CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa của giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh Giảm tiểu cầu được định nghĩa là số lượng TC trong máu ngoại vi dưới 150G/L [10] và được chia làm ba mức độ: giảm tiểu cầu nhẹ khi số lượng tiểu cầu từ 100 đến 150G/L, giảm tiểu cầu mức độ trung bình khi số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi từ 50 đến 100G/L và giảm tiểu cầu nặng khi số lượng tiểu cầu dưới 50G/L. Giảm tiểu cầu xảy ra chủ yếu ở trẻ đẻ non hoặc ở trẻ bị bệnh, cơ chế chủ yếu do giảm sản xuất tiểu cầu hoặc tăng tiêu thụ tiểu cầu. Quá trình sản sinh tiểu cầu ở trẻ sơ sinh 1.
Một số đặc điểm của tiểu cầu Tiểu cầu là những tế bào không nhân, được sản sinh từ mẫu TC, bắt đầu từ gan của thai nhi, sau đó từ tủy xương ở cuối thời kỳ thai nhi. Sau khi sinh, TC được sinh ra từ mẫu TC trong tủy xương. - Đời sống của TC là 7 - 10 ngày. - Về cấu trúc tiểu cầu: + Hình ảnh vi thể: Trên tiêu bản nhuộm giemsa, tiểu cầu là một tế bào nhỏ, không nhân, hình tròn hoặc bầu dục, đường kính trung bình 2 - 4µm [21], bắt màu tím hồng, có thể quan sát được màng tiểu cầu như một đường viền mỏng và những hạt lấm tấm nhỏ như đầu kim bắt màu đậm hơn nằm trong nguyên sinh chất tiểu cầu.
+ Hình ảnh siêu cấu trúc: Dưới kính hiển vi điện tử tiểu cầu được ghi nhận có các thành phần: * Lớp màng ngoài: Lớp này dày khoảng 14 - 20nm, thành phần chính là glycoprotein (GP), glycolipid, mucopolysaccharid và các protein của huyết 4 tương hấp phụ lên. * Màng bào tương: Màng này được cấu tạo gồm 3 lớp, hai lớp lipid kép và lớp glycoprotein. Trong lớp lipid có gắn cholesterol, glycolipid. Phospholipid chủ yếu là phosphatidyncholin (PC), sphingomyelin (SphM), phosphatidylethanolamine (PE), phosphatidynserin (PS) và phosphatidyninositol (PI).
Các glycoprotein màng đóng vai trò như các thụ thể bề mặt [37]. Các thụ thể bề mặt chính của tiểu cầu [21] Glycoprotein Thụ thể Chức năng/chất liên kết GPIIb/IIIa Thụ thể của fibrinogen, vWF, fibronectin, vitronectin, thrombospondin GPIa/IIa Collagen GPIb/IX/V vWP GPVI Collagen Màng tiểu cầu có chứa “bơm” Na+ /Na+ - ATP ase có tác dụng điều chỉnh sự ổn định của ion trong tiểu cầu. * Các yếu tố tạo khung đỡ tiểu cầu Các vi ống: Nằm sát dưới màng tiểu cầu bao quanh chu vi tiểu cầu tạo nên khung đỡ và cùng với các sợi actin tạo nên hình đĩa cho tiểu cầu. Các vi sợi: Bản chất các vi sợi là actin, chất này rất giầu trong tiểu cầu.
Khi tiểu cầu bị hoạt hóa và thay đổi hình dạng thì các vi sợi xuất hiện nhiều lên và tham gia tạo giả túc của tiểu cầu [21]. * Hệ thống đặc và kênh mở Hệ thống đặc là một khối vật chất vô định hình dầy đặc điện tử, là nơi dự trữ Ca++ của tiểu cầu là nơi tổng hợp men cyclooxygenase và prostaglandin. Hệ thống kênh mở: Là một hệ thống ống dẫn từ trong bào tương của tiểu cầu ra đến lớp màng ngoài, tạo thành các lỗ nhỏ li ti trên bề mặt tiểu cầu. Hệ thống này đóng vai trò như một đường dẫn cho các chất từ bên ngoài môi 5 trường đi vào trong tế bào chất của tiểu cầu và là nơi đưa các chất được giải phóng từ các hạt ra khỏi tiểu cầu khi chúng bị hoạt hóa [21].
* Các bào quan - Ty thể: Mỗi tiểu cầu có khoảng 7 ty thể, với kích thước tương đối nhỏ, chúng đóng vai trò tạo dự trữ năng lượng cho tiểu cầu thông qua các phản ứng oxydase [21]. - Lysosome: Có chứa nhiều enzyme như galatosidase, fucosidase, hexozanidase, glucuronidase. - Peroxisome: Là các hạt rất nhỏ nằm trong tiểu cầu, đóng vai trò trong sự chuyển hóa lipid của tiểu cầu. - Các hạt của tiểu cầu: Chứa rất nhiều chất tham gia vào quá trình dính, ngưng tập của tiểu cầu với nồng độ rất cao, nó chỉ được tiết ra khi tiểu cầu bị kích hoạt bao gồm: + Hạt đậm: Là các hạt phân bố rất nhiều trong tiểu cầu, các hạt này có đường kính từ 20-30nm, rất giàu adenosine triphosphate (ATP), adenosine diphosphate (ADP), chứa hàm lượng cao canxi, serotonin, pyrophosphate.
+ Hạt α: Là loại hạt chiếm tỉ lệ cao nhất trong tiểu cầu, mỗi tiểu cầu có khoảng 50 - 80 hạt α, hạt này chứa các protein đóng nhiều vai trò khác nhau trong quá trình cầm máu, đông máu và sự lành vết thương [21]. Tiểu cầu có nhiều chức năng trong cầm máu, là thành phần quan trọng trong giai đoạn cầm máu ban đầu, hình thành các nút TC. Trên mặt TC có nhiều thụ thể quan trọng cho protein kết dính, trong đó có yếu tố von Willebrand và fibrinogen, cũng như các thụ thể làm tăng kết tụ TC như thrombin và collagen. Sau khi có vết thương ở thành mạch máu, collagen dưới nội mô gắn với von Willebrand.
Yếu tố von Willebrand gắn với phức hợp glycoprotein Ib của TC, gây kết dính TC. Sau đó tiểu cầu hoạt hóa, sinh ra thromboxan A2 từ acid arachidonic thông qua enzym cyclooxygenase. Sau khi hoạt hóa, TC giải phóng ADP, STP, Ca2+, serotonin, các yếu tố đông máu ở khu vực quanh TC. Fibrinogen ở máu gắn kết với tiểu cầu đã hoạt hóa, phức 6 hợp glycoprotein IIb-IIIa, liên kết các tiểu cầu với nhau, làm tiểu cầu kết tụ, tạo thành nút cầm máu ở vị trí vết thương mạch máu.
Serotonin và histamin giải phóng ra trong quá trình hoạt hóa TC làm co mạch máu, góp phần làm cầm máu. Thêm vào đó, thành mạch có nút TC làm thay đổi bề mặt xúc tác các yếu tố đông máu, hình thành thrombin, góp phần đông máu. Cuối cùng TC còn làm co cục máu, làm bền vững sự cầm máu. Khi TC giảm về số lượng hay khiếm khuyết về chức năng, gây rối loạn cầm máu và chảy máu.
Quá trình sản sinh tiểu cầu Tiểu cầu đã bắt đầu xuất hiện ở bào thai người vào khoảng tuần thứ 5 sau thụ tinh và tăng về số lượng trong suốt thời kỳ phôi thai, đạt được giá trị trung bình là 150G/L vào cuối tháng thứ 3 của thai kỳ và đạt được giá trị giới hạn bình thường của người lớn vào tuần thứ 22 của thai [39]. Tiểu cầu là những mảnh tế bào được tách ra từ một tế bào rất lớn là mẫu tiểu cầu. Một mẫu TC có thể sinh ra khoảng 5000 TC. Quá trình sinh tiểu cầu là quá trình sinh sản và biệt hóa từ tế bào gốc vạn năng theo sơ đồ sau: Hình 1.
Sơ đồ sinh tiểu cầu [5] ( HSC:hemopoietic stem cells, MTC: mẫu tiểu cầu, TC: tiểu cầu) Quá trình này diễn ra trong một vi môi trường phức tạp của tủy xương. Mẫu tiểu cầu trưởng thành ở tuổi sinh tiểu cầu là tế bào máu lớn nhất trong các tế bào máu ở tủy xương, với nhân rất to, nhiều múi, nguyên sinh chất rộng chứa rất nhiều hạt. Tủy xương có thể tái tạo 108 mẫu tiểu cầu mỗi ngày [18], 7 [43]. Mỗi mẫu tiểu cầu có thể sinh được từ 2.
Sinh tiểu cầu từ mẫu tiểu cầu, hiện nay có hai giả thuyết không loại trừ lẫn nhau. Một giả thuyết cho rằng mẫu tiểu cầu duỗi dài một phần bào tương (nảy chồi), sau đó chít hẹp lại từng đoạn và tách ra để tạo các tiểu cầu [43], [57]. Một giả thuyết khác đề xuất rằng lớp màng của tiểu cầu được hình thành trong bào tương của mẫu tiểu cầu, sau đó tiểu cầu được phóng thích ra ngoài bởi sự phân mảnh của bào tương [18]. Số lượng tiểu cầu bình thường ở máu ngoại vi là từ 150 đến 450 x10 9/l.
Đời sống trung bình của tiểu cầu là 10 ngày. Sau khi được sinh ra tại các xoang tủy xương, tiểu cầu ra máu ngoại vi, 2/3 lưu hành ở máu ngoại vi, 1/3 giữ lại ở lách. Hầu hết tiểu cầu được loại bỏ ở lách và gan sau quá trình lão hóa, nhưng một phần không nhỏ liên tục bị loại bỏ qua sự tham gia duy trì tính toàn vẹn của mạch máu [21]. Có rất nhiều cytokine tham gia vào việc điều hòa quá trình sinh tiểu cầu, các chất này có thể tác động vào nhiều giai đoạn như tăng sinh, trưởng thành của mẫu tiểu cầu và sự tạo thành tiểu cầu.
Thrombopoietin (TPO): Là yếu tố tăng trưởng chính cho dòng mẫu tiểu cầu, đóng vai trò trung tâm trong sự phát triển của tế bào gốc tạo máu. Thrombopoietin kích thích mẫu tiểu cầu để tăng kích thước tế bào, hình thành các chồi tạo tiểu cầu sau đó phân mảnh thành tiểu cầu, nhưng không phải độc quyền hoạt động này, thrombopoietin kết hợp với các yếu tố khác granulo-mono colony stimulating factor (GM - CSF), interleukin - 3 (IL - 3), IL - 6, IL - 11, fibroblast growth factor (FGF) và erythropoietin (EPO). GM - CSF, IL - 3 có tác dụng kích thích sự tạo dòng mẫu tiểu cầu, trong đó IL-3 có tác dụng mạnh hơn. IL - 6, IL - 11 làm mẫu tiểu cầu trưởng thành biểu hiện ở tăng kích thước tế bào, tăng sự phân múi của nhân.
EPO tác động trong quá trình trưởng thành của mẫu tiểu cầu [18]. * Nhóm có tác dụng ức chế: transforming growth factor (TGF), IL - 4, yếu tố IV tiểu cầu [18]. Cơ chế giảm tiểu cầu và một số nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh 1. Cơ chế giảm tiểu cầu Nhiều tình trạng của bà mẹ, của thai nhi và của trẻ sơ sinh phối hợp với hiện tượng GTC ở trẻ sơ sinh.
Tuy nhiên, cơ chế gây GTC ở trẻ sơ sinh cho đến nay vẫn chưa được biết rõ. Người ta cho rằng có 3 cơ chế chính dẫn đến việc GTC ở trẻ sơ sinh đó là: giảm sản sinh TC, tăng tiêu thụ TC và phối hợp cả hai cơ chế [10], [11]. - Giảm sản sinh tiểu cầu: Giảm sản sinh TC là cơ chế chủ yếu trong GTC sớm ở trẻ sơ sinh, chiếm tới 75,0% các trường hợp GTC ngay sau đẻ hoặc trong vòng 72 giờ sau đẻ. Tuy nhiên, bất thường về miễn dịch hoặc bệnh lí đông máu gây ra GTC chỉ chiếm một số ít trong số này, còn lại phần lớn các bệnh nhân là trẻ đẻ non do các tai biến trong quá trình mang thai: thiếu nuôi dưỡng bánh rau hoặc thiếu oxy bào thai trong trường hợp mẹ bị tiền sản giật hoặc thai chậm phát triển trong tử cung.
Trẻ có GTC sớm sau đẻ thường có khiếm khuyết trong quá trình sản sinh mẫu TC, nguyên mẫu TC và mẫu TC thường giảm sau đẻ, nồng độ thrombopoietin thường tăng. - Tăng tiêu thụ tiểu cầu/tiểu cầu bị phong tỏa Tăng tiêu thụ TC và TC bị phong tỏa cũng là cơ chế chính, chiếm 25,0 - 35,0% trường hợp GTC ở trẻ sơ sinh.