Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm của trẻ sơ sinh Định nghĩa: Thời kì sơ sinh bắt đầu từ ngay sau sinh đến 28 ngày tuổi, đây là giai đoạn chuyển tiếp cực kì quan trọng, đòi hỏi trẻ phải thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung [13].1 So sánh sự khác biệt môi trường trước sinh và sau sinh [19] Trước sinh Sau sinh Môi trường vật lý Nước Không khí Nhiệt độ môi trường Ổn định 370C Dao động Các kích thích cảm giác Rung động Nhiều loại khác nhau Phụ thuộc các chất dinh Sữa mẹ hoặc các sữa thay Dinh dưỡng dưỡng trong máu mẹ thế Từ mẹ qua rau thai đến Cung cấp oxy Hô hấp ở phổi con Bài tiết sản phẩm chuyển Qua da, phổi, thận, Qua máu mẹ hóa đường tiêu hóa của trẻ Trẻ sơ sinh non tháng là trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ 28 đến 37 tuần (tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối) [20]. Trẻ sơ sinh đủ tháng là trẻ có thai kỳ trong khoảng 38 - 42 tuần, trung bình là 40 tuần hay 280 ngày [20]. Trẻ sơ sinh già tháng có thai kỳ kéo dài hơn 42 tuần, khoảng 12% những trường hợp có thai là quá ngày theo định nghĩa nhưng chỉ có khoảng 4% là quá ngày thật sự, số còn lại là do tính vòng kinh không đúng [20].2 Hội chứng SHH ở trẻ sơ sinh 1.1 Định nghĩa SHH là sự rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch dẫn đến giảm O2 và tăng CO2 trong máu động mạch [16].2 Triệu chứng lâm sàng Gồm 3 triệu chứng chính: Rối loạn tần số hô hấp: nhịp thở ≥ 60 lần/phút hoặc ≤ 30 lần/phút hoặc cơn ngưng thở trên 20s [19]. Tăng công hô hấp: thể hiện bằng chỉ số Silverman, bình thường tổng điểm Silverman < 3 điểm, 3 - 5 điểm là SHH nhẹ, SHH nặng khi tổng điểm Silverman > 5 điểm [19].
Tuy nhiên, chỉ số Silverman thấp hay giảm không luôn luôn đồng nghĩa với cải thiện, mà cần phải xem xét cả tổng trạng, vì đôi khi trẻ kiệt sức thì số điểm giảm và phải theo dõi, đánh giá nhiều lần trong quá trình diễn tiến [18]. Tím: khu trú hay toàn thân, kín đáo hay rõ ràng, liên tục hay thoáng qua [19]. Trong những phút đầu tiên của cuộc sống, mức độ SHH của trẻ được thể hiện bằng chỉ số Apgar [23].3 Nguyên nhân gây SHH trẻ sơ sinh SHH sơ sinh thường do hai nhóm nguyên nhân chính [3]: Nguyên nhân tại phổi, đường hô hấp: Thường gặp: bệnh màng trong, hội chứng hít, viêm phổi, chậm tiêu dịch phổi, tăng áp lực động mạch phổi. Ít gặp: chảy máu phổi, phổi non, tràn khí màng phổi, thiểu sản phổi.
Hiếm gặp: kén hơi bẩm sinh, teo lỗ mũi sau, dị dạng lồng ngực. Nguyên nhân ngoài phổi: Dị tật: tim bẩm sinh, thoát vị hoành, giảm trương lực cơ bẩm sinh (Werding Hoffman). Rối loạn chuyển hóa: toan máu, hạ đường máu, hạ thân nhiệt, xơ hóa tụy. Bệnh hệ thần kinh: xuất huyết trong sọ, viêm màng não, ngộ độc.
5 Do tuần hoàn: mất máu cấp, đa hồng cầu, tiêu chảy cấp.1 Lưu đồ chẩn đoán SHH sơ sinh [3] SHH Đặt ống thông mũi - dạ dày Không vào Vào bình thường Vướng cuộn Phế âm giảm Tịt mũi sau Teo thực quản một bên X-quang phổi Tràn Thoát Nguyên Nguyên Tim Nguyên khí vị nhân tại nhân bẩm nhân màng hoành phổi trung sinh khác phổi ương Viêm phổi Ngạt Trào ngược dạ Viêm phổi hít Xuất huyết dày - thực quản Bệnh màng trong sọ Nhiễm khuẩn Viêm màng huyết trong não Thiếu máu Sốc Toan máu 6 1.4 Các yếu tố liên quan đến suy hô hấp trẻ sơ sinh Bảng 1.2 Các yếu tố liên quan đến SHH tuần hoàn và ngạt [7] Các yếu tố liên quan đến con – Các yếu tố liên quan đến mẹ chuyển dạ Đái tháo đường Mổ bắt con cấp cứu Tăng huyết áp thai kì Ngôi mông hay ngôi bất thường khác Tăng huyết áp trường diễn Sinh non Thiếu máu ± miễn dịch Vỡ màng ối trên 24h trước sinh Tiền căn có thai hoặc sơ sinh chết lưu Nước ối có mùi hôi thối Xuất huyết trong tam cá nguyệt 2 - 3 Chuyển dạ quá nhanh Mẹ nhiễm trùng Chuyển dạ quá lâu, kéo dài Đa ối Chuyển dạ giai đoạn hai kéo dài > 2h Thiểu ối Không có tiếng tim thai Thuốc gây ngủ cho mẹ dùng trong 4h Bất xứng tuổi thai - độ lớn của thai trước sinh Đa thai Giảm cử động thai nhi Gây mê toàn thân Thai già tháng Lithium Dịch ối có lẫn phân su Magnesium Sa dây rốn Thuốc ức chế giao cảm Nhau bong non Mẹ nghiện thuốc Dị dạng thai nhi Co cứng tử cung Nhau tiền đạo .5 Các nghiên cứu về SHH trẻ sơ sinh 1.1 Trên thế giới Trên thế giới đã có nhiều nghiêncứu về vấn đề SHH ở trẻ sơ sinh,cácnghiên cứu đều cho thấy đây là vấn đềthường gặp nhất trong giai đoạn sơ sinh.Năm 2008, Anne Kirkeby Hansen và cộng sự đã công bố kết quả như sau: trẻ được mổ lấy thai 7 có tỉ lệ bệnh lý hô hấp tăng lên gấp 5 lần ở tuổi thai 37 tuần, 4 lần ở tuổi thai 38 tuần, không có sự khác biệt ở tuần thứ 39 nhưng lại có nguy cơ cao hơn ở tuần thứ 40. Trẻ sinh mổ và sinh đường âm đạo có tỉ lệ mắc bệnh hô hấp lần lượt là 4,2% và 1,5%. Trong số các trẻ có bệnh lý hô hấp thì có 3,2% mẹ có hút thuốc lá; 3,2% mẹ uống rượu - bia lúc mang thai[35]. Năm 2010, Judith U Hibbard và cộng sựqua nghiên cứu của họ nhận thấy trẻ sinh non muộn có 28,8% trẻ có bệnh lý hô hấp.
Hội chứng SHH giảm từ 10,5% ở tuổi thai 34 tuần xuống còn 0,3% ở tuổi thai 38 tuần. Tỉ lệ bà mẹ hút thuốc lá ở hai nhóm sinh non muộn và đủ tháng lần lượt là 9,1% và 6,2%; 2,1% bà mẹ uống rượusinh non muộn, nhóm còn lại là 1,8%; việc sử dụng thuốc gây nghiện ở 2 nhóm lần lượt là 3,6% và 1,7%; bà mẹ sinh non muộn có 10% trường hợp sinh đôi và 0,4% trường hợp sinh ba, bà mẹ sinh đủ tháng có 0,9% trường hợp sinh đôi và chỉ có 14 trường hợp sinh ba được ghi nhận (xấp xỉ 0%). Tăng huyết áp thai kì ghi nhận 15,0% ở nhóm bà mẹ sinh non muộn, nhóm đủ tháng là 1,8%; tỉ lệ đái tháo đường thai kì ở hai nhóm lần lượt là 5,5% và 4,0%; bệnh hen phế quản là 8,5% và 6,7% [39]. Năm 2012, nghiên cứu của tác giả Alice Wang và cộng sựđược công bố.
Kết quả cho thấy trong 439 bà mẹ sinh non thì có 116 người bị tăng huyết áp thai kì hoặc tiền sản giật (26,42%). Nghiên cứu cũng ghi nhận có 10,47% bà mẹ sinh non có hút thuốc lá; 18,22% số trường hợp sinh non phải mổ, nhưng nhóm tăng huyết áp thai kì cao hơn nhóm huyết áp bình thường một cách rõ rệt (32,8% so với 13%); tỉ lệ SHH sơ sinh chung là 19,81%, ở nhóm tăng huyết áp thai kì là 22,5% và ở nhóm còn lại là 20,9%; tỉ lệ trẻ nam là 54,21%. Tăng huyết áp thai kì gây ảnh hưởng xấu cho cả mẹ và thai nhi, nghiên cứu này cũng đã chứng minh nguy cơ suy hô hấp ở trẻ sinh non có mẹ bị tăng huyết áp thai kì - tiền sản giật tăng hơn so với mẹ có huyết áp bình thường, tuy nhiên do cỡ mẫu nhỏ nên kết luận còn nhiều hạn chế [33]. J S Anadkat và cộng sự báo cáo tỷ lệ mắc ở trẻ sinh non muộn là 3,22% và ở trẻ đủ tháng là 0,12%.
Trẻ sơ sinh nam chiếm 65,7; tuổi thai trung bình ở nhóm trẻ suy hô hấp là 36,2 ± 2.2 và cân nặng của chúng là 2.880 ± 729g; tỉ lệ sinh mổ ở nhóm trẻ SHH gấp đôi so với nhóm trẻ không SHH. Nhóm trẻ SHH có 17,7% trường hợp đa 8 thai, còn nhóm còn lại chỉ 2,9%. Trong mô hình hồi quy đa biến, tuổi thai là yếu tố dự báo mạnh nhất của hội chứng SHH sơ sinh [36].2 Tại Việt Nam Bảng 1.3 Đặc điểm lâm sàng SHH sơ sinh Châu Thị Hứa Thị Nguyễn Nghiên cứu Ngọc Thu Hằng Thành Út ≥ 60 57,3% 72,2% Rối loạn nhịp < 30 10% - - thở (lần/phút) Tổng 67,3% 72,2% Cơn ngưng thở 31,8% 33,8% 55,6% 4-6 81,8% 52,3% - Silverman >7 18,2% 47,7% - Lâm Môi- 55,5% sàng đầu chi Tím 94,6% - Toàn thân 18,1% Tổng 73,6% Hạ thân nhiệt 44,5% 67,7% - Trung bình 146,7 ± 18,6 144,1 ± 11,8 - Nhịp tim ≥ 160 22,7% - - (lần/phút) ≤ 100 1,8% - - Năm 2002, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tiền Giang, Nguyễn Thành Út qua nghiên cứu 72 trường hợp SHH sơ sinh đã nhận thấy bệnh thường xảy ra ở trẻ sinh non nhẹ cân, sinh ngạt với 77,8% trẻ có cân nặng dưới 2. Các triệu chứng lâm sàng ghi nhận SHH được trình bày trong bảng 1.
Thời điểm xuất hiện SHH chủ yếu dưới 7 ngày tuổi chiếm 95,8%; giới tính nam cao hơn nữ. Các nguyên nhân chính được trình bày trong bảng 1. Tuy nhiên việc nghiên cứu còn hạn chế như số lượng ít, chưa làm các xét nghiệm quan trọng cho tất cả các trường hợp SHH như khí máu động mạch, X-quang phổi, giải phẫu bệnh,… nên chưa đánh giá đầy đủ và chính xác các nguyên nhân cũng như các tổn thương do SHH gây ra [27].4 Nguyên nhân SHH sơ sinh Tại phổi (%) Ngoài phổi (%) Bệnh Viêm Hít ối Thở Tràn Chậm Thoát Nhiễm Khác Nguyên màng phổi phân nhanh khí hấp thu vị trùng nhân trong su thoáng màng dịch hoành huyết qua phổi phế nang Châu Thị 37,3 31,8 15,5 - - - - 10,9 4,5 Ngọc Hoàng Trọng 28 44,1 11 0,8 - - 10,2 5,9 Kim Danh 24,8 30,0 6,9 - 0,6 2,8 6,9 10,9 17,1 Tý Diệp 20 51,4 14,2 - - - 8,6 5,8 Loan Nguyễn Thành 37,5 15,3 25,0 - - - - 19,4 2,8 Út Hoàng Trọng Kim và cộng sự nhận thấy SHH khởi bệnh rất sớm với 90% trong 48h đầu sau sinh, tỉ lệ giới tính nam:nữ = 2,25:1, hơn 1/3 trường hợp có ngạt lúc sinh. Nguyên nhân SHH cụ thể được trình bày trong bảng 1.
Bên cạnh đó, tác giả cũng ghi nhận tỉ lệ non tháng và đủ tháng cùng xấp xỉ 50%; tỉ lệ nhẹ cân và không nhẹ cân cũng cùng xấp xỉ 50% [8]. Danh Tý và Bùi Quốc Thắng đã tiến hành nghiên cứu nguyên nhân SHH cấp ở trẻ em nhập Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 cho biết trong 384 ca nhập viện thì sơ sinh chiếm tỷ lệ 45,1%, non tháng chiếm 46,2%, đủ tháng là 53,2% và già tháng chiếm 0,6%; nguyên nhân SHH ở sơ sinh cụ thể trong bảng 1.