CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Vi khuẩn Helicobacter pylori và bệnh loét dạ dày tá tràng 1. Dịch tễ HP là một vi khuẩn gram âm sống trong môi trường dạ dày của hơn một nửa dân số thế giới. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng tỷ lệ nhiễm HP thay đổi tùy theo các yếu tố khác nhau như tuổi, khu vực địa lý, điều kiện sống và tình trạng kinh tế xã hội.
Theo một phân tích tổng hợp ở 62 quốc gia trên thế giới cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm HP giữa các khu vực và quốc gia. Tỷ lệ nhiễm HP cao nhất là ở Châu Phi (79,1%), Châu Mỹ Latinh và Caribe (63,4%) và Châu Á (54,7%). Ngược lại tỷ lệ nhiễm HP thấp nhất ở Bắc Mỹ (37,1%) và Châu Đại Dương (24,4%). Trong số các quốc gia riêng lẻ, tỷ lệ nhiễm HP thay đổi thấp nhất 18,9% ở Thụy Sĩ đến 87,7% ở Nigeria.
Vào đầu thế kỷ 21, sự phổ biến của HP đã và đang suy giảm ở các nước công nghiệp hóa cao, trong khi tỷ lệ nhiễm HP ổn định ở mức cao ở các nước đang phát triển và mới công nghiệp hóa [46]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Chức tỷ lệ nhiễm HP là 87,9 % trong loét tá tràng, khoảng 82% trong loét dạ dày [1]. Trong một nghiên cứu khác, tỷ lệ nhiễm HP ở học sinh tại thành phố Hồ Chí Minh là 87,7% [35]. Phương thức lây truyền HP lây truyền chủ yếu qua đường miệng-miệng.
Do đó sự lây nhiễm phổ biến diễn ra giữa các thành viên trong cùng một gia đình. Ngoài ra HP còn lây truyền qua đường phân – miệng do uống phải nước bị ô nhiễm chủ yếu do điều kiện vệ sinh cơ bản không đạt yêu cầu. Chính vì vậy, tình trạng kinh tế xã hội gia tăng và điều kiện sống được cải thiện là những yếu tố ảnh hưởng lớn đến việc giảm tỷ lệ nhiễm HP [39]. 4 Hiểu biết về phương thức lây truyền của HP là một vấn đề quan trọng để có thể ngăn ngừa lây lan bằng các biện pháp y tế công cộng và có thể hữu ích để xác định được các quần thể có nguy cơ cao, đặc biệt là những vùng có tỷ lệ cao bệnh nhân bị u lympho dạ dày, ung thư dạ dày và loét dạ dày tá tràng.
Cơ chế gây bệnh loét dạ dày tá tràng Năm 1983 Marshall và Warren nuôi cấy thành công và chứng minh vai trò gây bệnh của vi khuẩn sống trong niêm mạc dạ dày được gọi là HP. HP là xoắn khuẩn có kích thước từ 0,4 x 3 micron, có từ 4-6 roi mảnh ở 1 đầu [69]. Nhờ có cấu trúc xoắn và các roi này, HP có khả năng di chuyển luồn sâu xuống dưới lớp nhầy của bề mặt niêm mạc dạ dày. Sự xâm nhập và gây bệnh của HP phụ thuộc vào 4 giai đoạn chính: (1) sự thích nghi với môi trường acid của niêm mạc dạ dày, (2) sự di chuyển đến các tế vào biểu mô bằng cách sử dụng roi, (3) gắn vào các thụ thể của vật chủ bằng chất bám dính, (4) gây tổn thương mô do giải phóng độc tố [77].
Nhờ hoạt động của các roi và cấu trúc hình xoắn, HP dễ dàng vận động trong lớp nhầy và trong dịch dạ dày để tồn tại trong môi trường acid của dịch vị. Sau khi vận động trong lớp nhày, HP bám dính vào tế bào biểu mô, tiết ra nhiều men như: urease, catalase, phosphatase-kiềm…trong đó chú ý nhất đến men urease, phân hủy ure thành ammoniac (NH3) và CO2 gây kiềm hóa môi trường xung quanh giúp HP tránh được sự tấn công của acid-pepsin trong dịch vị. NH3 phá vỡ các liên kết chặt của tế bào, làm phá vỡ tính toàn vẹn của tế vào và làm hỏng biểu mô dạ dày, trong khi CO2 bảo vệ vi khuẩn khỏi hoạt động diệt vi khuẩn. Mặt khác, sau khi bám vào màng tế bào thông qua các thụ thể, HP sẽ tiết ra các nội độc tố (endocytoxin) gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày.
Protein gọi là “độc tố tế bào gây hốc” (vacuolating cytotoxin, viết tắt là VaC) gây ra các không bào trong tế bào biểu mô niêm mạc. Gen liên quan với chất protein độc này được gọi là VaC-A. Một protein khác là sản phẩm của 5 “gen A liên kết với độc tố tế bào” (Cytotoxin associated gen A, viết tắt Cag-A) cũng có vai trò lớn trong bệnh sinh [72]. Tất cả các yếu tố trên gây tổn thương niêm mạc qua phản ứng viêm tại chỗ với sự lôi kéo bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và lympho bào, trong đó sự đáp ứng của lympho bào nhằm duy trì đáp ứng viêm tại chỗ là quan trọng nhất.
Bên cạnh quá trình viêm, đáp ứng của niêm mạc dạ dày với những yếu tố có khả năng gây bệnh giải phóng ra các cytokin khác nhau như: Interleukin-I (IL-I, IL-6, IL-8, yếu tố hoại tử u (TNF-α) cũng góp phần tăng phản ứng viêm, làm cho quá trình viêm nhiễm nặng lên: tế bào biểu mô phù nề, hoại tử bong tróc, tiếp đến là sự tác động của acid và pepsin gây trợt rồi tạo thành ổ loét [34], [40]. Trong điều trị loét dạ dày tá tràng, nếu diệt được HP thì tỷ lệ liền sẹo rất cao, thời gian liền sẹo nhanh, ít tái phát và ngược lại. Theo một nghiên cứu về loét dạ dày tá tràng tái phát sau 5 năm thì ghi nhận không có trường hợp ở những bệnh nhân loét tá tràng tái phát và chỉ có 4% trường hợp loét dạ dày tái phát sau khi diệt HP thành công trong thời gian theo dõi trong 5 năm. Ngược lại, những bệnh nhân còn HP thì tỷ lệ nhiễm trùng dai dẳng H.
pylori ở tất cả trường hợp loét tá tràng và 92% trường hợp loét dạ dày tái phát [81]. Các phương pháp phát hiện HP Chẩn đoán chính xác sự có mặt của HP trong bệnh lý dạ dày tá tràng đóng vai trò quan trọng với quá trình điều trị. Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán nhiễm HP. Điều quan trọng nhất là các phương pháp phải có độ nhạy, độ đặc hiệu cao để giúp chẩn đoán trước điều trị và theo dõi, đánh giá sau quá trình tiệt trừ HP.
Các phương pháp phát hiện có thể chia thành 2 nhóm: các phương pháp xâm lấn và các phương pháp không xâm lấn [41], [66]: ** Các phương pháp xâm lấn (là những test mẫu bệnh phẩm được lấy từ sinh thiết qua nội soi ống mềm). • Test nhanh urease (RUT) 6 Dựa vào đặc tính HP tiết ra rất nhiều men urease, người ta làm xét nghiệm tìm urease, qua đó xác định sự có mặt của HP trong dạ dày tá tràng. Qua nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết một mảnh niêm mạc, mảnh niêm mạc này được vùi vào môi trường lỏng (Cptest, EndoscHp) hoặc bán đặc (CLOtest, HpFast) hoặc thực hiện trên giấy (PyloriTek, ProntoDry HpOne) có chứa ure và chất chỉ thị màu theo pH. Test nhằm phát hiện men urease của HP do HP gần như là loại vi khuẩn duy nhất trong dạ dày tiết urease với khối lượng lớn.
Men urease của HP trong mẫu mô dạ dày sẽ biến đổi ure thành ammoniac (NH3), NH3 làm môi trường thuốc thử có pH kiềm, vì vậy làm đổi màu chất chỉ thị. + Ưu điểm của test: nhanh, đơn giản, rẻ tiền có thể áp dụng tại tất cả các cơ sở nội soi dạ dày ống mềm với độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 99%. + Nhược điểm: Trong điều kiện hiện nay người ra thừa nhận ngưỡng phát hiện vi khuẩn là 104-105 vi khuẩn/ml. Nếu đọc kết quả sau 2 giờ có thể cho kết quả dương tính giả do một số vi khuẩn có nguồn ngốc ở miệng hoặc ở ruột cũng sản xuất urease nhưng chậm hơn HP.
• Mô bệnh học Có nhiều kĩ thuật nhuộm để phát hiện HP. Các hướng dẫn gần đây gợi ý để đánh giá tình trạng viêm do HP thì sử dụng các kĩ thuật nhuộm haematoxylin và eosin. Còn kĩ thuật Giemsa hoặc Genta là 2 kĩ thuật nhuộm để xác định HP. Với các ưu điểm là độ nhạy cao, đơn giản, giá thành thấp, kĩ thuật Giemsa được sử dụng rộng rãi nhất.
Trên tiêu bản mô bệnh học, HP có dạng hơi cong, ngắn, hoặc hình xoắn khuẩn nằm ngay trên lớp biểu mô bề mặt hoặc trong lớp nhầy. Đôi khi cũng có thể thấy trong các hốc của niêm mạc dạ dày. Độ nhạy và độ đặc hiệu của mô bệnh học > 95%. Khó khăn lớn nhất hiện nay là phương pháp này chỉ có thể đưa ra kết quả sau 2 – 3 ngày và xét nghiệm mô bệnh học chỉ được làm ở những bệnh viện lớn.
• Nuôi cấy 7 Về lý thuyết đây là phương pháp đặc hiệu nhất và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HP. Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp nên chưa thể là xét nghiệm thường quy trên lâm sàng. HP thường được nuôi cấy từ các mẫu sinh thiết dạ dày qua nội soi ống mềm. Vi khuẩn phát triển tốt và phân lập được dễ dàng trong môi trường thạch trắng Columbia trộn với 5% máu ngựa.
Hiện cũng đã có thêm một số môi trường nuôi cấy khác. Sau khi đã mọc thành khuẩn lạc, HP được xác định nhờ các tính chất: vi khuẩn Gram âm, có các enzyme urease, oxydase, catalase. Độ nhạy của kĩ thuật này từ 70-90% nhưng độ đặc hiệu là 100%. Nuôi cấy còn cho phép xác định sự nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh và đây là một trong những cơ sở để lựa chọn thuốc điều trị với các trường hợp kháng kháng sinh.
• Các test sinh học phân tử Có 2 loại test sinh học phân tử được sử dụng để xác định HP hoặc sự có mặt của marker tạo độc lực của vi khuẩn. Đó là kỹ thuật lai hóa tại chỗ (insitu hybridization) và PCR (polymerase chain reaction). Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán của 2 kĩ thuật này là 95% và 100%. Đây là các kĩ thuật đòi hỏi trang thiết bị và sinh phẩm đắt tiền, giá thành xét nghiệm cao nên hiện chỉ thực hiện chủ yếu cho nghiên cứu.
**Các phương pháp không xâm lấn Bao gồm test huyết thanh, test thở C13, kháng nguyên trong phân, • Test huyết thanh: Phát hiện kháng thể IgG đặc hiệu với HP trong huyết thanh. Có 3 dạng xét nghiệm thường dùng: + ELISA: có thể phát hiện được tất cả các kháng thể là các immunoglobulin được tạo ra do HP. Hiện đã có các test được chế tạo riêng cho mỗi một kháng nguyên. Loại xét nghiệm này đòi hỏi phải có máy đọc ELISA.
+ Test kết dính Latex: cũng đòi hỏi phải có thiết bị đọc nhưng ở mức độ thấp hơn.