất bại với điều trị nội khoa bảo tồn liên tục trên 6 tháng.

3. Những thông số cân bằng đứng dọc cột sống nào được đo đạc bằng phần mềm AUTOCAD trong luận án?

Luận án tiến hành đo đạc các thông số hình học trên phim X-quang tư thế nghiêng gồm:

• Thông số tại chỗ và phân đoạn: Khoảng cách trượt (SD), Chiều cao khoang đĩa đệm (DH), Góc đĩa đệm (DA), Góc ưỡn phân đoạn (SLA).
• Thông số vùng thắt lưng – cùng: Góc ưỡn thắt lưng toàn bộ (LL), Góc dốc khoang đĩa đệm (DSA), Độ dốc xương cùng (SS).

4. Tỷ lệ liền xương sau phẫu thuật hơn 1 năm được đánh giá bằng tiêu chuẩn nào và kết quả ra sao?

Mức độ liền xương liên thân đốt được đánh giá trên phim X-quang sau mổ tối thiểu 1 năm theo thang điểm phân loại của Brantigan – Steffee – Fraser (BSF). Kết quả ghi nhận đa số bệnh nhân đạt liền xương vững chắc hoàn toàn (BSF-3), các trường hợp còn lại đạt liền xương một phần (BSF-2) và không có trường hợp nào bị thất bại liền xương hoặc gãy/lỏng dụng cụ (BSF-1).

5. Những thang điểm lâm sàng nào được sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị của phẫu thuật?

Luận án sử dụng các thang đo chuẩn hóa gồm:

• Thang điểm tương tự thị giác (VAS) đánh giá mức độ đau thắt lưng và đau chân (thang điểm từ 0 đến 10).
• Chỉ số khuyết tật chức năng cột sống Oswestry (ODI, tính theo tỷ lệ phần trăm).
• Khoảng cách đi cách hồi thần kinh trước và sau mổ.
• Thang phân độ sức cơ chi dưới của Hội đồng Nghiên cứu Y học Hoàng gia Anh (MRC, từ độ 0 đến độ 5).

Kết luận

Luận án của tác giả Dương Thanh Tùng là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, cung cấp bằng chứng thực nghiệm có hệ thống về hiệu quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng – cùng một tầng bằng kỹ thuật ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp xâm lấn tối thiểu kết hợp bắt vít cuống cung qua da. Công trình đã chứng minh phương pháp phẫu thuật qua đường mổ gian cơ Wiltse giúp giảm mất máu, giảm đau hậu phẫu, rút ngắn thời gian nằm viện, đồng thời phục hồi tốt các thông số cân bằng đứng dọc cột sống và đạt tỷ lệ liền xương vững chắc sau hơn 1 năm theo dõi. Kết quả nghiên cứu có giá trị thực tiễn cao trong việc chuẩn hóa kỹ thuật và định hướng ứng dụng phẫu thuật cột sống xâm lấn tối thiểu tại các cơ sở y tế chuyên khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các nghiên cứu nước ngoài và trong nước 1. Các nghiên cứu nước ngoài Phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp (TLIF: Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) được Harms J. mô tả đầu tiên vào năm 1982 với 41 trường hợp TĐS được thực hiện phẫu thuật này kết hợp cố định cột sống bằng thanh giằng Harrington.

Hầu hết bệnh nhân hồi phục sau 6 tháng [24]. Phẫu thuật có nhiều lợi điểm hơn GXLTĐ lối sau (PLIF: Posterior Lumbar Interbody Fusion) như chỉ cần thao tác đặt mảnh ghép 1 bên, ít vén kéo cấu trúc thần kinh, tránh được mô sẹo trong trường hợp phẫu thuật lại nên ngày càng được sử dụng rộng rãi [2], [25], [26]. Đặt dụng cụ cố định cột sống giúp tăng tỷ lệ liền xương sau phẫu thuật ghép xương. Các nghiên cứu của Fischgrund J.

và cộng sự, Zdeblick T. và cộng sự, Ricardo V. và cộng sự báo cáo tỷ lệ liền xương cao hơn ở các bệnh nhân ghép xương có đặt dụng cụ [27], [28], [29]. Hiệu quả của phẫu thuật cố định cột sống với quá trình liền xương được chứng minh rõ hơn trong nghiên cứu tổng hợp (meta-analysis) nhiều nghiên cứu trong y văn từ năm 1970 đến năm 2000 với tỷ lệ liền xương 89% trong nhóm có đặt dụng cụ so với 84% của nhóm không đặt [30].

Phẫu thuật VCC cố định cột sống được Roy-Camille R. sử dụng từ năm 1963 và mô tả đầu tiên vào năm 1970. Tác giả áp dụng phẫu thuật này cho nhiều bệnh lý cột sống thắt lưng - cùng với tỷ lệ liền xương thành công gần 100% cùng hiệu quả nắn chỉnh TĐS. Báo cáo của tác giả là nền móng cho việc sử dụng rộng rãi VCC sau đó [31].

Cùng với Roy- Camille R., nhiều phẫu thuật viên khác như Boucher H.D… đã thực hiện, nghiên cứu, phát triển và chứng minh phẫu thuật VCC rất tốt để làm vững cột sống về cơ sinh học [31], [32]. luan an 4 Hiện nay, GXLTĐ qua lỗ liên hợp kết hợp với VCC là phẫu thuật cột sống được chọn lựa để điều trị nhiều bệnh lý mất vững cột sống, trong đó có TĐS [32], [33], [34]. Tuy đạt hiệu quả điều trị tốt, nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật mở quy ước sử dụng đường mổ giữa lưng, cắt, bóc tách mô mềm rộng để bộc lộ các điểm mốc giải phẫu và thao tác đặt VCC theo hướng từ ngoài vào trong [8], [10], [11]. Tổn thương mô mềm gây đau hậu phẫu, hồi phục chậm và giảm chức năng cột sống [11], [35].

đã chứng minh dụng cụ vén cơ làm tăng áp lực cơ đến mức độ gây thiếu máu [36]. và cộng sự thấy sức cơ lưng ở người được phẫu thuật ghép xương yếu hơn nhiều so với người chỉ phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm [37]. thấy tổn thương mô học của sợi cơ lưng liên quan trực tiếp đến áp lực và thời gian vén cơ [38]. và cộng sự khảo sát phim MRI và sức cơ 80 bệnh nhân sau phẫu thuật, cũng kết luận tổn thương cơ lưng liên quan trực tiếp đến thời gian và lực vén cơ [39].

Triết lý của phẫu thuật XLTT là gây tổn thương mô mềm ít nhất có thể trong phẫu thuật. Các tiến bộ về khoa học kỹ thuật, công nghệ được nỗ lực áp dụng để các phẫu thuật XLTT ra đời và phát triển trong mọi chuyên khoa, trong đó có phẫu thuật cột sống [12], [14].