Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Bệnh hen phế quản 1. Định nghĩa hen phế quản Hen phế quản (HPQ) là một hội chứng viêm mạn tính đường hô hấp , có sự tham gia của nhiều tế bào viêm, cùng các kích thích khác làm tăng tính phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt, phù nề, tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn phế quản, biểu hiện trên lâm sàng bằng cơn khó thở, khò khè chủ yếu là khó thở ra. Những biểu hiện này có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc [30]. Năm 2006, Global Initiative for Asthma (GINA) đưa ra định nghĩa là tình trạng viêm mãn tính đường dẫn khí với sự tham gia của nhiều tế bào và các thành phần tế bào.
Tình trạng viêm mãn tính này gây ra sự đáp ứng của đường dẫn khí dẫn đến những cơn ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái đi tái lại đặc biệt là về ban đêm và sáng sớm. Sự tắc nghẽn đường thở lan tỏa, biến đổi lan tỏa, biến đổi theo thời gian, có thể tự phục hồi hoặc do điều trị [53][54] Năm 2009, theo “Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị hen trẻ em”(Ban hành kèm theo Quyết định số 4776 /QĐ-BYT ngày 04 tháng 12 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế) định nghĩa HPQ là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc [6]. Theo Đào Văn Chính và Nguyễn Quốc Tuấn, định nghĩa bệnh HPQ được xem xét dưới ba phương diện: lâm sàng, sinh lý bệnh học và dịch tễ học. 4 Về sinh lý học: HPQ là tình trạng phản ứng quá mức của các đường dẫn khí đặc biệt là hệ thống các phế quản với những kích thích đặc hiệu (các dị nguyên) và không đặc hiệu (lạnh, các chất kích thích khác nhau, thở vào quá mức).
Tình trạng quá mức này đã gây ra một “hội chứng tắc nghẽn có thể thay đổi tự phát hay dưới tác dụng của điều trị” [17]. Dịch tễ học về hen phế quản. Tỷ lệ mắc hen phế quản Cho đến nay, ước tính có khoảng 300 triệu người thuộc tất cả các lứa tuổi và các chủng tộc khác nhau bị hen phế quản và đây là gánh nặng ngày càng tăng đối với chính phủ, hệ thống y tế, gia đình và bệnh nhân ở các nước trên thế giới. Tỷ lệ hiện mắc HPQ của trẻ em thay đổi từ 0 đến 30% tùy theo vùng dân cư, trong đó cao nhất ở Úc, New Zeland và Anh [33].
Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, cứ 10 năm tỷ lệ mắc hen lại tăng 20 - 50%, nhất là 20 năm qua tốc độ ngày một tăng nhanh hơn. Tỷ lệ mắc HPQ ở mỗi vùng và mỗi lứa tuổi rất khác nhau tùy theo hoàn cảnh địa lý, khí hậu môi trường, song nhìn chung cao hơn ở các nước phát triển, có đô thị hoá mạnh, và thấp hơn ở các nước đang phát triển. Đặc biệt ở khu vực Đông Nam Á - Tây Thái Bình Dương, trong 10 năm (1984 - 1994), tỷ lệ hen ở tr ẻ dưới 15 tuổi tăng từ 2-10 lần [23]. Ở trong nước, báo cáo của Vương Thị Tâm và cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc hen HPQ ở Hà Nội là 3,3% (1991) và 4,3% (1995).
Nghiên cứu của Phạm Duy Linh và cộng sự (1996) ghi nhận tỷ lệ mắc HPQ tại Thành Phố Hồ Chí Minh là 3,2 ± 1,39%. Tại Huế, tỷ lệ hiện mắc HPQ theo nghiên cứu của Lê Văn Bàng và cộng sự (CS) là 4,58 ± 1,12% [33]. Gánh nặng do hen phế quản Nghiên cứu của AIRIAP (Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific) tại châu Á Thái Bình Dương (2003) trong đó có Việt Nam cho thấy: tỷ lệ 5 bệnh nhân trẻ em nghỉ học 36,5%, người lớn nghỉ làm trong một năm là 26,5%, giới hạn hoạt động thể thao, giải trí 52,7% ; tỷ lệ nhập viện cấp cứu trong năm là 43,6%; có triệu chứng ban ngày trong 4 tuần qua là 51,4%, bệnh nhân mất ngủ trong 4 tuần qua là 44,3% [59]. Ở Việt Nam, những con số thống kê ở Hà Nội cho thấy, mỗi bệnh nhân HPQ nếu không được kiểm soát tốt mỗi năm phải vào viện cấp cứu trung bình 2- 4 lần, mỗi lần nhập viện chi phí 2- 3 triệu đồng, chưa kể các tổn thất gây ra do nghỉ học, nghỉ việc, mất việc và giảm chất lượng cuộc sống [20].
Tử vong do HPQ Tỷ lệ tử vong do hen ở trẻ em trên toàn thế giới cũng tăng so với 10-20 năm trước đây (do tỷ lệ mắc hen tăng lên, do phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác hơn) [30]. Tỷ lệ tử vong vì HPQ gia tăng hàng năm: 1,8/1.000 trẻ vào năm 1980 tăng lên 3,3/1.000 trẻ vào năm 1998, mức độ gia tăng tỷ lệ tử vong hàng năm vào khoảng 3,4% [33]. Tuy nhiên theo các nghiên cứu: 83% các trường hợp tử vong có thể tránh được nếu xã hội, gia đình, thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm hơn tới HPQ [1]. Các yếu tố liên quan bệnh HPQ.
Các yếu tố bản thân * Tuổi. Hen phế quản có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào từ nhỏ cho đến tuổi già. HPQ trẻ em chiếm gần một nửa các trường hợp hen, bắt đầu bị bệnh giữa 2 – 10 tuổi.charpin tuổi trung bình là 6,5 [10]. Trẻ trai có nguy cơ cao bị HPQ so với trẻ gái.
Trước tuổi 14, tỷ lệ hiện mắc HPQ ở trẻ trai cao gấp đôi so với trẻ gái. Khi trẻ lớn lên sự khác biệt giữa hai giới hẹp dần và ở người lớn tỷ lệ hiện mắc ở nữ cao hơn nam, lý do vì sao 6 có sự khác biệt liên quan đến giới tính như vậy chưa rõ. Có điều là khi sinh ra, kích thước phổi ở trẻ trai nhỏ hơn trẻ gái nhưng ở người lớn kích thước phổi ở nam giới lớn hơn nữ giới [33]. Nghiên cứu tại Cần Thơ của Nguyễn Thanh Hải năm 2007 thấy tỷ lệ mắc hen ở trẻ nữ / nam là 54%/46% [17], nghiên cứu của Khổng Ngọc Mai tại Thái Nguyên (2008) cho thấy tỷ lệ mắc HPQ ở nam là 66,2% và nữ là 33,8% [23].
Bản thân trẻ có tiền sử, cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, nổi mề đay. thường có phối hợp HPQ [30]. Nguyễn Thanh Hải (2007) trẻ có VMDƯ có nguy cơ mắc HPQ gấp 7 lần trẻ không VMDƯ [17]. Yếu tố gia đình.
Trong nhiều nghiên cứu đã nói đến tầm quan trọng của tiền sử dị ứng gia đình. Những điều tra gia đình cho thấy tỷ lệ mắc hen trong bố mẹ người bị hen thường là cao hơn bố mẹ của những người không bị hen và nguy cơ càng cao hơn khi cả bố mẹ của trẻ đều bị hen. Nguy cơ cũng lớn khi khi bố mẹ tuy không bị hen nhưng lại bị sổ mũi mùa hay eczema thời bé [10]. Dold và CS nghiên cứu: nguy cơ di truyền cho bệnh hen, VMDƯ và viêm da dị ứng nhận thấy trẻ có cha hoặc mẹ bị dị ứng thì nguy cơ trẻ bị hen gấp 2,6 lần trẻ không có gia đình bị hen [66].
Nghiên cúu của Khổng Ngọc Mai (2008) thấy trẻ có tiền sử (TS) gia đình bị HPQ có nguy cơ mắc HPQ cao gấp 7,84 lần so với trẻ ở gia đình không có tiền sử HPQ [23]. Các yếu tố môi trường Thúc đẩy sự phát triển HPQ ở người có nguy cơ, khởi phát cơn hen và hoặc gây nên các triệu chứng dai dẳng, gồm vô số các dị nguyên thường gặp. * Dị nguyên đường hô hấp: là nguyên nhân chủ yếu, thường gặp nhiều nhất như bụi nhà, nơi có nhiều loại “bet” (acarrien) như Dermatophagoid Pteronyssinu (DP), Dermatophagoid Farinae (DF) thường gặp gây hen ở trẻ em 3 - 4 tuổi : loại 7 nấm mốc gây bệnh ở trẻ em lớn hơn 6 - 7 tuổi trở lên như Asperilus, Cladosporium Alternaria. Tuy nhiên, sự phơi nhiễm và mức độ hen ở những người nhạy cảm phức tạp hơn nhiều so với trường hợp tiếp xúc và nhạy cảm.
Cá nhân nhạy cảm có thể có bệnh hen nặng hơn nếu tiếp xúc với chất gây dị ứng mạnh [50]. * Dị nguyên thức ăn: Các dị nguyên thức ăn như tôm cua, sò, hến, cà chua, rau quả, trứng, sôcôla. * Thuốc và các hóa chất: Đáng chú ý là aspirine là nguyên nhân của nhiều trường hợp HPQ nặng ở trẻ em cũng như người lớn, sau đó là loại thuốc khác như penicillin, sulfamid. * Yếu tố viêm nhiễm: Một số nghiên cứu cho thấy viêm nhiễm đường hô hấp là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến cơn khó thở đầu tiên, như là viêm p hế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi tái phát nhiều lần, viêm xoang, viêm amidan, viêm V.A, đặc biệt là các nhiễm khuẩn do virus ở trẻ nhỏ, thường gặp virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm.
Các yếu tố khác gây cơn HPQ. * HPQ do gắng sức: Hen phế quản do gắng sức biểu hiện bởi một sự co thắt phế quản xảy ra khi gắng sức nhất là sau khi ngưng gắng sức. Nếu gắng sức ngắn và không đủ mạnh thì cơn HPQ không xuất hiện. Nếu gắng sức mạnh và kéo dài thì cơn HPQ có thể xuất hiện sau 5-10 phút và nặng lên rất nhanh trong những p hút tiếp theo và sau đó cũng mất đi rất nhanh [4].
Một chi tiết hay đáng chú ý: một bệnh nhân vừa có một cơn hen gắng sức, ngay sau khi hết cơn lại làm một gắng sức như trước trong những điều kiện như nhau mà không lên cơn. Phải có một khoảng thời gian vài giờ để cho một cơn co thắt phế quản tái xuất hiện được. Điều này nghĩ rằng các chất trung gian bị giảm đi trong những phút tiếp sau cơn và chỉ được p hục hồi rất từ từ [9] 8 * Thay đổi thời tiết: Theo các nghiên cứu khi độ ẩm trong nhà tăng 10%, tần suất xuất hiện các triệu chứng của HPQ tăng 2,7% [17]. Hít phải không khí lạnh có thể gây cơn HPQ ở bệnh nhân có sự tăng phản ứng phế quản không đặc hiệu và có đặc tính như HPQ do gắng sức [3].
* Yếu tố thần kinh - nội tiết. Tâm trạng lo âu về bệnh tật, thái độ đối với phương pháp điều trị cũng đều có ảnh hưởng rõ rệt đến sự xuất hiện cơn hen p hế quản. Người bị HPQ cũng rất nhạy cảm với các mâu thuẫn cảm xúc và các chấn thương tình cảm [4]. Cơ chế bệnh sinh HPQ.