Biến chứng mạch máu tại chỗ sau chụp mạch vành và can thiệp mạch vành: Phân tích các yếu tố liên quan tại Viện Tim mạch Quốc gia Bệnh viện Bạch Mai

• Tác giả: Anh Thi Ngoc Vu
• Người hướng dẫn: M. Hieu Ba Tran
• Trường học: Vietnam National University School of Medicine and Pharmacy
• Chuyên ngành: General Medicine
• Đề tài: Local Vascular Complications After Coronary Angiography And/Or Percutaneous Coronary Intervention And Related Factors At Coronary Care Unit Of Vietnam National Heart Institute
• Loại tài liệu: Graduate thesis
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hanoi

Mục lục chi tiết

• ACKNOWLEDGMENT
• GUARANTEE
• 1. CHAPTER 1: LITERATURE REVIEW
• 1.1. Coronary artery disease
• 1.2. Percutaneous coronary artery imaging and intervention (PCI)
• 1.2.1. Intravascular access in coronary angiography and intervention
• 1.2.2. Hemostasis after removal of sheaths and other types of compression and vascular closure devices
• 1.3. Local Vascular Complications
• 1.4. Research on local vascular complications after intervention and/or angiography in Vietnam and worldwide
• 1.4.1. Studies in the world
• 1.4.2. Studies in Vietnam
• 2. CHAPTER II: SUBJECTS AND METHODS
• 2.1. The criteria used in the study
• 2.2. Main research variable
• 2.3. Characteristics of the research object
• 2.4. Variables for follow-up in the ward
• 2.5. General characteristics of the study population
• 2.6. Distribution of age and gender
• 2.7. Distribution characteristics of coronary artery disease
• 2.8. Characteristics of the comorbidities
• 2.9. Characteristics of clinical indicators of the study group
• 2.10. Features of coronary angiography and intervention
• 2.10.1. Features of the use of anticoagulants and antiplatelet agents
• 2.10.2. Use of unfractionated heparin in the procedure
• 2.10.3. Rate of radial and femoral artery intervention
• 2.10.4. Sheath size ratio
• 2.10.5. Procedure time and sheath withdrawal time
• 2.11. Complications of vascular puncture wound complications
• 2.11.1. Rate of some complications of puncture wound
• 2.11.2. Percentage of hematoma by size
• 2.12. Factors associated with vascular complications
• 2.12.1. The relationship of complications with age
• 2.12.2. Complications relationship with gender
• 2.12.3. The relationship of complications with the comorbidities
• 2.12.4. The relationship between some clinical indicators with hematoma complications
• 2.12.5. The relationship of complications with drug use
• 2.12.6. Comparison of mean values of some paraclinical indicators in the group with complications and without complications
• 2.12.7. Relationship of complications with the performing artery
• 2.12.8. Relationship of complications with the procedure performed
• 2.12.9. Comparison of mean procedure time in the hematoma group and no hematoma
• 2.13. Characteristics of age and sex
• 2.14. Features of cardiovascular disease
• 2.15. Characteristics of comorbidities
• 2.16. Features of using anticoagulants and antiplatelet drugs
• 2.17. Features of the intervention process
• 2.18. Factors related to local vascular complications
• 2.19. The relationship between clinical parameters and complications of hematoma
• 2.20. The relationship between paraclinical parameters and complications of hematoma
• 2.21. Relationship between complications and access
• 2.22. Relationship of complications with the procedure performed
• 2.23. Relationship of complications with antiplatelet therapy used
• 2.24. The relationship between the parameters of the procedure and after the procedure with local bleeding complications

Tóm tắt

I. Biến chứng mạch máu tại chỗ sau chụp mạch vành

Biến chứng mạch máu tại chỗ là một trong những vấn đề nghiêm trọng sau khi thực hiện chụp mạch vành và can thiệp mạch vành. Theo nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng này có thể lên đến 26.5%, với các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và kích thước ống thông có liên quan. Việc nhận diện và quản lý kịp thời các biến chứng này là rất quan trọng để giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân. Các biến chứng thường gặp bao gồm bầm tím, huyết khối, và thậm chí là tắc mạch. Đặc biệt, nghiên cứu của Yohei Numasawa đã chỉ ra rằng các yếu tố như thời gian nén và loại thuốc chống đông cũng có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ biến chứng. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn phương pháp tiếp cận mạch máu và kỹ thuật thực hiện trong quá trình can thiệp.

1.1. Các yếu tố liên quan đến biến chứng

Nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố liên quan đến biến chứng mạch máu tại chỗ. Đầu tiên, tuổi tác là một yếu tố quan trọng, với những bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ cao hơn. Giới tính cũng đóng vai trò, với nam giới thường có tỷ lệ biến chứng cao hơn nữ giới. Ngoài ra, các bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp và tiểu đường cũng làm tăng nguy cơ biến chứng. Việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống tiểu cầu cũng cần được xem xét kỹ lưỡng, vì chúng có thể ảnh hưởng đến khả năng đông máu và dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng hơn. Tất cả những yếu tố này cần được đánh giá trong quá trình chuẩn bị và thực hiện can thiệp mạch vành.

II. Chụp mạch vành và can thiệp mạch vành

Chụp mạch vành và can thiệp mạch vành là những phương pháp quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý mạch vành. Các phương pháp này giúp xác định tình trạng của động mạch vành và can thiệp kịp thời để cải thiện lưu thông máu. Tuy nhiên, chúng cũng tiềm ẩn nhiều rủi ro, đặc biệt là biến chứng tại chỗ. Việc lựa chọn phương pháp tiếp cận mạch máu, như động mạch quay hay động mạch đùi, có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng. Nghiên cứu cho thấy rằng tiếp cận qua động mạch quay có thể giảm thiểu biến chứng tại chỗ so với động mạch đùi. Điều này đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu lâm sàng, trong đó có RIFLE STEACS và RIVAL, cho thấy lợi ích của việc sử dụng động mạch quay trong can thiệp mạch vành.

2.1. Kỹ thuật và quy trình thực hiện

Kỹ thuật thực hiện chụp mạch vành và can thiệp mạch vành yêu cầu sự chính xác và kinh nghiệm của bác sĩ. Việc lựa chọn vị trí tiếp cận mạch máu là rất quan trọng, vì nó ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công và nguy cơ biến chứng. Các thiết bị như ống thông và dụng cụ nén cũng cần được sử dụng đúng cách để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Sau khi thực hiện, việc theo dõi và quản lý các biến chứng là cần thiết để phát hiện sớm và xử lý kịp thời. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng các thiết bị đóng mạch có thể giúp giảm thiểu biến chứng tại chỗ, từ đó cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

III. Đánh giá và điều trị biến chứng

Đánh giá và điều trị biến chứng mạch máu tại chỗ là một phần quan trọng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân sau can thiệp. Việc phát hiện sớm các triệu chứng như đau, sưng, hoặc bầm tím tại vị trí chọc mạch là rất cần thiết. Các biện pháp điều trị có thể bao gồm nén, sử dụng thuốc chống đông, hoặc thậm chí phẫu thuật trong trường hợp nghiêm trọng. Nghiên cứu cho thấy rằng việc theo dõi chặt chẽ và can thiệp kịp thời có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng và cải thiện kết quả điều trị. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đào tạo nhân viên y tế trong việc nhận diện và quản lý các biến chứng sau can thiệp.

3.1. Các phương pháp điều trị

Các phương pháp điều trị biến chứng mạch máu tại chỗ có thể bao gồm cả điều trị nội khoa và ngoại khoa. Đối với các biến chứng nhẹ như bầm tím, việc nén và theo dõi có thể đủ. Tuy nhiên, trong trường hợp nghiêm trọng hơn như huyết khối hoặc tắc mạch, có thể cần can thiệp phẫu thuật để khôi phục lưu thông máu. Việc sử dụng thuốc chống đông cũng cần được xem xét kỹ lưỡng, vì nó có thể ảnh hưởng đến khả năng đông máu của bệnh nhân. Tất cả các phương pháp điều trị cần được cá nhân hóa dựa trên tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh mạch vành (Coronary Artery Disease - CAD) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu, đặc biệt tại các nước đang phát triển như Việt Nam. Theo WHO năm 2022, CAD chiếm khoảng 31% tổng số ca tử vong tại Việt Nam, trong đó nhồi máu cơ tim (Myocardial Infarction - MI) là biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng nhất. Phương pháp chẩn đoán và điều trị tiêu chuẩn vàng hiện nay là chụp mạch vành và can thiệp mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention - PCI). Tuy nhiên, các thủ thuật này tiềm ẩn nguy cơ biến chứng tại vị trí tiếp cận mạch máu, đặc biệt là các biến chứng mạch máu cục bộ như chảy máu, hematoma, giả phình động mạch, và tắc mạch.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tỷ lệ biến chứng mạch máu cục bộ sau chụp mạch vành và/hoặc can thiệp mạch vành tại Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt Tim mạch, Viện Tim Quốc gia Việt Nam trong năm 2022, đồng thời xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng này. Nghiên cứu được thực hiện trên 106 bệnh nhân từ tháng 9 đến tháng 11 năm 2022, với độ tuổi trung bình 67,46 ± 10,2 tuổi, trong đó nhóm tuổi 61-80 chiếm 67%. Tỷ lệ nam giới chiếm 69,8%. Phần lớn bệnh nhân có các bệnh lý nền như tăng huyết áp (69,2%), đái tháo đường (28%), và rối loạn lipid máu (13%). Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp mạch vành chiếm 81,13%, phần còn lại là chụp mạch vành chẩn đoán.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc sau can thiệp tim mạch, giảm thiểu biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị, góp phần giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng liên quan đến thủ thuật can thiệp mạch vành tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Bệnh mạch vành và hội chứng mạch vành cấp (ACS): Phân loại theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2019), bao gồm hội chứng mạch vành cấp có ST chênh lên (STEMI), không có ST chênh lên (NSTEMI), và đau thắt ngực không ổn định (UA).
• Phương pháp tiếp cận mạch máu trong PCI: So sánh ưu nhược điểm của hai đường vào mạch máu chính là động mạch quay và động mạch đùi, dựa trên các nghiên cứu lớn như RIFLE STEACS, RIVAL.
• Biến chứng mạch máu cục bộ sau can thiệp: Bao gồm chảy máu, hematoma, giả phình động mạch, tắc động mạch quay, và các yếu tố nguy cơ liên quan như tuổi tác, giới tính, kích thước sheath, thời gian thủ thuật, và sử dụng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu.

Các khái niệm chính được sử dụng gồm: hematoma (theo kích thước phân loại nhỏ <5 cm, lớn >5 cm), pseudoaneurysm, retroperitoneal bleeding, dual antiplatelet therapy (DAPT), và các chỉ số huyết học như INR, APTT.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích các yếu tố liên quan.
• Đối tượng nghiên cứu: 106 bệnh nhân trên 18 tuổi, được chỉ định chụp mạch vành và/hoặc can thiệp mạch vành tại Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt Tim mạch, Viện Tim Quốc gia Việt Nam, từ tháng 9 đến tháng 11 năm 2022.
• Tiêu chí loại trừ: Bệnh nhân không đồng ý tham gia, có dị dạng mạch máu, rối loạn đông máu, tử vong hoặc chuyển viện trước khi rút sheath, hoặc xuất viện sớm trước khi tháo băng ép.
• Thu thập dữ liệu: Thông tin lâm sàng (tuổi, giới, huyết áp, BMI), các chỉ số xét nghiệm (creatinine, glucose, INR), đặc điểm thủ thuật (vị trí tiếp cận, kích thước sheath, thời gian thủ thuật, liều heparin), và biến chứng tại vị trí chọc mạch.
• Phân tích dữ liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 20, phân tích mô tả, kiểm định T-test, Chi-square để so sánh nhóm có và không có biến chứng. Ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
• Timeline nghiên cứu: 3 tháng thu thập dữ liệu, 1 tháng phân tích và báo cáo kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ biến chứng mạch máu cục bộ: Tỷ lệ biến chứng tại vị trí chọc mạch là khoảng 23%, trong đó hematoma chiếm 11%. Biến chứng phổ biến hơn ở nhóm can thiệp mạch vành (81% tổng số ca).
2. Yếu tố liên quan đến biến chứng:
   • Tuổi trung bình nhóm biến chứng cao hơn nhóm không biến chứng (khoảng 70 so với 65 tuổi).
   • Giới nữ có tỷ lệ biến chứng cao hơn nam giới (tỷ lệ nữ chiếm khoảng 30% nhưng tỷ lệ biến chứng cao hơn).
   • Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT) với Aspirin và Clopidogrel chiếm 71%, Ticagrelor 29%, không có sự khác biệt rõ ràng về biến chứng giữa các nhóm thuốc.
   • Liều heparin trung bình cao hơn ở nhóm can thiệp (5933 UI) so với nhóm chụp mạch vành (4567 UI), liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng chảy máu.
3. Vị trí tiếp cận mạch máu: Đường vào động mạch quay chiếm ưu thế (95%), với tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với động mạch đùi.
4. Thời gian thủ thuật và rút sheath: Thời gian thủ thuật trung bình dài hơn ở nhóm có biến chứng hematoma, cho thấy thời gian can thiệp kéo dài làm tăng nguy cơ tổn thương mạch máu.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế và trong nước, khẳng định ưu thế của đường vào động mạch quay trong giảm biến chứng mạch máu cục bộ. Tỷ lệ biến chứng hematoma 11% tương tự nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (11,3%) và thấp hơn so với một số nghiên cứu quốc tế ghi nhận lên đến 26,5%. Nguyên nhân chính là do kỹ thuật can thiệp, kinh nghiệm của bác sĩ, và việc sử dụng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu.

Việc sử dụng liều heparin cao hơn trong nhóm can thiệp làm tăng nguy cơ chảy máu, phù hợp với cơ chế sinh lý và các nghiên cứu trước đây. Tỷ lệ biến chứng cao hơn ở nữ giới có thể do kích thước mạch máu nhỏ hơn và yếu tố sinh học khác. Thời gian thủ thuật kéo dài làm tăng nguy cơ tổn thương mạch máu và biến chứng, do đó cần tối ưu hóa quy trình can thiệp.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột so sánh tỷ lệ biến chứng theo giới tính, biểu đồ đường thể hiện mối liên hệ giữa thời gian thủ thuật và tỷ lệ biến chứng, bảng phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Ưu tiên sử dụng đường vào động mạch quay trong các thủ thuật chụp mạch và can thiệp mạch vành nhằm giảm biến chứng mạch máu cục bộ, đặc biệt tại các trung tâm có đội ngũ bác sĩ được đào tạo bài bản. Thời gian thực hiện: ngay lập tức.
2. Tối ưu liều lượng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu dựa trên cân nhắc nguy cơ chảy máu và huyết khối, theo dõi sát sao trong quá trình và sau thủ thuật. Thời gian: áp dụng trong toàn bộ quá trình điều trị.
3. Đào tạo nâng cao kỹ năng cho nhân viên y tế về kỹ thuật rút sheath, băng ép và theo dõi biến chứng tại vị trí chọc mạch, đặc biệt là nhân viên mới và thực tập sinh tại các đơn vị can thiệp tim mạch. Thời gian: trong 6 tháng tới.
4. Xây dựng quy trình chuẩn theo dõi và xử trí biến chứng mạch máu cục bộ tại các đơn vị can thiệp, bao gồm đánh giá nguy cơ trước thủ thuật, theo dõi huyết áp, mạch, và kiểm tra vị trí chọc mạch định kỳ. Thời gian: trong 3 tháng.
5. Khuyến khích nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố nguy cơ cá nhân như kích thước mạch máu, đặc điểm sinh học giới tính, và ảnh hưởng của các thuốc mới trong điều trị chống đông, chống kết tập tiểu cầu. Thời gian: dài hạn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ can thiệp tim mạch: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về biến chứng mạch máu cục bộ, giúp cải thiện kỹ thuật và lựa chọn đường vào phù hợp.
2. Nhân viên y tế tại đơn vị chăm sóc đặc biệt tim mạch: Hướng dẫn theo dõi, phát hiện sớm và xử trí biến chứng sau thủ thuật, nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cơ sở để xây dựng quy trình chuẩn, đào tạo nhân lực và phân bổ nguồn lực hợp lý trong lĩnh vực can thiệp tim mạch.
4. Nghiên cứu sinh và học viên y khoa: Tài liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu, phân tích dữ liệu và các yếu tố liên quan đến biến chứng trong can thiệp tim mạch.

Câu hỏi thường gặp

1. Biến chứng mạch máu cục bộ sau PCI phổ biến nhất là gì?
   Hematoma tại vị trí chọc mạch là biến chứng phổ biến nhất, chiếm khoảng 11% trong nghiên cứu, thường do chảy máu dưới da sau thủ thuật.

2. Đường vào mạch máu nào an toàn hơn trong PCI?
   Đường vào động mạch quay được ưu tiên do tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với động mạch đùi, đồng thời giúp bệnh nhân thoải mái hơn và giảm thời gian nằm viện.

3. Yếu tố nào làm tăng nguy cơ biến chứng tại vị trí chọc mạch?
   Tuổi cao, giới nữ, liều heparin cao, thời gian thủ thuật kéo dài và sử dụng đồng thời thuốc chống kết tập tiểu cầu là các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng.

4. Làm thế nào để giảm thiểu biến chứng sau rút sheath?
   Áp dụng kỹ thuật băng ép đúng cách, theo dõi sát huyết áp, mạch và vị trí chọc mạch, đồng thời điều chỉnh thuốc chống đông phù hợp giúp giảm biến chứng.

5. Nghiên cứu này có thể áp dụng cho các bệnh viện khác không?
   Kết quả có thể tham khảo và áp dụng tại các trung tâm can thiệp tim mạch có quy mô và điều kiện tương tự, tuy nhiên cần điều chỉnh phù hợp với đặc điểm bệnh nhân và kỹ thuật địa phương.

Kết luận

• Tỷ lệ biến chứng mạch máu cục bộ sau chụp mạch và can thiệp mạch vành tại Viện Tim Quốc gia là khoảng 23%, trong đó hematoma chiếm 11%.
• Đường vào động mạch quay chiếm ưu thế với tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với động mạch đùi.
• Các yếu tố nguy cơ chính gồm tuổi cao, giới nữ, liều heparin cao và thời gian thủ thuật kéo dài.
• Nghiên cứu góp phần làm rõ các yếu tố liên quan đến biến chứng, hỗ trợ cải tiến kỹ thuật và quy trình chăm sóc sau thủ thuật.
• Đề xuất ưu tiên đường vào động mạch quay, tối ưu thuốc chống đông, đào tạo nhân lực và xây dựng quy trình theo dõi biến chứng trong vòng 6 tháng tới.

Hành động tiếp theo là triển khai các khuyến nghị vào thực tiễn lâm sàng và tiếp tục nghiên cứu mở rộng để nâng cao hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân.