Tổng quan luận án

Bệnh động mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam, trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm ghi nhận trên 780.000 trường hợp nhập viện với chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp, trong đó xấp xỉ 70% là nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên thường có nhiều bệnh lý đồng mắc phức tạp (bao gồm cả bệnh tim mạch và bệnh ngoài tim mạch) hơn so với bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên. Việc chẩn đoán sớm và xử trí can thiệp kịp thời đóng vai trò quyết định trong việc cứu sống bệnh nhân và giảm thiểu các biến chứng nặng nề.

Trong thực hành lâm sàng, các dấu ấn sinh học và thang điểm phân tầng nguy cơ đã được khẳng định vai trò trong chẩn đoán, theo dõi tiến triển và tiên lượng biến cố tim mạch. Trong đó, hs-Troponin T là chất chỉ điểm sinh học cơ bản để chẩn đoán sớm tổn thương hoại tử cơ tim; NT-proBNP phản ánh tình trạng căng giãn thành thất và thiếu máu cơ tim; hs-CRP là dấu ấn viêm phản ánh phản ứng viêm toàn thân và tính bất ổn định của mảng xơ vữa. Mặc dù các nghiên cứu trước đây đã chứng minh giá trị của từng dấu ấn sinh học riêng lẻ hoặc khảo sát trong tiên lượng ngắn hạn (30 ngày), nhưng chưa có công trình nào tại Việt Nam đồng thời đánh giá sự biến đổi nồng độ và giá trị tiên lượng biến cố tim mạch (suy tim và tử vong) trong vòng 6 tháng của cả ba dấu ấn sinh học hs-Troponin T, NT-proBNP và hs-CRP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đặng Đức Minh, thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Nguyên Sơn và PGS. Nguyễn Tiến Dũng, được xây dựng nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu này với 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu.
  2. Đánh giá giá trị tiên lượng của hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP với một số biến cố tim mạch và tử vong trong vòng 6 tháng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu.

Nghiên cứu được triển khai trên 162 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và điều trị can thiệp động mạch vành qua da thì đầu tại Bệnh viện Tim Hà Nội trong khoảng thời gian từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 6 năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan hệ thống các cơ sở khoa học và công trình nghiên cứu trong nước cũng như quốc tế về nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và ba chất chỉ điểm sinh học:

Nghiên cứu về hs-Troponin T

Troponin là phức hợp protein điều hòa gồm ba tiểu đơn vị Troponin I, Troponin T và Troponin C. Troponin T được phát hiện bởi bác sĩ Hugo A. Katus tại Đại học Heidelberg. Khác với Troponin C có cấu trúc giống nhau giữa cơ vân và cơ tim, đồng phân Troponin T và Troponin I của tim có tính đặc hiệu tuyệt đối cho mô tim. Sự ra đời của xét nghiệm siêu nhạy (hs-Troponin) đã hạ thấp ngưỡng phát hiện dương tính xuống 100 lần (từ 1 ng/ml xuống 0,01 ng/ml) và loại bỏ hoàn toàn phản ứng chéo với cơ xương.

Các công trình nghiên cứu quốc tế như thử nghiệm TACTICS-TIMI 18 cho thấy việc dựa vào Troponin để áp dụng chiến lược can thiệp sớm (phối hợp Aspirin, Heparin, Tirofiban và tái thông mạch vành trong 4–48 giờ) đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, nhồi máu tái phát và tái nhập viện sau 6 tháng. Các tác giả Giannitis và cộng sự (2015), Ang DS và cộng sự (2012), Jonathan Grinstein và cộng sự (2015), Shu Ming Pan và cộng sự (2010) đã chứng minh hs-TnT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cho phép phát hiện sớm tổn thương cơ tim ở mức độ vi thể và theo dõi động học trong 1–3 giờ đầu theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC).

Nghiên cứu về NT-proBNP

BNP được tổng hợp dưới dạng tiền hormon proBNP (108 acid amin), sau đó được enzym protease phân cắt thành BNP hoạt tính sinh học (32 acid amin, thời gian bán hủy 20 phút) và đoạn tiền hormon không hoạt tính NT-proBNP (76 acid amin, thời gian bán hủy 2 giờ). NT-proBNP được phóng thích khi có sự tăng áp lực trong buồng tim, căng giãn tế bào cơ tim hoặc tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp và mạn tính.

Nhiều nghiên cứu đa trung tâm lớn đã khẳng định giá trị của NT-proBNP:

  • Nghiên cứu FAST (755 bệnh nhân): Trung vị nồng độ NT-proBNP là 400 ng/L; nhóm bệnh nhân có nồng độ NT-proBNP ≥ 1654 ng/L có nguy cơ tử vong cao gấp 26 lần so với nhóm ≤ 112 ng/L.
  • Phân tích nhánh của nghiên cứu PLATO (5174 bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên): NT-proBNP tương quan với mức độ lan rộng của tổn thương động mạch vành và là yếu tố tiên lượng độc lập các biến cố sau tái thông thì đầu.
  • Ndrepepa G. và cộng sự (879 bệnh nhân): Nồng độ trung vị NT-proBNP ở nhóm có tổn thương hẹp động mạch vành > 50% cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng (474,5 pg/ml so với 117,0 pg/ml, p < 0,001).
  • Sadanandan và cộng sự (thử nghiệm TACTICS-TIMI 18): Nồng độ BNP > 80 pg/ml liên quan chặt chẽ với mức độ hẹp động mạch vành thủ phạm (76% so với 68%, p = 0,004).
  • Thử nghiệm FRISC-II (2019 và 2457 bệnh nhân): Nồng độ NT-proBNP tăng cao nhất lúc nhập viện và giảm dần; can thiệp sớm giúp giảm tử vong ở nhóm có nồng độ NT-proBNP cao nhất (≥ 906 ng/L ở nam và ≥ 1345 ng/L ở nữ).
  • Blom và cộng sự: Khảo sát động học NT-proBNP sau can thiệp cho thấy nhóm can thiệp thành công có nồng độ NT-proBNP tăng từ 34 ± 41 pmol/L lúc nhập viện lên đỉnh 183 ± 113 pmol/L lúc 24 giờ và giảm xuống 163 ± 142 pmol/L lúc 48 giờ; ngược lại ở nhóm can thiệp không thành công, nồng độ tiếp tục tăng đến 249 ± 124 pmol/L ở thời điểm 48 giờ.
  • Thử nghiệm ASSENT IV-PCI (1037 bệnh nhân): Nồng độ NT-proBNP > 694 pg/ml dự báo biến cố chính trong 90 ngày cao hơn rõ rệt (33,8% so với 11%, p < 0,001).
  • Hong và cộng sự (249 bệnh nhân): Nồng độ NT-proBNP tăng có ý nghĩa ở nhóm tái hẹp stent (222 ± 327 pg/ml so với 94 ± 136 pg/ml, p = 0,001).

Nghiên cứu về hs-CRP

Protein phản ứng C (CRP) được Tillett và Francis phát hiện năm 1930, là một glycoprotein do tế bào gan tổng hợp dưới kích thích của các cytokine viêm mô. Trong nhồi máu cơ tim, CRP bắt đầu tăng sau 4–6 giờ, đạt đỉnh sau 24–48 giờ (hoặc 2–4 ngày) và phản ánh mức độ bất ổn định của mảng vữa xơ. Thử nghiệm TIMI-11A (Morrow và cộng sự) ghi nhận nguy cơ tử vong trong 14 ngày ở bệnh nhân hội chứng vành cấp có hs-CRP ≥ 1,55 mg/dL và Troponin T âm tính là 5,8%. Otorlani và cộng sự (758 bệnh nhân) chỉ ra hs-CRP > 3,1 mg/dL có tỷ lệ tử vong nội viện cao nhất và hs-CRP là yếu tố dự báo độc lập tử vong dài hạn (HR: 1,003) cũng như tái nhồi máu cơ tim (HR: 1,03, p = 0,008). Anzai và cộng sự (220 bệnh nhân) ghi nhận CRP đỉnh trung bình là 14,1 ± 11,3 mg/L, tăng cao hơn ở người cao tuổi và nhóm tái thông thất bại. Syed Shahid Habib và cộng sự ghi nhận hs-CRP tương quan thuận với điểm tổn thương Gensini và tăng cao ở nhóm tổn thương 3 thân động mạch vành.

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các tác giả đã bước đầu tiếp cận các dấu ấn sinh học:

  • Nguyễn Thị Hồng Huệ (2018): Khảo sát 3 dấu ấn sinh học hs-CRP, hs-cTnT và NT-proBNP trong tiên lượng tử vong 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp chung, xác định điểm cắt hs-CRP là 42,83 mg/L (độ nhạy 93,3%, độ đặc hiệu 54,3%), hs-cTnT là 956,3 ng/L (độ nhạy 80,0%, độ đặc hiệu 82,6%), NT-proBNP là 1053,45 pg/ml (độ nhạy 86,7%, độ đặc hiệu 58,7%).
  • Phạm Quang Tuấn và cộng sự (2019): Bệnh nhân có hs-TnT > 0,0165 ng/mL có nguy cơ mắc hội chứng vành cấp cao gấp 5,64 lần (p < 0,05).
  • Trần Viết An và cộng sự (2009): NT-proBNP ≥ 3957 pg/ml kết hợp Troponin T ≥ 2,55 ng/ml làm tăng tỷ lệ tử vong trên 38 lần; mô hình kết hợp [TIMI + (54 x log NT-proBNP)] đạt diện tích dưới đường cong ROC là 0,969.
  • Trần Thị Kim Trung (2007): Nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim tăng cao và duy trì kéo dài ở nhóm có biến chứng suy tim, tử vong.

Vị trí của luận án: Luận án của Đặng Đức Minh là công trình đầu tiên tại Việt Nam tiến hành khảo sát đồng thời biến đổi động học của cả ba dấu ấn sinh học (hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP) ở hai thời điểm (nhập viện và 24 giờ sau can thiệp) và đánh giá giá trị tiên lượng biến cố suy tim, tử vong theo dõi dọc trong vòng 6 tháng trên nhóm đối tượng chọn lọc là bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và tiêu chuẩn phân loại

Luận án áp dụng các tiêu chuẩn và thang điểm chuyên ngành tim mạch chuẩn quốc tế và quốc gia:

  • Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2015) và Hội Tim mạch Việt Nam 2015: Dựa trên triệu chứng đau ngực thiếu máu cục bộ kéo dài > 20 phút, biến đổi ST-T trên điện tâm đồ (ST chênh xuống, T âm nhọn, ST chênh lên thoáng qua, không có ST chênh lên bền bỉ và không xuất hiện sóng Q hoại tử mới) và sự tăng các dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim (hs-Troponin T).
  • Thang điểm phân tầng nguy cơ TIMI cho nhồi máu cơ tim không ST chênh lên: Đánh giá 7 yếu tố nguy cơ độc lập (tuổi ≥ 65; có ≥ 3 yếu tố nguy cơ tim mạch; tiền sử hẹp ĐMV ≥ 50%; sử dụng Aspirin trong vòng 7 ngày trước nhập viện; tăng men tim; có thay đổi đoạn ST; có ≥ 2 cơn đau thắt ngực trong 24 giờ). Phân loại: Nguy cơ thấp (0–2 điểm), nguy cơ vừa (3–4 điểm), nguy cơ cao (> 4 điểm).
  • Thang điểm phân tầng nguy cơ GRACE: Đánh giá 8 biến số (tuổi, phân độ Killip, huyết áp tâm thu, nhịp tim, biến đổi đoạn ST, ngừng tim lúc nhập viện, nồng độ creatinin huyết thanh, tăng men tim). Phân loại: Nguy cơ thấp (< 109 điểm), nguy cơ trung bình (109–140 điểm), nguy cơ cao (> 140 điểm).
  • Tiêu chuẩn phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam 2015, tiêu chuẩn béo phì của WHO dành cho người Châu Á, phân độ suy tim theo NYHA.
  • Đánh giá hình ảnh học: Đo phân suất tống máu thất trái (EF) bằng phương pháp Simpson trên siêu âm tim; đánh giá số nhánh động mạch vành tổn thương (LAD, LCx, RCA, LM) và mức độ hẹp động mạch vành thủ phạm qua chụp mạch cản quang tại phòng Cathlab.
Thang điểm Các thông số cấu thành Phân tầng nguy cơ
TIMI (0–7 điểm) Tuổi ≥ 65; ≥ 3 yếu tố nguy cơ ĐMV; Hẹp ĐMV ≥ 50%; Dùng Aspirin trong 7 ngày; Tăng men tim; Biến đổi ST; ≥ 2 cơn đau thắt ngực/24h. Thấp: 0–2 điểm
Vừa: 3–4 điểm
Cao: > 4 điểm
GRACE (Phần mềm tính) Tuổi; Độ Killip; Huyết áp tâm thu; Tần số tim; Biến đổi đoạn ST; Ngừng tim lúc vào viện; Creatinin máu; Men tim tăng. Thấp: < 109 điểm
Trung bình: 109–140 điểm
Cao: > 140 điểm

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trong vòng 6 tháng.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện gồm toàn bộ 162 bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn:
    • Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên theo tiêu chuẩn ESC 2015 và Hội Tim mạch Việt Nam 2015.
    • Được chỉ định chụp và can thiệp động mạch vành qua da thành công.
    • Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ:
    • Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc bệnh động mạch vành đã xác định tổn thương có ý nghĩa từ trước (đã can thiệp hoặc chưa).
    • Bệnh nhân không được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu (đã sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trước đó).
    • Bệnh nhân không được can thiệp toàn bộ các tổn thương động mạch vành.
    • Bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) hoặc đang đặt máy tạo nhịp.
    • Bệnh nhân có bệnh lý màng ngoài tim (tràn dịch, viêm dày dính) hoặc bệnh van tim mức độ vừa đến nặng.
  • Thời điểm thu thập mẫu máu xét nghiệm:
    1. Thời điểm nhập viện (trước can thiệp).
    2. Thời điểm sau can thiệp động mạch vành 24 giờ.
  • Xử lý và phân tích số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng; kiểm định mối liên quan giữa các biến định tính và định lượng; xây dựng đường cong đặc trưng hoạt động người nhận (ROC) xác định diện tích dưới đường cong (AUC), điểm cắt tối ưu, độ nhạy và độ đặc hiệu; phân tích thời gian sống còn không biến cố bằng đường cong Kaplan-Meier; phân tích hồi quy đơn biến và đa biến nhằm xác định các yếu tố dự báo độc lập đối với biến cố suy tim và tử vong trong vòng 6 tháng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về hội chứng mạch vành cấp và thể bệnh nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Tác giả phân tích cụ thể định nghĩa, dịch tễ học, cơ chế sinh bệnh học liên quan đến nứt vỡ/bào mòn mảng xơ vữa và hoạt hóa huyết khối, các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển và hướng dẫn tiếp cận chẩn đoán theo tiêu chuẩn ESC 2015. Chương này trình bày chi tiết vai trò của điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp mạch vành và các thang điểm lượng giá nguy cơ TIMI, GRACE. Tiếp đó, tác giả phân tích sâu về đặc điểm sinh học, động học phóng thích và giá trị tiên lượng của ba chất chỉ điểm sinh học chính (hs-Troponin T, NT-proBNP, hs-CRP) trong bối cảnh can thiệp động mạch vành qua da thì đầu, đồng thời điểm luận toàn diện các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam liên quan đến đề tài.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận và quy trình triển khai nghiên cứu tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2018 trên 162 đối tượng nghiên cứu. Tác giả nêu rõ tiêu chuẩn tuyển chọn và các tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt nhằm hạn chế các yếu tố gây nhiễu nồng độ men tim và chất chỉ điểm sinh học. Chương này trình bày cụ thể quy trình kỹ thuật chụp và can thiệp mạch tại phòng Cathlab, quy trình siêu âm tim đo phân suất tống máu thất trái (LVEF) theo phương pháp Simpson, quy trình xét nghiệm định lượng nồng độ hs-TnT, NT-proBNP và hs-CRP tại hai mốc thời gian (lúc nhập viện và 24 giờ sau can thiệp), phương pháp phân tầng theo thang điểm TIMI và GRACE, các biến cố tim mạch theo dõi trong 6 tháng (suy tim và tử vong), phương pháp xử lý số liệu thống kê và các cam kết về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và bảng biểu thống kê thu được từ 162 bệnh nhân nghiên cứu:

  • Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), các bệnh nền kèm theo và các yếu tố nguy cơ tim mạch; đặc điểm triệu chứng đau ngực, huyết áp và tần số tim lúc nhập viện; tỷ lệ phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI và GRACE; đặc điểm thay đổi ST-T trên điện tâm đồ và chỉ số phân suất tống máu EF trên siêu âm tim.
  • Đặc điểm tổn thương giải phẫu động mạch vành: Tỷ lệ phân bố số nhánh động mạch vành bị tổn thương (1 nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh hoặc thân chung LM), vị trí động mạch thủ phạm (LAD, LCx, RCA) và mức độ hẹp trước/sau can thiệp.
  • Động học và mối liên quan của các chất chỉ điểm sinh học: Sự thay đổi nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP tại thời điểm nhập viện và sau can thiệp 24 giờ; mối tương quan thuận giữa nồng độ các chất này với số nhánh động mạch vành tổn thương, mức độ nặng của hẹp mạch vành, mức độ giảm phân suất tống máu thất trái (EF) cũng như mức điểm nguy cơ theo thang điểm TIMI và GRACE.
  • Giá trị tiên lượng biến cố suy tim và tử vong trong 6 tháng: Nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP ở nhóm có biến cố suy tim và tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có biến cố; hiệu quả cải thiện tiên lượng khi kết hợp từng dấu ấn sinh học với thang điểm TIMI và GRACE; diện tích dưới đường cong ROC (AUC), điểm cắt nồng độ tối ưu của hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP lúc nhập viện và sau can thiệp 24 giờ; đường cong Kaplan-Meier phản ánh tỷ lệ sống còn tích lũy sau 6 tháng theo từng ngưỡng nồng độ và thang điểm; kết quả phân tích hồi quy đơn biến và đa biến xác định các biến số độc lập dự báo tử vong 6 tháng.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, lý giải và so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế. Tác giả bàn luận về đặc điểm nhân khẩu học, các yếu tố nguy cơ tim mạch nổi bật và đặc điểm tổn thương mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp thì đầu tại Việt Nam. Chương này đi sâu phân tích cơ chế giải phóng và quy luật biến đổi động học của hs-TnT, NT-proBNP và hs-CRP sau tái tưới máu động mạch vành qua da, giải thích mối liên quan giữa mức tăng nồng độ các chất này với kích thước vùng cơ tim thiếu máu/hoại tử và gánh nặng phản ứng viêm. Đồng thời, tác giả bàn luận chi tiết về giá trị tiên lượng vượt trội của việc phối hợp đa dấu ấn sinh học với các thang điểm TIMI và GRACE trong việc dự báo nguy cơ suy tim và tử vong 6 tháng, từ đó làm rõ ý nghĩa ứng dụng thực tiễn của các mô hình tiên lượng kết hợp trong quản lý bệnh nhân sau can thiệp.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Luận án cung cấp các dẫn liệu khoa học về sự biến đổi nồng độ động học của bộ ba chất chỉ điểm sinh học (hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP) ở hai thời điểm then chốt: lúc nhập viện và sau can thiệp 24 giờ trên nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu tại Việt Nam.
  • Công trình chứng minh nồng độ hs-TnT, NT-proBNP và hs-CRP lúc nhập viện và sau can thiệp 24 giờ có mối tương quan chặt chẽ với mức độ tổn thương giải phẫu hệ động mạch vành (số nhánh hẹp, mức độ hẹp) và mức độ suy giảm chức năng tâm thu thất trái (EF).
  • Luận án khẳng định giá trị tiên lượng độc lập của các chất chỉ điểm sinh học đối với biến cố suy tim và tử vong trong vòng 6 tháng; đồng thời chứng minh việc kết hợp nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP với thang điểm lâm sàng TIMI và GRACE giúp nâng cao độ chính xác và diện tích dưới đường cong ROC trong phân tầng nguy cơ tim mạch trung hạn so với việc chỉ sử dụng đơn lẻ các thang điểm lâm sàng truyền thống.

Đóng góp về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất

  • Đề xuất áp dụng quy trình định lượng lặp lại bộ ba chất chỉ điểm sinh học hs-TnT, NT-proBNP và hs-CRP tại thời điểm nhập viện và sau can thiệp 24 giờ như một xét nghiệm thường quy tại các trung tâm tim mạch can thiệp.
  • Khuyến nghị bác sĩ lâm sàng phối hợp các điểm cắt nồng độ sinh học của hs-TnT, NT-proBNP và hs-CRP vào các thang điểm nguy cơ TIMI và GRACE ngay trong giai đoạn nằm viện, nhằm phát hiện sớm nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra suy tim và tử vong trong vòng 6 tháng sau can thiệp, qua đó thiết lập kế hoạch theo dõi sát và tối ưu hóa phác đồ điều trị duy trì lâu dài sau xuất viện.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Tim Hà Nội với quy mô cỡ mẫu gồm 162 bệnh nhân.
    • Thời gian theo dõi dọc đánh giá biến cố tim mạch và tử vong dừng lại ở mốc 6 tháng sau can thiệp.
    • Tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ (loại bỏ các bệnh nhân có tiền sử can thiệp mạch vành, bệnh van tim vừa-nặng, rối loạn dẫn truyền hoặc can thiệp không hoàn toàn), do đó kết quả phản ánh chủ yếu trên nhóm đối tượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên nguyên phát được tái thông mạch vành hoàn toàn.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên phạm vi nhiều bệnh viện với cỡ mẫu lớn hơn để tăng tính đại diện cho quần thể người bệnh.
    • Kéo dài thời gian theo dõi dọc bệnh nhân lên 12 tháng, 24 tháng hoặc dài hạn hơn nhằm đánh giá đầy đủ các biến cố tim mạch tái phát và sống còn lâu dài.
    • Nghiên cứu xây dựng công cụ tính điểm số nguy cơ tích hợp tự động giữa các dấu ấn sinh học động học và các thông số lâm sàng để ứng dụng nhanh trong thực hành cấp cứu và can thiệp tim mạch.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo trong lĩnh vực tim mạch:

  • Đối với bác sĩ tim mạch lâm sàng, bác sĩ can thiệp tim mạch và hồi sức cấp cứu: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về việc sử dụng kết hợp hs-TnT, NT-proBNP và hs-CRP trong chẩn đoán mức độ tổn thương mạch vành và tiên lượng biến cố suy tim, tử vong trong 6 tháng sau can thiệp; hỗ trợ tối ưu hóa quy trình phân tầng nguy cơ và theo dõi động học sau thủ thuật tái thông động mạch vành qua da.
  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên y khoa: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu tiến cứu kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng sinh học phân tử và can thiệp mạch; là tài liệu tham khảo về kỹ thuật phân tích số liệu y học chuyên sâu bao gồm phân tích tương quan, phân tích đường cong ROC xác định điểm cắt tối ưu, phân tích sống còn Kaplan-Meier và mô hình hồi quy đa biến.
  • Đối với nhà quản lý y tế và chuyên gia xây dựng hướng dẫn điều trị: Cung cấp số liệu thực tế tại Việt Nam để bổ sung, hoàn thiện các quy trình chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và theo dõi người bệnh hội chứng mạch vành cấp sau can thiệp động mạch vành thì đầu.

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu cốt lõi của luận án là gì?

Luận án tập trung vào hai mục tiêu: thứ nhất là khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi nồng độ bộ ba chất chỉ điểm sinh học hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu; thứ hai là đánh giá giá trị tiên lượng của ba chất chỉ điểm này đối với biến cố suy tim và tử vong trong thời gian theo dõi 6 tháng sau can thiệp.

2. Nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng nào và ở đâu?

Nghiên cứu được thực hiện trên 162 bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên theo tiêu chuẩn của ESC 2015 và Hội Tim mạch Việt Nam 2015, được chỉ định chụp và can thiệp động mạch vành qua da thành công tại Bệnh viện Tim Hà Nội trong giai đoạn từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2018.

3. Ba chất chỉ điểm sinh học trong luận án phản ánh các khía cạnh bệnh lý nào?

  • hs-Troponin T: Dấu ấn sinh học siêu nhạy phản ánh tình trạng hoại tử và tổn thương tế bào cơ tim cấp tính.
  • NT-proBNP: Peptid bài niệu phản ánh tình trạng tăng áp lực buồng tim, căng giãn thành thất và thiếu máu cơ tim.
  • hs-CRP: Protein pha cấp phản ánh mức độ phản ứng viêm toàn thân và tính bất ổn định của mảng xơ vữa động mạch.

4. Luận án kết hợp các chất chỉ điểm sinh học với những thang điểm lâm sàng nào?

Tác giả đã đối chiếu và phối hợp nồng độ của hs-TnT, NT-proBNP và hs-CRP với hai thang điểm phân tầng nguy cơ tim mạch kinh điển là thang điểm TIMI (dành cho nhồi máu cơ tim không ST chênh lên gồm 7 biến số) và thang điểm GRACE (gồm 8 biến số lâm sàng, điện tim và sinh hóa) nhằm nâng cao giá trị tiên lượng biến cố suy tim và tử vong.

5. Điểm mới nổi bật về mặt thời gian khảo sát của luận án là gì?

Luận án định lượng nồng độ các chất chỉ điểm sinh học ở hai thời điểm động học (lúc nhập viện trước can thiệp và sau can thiệp 24 giờ), đồng thời theo dõi dọc các biến cố tim mạch (suy tim và tử vong) trong thời gian 6 tháng; khắc phục khoảng trống của các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam vốn chỉ khảo sát tại một thời điểm hoặc theo dõi ngắn hạn trong 30 ngày.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Đặng Đức Minh đã hoàn thành toàn diện hai mục tiêu nghiên cứu thông qua việc khảo sát lâm sàng, cận lâm sàng và theo dõi dọc 162 bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Kết quả nghiên cứu khẳng định sự biến đổi nồng độ động học của hs-TnT, NT-proBNP và hs-CRP tại thời điểm nhập viện và sau can thiệp 24 giờ phản ánh mức độ tổn thương giải phẫu mạch vành và chức năng cơ tim. Công trình chứng minh giá trị độc lập và hiệu quả nâng cao độ chính xác khi kết hợp ba dấu ấn sinh học này với thang điểm TIMI và GRACE trong tiên lượng biến cố suy tim và tử vong 6 tháng, đóng góp cơ sở khoa học và thực tiễn giá trị cho chuyên ngành Nội Tim mạch.