ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới xảy ra ở trẻ chưa được điều trị tại bệnh viện hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe trong 14 ngày trước đó [15]. Viêm phổi là bệnh có thể phòng ngừa nhưng mỗi năm vẫn có hàng triệu trẻ em tử vong. Cứ 20 giây có 1 trẻ em tử vong vì viêm phổi trên thế giới. Việt Nam mỗi năm có đến 2,9 triệu lượt mắc bệnh ở trẻ˙ dưới 5 tuổi và chúng ta cũng là 1 trong 15 quốc gia chiếm 75% gánh nặng viêm phổi toàn cầu.
Đây là những thông tin được BS. Trương Hữu Khanh – Trưởng khoa Nhiễm, Bệnh viện Nhi Đồng 1, TP. HCM cho biết tại buổi tọa đàm "Phòng chống viêm phổi, bảo vệ trẻ em". Trong một nghiên cứu gần đây, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi giai đoạn đầu ở trẻ em chưa được tiêm chủng dưới 5 tuổi là 55,9 trên 1000 người mỗi năm [2].
Người ta ước tính rằng có 41.000 trẻ em Canada dưới 5 tuổi bị VPCĐ không điều trị, trong khi 9600 trẻ khác phải nhập viện hàng năm [21]. Mặc dù nguyên nhân gây bệnh viêm phổi thường không dễ dàng chẩn đoán bệnh bằng biểu hiện lâm sàng, nhưng dấu hiệu quan trọng trọng nhất là tuổi của bệnh nhân. Ở Việt Nam, ngay từ năm 1984 đã có chương trình phòng chống viêm phổi ở trẻ em. Việt Nam chính là quốc gia thứ nhì trên thế giới và đầu tiên ở châu Á có chương trình này.
Tuy vậy, hiện nay viêm phổi vẫn còn là vấn đề quan trọng ở nước ta. Thật vậy, theo thống kê gần đây của WHO, Việt Nam có số trường hợp viêm phổi trẻ em nhiều thứ 9 trên thế giới, với khoảng 2,9 trường hợp viêm phổi ở trẻ em hàng năm. Hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em Việt Nam chết vì viêm phổi, chiếm 12% tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi [39]. Tuy thế, hiện nay nhiều người vẫn chưa nhận thức đầy đủ, đúng mức về căn bệnh nguy hiểm này.
Mặc dù viêm phổi có thể phòng ngừa và điều trị được nhưng vẫn không được quan tâm đầy đủ. Thậm chí, WHO và UNICEF đã phải ví von viêm phổi như một “sát thủ bị lãng quên đối với trẻ em” [33]. Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn là nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để giảm tỷ lệ tử vong của viêm phổi [3].
Sử dụng, dưới liều hoặc lạm dụng thuốc kháng sinh đều gây ra tình trạng kháng thuốc, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật kháng thuốc xuất hiện, biến đổi và lây lan. Thực tế nhiều người bệnh mua kháng sinh tự điều trị khi không có đơn của thầy thuốc, sử dụng kháng sinh để điều trị đối với trường hợp không do bệnh lý nhiễm khuẩn gây ra, sử dụng kháng sinh, thuốc không phù hợp với loại, chủng vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng gây ra. sử dụng không đúng liều lượng, hàm lượng, thời gian sử dụng [2]. Việc khảo sát đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh hiện nay đóng vai trò quan trọng giúp cho các nhà lâm sàng, các nhà quản lý dược trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em.
Bệnh viện Nhi đồng Tp. Cần Thơ là bệnh viện hạng I chuyên ngành nhi khoa trực thuộc Sở Y tế Cần Thơ. Có chức năng khám và điều trị bệnh cho trẻ em ở thành 2 phố Cần Thơ và khu vực đồng bằng sông Cửu Long. Quy mô bệnh viện có 600 giường bệnh, với 17 khoa lâm sàng, 4 khoa cận lâm sàng, 9 phòng chức năng.
Trung bình mỗi ngày Bệnh viện tiếp nhận gần 2.000 lượt khám bệnh ngoại trú và số bệnh nhi điều trị nội trú từ 700 – 1. Nhằm nâng cao chất lượng điều trị, sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn, hợp lý đã thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tại Bệnh viện Nhi đồng, Tp Cần Thơ 2018 – 2019” với mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhi mắc viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng Tp. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng Tp.
Từ đó có những đề xuất với bệnh viện nhằm nâng cao chất lượng điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 1. Định nghĩa VPCĐ Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng còn được gọi là viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) được định nghĩa là bệnh viêm phổi mắc phải ngoài bệnh viện hoặc các cơ sở y tế.
Chẩn đoán lâm sàng dựa vào nhóm các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới khi có triệu chứng sốt trên 38ºC (> 100ºF), ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở và các dấu hiệu xâm lấn không gian phế nang [40]. Dịch tễ học a) Trên thế giới Tuổi nhỏ là yếu tố nguy cơ chính của VPCĐ, đặc biệt trẻ < 5 tuổi. Hiện nay, OMS ước tính ở Châu âu và Mỹ: 60/1000 đợt VP/năm là ở trẻ < 5 tuổi. Tỷ lệ bệnh mới mắc giảm đi ở trẻ lớn > 5 tuổi: 22/1000 ở nhóm trẻ từ 5 đến 9 tuổi, 11/1000 ở nhóm trẻ từ 9 đến 12 tuổi, và tỷ lệ gần tương đương ở người lớn là 7/1000 ở nhóm trẻ từ 12 đến 15 tuổi [19].
Tỷ lệ bệnh mới mắc ở trẻ < 5 tuổi ở các nước đang phát triển là 290/1000 (cao gần gấp 5 lần các nước phát triển) [19]. Năm 2008 trên thế giới có khoảng 156 triệu lượt trẻ mắc viêm phổi, trong đó 151 triệu lượt nằm ở các nước đang phát triển. Các nước có tỉ lệ mắc bệnh cao là Ấn Độ (43 triệu lượt), Trung Quốc (21 triệu lượt), Pakistan (10 triệu lượt), tiếp đến là các nước Bangladesh, Indonesia và Nigeria (6 triệu lượt) [3].9 Afganistan 2 Sudan 2 Philippines 2.1 Ấn độ 43 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Phần trăm Hình 1. 15 quốc gia có tỷ lệ mắc viêm phổi hằng năm cao trên thế giới 4 Theo tổ chức y tế thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân.
Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm. Trong số các trường hợp viêm phổi, 7 - 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cần phải nhập viện. Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là không được bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp, không được tiêm phòng sởi đầy đủ [4]. b) Trong nước Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu.
Số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO cho thấy với quần thể khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi tỷ suất tử vong chung là 23‰, thì mỗi năm Việt Nam có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp số trường hợp tử vong. Như vậy mỗi năm ước tính có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi [3], [33]. Căn nguyên gây bệnh a) Vi khuẩn - Theo thống kê của WHO, vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là S. Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ < 2 tuổi.
Tiếp đến là Haemophilus influenzae (10 – 30% trường hợp), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes). - Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi. Trẻ sơ sinh, liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerria monocytogent. Ở trẻ em tuổi từ 3 tháng đến 5 năm, loại S.
pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra Mycoplasma pneumonia và Chlamydia pneumoniae gây bệnh với tỷ lệ cao [4, 34]. Ở trẻ em trong độ tuổi 5 năm, thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại điện là Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae là nguyên nhân quan trọng nhất của viêm phổi. Staphylococcus aureus thường gây viêm phổi nặng phải nhập viện và gây tử vong cao ở các nước đang phát triển.
Ngoài ra còn cá vi khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em như: tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn ho gà, Mycolasma cataralis. - Ở trẻ nhỏ hơn 2 tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng còn có thể do các vi khuẩn gram (–) đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus… Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila [3], [26]. - Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình: + S. pneumoniae là cầu khuẩn gram ( ) có vỏ.
Phế cầu có hơn 90 tuýp huyết thanh.influenzae là trực khuẩn gram (-) có vỏ hoặc không vỏ. Chủng gây bệnh thường có vỏ được phân thành 6 tuýp từ a đến f. HI tuýp b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em.pneumoniae là vi khuẩn nội bào không có vỏ. Vi khuẩn này kháng tự nhiên với các kháng sinh có cơ chế phá vách như beta-lactam, aminosid.
Hiện nay đã có các vaccine phòng S. b) Virus Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp RSV (Respiratory Syncitral virus), sau đó là các virus cúm A, B, cúm Adenovirrus, Metapneumovirus, virus SARS (Severe acute respiratory syndrome). Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (khoảng 20 – 30%). Virus là nguyên nhân trong 30 – 67% trường hợp viêm phổi cộng đồng trên trẻ nhỏ và thường gặp ở nhóm trẻ < 1 tuổi hơn so với nhóm trẻ > 2 tuổi [26].
Virus gây ra một tỷ lệ đáng kể nhiễm trùng VPCĐ, đặc biệt là ở trẻ em dưới 2 tuổi [22], [24]. Tỷ lệ viêm phổi do virus giảm theo tuổi. Virus hợp bào hô hấp, cúm A và Parainfluenza loại 1 – 3 là những tác nhân virus phổ biến nhất [22]. Các mầm bệnh virus khác bao gồm Adenovirus, Rhovovirus, cúm B và Enterovirus [27].
Metapneumovirus ở người đã được xác định là nguyên nhân phổ biến của VPCĐ trong các trường hợp trước đây được phân loại là âm tính với virus. Phổ bệnh do Metapneumovirus gây ra tương tự như virus hợp bào hô hấp [36]. Nhiễm virus và vi khuẩn hỗn hợp chiếm 30 – 50% ca nhiễm VPCĐ ở trẻ em [20].