ĐẶT VẤN ĐỀ Sự ra đời của kháng sinh đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, cứu sống hàng triệu người mắc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên việc quản lý và sử dụng kháng sinh chưa được chú trọng dẫn đến tình trạng lạm dụng và sử dụng không hợp lý trong thực hành lâm sàng. Từ đó, vấn đề kháng kháng sinh vẫn đang là một thách thức lớn trên toàn cầu và Việt Nam. Cùng với các nước trên thế giới, Việt Nam đã tích cực hưởng ứng lời kêu gọi của Tổ chức Y tế thế giới “Không hành động hôm nay, ngày mai không có thuốc chữa”.
Ngày 31/12/2020, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 5631/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”. Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn tỉnh Yên Bái là bệnh viện hạng 3 thực hiện chức năng khám và chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn huyện Văn Chấn và các huyện lân cận với loại hình bệnh tật đa dạng, trong đó nhiễm khuẩn vẫn là bệnh lý chiếm tỷ lệ lớn. Hiện nay, Trung tâm Y tế đã bắt đầu triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh với các chiến lược chính bao gồm: yêu cầu các bác sĩ phải thực hiện đúng phác đồ điều trị, đúng nguyên tắc sử dụng kháng sinh, vệ sinh tay, nguyên tắc vô khuẩn trong phòng mổ và phòng thủ thuật, tăng cường hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn,. cũng như xây dựng kế hoạch để phân tích tiêu thụ kháng sinh toàn viện.
Tuy nhiên, chương trình đang thực hiện cũng chưa thực sự mang lại hiệu quả vì lý do chưa có các đánh giá thực trạng việc sử dụng kháng sinh, cả về số lượng kháng sinh tiêu thụ và chất lượng kê đơn kháng sinh. Theo khảo sát sơ bộ tại Trung tâm, tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng trên trẻ em chiếm tỷ lệ lớn trong số các bệnh nhân điều trị nội trú. Do vậy, để có căn cứ cho việc đề xuất các biện pháp triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện theo hướng dẫn của Bộ Y tế và phù hợp với thực hành lâm sàng và điều kiện của Trung tâm, nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn tỉnh Yên Bái’’ với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát thực trạng tiêu thụ kháng sinh nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn tỉnh Yên Bái.
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân nội trú tại Khoa Nhi Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn tỉnh Yên Bái. Kết quả của đề tài sẽ cho thấy sơ bộ mức độ tiêu thụ kháng sinh và chất lượng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, làm cơ sở cho các hoạt động can thiệp cải tiến chất lượng thực hành kê đơn kháng sinh cho giai đoạn tới. Tổng quan về viêm phổi cộng đồng trẻ em 1. Định nghĩa Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả hai phổi hoặc tập trưng ở một thùy phổi [5].
Viêm phổi cộng đồng là ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện [5]. Dịch tễ Viêm phổi cấp tính mắc phải ở cộng đồng ở trẻ em là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở các nước đang phát triển. Ở những trẻ chưa được điều trị bằng kháng sinh trước đó, nguyên nhân vi khuẩn chính gây viêm phổi lâm sàng ở các nước đang phát triển là Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae týp b (Hib), và nguyên nhân vi rút chính là vi rút hợp bào hô hấp (RSV) [26]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân.
Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm [5]. Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [5]. Căn nguyên gây bệnh và các yếu tố nguy cơ VPCĐ trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn. Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi.
Theo thống kê của WHO, vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ < 2 tuổi. Tiếp đến là Haemophilus influenzae (10- 30% trường hợp), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens,. Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, VPCĐ còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,… bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae,…[15],[37].
3 Bên cạnh đó, VPCĐ cũng có thể do tác nhân virus. Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (RSVRespiratory Syncitral virus), sau đó là các virus cúm A, B, cúm Adenovirrus, Metapneumovirus. Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (khoảng 20-30%). Virus là nguyên nhân trong 30-67% trường hợp viêm phổi cộng đồng trên trẻ nhỏ và thường gặp ở nhóm trẻ < 1 tuổi hơn so với nhóm trẻ > 2 tuổi.
Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhưng cũng là một trong các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng là các ký sinh trùng như Pneumocytis carnii, Toxoplasma, Histoplasma,… và một số loại nấm như Candida…[15],[37]. Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em. Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S.coli…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M. pneumoniae trên trẻ lớn hơn.
Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu [15]. Đánh giá và phân loại Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng. Cụ thể như sau [5]: 1. Viêm phổi (viêm phổi nhẹ) - Trẻ có các triệu chứng: Ho hoặc khó thở nhẹ Sốt Thở nhanh Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không - Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như: Rút lõm lồng ngực Phập phồng cánh mũi Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi 4 Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác - Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi.
Viêm phổi nặng - Trẻ có các dấu hiệu: Ho Thở nhanh hoặc khó thở Rút lõm lồng ngực Phập phồng cánh mũi Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi) Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ Có ran ẩm hoặc không X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không - Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (Tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê. Viêm phổi rất nặng - Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng. - Có thêm một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây: Tím tái nặng Không uống được Ngủ li bì khó đánh thức Thở rít khi nằm yên Co giật hoặc hôn mê Tình trạng suy dinh dưỡng nặng. Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi.
Và chụp X quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi. để điều trị kịp thời. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị - Mục tiêu điều trị: đạt hiệu quả lâm sàng, giảm tử vong, tránh kháng thuốc. Nhiều hướng dẫn điều trị VPCĐ trên thế giới phân tầng bệnh nhân dựa vào yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng mắc, khả năng vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của bệnh [8].
- Nguyên tắc điều trị [4]: + Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh sau đó là các điều trị hỗ trợ khác. + Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác. + Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn.
Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em. Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 1. Cở sở lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng - Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì [4]: Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng.
Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu. Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp và nhóm kháng sinh sẵn có tại từng bệnh viện. Cụ thể [4]: - Theo tuổi và nguyên nhân: 6 Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S. Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S.
Trẻ trên 5 tuổi ngoài S.