Chương 1: TỔNG QUAN 1. Vài nét về tình hình dịch sốt xuất huyết trên thế giới và tại Việt Nam Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một bệnh sốt cấp tính khởi phát do nhiễm virus Dengue (DENV), xảy ra ở mọi lứa tuổi. Bệnh không truyền trực tiếp từ người bệnh sang người lành. Hai vectơ truyền bệnh chủ yếu là Aedes Aegypti và Aedes Albopictus [6].
Nếu những năm 70 của thế kỷ 20, chỉ có 908 ca từ ít hơn 10 quốc gia thì đến nay SXHD đã phổ biến ở hơn 129 quốc gia. Theo báo cáo từ Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health Organization: WHO) mỗi năm toàn cầu có 2,5 tỷ người chịu ảnh hưởng từ các đợt dịch sốt xuất huyết, khoảng 50 - 100 triệu ca nhiễm trong đó có 2,5% ca tử vong [5]. Theo ước tính mới của WHO năm 2017, trong thập kỷ mới nguy cơ nhiễm DENV có thể tăng nhiều hơn nữa, với khoảng 3,9 tỷ người bị ảnh hưởng, khoảng 400 triệu ca bệnh và khoảng 96 triệu ca có biểu hiện lâm sàng. Phân bố theo địa lý các trường hợp sốt xuất huyết được báo cáo trên toàn thế giới năm 2021 [7] Sau chiến tranh thế giới thứ hai, đại dịch sốt xuất huyết toàn cầu nổi lên ở Đông Nam Á chiếm 75% gánh nặng SXH trên thế giới và Việt Nam là một trong những quốc gia chịu ảnh hưởng nặng nề nhất.
Tại Việt Nam, những ca mắc bệnh sốt xuất huyết đầu tiên được ghi nhận vào năm 1959 ở miền Bắc và ở miền Nam vào năm 1960. Cho đến năm 1996, bệnh được ghi nhận đã lan ra tất cả các tỉnh miền 2 Luan van Trung và miền Nam [8]. Ước tính mỗi năm Việt Nam có khoảng 2 triệu ca nhiễm SXHD trong đó tập trung chủ yếu ở khu vực miền Nam [9]. Theo báo cáo của Bộ Y tế trong giai đoạn từ năm 2002 - 2020, trung bình mỗi năm Việt Nam ghi nhận khoảng 95.
Tuy nhiên, 80% các trường hợp có thể không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ và không đi khám bệnh [10]. Các nghiên cứu về virus học và phân bố dịch tễ của các type DENV tại Việt Nam cho thấy, cả 4 typ DENV đều tham gia gây bệnh. Từ năm 1975 đến nay, các type DENV lưu hành và đóng vai trò gây bệnh chính có sự chuyển đổi qua từng giai đoạn thời gian và cũng khác nhau trong từng khu vực [11]. Tại khu vực Hà Nội Việt Nam, trong giai đoạn 2015-2017, đã xuất hiện 60,3% DEN-1; 39% DEN- 2; 0,7% DEN- 4; không phát hiện thấy DEN-3 [12].
Dịch tễ học về sốt xuất huyết Dengue 1. Virus Dengue Virus Dengue (DENV) thuộc nhóm Flavivirus, họ Flaviviridae, chi Arbor virus. Dựa vào sự khác nhau về tính kháng nguyên, DENV được chia làm 4 kiểu huyết thanh (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4); mỗi loại huyết thanh gây sốt xuất huyết với các triệu chứng sốt khó phân biệt [13, 14]. Một kiểu huyết thanh thứ 5 (DENV-5) được công bố vào tháng 10 năm 2013, sau khi sàng lọc các mẫu virus lấy từ một nông dân 37 tuổi nhập viện ở bang Sarawak của Malaysia [15].
Cấu trúc Virus Dengue và bốn kiểu huyết thanh của nó [14] 3 Luan van DENV là một loại virus RNA sợi đơn, hình cầu, nhỏ với 10. DENV được tạo thành từ ba protein cấu trúc: E (protein vỏ), prM/ M (protein màng) và C (protein lõi), và 7 protein không cấu trúc (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5). Các protein cấu trúc chủ yếu tham gia vào quá trình xâm nhập, gắn, lắp ráp và bài tiết của virus, trong khi các protein không cấu trúc chịu trách nhiệm cho các hoạt động của enzym, tránh miễn dịch và tạo điều kiện thuận lợi cho sự nhân lên của virus [13, 16]. Phương thức lây truyền Phương thức lây truyền SXHD chủ yếu hiện nay là thông qua vector (muỗi Aedes) trong đó Ae.
Aegypty là trung gian truyền bệnh phổ biến nhất. aegypti có nguồn gốc từ Châu Phi và tập trung nhiều ở các khu vực thành thị ở các nước nhiệt đới, nên sự phong phú của nó tương quan thuận với quá trình đô thị hóa [17]. Ít phổ biến hơn là Ae. albopictus có nguồn gốc ở Phương Đông.
Khác với Ae. albopictus sống hoang dại, hoạt động và trú ngụ chủ yếu ngoài trời, tập trung phần lớn ở vùng đồng bằng trung du và miền núi [18]. Aegypti và Ae. Albopictus Sau khi muỗi hút máu người mắc SXHD, DENV sẽ ủ bệnh trong cơ thể muỗi khoảng 8 - 11 ngày, sau đó cư trú tại tuyến nước bọt.
Lúc này, chúng có thể gây bệnh SXHD trong suốt thời gian sống còn lại [19]. Mắc SXHD lần đầu (SXHD nguyên phát) cơ thể sẽ sản sinh ra kháng thể bảo vệ suốt đời với loại huyết thanh đó, nhưng không mang lại sự bảo vệ chéo lâu dài chống lại sự lây nhiễm của các loại huyết thanh khác (SXHD thứ phát) [20]. 4 Luan van Ngoài ra, còn có các phương thức lây truyền SXHD không do vectơ khác như lây truyền dọc từ mẹ sang thai nhi, lây truyền liên quan đến truyền máu, lây truyền liên quan đến cấy ghép và lây truyền liên quan đến kim tiêm [21]. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue Hai thay đổi sinh lý bệnh chính xảy ra trong bệnh lý SXHD và SXHD có sốc (DSS) đã được ghi nhận: - Một là: tình trạng tăng tính thấm thành mạch do tổn thương tế bào nội mạc mạch máu, dẫn đến thấm thoát huyết tương, là tổn thương cơ bản, nổi trội nhất trong sinh lý bệnh của nhiễm DENV.
- Hai là: Tình trạng rối loạn đông máu có liên quan đến tổn thương thành mạch, giảm tiểu cầu và sự rối loạn các yếu tố đông máu. Các cơ chế thay đổi sinh lý bệnh xảy ra trong bệnh sốt xuất huyết vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Sự tương tác của một số yếu tố dường như là nguyên nhân dẫn đến sự phát triển của bệnh nặng. Các yếu tố này bao gồm: độc lực của virus, sự hiện diện của vector mật độ cao, và các đặc điểm của vật chủ như các yếu tố di truyền, dân tộc, sự hiện diện của các bệnh mạn tính và các trường hợp nhiễm DENV liên tiếp [3].
Sự lây nhiễm tự nhiên bởi một trong bốn kiểu huyết thanh DENV tạo ra khả năng miễn dịch lâu dài chống lại sự tái nhiễm của cùng một kiểu huyết thanh, nhưng sự bảo vệ dị loại là tạm thời và một phần, do đó cho phép nhiễm trùng liên tiếp. Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng hầu hết những người phát triển bệnh SXHD/DSS nặng hơn trước đó đã bị nhiễm một loại huyết thanh khác. Những quan sát này chỉ ra rằng một lần nhiễm bệnh sốt xuất huyết trước đó là một yếu tố nguy cơ phát triển bệnh nặng. Cơ chế tăng cường phụ thuộc vào kháng thể (ADE) được Halstead đề xuất vào những năm 1970 [22].
Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết Dengue SXHD có một phổ lâm sàng rộng bao gồm cả các biểu hiện nghiêm trọng và không nghiêm trọng. Sau thời gian ủ bệnh (4 - 15 ngày), bệnh bắt đầu đột ngột và theo sau là ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm, giai đoạn hồi phục [23]. 5 Luan van Hình 1. Các giai đoạn tiến triển của bệnh sốt xuất huyết Dengue [24] 1.
Giai đoạn sốt Giai đoạn này thường kéo dài từ 2 đến 7 ngày với biểu hiện đặc trưng sốt cao đột ngột, liên tục trên 39 – 40 oC kèm theo biểu hiện mặt đỏ bừng, da sung huyết, kết mạc mắt sung huyết, đau mỏi toàn thân, đau cơ, đau khớp, đau nhức hốc mắt, chấm xuất huyết, ban xuất huyết và chảy máu nhẹ. Ngoài ra, bệnh nhân sẽ có biểu hiện chán ăn, buồn nôn, nôn táo bón, đau bụng, ỉa chảy. Các biểu hiện ít gặp hơn là đau họng, họng viêm, hạch sưng. Ở trẻ em, giai đoạn này không xử lý kịp rất dễ gây co giật và để lại nhiều di chứng [24, 25].
Các triệu chứng xuất hiện hai ngày đầu rất giống với các bệnh sốt do các virus khác. Các kết quả xét nghiệm sẽ có giá trị để phân biệt: + Xét nghiệm dây thắt (+) + Hct tăng + Số lượng tiểu cầu (TC) giảm (nhưng vẫn trên 100.000 mm3), số lượng bạch cầu cũng giảm + AST, ALT tăng 6 Luan van 1. Giai đoạn nguy hiểm Giai đoạn này thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7, biểu hiện sốt có thể giảm hoặc vẫn cao 37 – 38,5oC [19, 24, 25]. Các triệu chứng ở giai đoạn này chủ yếu là do xuất huyết, thoát huyết tương.
❖ Biểu hiện thoát huyết tương: + Sự rò rỉ mạch máu có thể kéo dài trong 24 - 48 giờ và sẽ có tính chất động, thường đạt đến đỉnh điểm sau 24 giờ. + Các biểu hiện thoát huyết tương hay gặp như phù nề mi mắt, tràn dịch màng phổi, màng bụng,… + Việc Hct tăng nhanh và tăng trên 20% là một gợi ý thoát huyết tương đáng chú ý kết hợp với xét nghiệm siêu âm, chụp X - quang sẽ là tiêu chuẩn vàng để khẳng định diễn biến của bệnh. ❖ Biểu hiện xuất huyết: + Xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 của sốt với số lượng tiểu cầu giảm mạnh (< 100. + Xuất huyết dưới da hay gặp là dạng chấm, nốt nằm rải rác trên mặt, lòng bàn tay, bàn chân, lưng, bụng,… + Xuất huyết niêm mạc, hay gặp là chảy máu niêm mạc mũi, miệng lợi hoặc xuất huyết tiêu hoá (nôn ra máu, đi ngoài phân đen/có máu).
Đối với phụ nữ đang trong thời kỳ kinh nguyệt sẽ xuất hiện tình trạng lượng kinh ra nhiều bất thường hoặc rong kinh dài ngày [19]. Giai đoạn hồi phục Hầu hết các các bệnh nhân trong giai đoạn này đều có những cải thiện rõ: hết sốt, thèm ăn trở lại, huyết động cũng dần ổn định lúc này bệnh nhân sẽ mót tiểu và đi tiểu nhiều. Bệnh nhân có thể xuất hiện các phát ban hồi phục dạng “isles white in a sea of red”- những điểm màu trắng trên vùng phát ban đỏ. Giai đoạn này có thể xuất hiện một số biểu hiện bất thường về nhịp tim, huyết áp.
Các xét nghiệm cho thấy Hct, số lượng bạch cầu về mức bình thường. TC thường sẽ tăng muộn hơn bạch cầu (vào ngày thứ 7 - 10 của bệnh) và có thể chưa về ngưỡng bình thường. Dấu hiệu bất thường và các biến chứng của sốt xuất huyết Dengue Cho đến nay, nhiều diễn biến bất thường và biến chứng đã được ghi nhận trong bệnh SXHD, như hội chứng sốc cô đặc máu, biểu hiện xuất huyết nặng và suy tạng (như gan, thận, hệ thần kinh trung ương, tim. Ước tính, khoảng 5% người bệnh SXHD có diễn biến nặng, bất thường.