ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong lâm sàng xảy ra do bất kỳ rối loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả năng nhận máu và/hoặc tống máu đi nuôi cơ thể [15], [58]. Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển như Mỹ và Châu Âu và một số nước khác. Hiện nay trên thế giới ước tính có khoảng 64,3 triệu người mắc suy tim [43]. Tại Mỹ, có khoảng hơn 5,7 triệu người bị suy tim; mỗi năm có khoảng thêm 900.000 người được chẩn đoán suy tim và chi phí cho điều trị ước tính lên đến 27,9 tỉ USD tại nước này [41].
Tại Châu Âu, tần số suy tim chiếm tỷ lệ từ 0,4 – 2,0% dân số. Tại Việt Nam, chưa có thống kê chính xác nhưng ước tính có khoảng từ 360.000 đến 1,8 triệu người suy tim [15]. Suy tim làm giảm chất lượng sống và thời gian sống của bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có khoảng 48 – 57% [70], [53] số bệnh nhân suy tim sẽ chết trong vòng 05 năm kể từ khi phát hiện bệnh và tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày đối với bệnh nhân suy tim lên tới 25% [52].
Do đó suy tim là một gánh nặng đối với y tế và quốc gia mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim. Trong suy tim mạn tính tình trạng thiếu sắt là phổ biến với tần suất từ 30 – 50%. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy điều đó như: nghiên cứu thuần tập tại 05 nước Châu Âu trên 1.506 bệnh nhân suy tim mạn cho thấy 50% bệnh nhân có thiếu sắt (45,6% bệnh nhân không có thiếu máu) [47], nghiên cứu khác tỷ lệ thiếu sắt là 37% (trong đó 32% không có thiếu máu) [44], tỷ lệ thiếu sắt còn đặc biệt cao ở bệnh nhân đợt cấp của suy tim mạn với 69% ở nam và 75% ở nữ [29]. Còn tại Việt Nam nghiên cứu của Nguyễn Hồng Thoại [8] cho thấy 47,8% bệnh nhân suy tim mạn thiếu sắt; Theo Đàm Hải Sơn [7] có 41,7% bệnh nhân suy tim mạn tính EF giảm có thiếu sắt.
2 Năm 2016, ESC đã đồng thuận công nhận rằng thiếu sắt là một yếu tố độc lập làm nặng thêm tình trạng suy tim, làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn tính [68], [49]. Năm 2021, ESC khuyến cáo mạnh mẽ cần phải tầm soát định kỳ tình trạng sắt trên tất cả bệnh nhân suy tim mạn [57]. Dù là thiếu sắt tuyệt đối hay thiếu sắt tương đối thì đây vẫn là yếu tố độc lập cho tiên lượng và ảnh hưởng lớn đến khả năng gắng sức, thậm chí khi không có tình trạng thiếu máu [44]. Đặc biệt dù điều trị thiếu máu nâng mức hemoglobin về giới hạn bình thường bằng erythropoietin [75] cho thấy không cải thiện được tiên lượng bệnh về tỷ lệ tử vong và tái nhập viện do đó vai trò của tình trạng thiếu sắt ngày càng được quan tâm hơn.
Điều trị bổ sung sắt cho bệnh nhân suy tim có thiếu sắt đã giúp cải thiện rõ rệt hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh. Các thử nghiệm FAIR-HF và CONFIRM-HF trên bệnh nhân suy tim thiếu sắt được điều trị bổ sung sắt cho kết quả cải thiện rõ khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống và giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim [67], [19]. Tại Việt Nam các nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế và trên lâm sàng còn ít được quan tâm. Do đó, hướng đến mục tiêu quản lý, điều trị toàn diện và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân suy tim mạn tính nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính có thiếu sắt huyết thanh điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”.
Với 02 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính có thiếu sắt huyết thanh điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Phân tích mối liên quan giữa tình trạng suy tim với thiếu sắt huyết thanh ở đối tượng nghiên cứu. Tổng quan về suy tim 1.
Định nghĩa suy tim Cho đến nay trong y văn đã xuất hiện khá nhiều định nghĩa về suy tim. Tuy nhiên những định nghĩa dưới đây vẫn là phổ biến và được công nhận: Năm 2015, Hội tim mạch Việt Nam đưa ra định nghĩa suy tim dựa theo ESC 2013: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)” [14]. Theo khuyến cáo ESC 2016: “ Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu ( VD: tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/stress. Phân loại suy tim Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau tuy nhiên phân loại theo chức năng thất trái vẫn được áp dụng nhiều trên lâm sàng.
Hội chứng lâm sàng của suy tim có thể do các bất thường của màng ngoài tim, cơ tim, nội tâm mạc, van tim, các mạch máu lớn hoặc một số bất thường về chuyển hóa nhưng hầu hết bệnh nhân suy tim có triệu chứng đều do chức năng thất trái bị ảnh hưởng. Suy tim có thể đi kèm với những bất thường về chức năng thất trái rất khác nhau: từ kích thước thất trái bình thường và EF bảo tồn đến thất trái giãn rất nặng và hoặc EF giảm đáng kể. EF là một thông số rất quan trọng trong phân loại suy tim hiện nay bởi nhiều lý do liên quan đến đặc điểm nhân trắc học, bệnh lý đi kèm, tiên lượng, điều trị. Các thử nghiệm lâm sàng đều tập trung nghiên cứu vào nhóm bệnh 4 nhân suy tim có EF giảm.
Năm 2021, hội tim mạch châu Âu đã có phân loại mới về suy tim theo phân suất tống máu thất trái. Phân loại suy tim theo EF (Theo ESC 2021) Tiêu Suy tim EF giảm Suy tim EF giảm Suy tim EF bảo tồn chuẩn (HFrEF) nhẹ (HFmrEF) (HFpEF) 1 Triệu chứng ± dấu Triệu chứng ± dấu Triệu chứng ± dấu hiệu của suy tim ( dấu hiệu của suy tim hiệu của suy tim (dấu hiệu có thể không có (dấu hiệu có thể hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm không có trong giai trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở đoạn sớm của suy của suy tim hoặc ở những bệnh nhân đã tim hoặc ở những những bệnh nhân đã được điều trị lợi tiểu) bệnh nhân đã được được điều trị lợi tiểu) điều trị lợi tiểu) 2 EF ≤ 40% EF 41 – 49% EF ≥ 50% 3 1.Peptid lợi niệu 1.Peptid lợi niệu tăng tăng (BNP>35 (BNP>35 pg/ml, NT pg/ml, NT proBNP proBNP >125pg/ml) >125pg/ml) 2.Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn thêm các tiêu chuẩn thêm vào sau: vào sau: a. Bất thường về cấu a.Bất thường về cấu trúc (Dày thất trái và/ trúc (Dày thất trái hoặc nhĩ trái giãn). và/ hoặc nhĩ trái b.Rối loạn chức năng giãn).
tâm trương b. Rối loạn chức năng tâm trương 5 Định nghĩa của ESC năm 2021 [57] có sự khác biệt so với định nghĩa năm 2016: Định nghĩa năm 2021 đã thay đổi danh pháp suy tim phân suất tống máu trung gian (HFmrEF) thành suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ - Heart failure mildly reduced ejection fraction (HFmrEF) bởi qua những phân tích hồi cứu từ những nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát có bao gồm những bệnh nhân có EF từ 40 – 50% do đó có thể có sự tương tự trong điều trị so với nhóm EF giảm từ đó mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Tỷ lệ mắc suy tim Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi, nam giới cao hơn so với nữ giới. Một nghiên cứu lớn được tiến hành tại Scotland từ tháng 4/1999 đến tháng 3/2000 cho thấy, tỷ lệ mắc suy tim ở nam giới độ tuổi 45 – 64 là 4,3/1000 người và 134/1000 người ở độ tuổi trên 85, với nữ giới tỷ lệ này là 3,2/1000 người và 85,2/1000 người ở độ tuổi trên 85 [74].
Tỷ lệ tử vong do suy tim Tử vong trong suy tim thường do 2 nhóm nguyên nhân chính là rối loạn huyết động và rối loạn nhịp. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim là rất cao. Tỷ lệ này cũng tăng theo tuổi. Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm của bệnh nhân suy tim là 57% ở nữ và 64% ở nam, tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở nam là 25% và ở nữ là 38% [40].
Một nghiên cứu ở UK với 2,1 triệu người tham gia cho thấy theo dõi trong vòng 5 năm tỷ lệ tử vong là 56% so với 78% ở bệnh nhân được điều trị tối ưu và bệnh nhân không được điều trị thích đáng [51]. Tỷ lệ nhập viện do suy tim Theo Feldman và cộng sự trên các bệnh nhân lớn tuổi suy tim, có khoảng 16,6% – 22% bệnh nhân tái nhập viện trong vòng 30 ngày và từ 46,7 đến 49,4% trong vòng 6 tháng. 6 Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu lớn đánh giá tình hình mắc suy tim trong cộng đồng. Tại Viện Tim mạch Việt Nam, năm 1991 số bệnh nhân mắc suy tim chiếm 59% tổng số bệnh nhân nằm viện và 48% tổng số bệnh nhân tử vong.
Năm 2000 số bệnh nhân bị suy tim phải nằm điều trị tại Viện Tim mạch cũng còn lên tới 56,6%. Với số dân khoảng 80 triệu người và tần suất mắc như Châu Âu thì ước tính nước ta có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [12]. Sinh lý bệnh suy tim Suy tim thường làm cung lượng tim bị giảm xuống, khi cung lượng tim bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và các hệ thống ngoài tim để cố duy trì cung lượng tim nhằm đáp ứng nhu cầu đưa máu đi nuôi cơ thể. Nhưng cơ chế này kéo dài hoặc bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim kéo theo với nhiều hậu quả nặng nề [13].
Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim Cung lượng tim phụ thuộc vào 04 yếu tố chính đó là: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim và tần số tim. Sức co bóp cơ tim Tiền gánh Cung lượng Hậu gánh tim Tần số tim Sơ đồ 1.