Tình hình hạ natri máu và yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim cấp tại BV Chợ Rẫy

Luận văn phân tích tình hình hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim cấp và các yếu tố liên quan. Cung cấp dữ liệu nghiên cứu thực tế tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

• Tác giả: Nguyễn Quỳnh Dao
• Người hướng dẫn: PGS. Hoàng Văn Sỹ
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Tim mạch
• Đề tài: Khảo sát tình hình hạ natri máu và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân suy tim cấp lúc nhập viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Chuyên khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Định nghĩa và Cơ chế Hạ Natri Máu trong Suy Tim Cấp

Hạ natri máu là tình trạng nồng độ natri máu dưới 135 mEq/L, một biến chứng phổ biến ở bệnh nhân suy tim cấp. Cơ chế hình thành liên quan đến sự kích hoạt hệ thống kích thích thần kinh đối giao cảm và trục HPA, dẫn đến tăng tiết hormone chống bài niệu (ADH). Sự mất cân bằng này gây tăng giữ nước, làm pha loãng máu và giảm nồng độ natri. Trong suy tim cấp, suy thận cấp và rối loạn chức năng gan thêm trầm trọng thêm tình trạng này. Nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Dao tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ hạ natri máu đáng kể ở bệnh nhân nhập viện với suy tim cấp decompensated. Hiểu rõ cơ chế này giúp nhân viên y tế can thiệp sớm, cải thiện tiên lượng và giảm tỷ lệ tử vong. Natri đóng vai trò quan trọng trong duy trì áp suất thẩm thấu và chức năng tim mạch.

1.1. Khái niệm Hạ Natri Máu

Hạ natri máu được định nghĩa khi nồng độ natri huyết thanh <135 mEq/L. Tình trạng này phân thành nhẹ (130-135 mEq/L), trung bình (125-130 mEq/L) và nặng (<125 mEq/L). Mặc dù cơ thể cần natri để duy trì áp lực thẩm thấu và cân bằng dịch, hạ natri máu là dấu hiệu của bệnh lý nặng. Trong suy tim cấp, giảm thận lưu lượng máu và kích hoạt hệ RAAS gây tăng giữ nước quá mức.

1.2. Cơ Chế Bệnh Sinh trong Suy Tim Cấp

Ở bệnh nhân suy tim cấp, tim không pump đủ máu, giảm phân suất tống máu (PSTM). Thận phản ứng bằng cách kích hoạt hệ kinin-angiotensin-aldosterone, tăng tiết ADH và noradrenaline. Điều này gây giữ natri và nước, nhưng nước được giữ vượt mức natri, dẫn đến hạ natri máu. Rối loạn này góp phần làm nặng hơn suy tim và tăng morbidity.

II. Các Yếu Tố Liên Quan đến Hạ Natri Máu ở Bệnh Nhân Suy Tim Cấp

Một số yếu tố liên quan đến hạ natri máu ở suy tim cấp bao gồm tuổi cao, giới tính nữ, suy thận cấp, và giảm phân suất tống máu nặng. Nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Dao chỉ ra bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ cao hơn phát triển hạ natri máu. Rối loạn chức năng thận là yếu tố dự báo mạnh, vì thận điều chỉnh cân bằng natri. Sử dụng thuốc lợi niệu, inhibitor ACE, và các thuốc khác cũng ảnh hưởng đến nồng độ natri máu. Chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử bệnh tiểu đường, tăng huyết áp cũng là những yếu tố nguy cơ. Các biến chứng như suy gan, nhiễm trùng huyết, sốc cardiogenic làm nặng hạ natri máu. Nhân viên y tế cần nhận biết các yếu tố này để can thiệp sớm và cải thiện kết quả lâm sàng.

2.1. Yếu Tố Bệnh Nhân và Lâm Sàng

Tuổi cao, đặc biệt >65 tuổi, là yếu tố liên quan mạnh. Giới tính nữ cũng có nguy cơ cao hơn nam. Suy thận cấp (eGFR <60 ml/min) là yếu tố dự báo quan trọng nhất. Bệnh tiểu đường, tăng huyết áp mãn tính làm tăng nguy cơ. Mức huyết áp tâm thu (HATT) thấp lúc nhập viện cũng liên quan. Các bệnh kèm theo như viêm phổi, sepsis làm hạ natri máu nặng hơn.

2.2. Yếu Tố Thuốc và Điều Trị

Thuốc lợi niệu liều cao là nguyên nhân hàng đầu. Inhibitor ACE và chẹn thụ thể angiotensin gây giữ nước bất thường. Vancopressin agonists và SSRIs cũng liên quan. Điều trị sốc cardiogenic với vasopressor ảnh hưởng đến áp lực thẩm thấu. Cần cân bằng giữa kiểm soát suy tim cấp và duy trì nồng độ natri.

III. Biểu Hiện Lâm Sàng và Chẩn Đoán Hạ Natri Máu

Biểu hiện hạ natri máu phụ thuộc vào mức độ và tốc độ xuất hiện. Hạ natri máu cấp tính (xuất hiện trong vài giờ) gây phù não, co giật, hôn mê, thậm chí tử vong. Hạ natri máu mãn tính (>48 giờ) có triệu chứng nhẹ hơn: đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi, rối loạn ý thức. Một số bệnh nhân suy tim cấp có hạ natri máu nhẹ không có triệu chứng. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm máu đo nồng độ natri huyết thanh. Cần đánh giá tình trạng thể tích dịch (tình trạng dịch ngoại bào) để phân loại nguyên nhân. Điện tâm đồ (ECG) và siêu âm tim giúp xác định mức độ suy tim cấp. Xét nghiệm thận, gan, nồng độ BUN, creatinine cần thiết. Nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy sử dụng các tiêu chí này để đánh giá đầy đủ bệnh nhân.

3.1. Triệu Chứng và Dấu Hiệu

Triệu chứng hạ natri máu cấp tính bao gồm phù não, co giật, hôn mê, liệt, tử vong nếu không xử trí. Hạ natri máu mãn tính: đau đầu, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, hoa mắt, rối loạn ý thức. Ở suy tim cấp, có thể co-existence với phù phổi cấp, tụ dịch ổ bụng, phù chi. Bệnh nhân suy tim cấp với hạ natri máu nặng có tiên lượng xấu.

3.2. Phương Pháp Chẩn Đoán

Chẩn đoán chính xác cần xét nghiệm natri huyết thanh thường xuyên. Phân loại dựa tình trạng thể tích dịch: hypervolemic, euvolemic, hypovolemic. Xét nghiệm thận: creatinine, BUN, eGFR. Siêu âm tim: đánh giá PSTM, huyết động học. ECG tìm nhồi máu cơ tim. Xét nghiệm hormon: cortisol, TSH để loại trừ nguyên nhân khác.

IV. Tiên Lượng và Xử Trí Hạ Natri Máu trong Suy Tim Cấp

Hạ natri máu là yếu tố dự báo xấu độc lập ở suy tim cấp, tăng tỷ lệ tử vong, nhập viện lại và kéo dài nằm viện. Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có hạ natri máu có tỷ lệ tử vong cao hơn 30-40% so với bệnh nhân natri bình thường. Xử trí phụ thuộc vào mức độ hạ natri và triệu chứng. Hạ natri máu cấp tính triệu chứng cần tăng natri nhanh (6-8 mEq/L/24h) để tránh phù não. Hạ natri máu mãn tính cần tăng chậm (8-10 mEq/L/24h) để tránh hạ natri phục hồi quá nhanh. Chiến lược bao gồm: giới hạn nước, tăng natri đường uống, dùng vaptans (antagonists vasopressin), điều chỉnh thuốc, xử trí nguyên nhân suy tim cấp (thuốc tăng co bóp, vasodilators). Theo dõi định kỳ natri máu là cần thiết. Nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy đề xuất các chiến lược can thiệp cải thiện outcomes.

4.1. Tiên Lượng và Dự Báo

Hạ natri máu độc lập dự báo tỷ lệ tử vong trong bệnh nhân suy tim cấp. Mỗi giảm 1 mEq/L natri liên quan tăng tỷ lệ tử vong. Kết hợp hạ natri máu + giảm PSTM + suy thận = tiên lượng rất xấu. Các chỉ số như BNP, troponin cùng hạ natri máu tăng nguy cơ. Bệnh nhân có hạ natri máu mãn tính cần theo dõi chặt chẽ. Nhập viện lại, tỷ lệ tử vong 1 năm cao ở nhóm này.

4.2. Các Phương Pháp Xử Trí

Xử trí hạ natri máu cấp tính triệu chứng: bolus NaCl 3% để tăng nhanh. Hạ natri máu mãn tính: giới hạn nước (1-1.5L/ngày), tăng natri. Vaptans (tolvaptan) là thuốc mới hiệu quả. Điều chỉnh thuốc lợi niệu, ACE inhibitor. Xử trí suy tim cấp tích cực: inotropes, vasodilators. Thay máu, lọc máu trong trường hợp nặng. Theo dõi natri máu, thận, huyết áp liên tục.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về suy tim cấp 1.1 Dịch tễ học suy tim cấp Hiện nay, ước tính có khoảng 64,3 triệu người trên thế giới đang chung sống với suy tim11. Ở các nước phát triển, tần suất đã biết suy tim ước tính khoảng 1 đến 2% dân số người trưởng thành1. Tỉ lệ hiện mắc của suy tim tại châu Á gần như tương đương với ghi nhận trên thế giới, khoảng 1% đến 3%, tuy nhiên, có một số quốc gia ngoại lệ như Indonesia và Đài Loan với tỉ lệ hiện mắc lên đến > 5%16.

Suy tim cấp tính là một trong những nguyên nhân nhập viện phổ biến nhất ở bệnh nhân trên 65 tuổi tại các nước phát triển17. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, hằng năm có tới 4 triệu bệnh nhân nhập viện vì suy tim. Theo các thống kê sổ bộ quy mô lớn của Mỹ (ADHERE, OPTIMIZE- HF, EHFS I và II, ESC-HF Pilot) và khảo sát sổ bộ quốc tế ALARM-HF, bệnh nhân suy tim cấp phần lớn là nam, trên 70 tuổi, phần lớn có tiền căn suy tim (66 – 75%) và gánh nặng về các bệnh đồng mắc (khoảng 40% bị đái tháo đường, 20 – 30% có rối loạn chức năng thận, 20% có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)15. Trong hầu hết các nghiên cứu sổ bộ về suy tim cấp, tỉ lệ tử vong nội viện dao động từ 4% đến 7%.

Ngoại trừ trong nghiên cứu ALARM-HF, tỉ lệ tử vong tới 11%, có thể do tỉ lệ tử vong tương đối cao hơn của bệnh nhân bị sốc tim (khoảng 12% so với < 4% trong các trường hợp trên). Thời gian nằm viện trung bình dao động từ 4 - 11 ngày. Tỉ lệ tử vong trong vòng 3 tháng sau xuất viện là 7 - 11%. Tỉ lệ tử vong trong 1 năm sau xuất viện được báo cáo trong nghiên cứu sổ bộ ADHERE là 36%.

Theo dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng EVEREST, 41% bệnh nhân suy tim cấp tử vong vì suy tim nặng hơn, 26% đột tử và 13% chết vì các bệnh đồng mắc không liên quan tim mạch22. Mặc dù ngày càng hiểu rõ về cơ chế sinh lý bệnh của suy tim cấp cũng như dược động học của các thuốc lợi tiểu, nhưng tỉ lệ đề kháng lợi tiểu trong suy tim chiếm 20 - 30% bệnh nhân23.2 Định nghĩa suy tim cấp Theo Hội Tim châu Âu (ESC) 2021, suy tim không phải là một bệnh mà là một hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng chủ yếu (như khó thở, phù chân, và mệt mỏi) và có thể kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng (như áp lực tĩnh mạch cảnh tăng, ran phổi, và phù ngoại biên). Suy tim là hậu quả của bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng của tim gây tăng áp lực đổ đầy buồng tim và/hoặc suy giảm cung lượng tim lúc nghỉ và/hoặc lúc vận động1. Suy tim cấp là sự khởi phát đột ngột hoặc xấu đi các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của suy tim, là tình trạng nội khoa đe dọa tính mạng cần được đánh giá và điều trị khẩn.

Suy tim cấp có thể là suy tim mới ghi nhận (xuất hiện lần đầu), hoặc thường gặp hơn là tình trạng đợt cấp mất bù suy tim mạn. Suy tim cấp có thể gây ra do nguyên nhân tại tim hoặc bị thúc đẩy bởi các yếu tố ngoài tim4.3 Phân loại suy tim cấp Suy tim cấp có thể là biểu hiện đầu tiên của suy tim (thể mới khởi phát) hoặc thường gặp hơn là do một đợt mất bù cấp của suy tim mạn tính1. So sánh với các bệnh nhân có đợt mất bù cấp của suy tim mạn tính thì những bệnh nhân suy tim cấp mới khởi phát có tỉ lệ tử vong nội viện cao hơn, nhưng có tỉ lệ tái nhập viện và tử vong sau xuất viện thấp hơn24. Các bệnh cảnh lâm sàng được phân loại chủ yếu dựa trên sự hiện diện dấu hiệu của sung huyết và/hoặc giảm tưới máu ngoại biên và các điều trị yêu cầu khác nhau1.

Theo Hội Tim châu Âu (ESC) 2021, có 4 bệnh cảnh lâm sàng chính, có thể có sự chồng lấp giữa các bệnh cảnh với nhau, bao gồm: suy tim mất bù cấp, phù phổi cấp, suy thất phải đơn thuần và choáng tim. Trong đó, bệnh cảnh suy tim mất bù cấp là thường gặp nhất (50 - 70% trường hợp)1.1 Bốn bệnh cảnh lâm sàng chính của suy tim cấp1 Suy tim mất Phù phổi cấp Suy thất phải Choáng tim bù cấp đơn thuần Cơ chế chính RLCN thất Tăng hậu tải RLCN thất RLCN tim trái và ứ muối và/hoặc RLCN phải và/hoặc nặng nước tại thận tâm trương thất tăng áp lực tiền trái là chủ yếu mao mạch phổi Bệnh van tim Nguyên nhân Tích tụ dịch, Tái phân bố Tăng áp lực Giảm tưới chính của các tăng áp lực đổ dịch đến phổi tĩnh mạch trung máu toàn triệu chứng đầy thất và suy hô hấp tâm và thường thân cấp giảm tưới máu toàn thân Khởi phát Từ từ (vài Nhanh (vài giờ) Từ từ hoặc Từ từ hoặc ngày) nhanh nhanh Rối loạn Tăng áp lực Tăng áp lực Tăng áp lực Tăng áp lực huyết động thất trái cuối thất trái cuối cuối tâm trương thất trái cuối chính tâm trương và tâm trương và thất phải tâm trương áp lực bờ mao áp lực bờ mao Cung lượng và áp lực bờ mạch phổi (1) mạch phổi (1) tim thấp mao mạch Cung lượng Cung lượng tim HATT thấp phổi (1) tim thấp hoặc bình thường Cung lượng bình thường tim thấp HATT bình HATT bình thường hoặc HATT thấp thường → thấp cao Bệnh cảnh Ẩm và ấm Ẩm và ấm Ẩm và lạnh Ẩm và lạnh lâm sàng hoặc chính Ẩm và lạnh Điều trị Lợi tiểu Lợi tiểu Lợi tiểu Thuốc tăng chính Thuốc tăng co Dãn mạch (2) Thuốc tăng co co bóp cơ bóp cơ tim/ bóp cơ tim/vận tim/vận vận mạch (nếu mạch (nếu mạch. 7 giảm tưới máu giảm tưới máu Thiết bị hỗ ngoại biên/tụt ngoại biên/tụt trợ tuần huyết áp) huyết áp) hoàn cơ học Thiết bị hỗ trợ Thiết bị hỗ trợ hoặc thay tuần hoàn cơ tuần hoàn cơ thế thận học hoặc thay học hoặc thay ngắn hạn thế thận ngắn thế thận ngắn hạn (nếu cần) hạn (nếu cần) (1): Có thể bình thường với cung lượng tim thấp (2): Bệnh cảnh ẩm và lạnh hiếm khi cần thuốc tăng co bóp cơ tim và/hoặc vận mạch.4 Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp Suy tim mất bù cấp có thể xảy ra dù không tìm thấy các yếu tố thúc đẩy, nhưng thường gặp hơn là kèm một hay nhiều yếu tố thúc đẩy chẳng hạn như nhiễm trùng, tăng huyết áp không kiểm soát, rối loạn dẫn truyền nhịp tim hoặc không tuân thủ điều trị thuốc và ăn uống4.2 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp4 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp Hội chứng vành cấp Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Rối loạn nhịp nhanh (như rung nhĩ, nhịp Các biến chứng phẫu thuật và chu phẫu nhanh thất) Tăng huyết áp quá mức Tai biến mạch máu não Nhiễm trùng (ví dụ viêm phổi, viêm nội Tăng kích thích giao cảm, bệnh cơ tim tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng liên quan đến stress huyết) Không tuân thủ với lượng nước nhập Rối loạn chuyển hóa nội tiết hoặc hoặc muối nhập hoặc chế độ điều trị chuyển hóa (như là rối loạn chức năng thuốc tuyến giáp, nhiễm toan ceton, các bất thường lúc mang thai và chu sinh) Rối loạn nhịp chậm Biến chứng cơ học cấp tính: hội chứng. 8 Ngộ độc các chất (rượu, chất kích thích) vành cấp biến chứng vỡ cơ tim (vỡ thành tự do, thông liên thất, hở van hai lá cấp), chấn thương ngực hoặc can thiệp tim mạch, rối loạn chức năng van tự nhiên hoặc van nhân tạo cấp tính do viêm nội tâm mạc, bóc tách động mạch chủ hoặc huyết khối.5 Chiến lược quản lý bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp Sơ đồ 1.1 Chiến lược chẩn đoán suy tim cấp mới khởi phát1 Quản lý bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp Hỗ trợ thuốc Pha khẩn cấp Choáng tim và/hoặc Có Hỗ trợ hô hấp sau khi tiếp suy hô hấp cận y tế ban đầu Hỗ trợ tuần Không hoàn cơ học Xác định nguyên nhân cấp tính C acute Coronary syndrome Pha tức thì H Hypertension emergency (60 - 120 Khởi động A Arrhythmia phút đầu) điều trị đặc M Mechanical cause Có hiệu ngay P Pulmonary embolism lập tức I Infections T Tamponade Không Điều trị theo bệnh cảnh lâm sàng CHAMPIT (acute Coronary syndrome = hội chứng vành cấp, Hypertension emergency = tăng huyết áp cấp cứu, Arrhythmia = rối loạn nhịp tim, Mechanical cause = nguyên nhân cơ học, Pulmonary embolism = thuyên tắc phổi, Infections = nhiễm trùng, Tamponade = chèn ép tim) .1 Định nghĩa hạ natri máu Theo khuyến cáo đồng thuận năm 2014 từ 3 hiệp hội, gồm Hội Chăm sóc tích cực Nội khoa châu Âu (ESICM, European Society of Intensive Care Medicine), Hội Nội tiết châu Âu (ESE, European Society of Endocrinology) và Hội Thận Châu Âu – Liên Hội Lọc Máu và Ghép Thận Châu Âu (ERA - EDTA, European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association), hạ natri máu được xác định khi nồng độ natri trong huyết tương < 135 mmol/L3.2 Phân loại hạ natri máu Có thể phân loại hạ natri máu dựa trên nhiều đặc điểm khác nhau Bảng 1.3 Phân loại hạ natri máu3 Nhẹ: natri máu từ 130 → 134 mmol/L Dựa vào mức độ natri Trung bình: natri máu từ 125 → 129 mmoL/L qua xét nghiệm Nặng: natri máu < 125 mmoL/L Dựa theo thời gian và Cấp: < 48 giờ tốc độ hạ natri Mạn: ≥ 48 giờ Triệu chứng trung bình: buồn nôn (không nôn), Dựa trên triệu chứng lú lẫn, nhức đầu.

lâm sàng Triệu chứng nặng: nôn ói, ngủ gà, co giật, hôn mê (thang điểm Glasgow ≤ 8 điểm) Dựa trên số đo áp lực Nhược trương: ALTT < 275 mOsm/kg thẩm thấu (ALTT) của Không nhược trương: ALTT ≥ 275 mOsm/kg huyết tương .3 Tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu Sơ đồ 1.2 Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu3 HẠ NATRI MÁU Loại trừ tăng đường huyết và các nguyên nhân gây hạ natri máu không nhược trương HẠ NATRI MÁU NHƯỢC TRƯƠNG mmmmmOmmOsm/kg) Có triệu chứng cấp hoặc nặng ?