Chương 1. Một số điểm đại cương về Viêm não vi rút 1. Khái niệm hội chứng Viêm não cấp (HCVNC) và Viêm não vi rút (VNVR) Hội chứng viêm não cấp (HCVNC) là một tình trạng tổn thương não cấp tính biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn tri giác, co giật, có thể kèm theo dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc lan tỏa, tăng bạch cầu đơn nhân trong dịch não tủy, kết quả chẩn đoán hình ảnh sọ não và điện não đồ bất thường [1], [122]. VNVR là một trong những nguyên nhân gây HCVNC.
VNVR là một quá trình bệnh lý nhiễm vi rút cấp tính xảy ra ở tổ chức nhu mô não, do nhiều loại vi rút có ái lực với tế bào thần kinh gây ra. Đặc điểm lâm sàng đa dạng, nhưng chủ yếu biểu hiện là hội chứng não cấp gây rối loạn ý thức với nhiều mức độ khác nhau. Thuật ngữ “Viêm não do vi rút” xuất phát từ gốc từ tiếng Hy Lạp “enkephalos” thêm hậu tố “-it is” có nghĩa là não bị viêm. Một số loại Viêm não vi rút thường gặp 1.
Viêm não vi rút do muỗi truyền Viêm não vi rút do muỗi truyền là loại viêm não phổ biến nhất, gồm các nhóm bệnh: Viêm não Nhật Bản, Viêm não ngựa miền Tây, Viêm não ngựa miền Đông, Viêm não St. Louis, Viêm não thung lũng Murray, Viêm não Lacrosse, Viêm não California, Viêm não Rocio, Viêm não Jamestown Canyon, Viêm não thỏ giầy tuyết. Viêm não vi rút do ve truyền VNVR do ve truyền gồm các nhóm bệnh: Viêm não Viễn Đông do ve truyền, Viêm não Trung Âu do ve truyền, bệnh Louping, Viêm não do vi rút Powassan. VNVR do ve truyền có đặc điểm lâm sàng tương đối giống với VNVR do muỗi truyền, ngoại trừ phân típ Viễn Đông thường kết hợp với động kinh cục bộ, liệt mềm và các di chứng khác.
Viêm não vi rút do các tác nhân vi rút phổ biến khác luan an 4 Ngoài các loại VNVR do muỗi truyền và do ve truyền, y văn thế giới ghi nhận hàng trăm tác nhân vi rút gây viêm não khác, trong đó phổ biến là: HSV, CMV, Dengue, các VRĐR, vi rút thuỷ đậu, … 1. Nguồn truyền nhiễm với các tác nhân truyền qua véc tơ [7] - Ổ chứa: ổ chứa thiên nhiên là súc vật hoang dã như các loài động vật có xương sống, chim, dơi, gặm nhấm, bò sát, lưỡng cư, hoặc các loài muỗi, ve truyền bệnh đặc hiệu. - Thời gian ủ bệnh: 5 – 15 ngày. - Thời kỳ lây truyền: Bệnh lây truyền qua véc tơ là muỗi hoặc ve truyền bệnh.
Ở người thời kỳ khởi phát cũng không phát hiện vi rút trong máu. Thời gian nhiễm vi rút huyết trong các loài chim khoảng 2 – 5 ngày, trong súc vật khoảng 7 – 10 ngày. Muỗi và ve nhiễm vi rút sau khi hút máu có thể truyền bệnh suốt đời và có thể truyền sang thế hệ sau qua trứng [7]. Phương thức lây truyền [7] VNVR có thể được lây truyền qua tiếp xúc, qua đường tiêu hoá hoặc qua véc tơ truyền bệnh là muỗi hoặc ve [7].
Tính cảm nhiễm [7] Trẻ em thường có tính cảm nhiễm cao với VNVR do vi rút đường ruột. Trẻ em và người già thường có tính cảm nhiễm cao với bệnh VNVR do muỗi truyền. Tất cả mọi người đều cảm nhiễm với VNVR do ve truyền. Sau khi mắc bệnh, kể cả những ca nhiễm vi rút thể ẩn đều được miễn dịch [7].
Đặc điểm lâm sàng của Viêm não vi rút [14] [3] 1. Đặc điểm lâm sàng Các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh có mức độ nghiêm trọng và tiến triển khác nhau tùy thuộc loại tác nhân gây bệnh và thể trạng người bệnh. Phần lớn bị nhiễm vi rút không có biểu hiện triệu chứng. Ca mắc bệnh nhẹ thường có sốt, đau đầu hoặc biểu hiện viêm màng não vô khuẩn.
Ca nặng có biểu hiện cấp tính lúc khởi phát, sốt cao, đau đầu, có dấu hiệu màng não, sững sờ, mất định hướng, hôn mê, run, đôi khi co giật (nhất là ở trẻ nhỏ) và liệt cứng. Tỷ lệ tử vong từ 0,3 – 60%, trong đó tỷ lệ tử luan an 5 vong cao nhất do mắc VNNB, Viêm não thung lũng Murray và Viêm não tủy ngựa miền Đông. Tỷ lệ mắc bệnh để lại di chứng thần kinh xảy ra với tần số khác nhau tùy thuộc vào tuổi của người bệnh, và tác nhân gây bệnh, trong đó VNNB, Viêm não thung lũng Murray và Viêm não tủy ngựa miền Đông thường có di chứng nặng nề hơn. Bệnh VNVR Trung Âu do ve truyền có thể bệnh nhẹ, nhưng tiến triển kéo dài (khoảng 3 tuần).
Bệnh VNVR Viễn Đông do ve truyền, còn gọi là Viêm não xuân-hạ Nga, thường có cơn động kinh cục bộ, liệt mềm và vài di chứng khác [14] [3]. Biểu hiện lâm sàng/cận lâm sàng của ca bệnh VNVR gồm: - Sốt cao 38 – 400C; đau đầu, buồn nôn, nôn; co giật, cổ cứng; - Rối loạn ý thức, li bì, trạng thái sững sờ, mất định hướng, có cử động bất thường (run giật, múa vờn), hôn mê, nói chậm hoặc không nói được, liệt cứng; - Có ứ đọng nhiều đờm dãi; - Xét nghiệm máu thường thấy bạch cầu không tăng hoặc tăng ít; - Dịch não tủy trong, tăng tế bào bạch cầu và chủ yếu là tế bào lympho. Cận lâm sàng [14], [3] - Xét nghiệm máu: o Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường; o Điện giải đồ, đường huyết thường trong giới hạn bình thường. - Xét nghiệm dịch não tuỷ: o Tế bào trong dịch não tuỷ: Hầu hết (85% ca) có tăng nhẹ tế bào (trên 5 3 đến vài chục tế bào/mm ), chủ yếu là tế bào lympho.
Tuy nhiên ở lần chọc ống sống thắt lưng đầu tiên (giai đoạn sớm) hoặc ở người bệnh suy giảm miễn dịch, ., không thấy tăng tế bào trong dịch não tuỷ lớn hơn 3 3 500/mm , số ít có thể >1000/mm (hay gặp trong Viêm não tuỷ ngựa miền Đông, Viêm não California, Viêm não do vi rút quai bị, .); o Một số VNVR không tăng tế bào lympho, thường gặp do EBV, hCMV và HSV; o Một số viêm não có tăng bạch cầu neutro trong dịch não tuỷ (hay gặp trong Viêm não tuỷ ngựa miền Đông, Viêm não do vi rút ECHO 9, một luan an 6 số vi rút đường ruột khác). Tuy nhiên những trường hợp xét nghiệm dịch não tuỷ có bạch cầu neutro tăng chậm (sau >48 giờ), cần phân biệt với các căn nguyên do vi khuẩn, hoặc các căn nguyên khác; o Một số trường hợp (khoảng 20% ca VNVR do HSV, CTFV, Viêm não 3 California) trong dịch não tuỷ có thể có hồng cầu >500 tế bào/mm. - Xét nghiệm sinh hoá trong dịch não tuỷ: o Protein: bình thường hoặc tăng nhẹ dưới 1g/l; o Glucose: đa số bình thường, đôi khi tăng nhẹ. - Xét nghiệm tìm căn nguyên trong dịch não tuỷ: o Kỹ thuật PCR (khuyếch đại a xít nhân vi rút) trong dịch não tuỷ: hiện nay đang được sử dụng rộng rãi và được xem như một kỹ thuật cơ bản trong chẩn đoán VNVR ở các nước tiên tiến, đặc biệt VNVR do hCMV, EBV, vi rút thuỷ đậu và vi rút đường ruột; o Tìm kháng nguyên trong dịch não tuỷ: những ca nghi ngờ VNVR do HSV có thể tìm kháng nguyên glycoprotein của HSV trong dịch não tuỷ.
Nhưng xét nghiệm này cần phải làm sớm trong tuần đầu của bệnh; o Phát hiện kháng thể đặc hiệu kháng vi rút trong dịch não tuỷ và trong huyết thanh. Thực trạng Viêm não vi rút trên thế giới và tại Việt Nam 1. Thực trạng hội chứng viêm não cấp và Viêm não vi rút trên thế giới HCVNC thường gây ra bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, thời gian nằm viện dài, phải sử dụng nhiều kỹ thuật chẩn đoán và biện pháp điều trị tốn kém nhưng lại để lại nhiều di chứng nặng nề, thậm chí tử vong. Hầu hết các ca bệnh HCVNC không xác định được căn nguyên trực tiếp từ tổ chức não mà phải xác định tác nhân gây bệnh thông qua xét nghiệm huyết thanh, miễn dịch, sinh học phân tử.
từ dịch não tủy, máu hoặc các bệnh phẩm lấy từ các vị trí ngoài hệ thống thần kinh trung ương. Trong số tác nhân gây HCVNC, chỉ có khoảng 10% căn nguyên có thuốc điều trị đặc hiệu cho các tác nhân như vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng (sốt rét thể não) và một số loại vi rút luan an 7 gây viêm não như Herpes simplex, Varicella zoster; còn phần lớn các ca HCVNC (90%) không có điều trị đặc hiệu [118, 144]. Trong một nghiên cứu phân tích của Jmor và cộng sự năm 2008 tập hợp từ 87 nghiên cứu về HCVNC trên toàn thế giới cho thấy tỷ lệ mắc ở các nước phương Tây những năm gần đây là 7,4/100.000 dân, trong đó ở trẻ em là 10,5 đến 13,8/100.000 trẻ; tỷ lệ này trên người trưởng thành là khoảng 2,2/100. Điều đáng lưu ý là tỷ lệ mắc HCVNC ở các nước phương Tây và các nước vùng nhiệt đới khác nhau không đáng kể, thậm chí ở các nước phương Tây còn cao hơn.
Tỷ lệ mắc HCVNC ở các nước vùng nhiệt đới là 6,34/100. Nghiên cứu tại Anh giai đoạn 1989- 1998 cho thấy tỷ lệ mắc HCVNC là 1,5/100000, trong đó 40% xác định được nguyên nhân, còn lại 60% là Viêm não vi rút không xác định. Những năm gần đây việc tăng cường sử dụng phương pháp chẩn đoán bằng sinh học phân tử, căn nguyên gây HCVNC xác định bởi phòng xét nghiệm đã tăng lên 7 lần [81]. Mặc dù là căn nguyên chính gây HCVNC nhưng những hiểu biết và nghiên cứu về các tác nhân vi rút gây HCNVC còn chưa được đầy đủ.
Vai trò gây bệnh của các căn nguyên vi rút gây HCVNC rất khác nhau tùy theo lứa tuổi, mùa cũng như vị trí địa lý. Có căn nguyên mang tính toàn cầu như viêm não cấp do vi rút nhóm Herpes; nhưng cũng có những căn nguyên mang tính khu vực, điển hình là viêm não cấp do các vi rút nhóm Arbo [45], [73], [118, [120], [141]. Tại các nước châu Âu và châu Mỹ, nhờ sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán, tỷ lệ xác định được căn nguyên vi rút lên tới 50%. Tại Anh, số lượng ca bệnh viêm não cấp do vi rút tăng trên tất cả các nhóm tuổi - từ tỷ lệ mắc 0,6/100.
Độ tuổi trung bình là 30,6, với 1/3 ca là trẻ em. Vi rút đường ruột (VRĐR) là căn nguyên chính chiếm 52%, sau đó là vi rút Herpes simplex (HSV) 29% và varicella zoster 13% [81]. Tại Phần Lan căn nguyên chính gây HCVNC ở người lớn là VRĐR (26%), HSV típ 2 (17%) và 9% là vi rút arbo [94]. Tại Thụy Điển, tỷ lệ HCVNC do HSV típ 1 là 0,22/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 14%, di chứng thần kinh tâm thần là 22% [43].
