ĐẶT VẤN ĐỀ Sự ra đời của kháng sinh đã đánh dấu một kỉ nguyên mới của y học trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh đã gây nên thực trạng kháng kháng sinh của nhiều loại vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, nấm,…) và ngày một gia tăng, thậm chí là đa kháng thuốc. Điều này đòi hỏi cần có thuốc thay thế hoặc dùng kháng sinh với liều cao hơn, việc này đồng nghĩa với những biến chứng đi kèm, ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng điều trị, nguy cơ tử vong cao, chi phí tốn kém do điều trị kéo dài (1, 2). Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất, tại Châu Âu và Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nằm trong khoảng 1,2 đến 23,6% (3).
Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM được ghi nhận trong một nghiên cứu tại một số bệnh viện các tỉnh phía Bắc năm 2008 là 10,5% (4). Việc dự phòng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật và quản lí thuốc kháng sinh tránh việc lạm dụng trong điều trị đang là vấn đề cấp bách được chú trọng hiện nay. Một trong những biện pháp can thiệp nhằm hạn chế tính trạng nhiễm khuẩn vết mổ là sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP). Theo một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên Thế giới cho thấy, việc sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý còn mang lại những lợi ích như giảm chi phí điều trị, giảm tác dụng phụ, giảm thời gian nằm viện không cần thiết, giảm tình trạng kháng kháng sinh…(5-7).
Bộ Y tế đã có hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đó có hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật (8). Tuy nhiên việc sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật rất khác nhau ở các nghiên cứu, một số nghiên cứu trên thế giới dao động từ 6,9- 80,0% (7). Tại Việt Nam, tỷ lệ sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật cũng rất khác nhau tại các bệnh viện được nghiên cứu chiếm từ 5,4% đến 60,9% (9, 10). Việc sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: một số vấn đề thuộc về phía bên trong bệnh viện như nhân viên y tế, cung ứng thuốc, cung cấp thông tin, danh mục thuốc kháng sinh, vấn đề đào tao, quản lý, giám sát, áp lực từ người bệnh….và những yếu tố phía bên ngoài bệnh viện như sự tác động của các chính sách y tế , sự giám sát của cơ quan cấp trên, thông tin thuốc từ các hãng dược….
Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định là Bệnh viện đa khoa hạng 1 duy 2 nhất trên địa bàn tỉnh Nam Định, có khoảng hơn 700 cán bộ nhân viên và gần 1.000 giường bệnh. Hàng năm, bệnh viện thực hiện khoảng hơn 8.000 ca phẫu thuật các loại theo phân tuyến và vượt tuyến. Việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật được thực hiện theo quy định số 708/QĐ- BYT ngày 2/3/2015 của Bộ Y tế, bệnh viện đã có quy định sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn của Bộ Y tế từ năm 2016 nhưng cho đến nay chưa xây dựng hướng dẫn mới. Bên cạnh đó, đến nay chưa có báo cáo, nghiên cứu nào về việc sử dụng hợp lý KSDP trong phẫu thuật và yếu tố nào ảnh hưởng đến việc sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng được thực hiện tại bênh viện.
Từ đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định và một số yếu tố ảnh hưởng, năm 2022”. Nghiên cứu giúp lãnh đạo bệnh viện đưa ra giải pháp trong việc quản lý sử dụng kháng sinh nói chung và sử dụng KSDP trong phẫu thuật nói riêng. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định, năm 2022.
Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định, năm 2022. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ Trong "Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ" của Bộ Y tế năm 2012, Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) (3).2 Kháng sinh Theo "Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện " của Bộ Y tế năm 2020, kháng sinh (antibiotics) là chất được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật có tác dụng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của các vi sinh vật sống khác. Kháng sinh không phải là chất tổng hợp, bán tổng hợp hoặc dẫn xuất từ thực vật hoặc động vật. Thuốc kháng vi sinh vật (antimicrobial) - là chất được tạo ra từ các nguồn khác nhau (vi sinh vật, thực vật, động vật, tổng hợp hoặc bán tổng hợp), có tác dụng trên các loài vi sinh vật bao gồm vi khuẩn (kháng khuẩn), vi nấm (kháng nấm), kí sinh trùng (kháng kí sinh trùng) và vi rút (kháng vi rút).
Tất cả các kháng sinh đều được coi là thuốc kháng vi sinh vật, tuy nhiên thuốc kháng vi sinh vật không nhất thiết phải là kháng sinh(12).3 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Theo "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" của Bộ Y tế năm 2015, kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này. KSDP nhằm giảm tần xuất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật khác với kháng sinh điều trị trong phẫu thuật. Chỉ sử dụng kháng sinh điều trị trong phẫu thuật khi có bằng chứng về nhiễm khuẩn trên lâm sàng hoặc trên xét nghiệm (8).4 Sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý 5 Theo hướng dẫn về “Các nguyên tắc của liệu pháp chống vi khuẩn" của Richard F năm 2009 và "Hướng dẫn thực hành lâm sàng để điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong phẫu thuật" của Bratzler D. W năm 2013, sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý là: chỉ dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn; chọn đúng kháng sinh (dựa vào vị trí nhiễm khuẩn, loại vi khuẩn gây bệnh, cơ địa của người bệnh) và chọn đường dùng kháng sinh thích hợp; sử dụng đúng liều lượng và thời gian; chỉ phối hợp kháng sinh khi thật cần thiết.
Ngoài ra, còn phải nắm vững chống chỉ định, tác dụng phụ và độc tính của kháng sinh (13, 14). Một khía cạnh khác cũng cần quan tâm đó là chi phí dành cho điều trị bằng kháng sinh. Nên lựa chọn kháng sinh rẻ tiền nhưng vẫn có hiệu quả, sử dụng kháng sinh theo tên gốc, sử dụng kháng sinh đường uống khi kháng sinh đường uống vẫn có hiệu quả, chuyển từ kháng sinh tiêm qua kháng sinh uống khi bệnh đã có đáp ứng, không sử dụng kháng sinh mới đắt tiền trong khi kháng sinh cũ, rẻ tiền hơn vẫn còn hiệu quả.2 Phân loại vết mổ, phân loại nhiễm khuẩn vết mổ, phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 1.1 Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế và trong “Hướng dẫn toàn cầu về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” năm 2018 của Tổ chức Y tế Thế giới, các loại vết mổ được phân thành 4 loại và tương ứng với mỗi loại vết mổ có nhiễm khuẩn khác nhau (3, 15) Loại vết mổ sạch: Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu, các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín, các phẫu thuật sau chấn thương kín. Loại vết mổ sạch nhiễm: Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường.
Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được 6 xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ. Loại vết mổ nhiễm: Là các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hoá mủ. Loại vết mổ bẩn: Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm phân.
Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ. Tùy theo loại vết mổ mà nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) khác nhau: Đối với loại vết mổ sạch nguy cơ NKVM 1-5%; loại vết mổ sạch nhiễm nguy cơ NKVM từ 5-10%; loại vết mổ nhiễm nguy cơ NKVM 10-15%; loại vết mổ bẩn nguy cơ NKVM > 25%. Bên cạnh đó tùy loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ mà bác sỹ điều trị có thái độ sử dụng kháng sinh khác nhau.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Health-System Pharmacists-ASHP) năm 2013, NKVM bao gồm các vết thương phẫu thuật và nhiễm trùng liên quan đến các khoang cơ thể, xương, khớp, màng não và các mô khác liên quan đến cuộc mổ. Trong phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả thuật ngữ này cũng bao gồm nhiễm trùng liên quan đến các thiết bị này (16).
NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông: gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da. (2) NKVM sâu: gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da; NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ. (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ (3) 1.3 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ Trong “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế năm 2012, có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM bao gồm yếu tố người bệnh, yếu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật và yếu tố vi khuẩn.