Luận án tiến sĩ nghiên cứu siêu âm trong lòng mạch ivus trong đánh giá tổn thương động mạch vành và góp phần hướng dẫn điều trị can thiệp bệnh động mạch vành

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong lòng mạch IVUS đánh giá tổn thương động mạch vành, hỗ trợ hướng dẫn điều trị can thiệp hiệu quả.

• Tác giả: Khổng Nam Hương
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Lân Việt
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu IVUS Trong Đánh Giá Tổn Thương Động Mạch Vành Và Hướng Dẫn Điều Trị Can Thiệp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
• 1.1.1. Trên thế giới
• 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 1.2.1. Giải phẫu động mạch vành
• 1.2.2. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành
• 1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH MẠCH VÀNH VÀ CÁC THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1: BỆNH ÁN MINH HỌA
• Phụ lục 2: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• Phụ lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Nghiên cứu IVUS

Nghiên cứu IVUS (Siêu âm trong lòng mạch) là một phương pháp tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành. Phương pháp này sử dụng đầu dò siêu âm đưa vào lòng mạch để cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc thành mạch và các tổn thương bên trong. IVUS cho phép đánh giá chính xác các mảng xơ vữa, mức độ hẹp lòng mạch và hỗ trợ quyết định can thiệp mạch vành. Nghiên cứu này nhấn mạnh vai trò của IVUS trong việc cải thiện kết quả điều trị, đặc biệt trong các trường hợp tổn thương phức tạp như hẹp thân chung động mạch vành trái.

1.1. Công nghệ IVUS

Công nghệ IVUS sử dụng đầu dò siêu âm cơ học hoặc số để tạo ra hình ảnh cắt ngang của động mạch vành. Hệ thống này cho phép đánh giá chi tiết cấu trúc thành mạch, bao gồm diện tích lòng mạch, độ dày mảng xơ vữa và các đặc điểm hình thái khác. IVUS cung cấp thông tin chính xác hơn so với chụp động mạch vành truyền thống, đặc biệt trong các trường hợp hẹp mức độ vừa hoặc tổn thương phức tạp.

1.2. Kỹ thuật IVUS

Kỹ thuật IVUS bao gồm việc đưa đầu dò vào lòng mạch và di chuyển nó dọc theo động mạch để thu thập hình ảnh. Kỹ thuật này cho phép tái tạo hình ảnh 3D của lòng mạch, giúp đánh giá chính xác các tổn thương và hỗ trợ quyết định can thiệp. IVUS cũng được sử dụng để đánh giá kết quả sau can thiệp, đảm bảo dụng cụ can thiệp được đặt đúng vị trí và đạt hiệu quả tối ưu.

II. Đánh giá tổn thương động mạch vành

Đánh giá tổn thương động mạch vành là một trong những ứng dụng chính của IVUS. Phương pháp này cho phép xác định chính xác mức độ hẹp lòng mạch, đặc điểm mảng xơ vữa và các tổn thương phức tạp như hẹp thân chung động mạch vành trái. IVUS cung cấp thông tin chi tiết hơn so với chụp động mạch vành truyền thống, giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.

2.1. Đánh giá hình ảnh IVUS

Đánh giá hình ảnh IVUS bao gồm việc phân tích các thông số như diện tích lòng mạch nhỏ nhất, độ dày mảng xơ vữa và hình thái tổn thương. Hình ảnh từ IVUS cho phép nhận diện các mảng xơ vữa không ổn định, một yếu tố quan trọng trong dự đoán nguy cơ biến cố tim mạch. Phương pháp này cũng giúp đánh giá hiệu quả của các can thiệp mạch vành.

2.2. Chẩn đoán động mạch vành

Chẩn đoán động mạch vành bằng IVUS đặc biệt hữu ích trong các trường hợp hẹp mức độ vừa hoặc tổn thương phức tạp. IVUS cung cấp thông tin chi tiết về cấu trúc thành mạch, giúp phân biệt giữa các loại tổn thương và hỗ trợ quyết định điều trị. Phương pháp này cũng được sử dụng để đánh giá kết quả sau can thiệp, đảm bảo hiệu quả lâu dài.

III. Hướng dẫn điều trị can thiệp

Hướng dẫn điều trị can thiệp là một ứng dụng quan trọng của IVUS. Phương pháp này hỗ trợ quyết định can thiệp mạch vành bằng cách cung cấp thông tin chi tiết về tổn thương và lựa chọn dụng cụ can thiệp phù hợp. IVUS cũng được sử dụng để đánh giá kết quả sau can thiệp, đảm bảo hiệu quả và giảm nguy cơ biến chứng.

3.1. Can thiệp mạch

Can thiệp mạch dưới sự hướng dẫn của IVUS mang lại kết quả tốt hơn so với can thiệp chỉ dựa trên chụp mạch cản quang. IVUS giúp lựa chọn kích cỡ stent phù hợp, đảm bảo stent được đặt đúng vị trí và đạt hiệu quả tối ưu. Phương pháp này cũng giúp giảm nguy cơ tái hẹp và các biến chứng sau can thiệp.

3.2. Điều trị can thiệp mạch

Điều trị can thiệp mạch bằng IVUS đặc biệt hiệu quả trong các trường hợp tổn thương phức tạp như hẹp thân chung động mạch vành trái. IVUS cung cấp thông tin chi tiết về tổn thương, hỗ trợ quyết định can thiệp và đánh giá kết quả sau điều trị. Phương pháp này giúp cải thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. TÌNH HÌNH MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1. Trên thế giới MÆc dï cã nhiÒu tiÕn bé trong chÈn ®o¸n còng nh­ ®iÒu trÞ, bÖnh §MV vÉn chiÕm mét tû lÖkh¸ lín, cã xu h­íng ngµy cµng t¨ ng do thay ®æi m« h×nh bÖnh tËt. Tû lÖm¾c bÖnh § MV trong 100.000 d©n ë Mü lµ 8530 ng­êi [10].

TØlÖ tö vong do bÖnh § MV ®øng ®Çu trong c¸ c nguyª n nh©n g©y tö vong trªn toµn cÇu. N¨m 2002 ë Mü cø 5 tr­êng hîp tö vong th× cã 1 tr­êng hî p do bÖnh m¹ ch vµnh. Theo b¸ o c¸ o cña Tæchøc y tÕthÕgií i [11] tû lÖtö vong do bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé ë mét sè n­íc ch©u ¸ lµ: Trung q uèc : 8,6% Ên ®é : 12,5% C¸c n­íc ch©u ¸ kh¸ c : 8,3% Tû lÖ m¾c bÖnh còng nh­ tû lÖ tö vong cã liªn quan ®Õn tuæi vµ giíi. C¸ c tû lÖ®ã t¨ ng lªn rÊt râ rÖt theo tuæi vµ ë cï ng mét løa tuæi th×tû lÖ®ã cao h¬n ë nam gií i [10].

Ở Việt Nam ë V iÖt nam, n¨m 1960 theo tµi liÖu b¸o c¸o cho biÕt cã 2 tr­êng hîp NMCT. Theo gi¸o s­ TrÇn §ç Trinh vµ céng sù [3] tû lÖNMCT so ví i tæng sè bÖnh nh©n nhËp viÖn n¨ m 1991 lµ 1%, n¨ m 1993 lµ 2,53%. Tû lÖ m¾c bÖnh ®éng m¹ ch vµnh trong sè c¸ c bÖnh nh©n nhËp viÖn t¹ i V iÖn Tim m¹ ch V iÖt Nam t¨ ng dÇn trong nh÷ng n¨ m gÇn ®©y. Trong c¸ c n¨ m 1994, 1995, 1996, tû lÖ nµy lÇn l­ît lµ 3,4 %, 5,0 % vµ 6,0%, ®Õn n¨m 2003 tû lÖ nµy lµ 11,2 %, n¨ m 2005 lµ 18,8% vµ n¨ m 2007 lª n tí i 24% [1],[2].

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH 1. Giải phẫu động mạch vành TuÇn hoµn vµnh lµ tuÇn hoµn dinh d­ìng tim. Cã hai ®éng m¹ch vµnh (§ MV ): § MV ph¶i vµ § MV tr¸ i xuÊt ph¸ t ë gèc § MC qua trung gian lµ nh÷ng xoang Valsalva vµ ch¹ y trªn bÒ mÆ t cña tim (gi÷a c¬ tim vµ ngo¹ i t©m m¹c). Nh÷ng xoang Valsalva cã vai trß nh­ mét b×nh chøa ®Ó duy tr× mét cung l­îng vµnh kh¸ æn ®Þnh [12].

§ éng m¹ ch vµnh tr¸ i (cã nguyª n uû xuÊt ph¸ t tõ xoang Valsalva tr­íc tr¸i) Sau khi ch¹ y mét ®o¹ n ng¾n (1-3 cm) gi÷a § M phæi vµ nhÜtr¸ i, § MV tr¸i chia ra thµnh 2 nh¸nh: §éng m¹ch liªn thÊt tr­íc (§MLTTr) vµ §M mò. § o¹ n ng¾n ®ã gäi lµ th©n chung § MV tr¸ i. Trong 1/3 tr­êng hîp, cã sù chia 3 (thay v× chia 2). Nh¸nh ®ã gäi lµ nh¸nh ph©n gi¸c, t­¬ng ®­¬ng víi nh¸nh chÐo ®Çu tiªn cña §MLTTr cung cÊp m¸u cho thµnh tr­íc bªn (h×nh 1.

Giải phẫu động mạch vành trái [14] §MLTTr: Ch¹y däc theo r·nh liªn thÊt tr­íc vÒ phÝa mám tim, ph©n thµnh nh÷ng nh¸ nh v¸ ch vµ nh¸ nh chÐo. 5 + Nh÷ng nh¸ nh v¸ ch ch¹ y xuyªn vµo v¸ch liªn thÊt. Sè l­îng vµ kÝch th­íc rÊt thay ®æi, nh­ng ®Òu cã mét nh¸nh lín ®Çu tiªn t¸ch ra th¼ng gãc vµ chia thµnh c¸ c nh¸ nh nhá. + Nh÷ng nh¸nh chÐo ch¹y ë thµnh tr­íc bªn, cã tõ 1-3 nh¸ nh chÐo.

Trong 80% tr­êng hîp, §MLTTr ch¹y vßng ra tíi mám tim, cßn 20% tr­êng hî p cã § MLTS cña § MV ph¶i ph¸ t triÓn h¬n. §M mò: Ch¹y trong r·nh nhÜ thÊt, cã vai trß rÊt thay ®æi tïy theo sù ­u n¨ ng hay kh«ng cña § MV ph¶i. § M mò cho 2-3 nh¸ nh bê cung cÊp m¸ u cho thµnh bªn cña thÊt tr¸i. Tr­êng hîp ®Æc biÖt, §MLTTr vµ § M mò cã thÓxuÊt ph¸ t tõ 2 th©n riª ng biÖt ë § MC.

§ éng m¹ ch vµnh ph¶i (cã nguyª n uû xuÊt ph¸ t tõ xoang V alsalva tr­íc ph¶i) § MV ph¶i ch¹ y trong r· nh nhÜthÊt ph¶i. ë ®o¹ n gÇn cho nh¸ nh vµo nhÜ (§ M nót xoang) vµ thÊt ph¶i (§ M phÔu) råi vßng ra bê ph¶i, tí i ch÷ thËp cña tim chia thµnh nh¸nh §MLTS vµ quÆt ng­îc thÊt tr¸i. Khi §MV tr¸i ­u n¨ng, §MLTS vµ nh¸nh quÆt ng­îc thÊt tr¸i ®Õn tõ §M mò (h×nh 1. Giải phẫu động mạch vành phải [14] 6 1.

C¸ ch gäi tª n theo Nghiª n cøu phÉu thuËt ®éng m¹ ch vµnh (CASS: Coronary Artery Surgery Study) [14],[15]. * Th©n chung § MV tr¸ i: tõ lç § MV tr¸ i tí i chç chia. * §éng m¹ch liªn thÊt tr­íc chia lµm 3 ®o¹n: + § o¹ n gÇn: tõ chç chia cho tí i nh¸ nh v¸ ch ®Çu tiªn. + § o¹ n gi÷a: tõ nh¸ nh v¸ ch ®Çu tiªn cho tí i nh¸ nh chÐo hai.

+ § o¹ n xa: tõ sau nh¸ nh chÐo thø hai. * § éng m¹ ch mò chia lµm 2 ®o¹ n: + § o¹ n gÇn: tõ chç chia cho tí i nh¸ nh bê 1. + § o¹ n xa: tõ sau nh¸ nh bê 1. * § éng m¹ ch vµnh ph¶i chia lµm 3 ®o¹ n: + § o¹ n gÇn: 1/2 ®Çu tiªn gi÷a lç § MV ph¶i vµ nh¸ nh bê ph¶i + § o¹ n gi÷a: gi÷a ®o¹ n gÇn vµ ®o¹ n xa.

+ § o¹ n xa: tõ nh¸ nh bê ph¶i cho tí i § MLTS. Ngoµi ra cßn mét sè c¸ ch gäi tªn kh¸ c chóng t«i kh«ng sö dông trong nghiªn cøu nµy. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành TuÇn hoµn vµnh diÔn ra trªn mét khèi c¬ rçng co bãp nhÞp nhµng nªn t­íi m¸u cña tuÇn hoµn vµnh còng thay ®æi nhÞp nhµng. T­íi m¸u cho t©m thÊt tr¸i chØ thùc hiÖn ®­îc trong th× t©m tr­¬ng, cßn t©m thÊt ph¶i ®­îc t­íi m¸ u ®Òu h¬n, tuy vËy trong th×t©m thu còng bÞh¹ n chÕ[12].

Cã rÊt Ýt hÖ thèng nèi th«ng gi÷a c¸ c § M V , v× vËy nÕu mét § MV nµo bÞ t¾c th× sù t­íi m¸u cho vï ng c¬ tim ®ã sÏ bÞngõng trÖvµ nÕu t¾c nghÏ n kÐo dµi sÏ g©y ho¹i tö c¬ tim. Cã sù kh¸c biÖt vÒ t­íi m¸u cho c¬ tim ë líp d­íi néi t©m m¹c vµ líp d­íi th­îng t©m m¹c. Trong th× t©m thu, c¬ tim co lµm t¨ ng ¸ p suÊt riª ng phÇn trong c¬ tim. Cã mét bËc thang ¸ p suÊt t¨ ng dÇn tõ ngoµi vµo trong vµ m¹nh nhÊt ë líp d­íi néi t©m m¹c, v× vËy trong th× t©m thu dßng m¸u ®Õn líp d­íi néi t©m m¹c rÊt Ýt so víi líp d­íi th­îng t©m m¹c.

B×nh th­êng l­u l­îng m¸u qua §MV kho¶ng 60-80 ml/ph/100 gam c¬ 7 tim (250 ml/phót), chiÕm 4,6% l­u l­îng tuÇn hoµn cña toµn c¬ thÓ. Dù tr÷ oxy cña c¬ tim hÇu nh­ kh«ng cã. ChuyÓn ho¸ cña c¬ tim chñ yÕu lµ ¸ i khÝ, nªn khi cã t¨ng nhu cÇu oxy c¬ tim th× ph¶i ®¸p øng b»ng c¸ch t¨ng cung l­îng vµnh. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH MẠCH VÀNH VÀ CÁC THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH BÖnh ®éng m¹ ch vµnh do m¶ng x¬ v÷a hoÆ c huyÕt khèi g©y hÑp mét phÇn hoÆ c toµn bé lßng m¹ ch.

NÕu qu¸ tr×nh hÑp diÔn ra tõ tõ, g©y c¶n trë dßng m¸ u cung cÊp «xy cho c¬ tim th× khi ®ã lµ ®au th¾t ngùc æn ®Þnh (§ TN¤ § ). NÕu m¶ng x¬ v÷a nøt vì vµ h×nh thµnh huyÕt khèi g©y lÊp kÝn lßng m¹ ch biÓu hiÖn l©m sµng sÏ lµ ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh (§ TNK¤ § ) hoÆ c nhåi m¸ u c¬ tim (NMCT)[16]. Môc tiªu ®iÒu trÞ bÖnh m¹ch vµnh lµ c¶i thiÖn triÖu chøng vµ tiªn l­îng cña ng­êi bÖnh. Trong tr­êng hîp bÖnh nh©n cã héi chøng vµnh cÊp, t¸i tuíi m¸u m¹ch vµnh lµ chiÕn l­îc hµng ®Çu ®Ó ®iÒu trÞ triÖu chøng vµ gi¶m c¸ c biÕn cè tim m¹ ch sau ®ã.

V í i bÖnh nh©n ®au ngùc æn ®Þnh hay bÖnh nh©n nghi ngê bÖnh m¹ch vµnh, ®iÒu quan träng lµ ®¸nh gi¸ tæn th­¬ng m¹ch vµnh cã liª n quan ®Õn triÖu chøng l©m sµng hay kh«ng. Bệnh sử và thăm khám thực thể a. X¸ c ®Þnh ®au th¾t ngùc: VÞ trÝ: th­êng ë sau x­¬ng øc vµ lµ mét vïng (chø kh«ng ph¶i mét ®iÓm), ®au cã thÓ lan lªn cæ, vai , tay, hµm, th­îng vÞ, sau l­ng. Hay gÆp h¬n c¶ lµ h­íng lan lªn vai tr¸i råi lan xuèng mÆt trong tay tr¸ i, cã khi xuèng tËn c¸ c ngãn tay 4, 5.

Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn: th­êng xuÊt hiÖn khi g¾ng søc, xóc c¶m m¹nh, gÆp l¹nh, sau b÷a ¨n nhiÒu hoÆc hót thuèc l¸. Mét sè tr­êng hîp c¬n ®au th¾t ngùc cã thÓ xuÊt hiÖn vÒ ®ªm, khi thay ®æi t­ thÕ, hoÆ c cã khi kÌ m c¬n nhÞp nhanh. TÝnh chÊt: hÇu hÕt c¸c bÖnh nh©n m« t¶ c¬n ®au th¾t ngùc nh­ th¾t l¹i, 8 nghÑt, r¸t, bÞ ®Ì nÆng tr­íc ngùc vµ ®«i khi c¶m gi¸c buèt gi¸. Mét sè bÖnh nh©n cã khã thë, mÖt l¶, ®au ®Çu, buån n«n, v· må h«i… Thêi gian: C¬n ®au th­êng kÐo dµi kho¶ng vµi phót, cã thÓ dµi h¬n nh­ng kh«ng qu¸ 20 phót (nÕu ®au kÐo dµi h¬n vµ xuÊt hiÖn ngay c¶ khi nghØ th× cÇn nghÜ®Õn c¬n ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh hoÆ c nhåi m¸ u c¬ tim).

Nh÷ng c¬n ®au x¶y ra do xóc c¶m th­êng kÐo dµi h¬n lµ ®au do g¾ng søc. Nh÷ng c¬n ®au mµ chØ kÐo dµi d­íi 1 phót th× nªn t×m nguyª n nh©n kh¸ c ngoµi tim. § au ngùc cã thÓ do nhiÒu nguyªn nh©n kh¸ c g©y ra vµ do ®ã cÇn x¸ c ®Þnh kh¶ n¨ ng ®au th¾t ngùc do bÖnh § M V. Theo AHA/ACC x¸ c ®Þnh c¬n ®au th¾t ngùc ®iÓn h×nh do bÖnh § MV dùa trª n c¸ c yÕu tè sau: § au th¾t ngùc ®iÓn h×nh: bao gåm 3 yÕu tè (1) ®au th¾t chÑn sau x­¬ng øc ví i tÝnh chÊt vµ thêi gian ®iÓn h×nh; (2) xuÊt hiÖn khi g¾ng søc hoÆ c xóc c¶m; vµ (3) ®ì ®au khi nghØhoÆ c dï ng nitrat.

§ au th¾t ngùc kh«ng ®iÓn h×nh: chØgåm 2 yÕu tè trªn. Kh«ng ph¶i ®au th¾t ngùc: chØcã mét hoÆ c kh«ng cã yÕu tè nµo. Ph©n møc ®é ®au th¾t ngùc æn ®Þnh: Cho ®Õn nay, c¸ ch ph©n lo¹ i møc ®é ®au th¾t ngùc theo HiÖp héi Tim m¹ch Canada (Canadian Cardiovascular Society) lµ ®­îc øng dông réng r· i nhÊt vµ rÊt thùc tÕ[17]. Kh¸ m l©m sµng: Kh¸ m thùc thÓ Ýt ®Æc hiÖu nh­ng rÊt quan träng, cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c yÕu tè nguy c¬ hoÆc nh÷ng ¶nh h­ëng ®Õn tim.

C¸ c yÕu tè nguy c¬ cao cña bÖnh ®éng m¹ ch vµnh cã thÓph¸ t hiÖn thÊy lµ: t¨ ng huyÕt ¸ p, m¶ng Xantheplasma, biÕn ®æi ®¸ y m¾t, c¸ c b»ng chøng cña bÖnh ®éng m¹ ch ngo¹ i vi.