Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương xuất huyết dưới nhện 1. Định nghĩa xuất huyết dưới nhện Xuất huyết dưới nhện (XHDN) là khi có máu chảy vào khoang dưới nhện hòa lẫn với dịch não tủy, chụp cắt lớp vi tính thấy hình ảnh máu trong khoang dưới nhện hoặc chọc ống sống thắt lưng thấy dịch não tủy có máu hoặc các sản phẩm của máu [9]. Dịch tễ xuất huyết dưới nhện Xuất huyết dưới nhện chiếm 10% các cơn đột quỵ não.
Trong đó túi phình động mạch não chiếm khoảng 80% trường hợp, còn lại 20% do các nguyên nhân khác như vỡ thông động-tĩnh mạch, vỡ dị dạng động-tĩnh mạch hoặc không tìm được nguyên nhân [9]. Trên Thế Giới, tỷ lệ mắc XHDN ước tính khoảng 9/100.000 người/ năm với sự thay đổi theo vùng. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thấp ở Nam và Trung Mỹ 4,2 /100.000 người/năm và cao ở Nhật Bản 22,7/100.000 người/ năm và ở Phần Lan 19,7/100.000 người/ năm, ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc khoảng 10/100.000 người/ năm, thấp hơn là Trung Quốc 2/100. XHDN chỉ chiếm 5% so với đột quỵ chung, nhưng tỷ lệ tử vong cao và tỷ lệ khuyết tật vĩnh viễn.
Như trong một nghiên cứu thực hiện ở Na Uy giai đoạn 1984 đến 2007 kết quả tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 36%, tương tự kết quả ở Đa Mạch trong 30 ngày là 38% hay nghiên cứu World Health Organization Multinational Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease là một nghiên cứu lớn trên 11 quần thể ở Châu Âu và Trung Quốc báo cáo tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 42%. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ xuất huyết dưới nhện do phình mạch cao hơn ở người Mỹ gốc Phi và người gốc Tây Ban Nha so với người da trắng [33]. 4 Tại Việt Nam, Nguyễn Minh Hiện qua nghiên cứu 1379 bệnh nhân tai biến mạch máu não (TBMMN) trong 10 năm cho thấy tỷ lệ XHDN chiếm 4,1%. Còn theo tác giả Lê Văn Thính và Lê Đức Hinh tỷ lệ này là 18%.
Nguyễn Văn Bằng và cộng sự khi nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh lý trên 368 bệnh nhân tử vong do TBMMN tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội cho thấy tỷ lệ tử vong do XHDN là 4,1% [15]. Giải phẫu chức năng màng não Não bộ và tủy sống được bao bọc bởi ba màng, từ ngoài vào trong lần lượt là: màng cứng, màng nhện, mang nuôi. Màng cứng Màng cứng là màng xơ dày, dính vào mặt trong xương sọ và ống sống. Màng cứng gồm 2 lá: bên ngoài là lá màng xương, bên trong là lá màng não.
Trong sọ, hai lá dính chặt nhau, giữa chúng có khoang ảo, nơi tách ra tạo thành các xoang [2]. Màng nhện Màng nhện là màng vô mạch, màng mỏng gồm các sợi lỏng lẻo như hệ thống lưới, nằm sát mặt trong của màng cứng và nối liền với màng nuôi bằng hệ thống các sợi. Các hạt màng nhện như chùm nho được cấu tạo bởi các vi nhung mao và nhô vào các xoang tĩnh mạch, và là vị trí hấp thu dịch não tủy. Khoang dưới nhện: là khoang nằm giữa màng nhện và màng nuôi, tương đối hẹp khi bao phủ trên bề mặt của bán cầu đại não và tủy sống.
Các khoang rộng được gọi là các bể dưới nhện, bao gồm bể lớn, bể cầu não, bể giao thị, bể trên yên, bể gian cuống. Ở phía dưới, bắt đầu từ cột sống L2, nơi tủy sống kết thúc và có rễ của chum đuôi ngựa, khoang dưới nhện tủy sống giãn rộng ra tạo thành bể cùng [2], [20]. Màng nuôi Màng nuôi là màng dính sát tổ chức não và phủ khắp bề mặt của não, vào tận các khe cuộn não, có nhiều mạch máu. Các mạch máu lớn nuôi não nằm sát màng nuôi và cũng là phần cơ bản cấu tạo nên đám rối mạch mạc ở não thất bên, não thất III, não thất IV [2].
Lưu thông dịch não tủy Do sự phát triển của não phần tiếp tục của ống nội tủy (ống trung tâm) ở não biến đổi thành các não thất. Phần lớn dịch não tủy được tiết ra từ đám rối mạch mạc trong các não thất, từ não thất bên dịch não tủy đi vào não thất 3 qua lỗ trong não thất, qua cống Sylvius xuống não thất 4 và thoát ra khoang dưới nhện qua lỗ giữa Magendia và lỗ 2 bên là Luschka. Trong khoang dưới nhện, một số lượng dịch não tủy đi xuống qua lỗ Magnum đến bể thắt lung cùng cũng như đến các bể đáy não, qua khoảng chữ U của lều tiểu não chảy tràn vào bán cầu não trước khi nó trở về máu qua các hạt dưới nhện. Có khoảng 300ml dịch não tủy tiết ra từ đám rối mạch mạc trong não thất bên và não thất 3 trong 24 giờ.
Có khoảng 200ml nữa được tạo thành từ những nguồn khác. Sự tắc nghẽn dòng lưu thông của hệ thống não thất hoặc khoang dưới nhện do máu hay những sản phẩm phân giải của máu dẫn đến tình trạng tràn dịch não thất ở những thời điểm khác nhau, đây là một biến chứng quan trọng sau xuất huyết dưới nhện [15]. Vòng Willis Có 4 động mạch nuôi não là hai động mạch cảnh trong, hai động mạch đốt sống, phân bố đối xứng hai bên. Động mạch cảnh trong đi ở phía trước, sau khi chui vào sọ đi trong xoang tĩnh mạch hang đến mỏm yên trước thì chia làm 4 ngành cùng là: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau, động mạch mạc trước.
6 Động mạch đốt sống đi ở phía sau, chui qua lỗ lớn xương chẩm vào sọ thì hợp lại ở trước rãnh nền của cầu não, tạo thành động mạch nền. Sau khi cho các nhánh vào cầu não và tiểu não, động mạch nền chia 2 ngành cùng là 2 động mạch não sau. Các nhánh nối thông ở nền sọ của hai hệ động mạch này tạo thành đa giác Willis. Như vậy, đa giác Willis gồm 3 cặp động mạch thông nối gồm cặp động mạch não trước, cặp động mạch thông sau, cặp động mạch não sau.
Đôi khi có 1 nhánh nối hai động mạch não trước với nhau gọi là động mạch thông trước. ĐM thông trước ĐM não trước ĐM não giữa ĐM cảnh trong ĐM thông sau ĐM Thân nền ĐM não sau Hình 1. Phân loại xuất huyết dưới nhện 1. Phân loại trên lâm sàng Bảng 1.
Phân độ theo Hunt và Hess Độ Dấu hiệu lâm sàng 1 Không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ, cứng gáy 2 Nhức đầu vừa đến nặng, cứng gáy, không có thiếu sót thần kinh hoặc chỉ liệt một dây thần kinh sọ não. 3 Thiếu sót thần kinh nhẹ, ý thức ngủ gà hoặc lú lẫn. 4 Hôn mê, liệt nữa người từ vừa đến nặng, có thể co cứng mất não sớm và rối loạn thần kinh thực vật. 5 Hôn mê sâu, co cứng mất vỏ, đe dọa tử vong 1.
Phân loại trên cắt lớp vi tính Bảng 1. Phân độ theo thang điểm Fisher Độ Lượng máu trên cắt lớp vi tính sọ não 1 Không có máu (chụp CLVT bình thường) 2 Độ dày của máu lan tỏa < 1mm đường kính 3 Máu khu trú ở khoang dưới nhện hoặc độ dày máu ≥ 1mm đường kính 4 Máu tràn vào trong não và não thất lan tỏa 8 1. Nguyên nhân xuất huyết dưới nhện 1. Nguyên nhân do phình mạch não Phình mạch hình túi chiếm khoảng 80% các trường hợp XHDN không do chấn thương.
Phình mạch hình túi là những tổn thương thoái hóa mắc phải dẫn đến các rối loạn huyết động học tại chổ phân chia các động mạch não, đặc biệt là mạch của đa giác Willis (80-90%) phình mạch thuộc động mạch cảnh trong, 10-20% thuộc hệ động mạch sống nền [11]. Phân bố vị trí túi phình, 85% phình động mạch não nằm ở vòng tuần hoàn não trước, trong đó động mạch thông trước chiềm 30-35%, thông sau và động mạch cảnh trong chiếm 30%, não giữa chiếm 20%, vòng tuần hoàn não sau chiếm 15%. Chỉ một túi phình đơn độc có tỷ lện 80-85%, nhiều túi phình có tỷ lệ 15-20%, ở bệnh nhân có nhiều túi phình thường kèm theo thận đa nang hoặc có nang ở một số tạng khác [9]. Ngoài ra, còn do vỡ các loại phình mạch không phải hình túi bao gồm phình mạch do xơ vữa động mạch (thường của động mạch thân nền, phình mạch hình nấm, phình mạch do chấn thương [11].
Nguyên nhân không do phình mạch - Chấn thương. - Dị dạng động-tĩnh mạch. - Thông động-tĩnh mạch. - Viêm động mạch.
- Nghiện thuốc: thuốc gây nghiện [11]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xuất huyết dưới nhện 1. Lâm sàng xuất huyết dưới nhện 1. Triệu chứng cơ năng Đau đầu Đau đầu đột ngột là triệu chứng đặc trưng của XHDN, bất kỳ lúc nào bệnh nhân đang sinh hoạt hoặc làm việc bình thường.
Một số trường hợp xảy ra khi bệnh nhân gắng sức, căng thẳng tâm lý, uống rượu hoặc sau một chấn thương sọ não nhẹ. Khởi phát đau đầu dữ dội, cấp tính, chưa từng đau đầu như vậy trong đời, khoảng 50% bệnh nhân khai “đau đầu xấu nhất trong đời”, thường đau lan xuống vùng đáy chẩm [9]. Cơn đau đầu kéo dài 1-2 tuần hoặc lâu hơn đến vài tháng. Đôi khi, đau đầu là triệu chứng duy nhất chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân XHDN [68].
Buồn nôn, nôn Buồn nôn, nôn sau vỡ túi phình túi phình là triệu chứng hay gặp, tuy nhiên không phải là triệu chứng đặc trưng, vì cũng có khoảng 50% bệnh nhân có buồn nôn và nôn trong trường hợp đau đầu sét đánh mà không có xuất huyết. Có thể kèm theo các cơn co giật mà thường xảy ra trong ít phút đầu trước khi xảy ra xuất huyết gợi ý cho sự hiện diện túi phình động mạch não và chiếm khoảng 4-10%, và cũng là hậu quả của tăng áp lực nội sọ và kích thích màng não, hoặc trực tiếp kích thích của máu với vỏ não [19], [68]. Thiếu sót thần kinh cục bộ Ít gặp trên lâm sàng, tình trạng rối loạn ý thức hay đi kèm với đau đầu, có khoảng 50% trường hợp mất ý thức ngay lập tức số còn lại có rối loạn ý thức ở mức độ nhẹ hơn hoặc còn tỉnh táo khi mô tả bệnh [12], [19]. Triệu chứng thực thể Hội chứng màng não: Thay dổi tùy thuộc vào mức độ nặng của quá trình bệnh, bao gồm dấu cứng gáy, dấu Kernig, dấu Brudzinski.
Trong đó dấu cứng 10 gáy thường gặp nhất biểu hiện bằng sự co thắt và cứng các cơ cổ kèm đau khi cố gắng cử động [20]. Là biểu hiện rất thường gặp trong hầu hết các ca XHDN, cứng gáy thường xuất hiện khá chắc chắn từ 6-24 giờ, trong khoảng 40% các trường hợp, thường thì xuất hiện khoảng 3-12 giờ sau xuất huyết. Tuy nhiên, dấu hiệu này sẽ không có ở bệnh nhân hôn mê hay những bệnh nhân XHDN lượng ít.