ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. Tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật [3]. Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm.
NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [3]. Ước tính khoảng một nửa số ca NKVM có thể phòng tránh được nếu sử dụng đúng các chiến lược can thiệp dựa trên bằng chứng [13]. Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật đã được chứng minh là biện pháp hiệu quả nhất trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ [24].
Các kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy các bệnh viện cần có chính sách sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý, đặc biệt cần triển khai kháng sinh dự phòng (KSDP) kết hợp với việc áp dụng các biện pháp kiểm soát khác nhằm làm giảm NKVM, giảm tình trạng kháng thuốc và tiết kiệm chi phí điều trị [7], [8]. Bệnh viện Đa khoa huyện Quan Sơn là bệnh viện tuyến huyện hạng III, được thành lập vào năm 2006 với quy mô 70 giường bệnh kế hoạch, thực kê 120 giường, thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh cho 12 xã, thị trấn thuộc huyện Quan Sơn, một số xã của các huyện lân cận và làm nhiệm vụ quốc tế là khám chữa bệnh cho nhân dân hai huyện: Viêng Xay, Sầm Tớ của Lào. Trong những năm gần đây, bệnh viện đã triển khai được một số phẫu thuật mới. Số lượt người bệnh được phẫu thuật tại bệnh viện có xu hướng tăng lên.
Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh tại đây vẫn chưa thống nhất, chưa có phác đồ kháng sinh dự phòng chung cho người bệnh phẫu thuật. Đến thời điểm hiện 1 tại, bệnh viện cũng chưa có đề tài nghiên cứu, đánh giá đầy đủ về sử dụng KSDP trong phẫu thuật làm cơ sở xây dựng và triển khai chương trình KSDP. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa huyện Quan Sơn, tỉnh Thanh Hóa” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa huyện Quan Sơn, tỉnh Thanh Hóa năm 2021.
Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi mong muốn cung cấp thêm dữ liệu để xây dựng và triển khai các biện pháp góp phần tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả và giảm đề kháng, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Định nghĩa về nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [3].
Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại gồm: NKVM nông, NKVM sâu, NK cơ quan/ khoang cơ thể [3].1: Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da. NKVM nông Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. - Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: 3 • Chảy mủ từ vết mổ nông. • Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ. • Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. • Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay năm đối với đặt implant. - Và xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ. - Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: • Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
• Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38⁰C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. • Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. • Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu. Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật NKVM tại vị trí cơ quan/khoang của bất kỳ bộ phận nào của cơ thể, ngoại trừ đường rạch da, cân, cơ được mở hoặc thao tác trong quá trình phẫu thuật [5].
NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant; 4 - Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; - Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: • Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng. • Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. • Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. • Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật [3] 1.
Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật [3]. Loài vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1.
Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases rộng phổ. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli, Pseudomonas sp, A.
Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [3].1: Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp Ghép bộ phận giả S. epidermidis Phẫu thuật tim, thần kinh S. epidermids, Mắt Streptococcus, Bacillus Chỉnh hình S. epidermids Phổi Mạch máu Bacillus anaerobes, Bacillus, B.
Cắt ruột thừa enterococci Đường mật Đại trực tràng Dạ dày tá tràng - S. aureus, Streptococci, Đầu mặt cổ Anaerobes - E. coli, Enterococci Sản phụ khoa - Streptococci, Anaerobes Tiết niệu - E. coli, Klebsiella sp.; Mở bụng thăm dò Pseudomonas spp.
Vết thương thấu bụng - B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí. Nguồn tác nhân gây NKVM Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v.
Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm 6 khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao. [3] - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v.
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp… + Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng. Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ.
Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh. Yếu tố người bệnh: Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da. - Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát.
7 - Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ. - Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ. - Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. - Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.