Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các nghiên cứu nước ngoài và trong nước 1. Các nghiên cứu nước ngoài Phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp (TLIF: Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) được Harms J. mô tả đầu tiên vào năm 1982 với 41 trường hợp TĐS được thực hiện phẫu thuật này kết hợp cố định cột sống bằng thanh giằng Harrington.
Hầu hết bệnh nhân hồi phục sau 6 tháng [24]. Phẫu thuật có nhiều lợi điểm hơn GXLTĐ lối sau (PLIF: Posterior Lumbar Interbody Fusion) như chỉ cần thao tác đặt mảnh ghép 1 bên, ít vén kéo cấu trúc thần kinh, tránh được mô sẹo trong trường hợp phẫu thuật lại nên ngày càng được sử dụng rộng rãi [2], [25], [26]. Đặt dụng cụ cố định cột sống giúp tăng tỷ lệ liền xương sau phẫu thuật ghép xương. Các nghiên cứu của Fischgrund J.
và cộng sự, Zdeblick T. và cộng sự, Ricardo V. và cộng sự báo cáo tỷ lệ liền xương cao hơn ở các bệnh nhân ghép xương có đặt dụng cụ [27], [28], [29]. Hiệu quả của phẫu thuật cố định cột sống với quá trình liền xương được chứng minh rõ hơn trong nghiên cứu tổng hợp (meta-analysis) nhiều nghiên cứu trong y văn từ năm 1970 đến năm 2000 với tỷ lệ liền xương 89% trong nhóm có đặt dụng cụ so với 84% của nhóm không đặt [30].
Phẫu thuật VCC cố định cột sống được Roy-Camille R. sử dụng từ năm 1963 và mô tả đầu tiên vào năm 1970. Tác giả áp dụng phẫu thuật này cho nhiều bệnh lý cột sống thắt lưng - cùng với tỷ lệ liền xương thành công gần 100% cùng hiệu quả nắn chỉnh TĐS. Báo cáo của tác giả là nền móng cho việc sử dụng rộng rãi VCC sau đó [31].
Cùng với Roy- Camille R., nhiều phẫu thuật viên khác như Boucher H.D… đã thực hiện, nghiên cứu, phát triển và chứng minh phẫu thuật VCC rất tốt để làm vững cột sống về cơ sinh học [31], [32]. luan an 4 Hiện nay, GXLTĐ qua lỗ liên hợp kết hợp với VCC là phẫu thuật cột sống được chọn lựa để điều trị nhiều bệnh lý mất vững cột sống, trong đó có TĐS [32], [33], [34]. Tuy đạt hiệu quả điều trị tốt, nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật mở quy ước sử dụng đường mổ giữa lưng, cắt, bóc tách mô mềm rộng để bộc lộ các điểm mốc giải phẫu và thao tác đặt VCC theo hướng từ ngoài vào trong [8], [10], [11]. Tổn thương mô mềm gây đau hậu phẫu, hồi phục chậm và giảm chức năng cột sống [11], [35].
đã chứng minh dụng cụ vén cơ làm tăng áp lực cơ đến mức độ gây thiếu máu [36]. và cộng sự thấy sức cơ lưng ở người được phẫu thuật ghép xương yếu hơn nhiều so với người chỉ phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm [37]. thấy tổn thương mô học của sợi cơ lưng liên quan trực tiếp đến áp lực và thời gian vén cơ [38]. và cộng sự khảo sát phim MRI và sức cơ 80 bệnh nhân sau phẫu thuật, cũng kết luận tổn thương cơ lưng liên quan trực tiếp đến thời gian và lực vén cơ [39].
Triết lý của phẫu thuật XLTT là gây tổn thương mô mềm ít nhất có thể trong phẫu thuật. Các tiến bộ về khoa học kỹ thuật, công nghệ được nỗ lực áp dụng để các phẫu thuật XLTT ra đời và phát triển trong mọi chuyên khoa, trong đó có phẫu thuật cột sống [12], [14]. giới thiệu phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT kết hợp với VCC qua da vào năm 2003 với hệ thống dụng cụ Sextant [16] trên 12 bệnh nhân (7 thoái hóa cột sống, 5 TĐS), thời gian phẫu thuật trung bình 240 phút, máu mất trung bình 75 ml, không có biến chứng, 08 bệnh nhân giảm triệu chứng đau theo rễ thần kinh ngay sau phẫu thuật, thời gian nằm viện trung bình là 1,7 ngày [11]. Phẫu thuật này hiện được áp dụng phổ biến trên thế giới và đã được chứng minh có thể thay thế được phẫu thuật mở quy ước với hiệu quả điều trị tương đương kèm theo các lợi điểm của cách thức phẫu thuật XLTT [10], [17], [20], [40], [41].
Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cải thiện tốt các chỉ số lâm sàng của bệnh nhân TĐS. thực hiện phẫu thuật trên 21 bệnh nhân, điểm VAS đau lưng giảm từ 5,9 xuống 2,2; VAS đau chân giảm từ 6,2 xuống 1,8; chỉ số luan an 5 ODI giảm từ 38,3 xuống 18,2 [20]. và cộng sự tổng hợp kết quả 58 nghiên cứu gồm 5728 bệnh nhân, thu thập trên 02 trang web Medline và Scopus. Sau phẫu thuật, tổ hợp điểm VAS đau lưng trung bình giảm 2,1 điểm, VAS đau chân trung bình giảm 1,54, chỉ số ODI trung bình giảm 17,14% [30].
Tại các thời điểm theo dõi thời gian xa sau phẫu thuật, các chỉ số lâm sàng tiếp tục được cải thiện với tỷ lệ liền xương cao tương đương với các phẫu thuật mở quy ước. và cộng sự thực hiện phẫu thuật trên 49 bệnh nhân TĐS với thời gian theo dõi từ 8 đến 28 tháng. Điểm VAS (đau lưng và chân) giảm từ 7,2 trước phẫu thuật xuống 2,2 ở thời điểm 1 năm và 2,1 tại thời điểm theo dõi sau cùng. Chỉ số ODI giảm từ 46% trước phẫu thuật xuống 18% ở thời điểm 1 năm và 14% tại thời điểm theo dõi sau cùng.
Tỷ lệ liền xương là 100% [10]. và cộng sự so sánh kết quả sau 1 năm của 75 bệnh nhân phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT kết hợp VCC qua da với 120 bệnh nhân phẫu thuật mở quy ước không thấy có khác biệt đáng kể về điểm VAS và chỉ số ODI (p>0,05). Tỷ lệ liền xương sau 1 năm đều là 100% [17]. Các nghiên cứu cũng cho thấy phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT kết hợp VCC qua da có các ưu điểm so với phẫu thuật mở quy ước như ít mất máu, giúp bệnh nhân sớm rời khỏi giường bệnh và giảm thời gian nằm viện.
và cộng sự so sánh 2 nhóm, mỗi nhóm đều có 72 bệnh nhân. Nhóm I được phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT kết hợp VCC qua da, ghi nhận lượng máu mất trung bình là 50,6 ml, không trường hợp nào cần dẫn lưu, thời gian rời khỏi giường bệnh là 1,2 ngày, thời gian nằm viện trung bình là 3,2 ngày; Nhóm II được phẫu thuật mở quy ước với lượng máu mất trung bình là 447,4 ml, qua dẫn lưu là 528,9 ml, thời gian rời khỏi giường bệnh là 3-4 ngày, thời gian nằm viện trung bình là 6,8 ngày. Các khác biệt giữa 2 nhóm đều có ý nghĩa với trị số p < 0,05 [42]. Tương tự trong nghiên cứu của Gao A.
và cộng sự, nhóm được phẫu thuật XLTT có lượng máu mất trung bình là 195 ± 203 ml, thời gian rời khỏi giường bệnh sau phẫu thuật là 2,8 ± 1.3 ngày, ít hơn đáng luan an 6 kể so với nhóm phẫu thuật mở quy ước lần lượt là 298 ± 100 ml và 6,7 ± 1,2 ngày (trị số p lần lượt là 0,017 và <0,01) [17]. Nghiên cứu của Schwender J. và cộng sự cũng cho thấy máu mất ít hơn, bệnh nhân rời khỏi giường bệnh sớm hơn, số ngày nằm viện ngắn hơn và hồi phục chức năng cột sống tốt hơn trong nhóm phẫu thuật XLTT [10]. Thời gian phẫu thuật dài hơn và tiếp xúc với tia X nhiều hơn là các hạn chế của phẫu thuật XLTT.
Trong nghiên cứu của Lee K. và cộng sự, nhóm phẫu thuật XLTT có thời gian phẫu thuật trung bình là 181,8 phút, thời gian tiếp xúc với tia X là 49,0 giây; trong khi các số liệu này trong nhóm phẫu thuật mở quy ước là 166,4 phút và 17,6 giây [42]. và cộng sự cũng báo cáo các kết quả tương tự (191 ± 32 phút, 102 ± 25 giây trong nhóm phẫu thuật XLTT và 150 ± 18 phút, 65 ± 11giây trong nhóm phẫu thuật mở quy ước) [17]. Hiệu quả của phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT kết hợp VCC qua da trong việc phục hồi, sửa chữa các rối loạn cân bằng giải phẫu của TĐS bắt đầu được chú ý trong các nghiên cứu gần đây [20], [40].
Trong nghiên cứu của Choi W., chiều cao đĩa đệm (DH: Disc Height) tăng 8,8 mm ± 1,8 mm so với 7,0 mm ± 1,9 mm trước phẫu thuật, góc ưỡn phân đoạn (SLA: Segmental Lordosis Angle) tăng 16,5o ± 4,9o so với 13,3o ± 4,3o trước phẫu thuật, góc đĩa đệm (DA: Disc Angle) tăng 10,8o ± 3,05o so với 8,8o ± 3,5o trước phẫu thuật [20]. và cộng sự nghiên cứu trên 39 bệnh nhân TĐS cũng báo cáo các kết quả tương tự [40]. Các nghiên cứu trong nước Năm 2000, Võ Văn Thành đầu tiên báo cáo kết quả áp dụng phẫu thuật GXLTĐ kết hợp VCC lối sau điều trị thành công TĐS thắt lưng tại Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh [43]. Năm 2007, Vũ Văn Hòe báo cáo kết quả tốt 88% của 25 bệnh nhân TĐS do khuyết eo được phẫu thuật GXLTĐ lối sau bằng xương cung sau hay xương mào chậu và VCC [44].
Năm 2010, Nguyễn Hùng Minh báo cáo kết quả 36 trường hợp TĐS thắt lưng luan an 7 được GXLTĐ lối sau bằng xương cung sau và VCC, kết quả 97,2% giảm đau theo rễ ngay sau phẫu thuật, 1 trường hợp có biến chứng rách màng cứng [45]. Các kỹ thuật phẫu thuật cột sống XLTT cũng sớm được triển khai tại Việt Nam. Phan Trọng Hậu năm 2009 phẫu thuật 28 bệnh nhân hẹp ống sống sử dụng hệ thống vén cơ ống Quadrant. Kết quả đánh giá theo thang điểm JOA (Japanese Orthopaedic Association) là 62,5% Tốt, 25% Khá, 12,5% Trung bình, 7,1% có rách màng cứng [46].
Luận án tiến sĩ năm 2019 của Phạm Vô Kỵ báo cáo kết quả phẫu thuật GXLTĐ và VCC bằng đường mổ nhỏ 2 bên, sử dụng banh vén Caspar điều trị 62 bệnh nhân TĐS đơn tầng với thời gian theo dõi trung bình là 18 tháng. Các chỉ số lâm sàng như điểm VAS đau lưng, VAS đau chân và chỉ số ODI giảm lần lượt từ 6,98; 7,24; 52,48 trước phẫu thuật xuống 1,27; 1,11; 11,24 sau phẫu thuật, tỷ lệ liền xương là 100% [47]. Phẫu thuật GXLTĐ qua lỗ liên hợp XLTT kết hợp VCC qua da được thực hiện đầu tiên tại Việt Nam do các tác giả tiên phong như Võ Xuân Sơn [21], Nguyễn Văn Thạch [22], Chu Tấn Sĩ [23]. Võ Xuân Sơn năm 2009 báo cáo kết quả phẫu thuật trên 13 bệnh nhân TĐS với thời gian phẫu thuật trung bình là 150 phút, 90% bệnh nhân giảm đau, thời gian nằm viện trung bình là 4 ngày [21].