Chương 1. Các tổn thương sau nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim là tình trạng mảng xơ vữa làm tắc nghẽn lòng động mạch vành, ngưng cung cấp máu và oxy cho cơ tim [16]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi nhưng NMCT vẫn còn là một vấn đề đầy thách thức với ngành y tế. Càng nhiều bệnh nhân được cứu sống khỏi cơn nhồi máu cơ tim cấp thì càng có nhiều bệnh nhân phải song hành cùng các rối loạn sau NMCT như thiếu máu cơ tim tồn dư, tái cấu trúc thất trái, rối loạn đồng bộ thất trái, rối loạn nhịp, suy tim, tái nhồi máu.
Các tổn thương tiên phát do thiếu máu Tổn thương chính và cũng là bản chất của nhồi máu cơ tim chính là vùng cơ tim bị thiếu máu cấp tính do tắc nghẽn động mạch vành. Mức độ tổn thương phụ thuộc vào mức độ và thời gian thiếu máu cơ tim. Người ta chia ra các tổn thương sau NMCT như sau: - Cơ tim hoại tử là cơ tim chết, không còn chuyển hóa và không có chức năng co bóp. Dù có được tái tưới máu vùng cơ tim này không thể hồi phục chức năng.
Khi xác định vùng cơ tim đã chết sẽ không có chỉ định điều trị tái tưới máu cho vùng cơ tim đó. - Cơ tim choáng váng (stunned myocardium) là vùng cơ tim thiếu máu đột ngột cấp tính trong thời gian ngắn gây mất chức năng co bóp nhưng cơ tim còn sống và sẽ dần hồi phục chức năng theo thời gian. Nếu cơ tim choáng váng lặp đi lặp lại nhiều lần cũng có thể dẫn đến mức độ tổn thương nặng hơn là cơ tim đông miên [35]. - Cơ tim đông miên (hibernating myocardium) là vùng cơ tim tổn thương do thiếu máu mạn tính, nguồn cấp máu chỉ đủ để cơ tim duy trì sự sống ở mức tối thiểu nhưng không đủ cho chuyển hóa mô một cách đẩy đủ, cơ tim sẽ tự điều chỉnh để giảm chuyển hóa tế bào tối thiểu.
Vùng cơ tim này luan an 4 còn sống nhưng tạm thời mất chức năng co bóp. Nếu được tái tưới máu đầy đủ kịp thời, vùng cơ tim đông miên sẽ có thể hồi phục chức năng. Ngược lại nếu không được tái tưới máu cơ tim sẽ thoái hóa, mất hoàn toàn chức năng không thể đảo ngược, toàn bộ vùng cơ tim đó sẽ xơ hóa [44]. Việc xác định vùng tổn thương hoại tử và vùng sẹo cơ tim hay cơ tim còn khả năng sống (cơ tim choáng váng và đông miên) có vai trò rất lớn trong việc định hướng điều trị cho người bệnh.
Nếu cơ tim còn khả năng phục hồi, việc điều trị tái tưới máu là cần thiết, cần thực hiện sớm để cơ tim hồi phục tốt, giúp cải thiện chức năng tim và tiên lượng cho bệnh nhân. Gated SPECT cùng với PET, siêu âm gắng sức dobutamin liều thấp, MRI tim là những phương pháp giúp phân biệt những vùng tổn thương này [114], [122]. Tái cấu trúc thất trái Ngay khi xảy ra nhồi máu cơ tim, thất trái có sự biến đổi về kích thước, hình dạng, cấu trúc và chức năng ở cả vùng nhồi máu và vùng không nhồi máu. Toàn bộ quá trình này gọi là tái cấu trúc thất trái (left ventricular remodeling) sau NMCT.
Tái cấu trúc được chia thành tái cấu trúc sớm diễn ra trong vòng 72 giờ sau nhồi máu, chủ yếu là giãn rộng vùng nhồi máu, có thể dẫn đến phình hoặc thủng thành tim, thậm chí vỡ tim. Tái cấu trúc muộn diễn ra sau 72 giờ xảy ra ở toàn bộ thất trái gồm giãn thất trái, phì đại và biến dạng thất trái. - Giai đoạn tái cấu trúc sớm: Cơ tim được cấu tạo bởi 3 thành phần chính là tế bào cơ tim, chất nền ngoại bào và hệ thống vi tuần hoàn mao mạch. Ba thành phần này đan xen tạo nên một phức hợp thống nhất có chức năng co bóp.
Chất nền ngoại bào gồm collagen týp 1 và týp 3 là giá đỡ chun giãn chịu lực, liên kết các tế bào cơ tim với nhau và với hệ mao mạch. Nhờ khung collagen này, cơ tim không bị giãn quá mức, có khả năng chịu áp lực tốt, ngăn chặn sự biến dạng của tổ chức cơ tim [28], [70], [136]. luan an 5 Nhồi máu cơ tim khiến một vùng cơ tim bị hoại tử do thiếu máu. Từ vùng hoại tử này tạo ra nhiều chất trung gian hóa học, gây nên hiện tượng hóa ứng động bạch cầu đa nhân và đại thực bào đến vùng hoại tử.
Đại thực bào hoạt hóa phản ứng viêm, tiết ra protease phá hủy khung collagen và kích thích metalloproteinase của chất nền làm phá hủy thêm các sợi collagen đó. Hậu quả là cấu trúc vùng nhồi máu trở nên lỏng lẻo. Dưới tác động của áp lực thất trái, sự quá tải thể tích và áp lực do suy tim khiến thành thất trái vùng nhồi máu mỏng dần, giãn rộng, có thể gây phình thành thất, thậm chí thủng thành tim. Bên cạnh đó, số lượng tế bào cơ tim có thể tiếp tục giảm theo thời gian gây bởi hiện tượng chết theo chương trình (apoptosis) do tăng sức căng thành thất và thiếu oxy tổ chức.
Giãn rộng vùng nhồi máu thường gặp ở các vùng nhồi máu rộng, xuyên thành, nhồi máu vùng trước mỏm nơi có thành thất mỏng nhất và độ cong lớn nhất [28], [70], [136]. Giai đoạn tái cấu trúc muộn: Hiện tượng tái cấu trúc muộn không chỉ giới hạn ở vùng nhồi máu mà ảnh hưởng đến toàn bộ thất trái, gồm có giãn thất trái, phì đại thất trái, hình thành sẹo nhồi máu, biến dạng thất trái. Giãn thất trái xảy ra khá sớm, thường thấy rõ khoảng 3 tuần sau nhồi máu. Nhồi máu cơ tim làm suy giảm chức năng thất trái, suy tim cấp tính.
Chính tình trạng này lại dẫn đến quá tải thể tích và tăng áp lực đổ đầy cho thất trái làm giãn rộng thất trái theo luật Frank - Starling nhằm duy trì cung lượng tim. Các sợi cơ tim ở vùng tổn thương và vùng cơ tim bình thường đều tái sắp xếp cấu trúc một cách lỏng lẻo hơn để thích nghi với hiện tượng tăng áp lực cuối tâm trương. Ban đầu, giãn thất trái giúp duy trì cung lượng tim nhưng về lâu dài giãn thất trái làm tăng sức căng thành thất nên theo định luật Laplace sẽ lại làm thất trái giãn thêm. Sau nhồi máu thất trái sẽ càng ngày càng giãn hơn, gây suy giảm chức năng tim [33].
luan an 6 Hiện tượng dày thất trái: phì đại thất trái trước nhất là hậu quả của quá tải áp lực do suy tim. Nhồi máu cơ tim làm giảm huyết áp động mạch, gây hoạt hóa hệ Renin - Angiotensin (RAA), thúc đẩy tuyến thượng thận bài tiết các catecholamin như adrelanin và noradrenalin, kích thích bài tiết peptid lợi niệu. Noradrenalin kích thích adrenoreceptor alpha 1 dẫn đến phì đại cơ tim. Angiotensin 2 và noradrenalin làm tăng giải phóng endothelin-1, thúc đẩy phì đại tế bào cơ tim.
Tăng sức căng thành thất còn hoạt hóa một số gen làm tế bào cơ tim phì đại. Phì đại tế bào cơ tim đã được chứng minh trên hình ảnh quan sát bởi kính hiển vi điện tử, cho thấy tăng tới 70% thể tích tế bào. Tạo sẹo và xơ hóa mô kẽ: cùng với chết tế bào cơ tim và thoái hóa collagen, quá trình tự sửa chữa mô cũng được kích hoạt để tạo sẹo, cytokin TGF-ᵦ1 tăng tiết sớm trong vùng nhồi máu kích thích hóa ứng động đại thực bào và tăng sinh nguyên bào sợi, tăng sản xuất collagen typ 1 và 3. Sự lắng đọng collagen đầu tiên xảy ra ở vùng nhồi máu để tạo sẹo, sau đó cũng xảy ra ở cả vùng cơ tim không nhồi máu.
Theo thời gian, hiện tượng giãn - phì đại (hypertrophy - dilation) thất trái và các biến đổi tế bào cơ tim cùng sự xơ hóa tổ chức kẽ gây suy giảm chức năng tâm trương và tâm thu thất trái [33]. Rối loạn chức năng thất trái: sau NMCT chức năng tâm thu và tâm trương thất trái đều suy giảm. Ở giai đoạn cấp, NMCT làm tổn thương và suy giảm chức năng vùng cơ tim hoại tử và cả những vùng xung quanh ổ nhồi máu đang trong tình trạng cơ tim choáng váng hay cơ tim đông miên. Vùng tổn thương giảm hoặc không co bóp gây mất đồng bộ cơ học làm suy giảm khả năng tống máu của tim gây suy giảm chức năng tâm thu.
Để duy trì huyết áp, một loạt cơ chế được kích hoạt như tăng sản xuất catecholamin, hoạt hóa hệ RAA, giải phóng hàng loạt cytokin dẫn đến tăng nhịp tim, co mạch nhưng lại gây tăng gánh áp lực và thể tích, làm nặng thêm suy tim và thúc đẩy quá trình tái cấu trúc thất trái [73]. luan an 7 Hiện tượng phì đại cơ tim cả ở vùng không nhồi máu cùng sự tăng sinh collagen ở chất nền thành thất trái làm tăng độ cứng, giảm tính đàn hồi của thành thất nên giảm đổ đầy thất trái trong thời kì tâm trương. Bên cạnh đó, rối loạn đồng bộ tâm trương làm cho quá trình giãn của thất trái chậm và không trọn vẹn, thời gian đổ đầy thất trái bị rút ngắn cũng làm nặng thêm rối loạn chức năng tâm trương. Về lâu dài, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái đều sẽ suy giảm, gây ra những tiên lượng xấu cho người bệnh [94], [127].
Tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái cùng hiện tượng tái cấu trúc thất trái khiến cho chức năng thất trái ngày càng suy giảm, bệnh nhân suy tim tiến triển và có nguy cơ biến cố tim mạch [127]. Rối loạn đồng bộ tim Rối loạn đồng bộ là hiện tượng các phần khác nhau của quả tim co bóp không nhịp nhàng theo trình tự sinh lý, dẫn đến suy giảm hiệu quả tống máu. Người ta chia rối loạn đồng bộ thành 2 loại: rối loạn đồng bộ điện học và rối loạn đồng bộ cơ học. Tuy nhiên đây chỉ là cách phân loại tương đối.
Hai hiện tượng này đôi khi cùng xuất hiện, đan xen và làm tăng mức độ suy giảm chức năng thất trái [53]. Cơ chế và hậu quả của rối loạn đồng bộ sau nhồi máu cơ tim Trong NMCT, hoại tử cơ tim có thể xảy ra ở bất cứ phần nào của tim, gồm cả phần mô cơ và mô dẫn truyền điện tim của hệ thống dẫn truyền hoặc cả hai. Tổn thương hệ thống dẫn truyền của tim có thể gây các hiện tượng rối loạn đồng bộ điện học như block nhĩ thất, block nhánh phải, block nhánh trái, hoặc chậm trễ vận động một phần mô cơ tim của riêng một buồng tim do tổn thương ở phần xa mạng lưới Purkinjer.