ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thƣơng thấu bụng đƣợc định nghĩa là những vết thƣơng gây thủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông thƣơng với môi trƣờng bên ngoài [6], [9]. Loại thƣơng tích này khá phổ biến trong thời chiến cũng nhƣ trong thời bình. Nguyên nhân gây ra vết thƣơng thấu bụng thƣờng do bạch khí hoặc hỏa khí [12]. Ngày nay cùng với sự gia tăng của tình trạng bạo lực, tai nạn giao thông, tai nạn lao động thì số bệnh nhân bị vết thƣơng thấu bụng còn khá nhiều, với những thƣơng tổn đa dạng, nặng và phức tạp.
Tạng bị tổn thƣơng thƣờng gặp nhất là ruột non, kế đến là gan, lách và sau cùng là đại tràng, cơ hoành và dạ dày [10]. Trong chẩn đoán vết thƣơng thấu bụng, ngoài việc thăm khám phát hiện các dấu hiệu thành bụng thì thăm dò tại chỗ vết thƣơng là động tác quyết định để xác định vết thƣơng có thấu bụng hay không. Tuy nhiên trong một số trƣờng hợp nhƣ vết thƣơng ngực - bụng, vết thƣơng vùng chậu hông hay vùng lƣng thì việc thăm dò này rất ít giá trị hoặc không thực hiện đƣợc, do đó việc chẩn đoán vết thƣơng thấu bụng nhiều khi còn gặp khó khăn dẫn đến xử trí chậm hoặc bỏ sót tổn thƣơng. Khắc phục khó khăn đó, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chọc rửa ổ bụng [18], [21], đặc biệt là nội soi ổ bụng đã và đang là các biện pháp thăm dò hỗ trợ hiệu quả trong việc chẩn đoán.
Việc định hƣớng trƣớc các tổn thƣơng do vết thƣơng thấu bụng gây ra để có thái độ xử trí đúng đòi hỏi phải thăm khám bệnh tỉ mỷ, nghiên cứu tác nhân gây tổn thƣơng, kết hợp với các kỹ thuật cận lâm sàng thích hợp [12], [13]. Các tổn thƣơng do vết thƣơng thấu bụng rất đa dạng, có khi nhẹ chỉ thủng phúc mạc đơn thuần hay rách thanh mạc ruột, rách mạc treo., nhƣng trong một số trƣờng hợp lại rất nặng và phức tạp làm cho việc xử trí gặp nhiều khó khăn với tỷ lệ tử vong và biến chứng cao [12]. Vết thƣơng ngực - bụng cũng rất thƣờng gặp đối với vết thƣơng vùng ngực thấp [13] với bệnh cảnh lâm sàng phối hợp nhiều khi rầm rộ (suy hô hấp, hôn mê, sốc mất máu) làm thầy thuốc chú ý mà làm lu mờ các triệu chứng vùng bụng, nên dễ dẫn đến bỏ sót tổn thƣơng hay chẩn đoán muộn. 2 Ngày nay, y học phát triển việc ứng dụng nhiều kĩ thuật có giá trị trong chẩn đoán và điều trị đạt hiệu quả cao.
Đặc biệt là phẫu thuật nội soi là một tiến bộ của y học, là thành tựu của khoa học kỹ thuật hiện đại [3]. Với đƣờng vào xâm hại tối thiểu, qua những lỗ nhỏ đặt trocar ngƣời ta đặt camera, các dụng cụ phẫu thuật để có thể quan sát rõ các tạng và thực hiện các phẫu thuật. Ngoài mục đích chẩn đoán, phát hiện liệt kê tổn thƣơng, phẫu thuật nội soi còn cho thấy có thể điều trị, hỗ trợ điều trị các tổn thƣơng trong vết thƣơng thấu bụng [3], [21]. Để thấy tình hình tổng quát về vết thƣơng thấu bụng cũng nhƣ đánh giá kết quả điều trị ban đầu của vết thƣơng thấu bụng, nay chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị vết thƣơng thấu bụng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2014 - 2015” với 2 mục tiêu cụ thể sau đây: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các trường hợp vết thương thấu bụng.
- Đánh giá kết quả điều trị các trường hợp vết thương thấu bụng được điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2014 - 2015. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. SỰ PHÂN CHIA Ổ BỤNG VÀ CÁC TẠNG TƢƠNG ỨNG Ổ bụng đƣợc chia làm 9 khu bởi các đƣờng [5]: - 2 đƣờng thẳng đứng đi qua điểm giữa bờ sƣờn và điểm giữa nếp lằn bẹn. - 1 đƣờng nối đầu trƣớc xƣơng sƣờn X hai bên.
- 1 đƣờng nối 2 gai chậu trƣớc trên 1. Vùng thƣợng vị Tƣơng ứng trong ổ bụng, gồm gan (T), dạ dày, đại tràng ngang, tụy. Trong đó dạ dày, đại tràng ngang là tạng di động, tụy là tạng nằm sau phúc mạc [5]. Vết thƣơng bụng vùng này dễ tổn thƣơng dạ dày, gan (T) [9].
Vùng hạ sƣờn phải Tƣơng ứng trong ổ bụng có gan (P), túi mật, đƣờng mật, tá tràng, đại tràng góc gan. Trong đó gan núp dƣới cơ hoành phải do đó vết thƣơng vùng đáy ngực phải dễ tổn thƣơng gan [14]. Đại tràng góc gan và một phần tá tràng là tạng cố định, vết thƣơng vùng tƣơng ứng dễ gây tổn thƣơng các tạng này [10]. Vùng hạ sƣờn trái Tƣơng ứng trong ổ bụng có lách, đại tràng góc lách.
Lách là tạng nằm ở sâu, núp dƣới cơ hoành (T), nên vết thƣơng vùng đáy ngực trái cũng có thể gây tổn thƣơng lách [17]. Vùng quanh rốn Tƣơng ứng trong ổ bụng có các quai ruột non, mạc nối lớn và mạc treo ruột. Vết thƣơng bụng vùng này dễ gây tổn thƣơng ruột non hoặc lòi tạng [14]. Vùng hông phải Có đại tràng (P), thận (P) và tuyến thƣợng thận (P).
Thận và thƣợng thận (P) là tạng nằm sau phúc mạc, đại tràng (P) dính vào thành bụng sau bởi mạc Toldt [5] do vậy vết thƣơng vùng này có thể tổn thƣơng các tạng trên (mặc dù không thủng phúc mạc thành). Vùng hông trái Có đại tràng (T), thận và tuyến thƣợng thận (T) [14] 1. Vùng hố chậu phải Có góc hồi manh tràng, buồng trứng (P) [14]. Vùng hố chậu trái Có đại tràng sigma, buồng trứng (T).
Trong đó đại tràng sigma là tạng di động có thể vắt sang cả vùng rốn và hạ vị [14]. Vùng hạ vị Có tử cung, bàng quang, trực tràng: đều là các tạng nằm ngoài phúc mạc, vết thƣơng vùng này mặc dù không thủng phúc mạc thành nhƣng vẫn có thể gây tổn thƣơng các tạng trên [14]. GIẢI PHẪU BỆNH VẾT THƢƠNG THẤU BỤNG 1. Vết thƣơng thủng phúc mạc Đây là vết thƣơng gây tổn thƣơng phúc mạc thành làm cho ổ bụng thông thƣơng với môi trƣờng bên ngoài [6], [17].
Vết thƣơng thủng phúc mạc đơn thuần Đó là những vết thƣơng gây tổn thƣơng tất cả các lớp của thành bụng, thủng phúc mạc làm cho ổ bụng thông thƣơng với môi trƣờng bên ngoài và không có tổn thƣơng nội tạng [6]. Qua vết thƣơng có thể tạng lòi ra, trong đó mạc nối lớn và ruột non hay bị lòi ra nhất. Trong một số trƣờng hợp vết thƣơng do đạn xuyên nhƣng không gây tổn thƣơng nội tạng đó là những viên đạn khi xuyên qua thành bụng thì đã hết năng lƣợng và rơi vào ổ bụng. Khẳng định là vết thƣơng không gây tổn thƣơng nội tạng rất khó, đòi hỏi thăm dò chẩn đoán cẩn thận.
Vết thƣơng thủng phúc mạc có tổn thƣơng nội tạng Tùy theo từng nguyên nhân, tổn thƣơng có thể ở một hay nhiều cơ quan, các tổn thƣơng nội tạng đƣợc chia ra: ở 1 cơ quan chiếm 18,3%, ở nhiều cơ quan chiếm 61,5%. Theo từng cơ quan thì ruột non bị tổn thƣơng chiếm 28,5%, đại tràng chiếm 26,8%, gan 27,7%, dạ dày 7%, thận 18%, lách 12%, và các cơ quan khác ít gặp [24]. 5 * Tổn thương tạng đặc: - Gan: tổn thƣơng ở gan có thể là đƣờng cắt, đƣờng rách, chỗ vỡ [13]. Tổn thƣơng có thể gọn, có thể dập nát gây chảy máu nhiều, nhƣng có khi chỉ thấy một lỗ đạn, đi vào và đạn mắc ở đó.
Hậu quả của tổn thƣơng gan là chảy máu và chảy mật gây viêm phúc mạc [12]. - Lách: tổn thƣơng lách do vết thƣơng thấu bụng có khi là đƣờng vỡ gọn, có khi phức tạp hoặc tổn thƣơng cuống lách [6], [13]. Hậu quả gây chảy máu nặng cần đƣợc xử trí sớm bằng phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt bỏ lách tùy theo tổn thƣơng. - Thận: vết thƣơng thận do bạch khí thƣờng gọn, gây máu tụ quanh thận, có khi thủng phúc mạc gây chảy máu vào ổ bụng [13].
- Tụy: thƣờng có khối máu tụ ở vùng tụy. Khi tụy vỡ dịch tụy có thể chảy vào ổ bụng, có khi đứt ống tụy chính [6]. Thƣơng tổn nặng nề ở tuyến tụy làm xấu đi tiên lƣợng để lại nhiều biến chứng, di chứng nhƣ áp xe tụy, nang giả tụy, rò tụy…[13] - Mạc treo: tổn thƣơng mạc treo là một khối máu tụ hay chảy máu [16], do đó đoạn ruột tƣơng ứng sẽ bị ảnh hƣởng tùy theo tổn thƣơng ở mạc treo nhiều hay ít. * Tổn thương tạng rỗng: thƣờng hay gặp hơn tạng đặc mà tổn thƣơng nhiều hay ít chỉ chẩn đoán đƣợc bằng phẫu thuật, bắt buộc phải thăm dò toàn bộ mới không bỏ sót tổn thƣơng.
- Dạ dày: những vết thƣơng ở vùng trên rốn, hạ sƣờn (T) thƣờng gây vết thƣơng dạ dày, vết thƣơng dạ dày sẽ nhẹ hơn nếu lúc tổn thƣơng dạ dày rỗng. Dạ dày có thể bị thủng một mặt hoặc cả mặt trƣớc lẫn mặt sau [13]. Do vậy khi mổ phải thăm dò cả hai mặt, bằng cách mở mạc nối lớn để vào hậu cung mạc nối [12]. - Ruột non: là tạng dễ bị tổn thƣơng nhất [2], [11] vì nó cuộn nhiều vòng ở vùng rốn, hạ vị và hố chậu.
Tổn thƣơng có thể là lỗ thủng nhỏ, nhƣng có thể rách rộng theo chiều dọc hay chiều ngang, có khi cắt đứt hoàn toàn khẩu kính ruột non. Tổn thƣơng ruột non thƣờng kèm theo tổn thƣơng mạc treo [13]. - Đại tràng: do đại tràng chứa phân, nên thƣơng tổn thƣờng là nặng các mép rách thấm máu nhiều, nên dễ hoại tử [4], [15]. Vết thƣơng đại tràng có thể ở trong ổ bụng, có thể ở ngoài ổ bụng nhƣng cả hai đều nguy hiểm vì sẽ gây ra viêm phúc mạc 6 hay viêm khoang tế bào sau phúc mạc.
Các vết thƣơng đại tràng ít gây chảy máu nhƣng làm nhiễm trùng nặng [23]. - Trực tràng: tổn thƣơng phần trực tràng ngoài ổ bụng thƣờng do trâu bò húc, cọc đâm, hoặc ngã cầu ao [4]. Những tổn thƣơng ở trực tràng cũng thƣờng kèm theo nhiễm trùng nặng. - Bàng quang: vết thƣơng bàng quang trong phúc mạc gây viêm phúc mạc nƣớc tiểu, vết thƣơng bàng quang ngoài phúc mạc gây viêm lan tỏa nƣớc tiểu khoang Retzius [13].
Vết thƣơng ngực - bụng Nếu tác nhân vào bụng bằng đƣờng ngực, những cơ quan hay bị tổn thƣơng là gan, lách, dạ dày, cơ hoành. Những vết thƣơng ở lồng ngực gây tổn thƣơng ổ bụng là những vết thƣơng ở thấp từ khoang liên sƣờn IV trở xuống, còn những vết thƣơng ở lồng ngực từ khoang liên sƣờn IV trở lên có thể chỉ gây tổn thƣơng ở lồng ngực [17].