Nghiên Cứu Đặc Điểm X Quang Khớp Cổ Chân và Kết Quả Điều Trị Gãy Kín Dupuytren

Nghiên cứu đặc điểm x quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và hiệu quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng kết xương bên trong.

• Tác giả: Nguyễn Bá Ngọc
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Đăng Ninh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm X Quang Khớp Cổ Chân và Điều Trị Gãy Kín Dupuytren ở Người Việt Nam
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân
• 1.2. Đặc điểm về xương
• 1.3. Hệ thống dây chằng và bao khớp
• 1.4. Mạch máu vùng cổ chân
• 1.5. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân
• 1.6. Tình hình nghiên cứu giải phẫu khớp cổ chân trên phim X quang qui ước
• 1.6.1. Trên thế giới
• 1.7. Khái niệm gãy Dupuytren
• 1.8. Thương tổn giải phẫu trong gãy Dupuytren
• 1.9. Phân loại gãy các mắt cá
• 1.10. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy Dupuytren
• 1.11. Các phương pháp điều trị gãy kín Dupuytren
• 1.12. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gãy Dupuytren
• 1.12.1. Trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang qui ước khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.4. Nghiên cứu trên lâm sàng
• 2.4.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.4.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.3. Các bước tiến hành
• 2.4.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4.5. Đánh giá kết quả
• 2.4.6. Phương pháp phẫu thuật
• 2.4.7. Xử lý số liệu
• 2.4.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả khảo sát một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang qui ước khớp cổ chân bình thường
• 3.2. Tuổi và giới tính
• 3.3. Trên phim chụp bàn chân tư thế xoay trong 15º
• 3.4. Kết quả khảo sát trên phim chụp X quang cổ chân tư thế nghiêng
• 3.5. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong
• 3.5.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu
• 3.5.2. Phương pháp phẫu thuật điều trị gãy Dupuytren
• 3.5.3. Kết quả điều trị
• 3.5.4. Biến chứng sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Kết quả nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành trên phim X quang qui ước
• 4.2. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu mục tiêu 1
• 4.3. Lý do phải nghiên cứu đặc điểm giải phẫu X quang khớp cổ chân
• 4.4. Kết quả nghiên cứu khớp cổ chân trên phim X quang chụp khớp cổ chân người Việt trưởng thành bình thường
• 4.4.1. Đặc điểm giải phẫu khớp chày sên trên phim X quang qui ước
• 4.4.2. Kết quả khảo sát sự liên quan giữa hai mắt cá
• 4.4.3. Vị trí của xương mác trên phim nghiêng khớp cổ chân
• 4.5. Kết quả điều trị gãy Dupuytren
• 4.5.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
• 4.5.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu
• 4.5.3. Thời điểm phẫu thuật
• 4.5.4. Chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương bên trong
• 4.5.5. Kỹ thuật mổ kết xương bên trong điều trị gãy Dupuytren
• 4.5.6. Kết quả điều trị
• 4.5.7. Biến chứng sau mổ
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu X Quang Khớp Cổ Chân ở VN

Nghiên cứu X quang khớp cổ chân và điều trị gãy kín Dupuytren là vấn đề cấp thiết. Gãy Dupuytren, một dạng gãy mắt cá chân, có thể dẫn đến thoái hóa khớp nếu không được điều trị đúng cách. Tình trạng này thường xảy ra do tai nạn giao thông, thể thao hoặc sinh hoạt, với cơ chế chấn thương phổ biến là giạng và xoay ngoài bàn chân. Khớp cổ chân đóng vai trò quan trọng trong việc chịu tải trọng cơ thể. Chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời, đặc biệt là phục hồi dây chằng và xương mắt cá, là yếu tố then chốt. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã tập trung vào chủ đề này. Tuy nhiên, ở người Việt Nam, các nghiên cứu hệ thống về đặc điểm khớp cổ chân trên phim X quang quy ước còn hạn chế. Việc đánh giá chi tiết kết quả nắn chỉnh và kết xương dựa trên số đo khớp cũng chưa được quan tâm đúng mức.

1.1. Giải Phẫu Khớp Cổ Chân và Tầm Quan Trọng

Khớp cổ chân là khớp nối giữa đầu dưới hai xương cẳng chân và xương sên. Nó bao gồm xương chày, xương mác và xương sên. Xương chày có mắt cá trong, xương mác có mắt cá ngoài, cùng với hệ thống dây chằng phức tạp, tạo nên sự vững chắc của khớp. Giải phẫu khớp cổ chân là nền tảng để hiểu rõ các tổn thương và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Việc duy trì sự ổn định của khớp rất quan trọng để đảm bảo chức năng vận động bình thường và ngăn ngừa các biến chứng lâu dài. Dây chằng delta ở bên trong và các dây chằng bên ngoài góp phần vào sự ổn định này. Bất kỳ tổn thương nào ở các thành phần này đều có thể gây ra sự mất vững và ảnh hưởng đến khả năng chịu tải của khớp.

1.2. Gãy Dupuytren Định Nghĩa Phân Loại và Cơ Chế

Gãy Dupuytren là một loại gãy mắt cá chân mà vị trí gãy của xương mác liên quan đến khớp chày mác dưới. Dupuytren phân loại gãy này thành gãy cao và gãy thấp. Cơ chế chấn thương thường là do lực giạng và xoay ngoài bàn chân. Điều quan trọng là phải xác định chính xác loại gãy để có kế hoạch điều trị phù hợp. Chẩn đoán gãy Dupuytren cần kết hợp khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Việc phục hồi giải phẫu của mắt cá và sự vững chắc của khớp chày mác dưới là mục tiêu chính trong điều trị. Theo tài liệu gốc, tai nạn giao thông là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra loại gãy này.

II. Vấn Đề Thách Thức Chẩn Đoán Gãy Dupuytren Tại Việt Nam

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về gãy Dupuytren trên thế giới, nhưng dữ liệu cụ thể về đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam còn hạn chế. Điều này gây khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác và lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu. Việc thiếu các tham số chuẩn về khớp chày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang quy ước dẫn đến sự phụ thuộc vào kinh nghiệm cá nhân của bác sĩ. Sai sót trong chẩn đoán có thể dẫn đến điều trị không hiệu quả, tăng nguy cơ biến chứng và ảnh hưởng đến chức năng vận động của bệnh nhân. Do đó, nghiên cứu về đặc điểm X quang của khớp cổ chân ở người Việt là vô cùng cần thiết.

2.1. Thiếu Dữ Liệu Về Đặc Điểm X Quang Khớp Cổ Chân

Hiện tại, chưa có nhiều công trình nghiên cứu hệ thống về các tham số của khớp chày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang quy ước ở người Việt Nam trưởng thành. Điều này gây khó khăn cho việc so sánh và đánh giá kết quả điều trị. Sự khác biệt về chủng tộc và thể trạng có thể ảnh hưởng đến cấu trúc xương và khớp, làm cho các tiêu chuẩn tham chiếu từ các nghiên cứu nước ngoài không hoàn toàn phù hợp. Theo nghiên cứu, các kích thước liên quan đến khớp chày mác dưới và khớp chày sên, đặc biệt trên phim thẳng, xoay trong 15 độ và nghiêng, cần được xác định rõ.

2.2. Hạn Chế Trong Đánh Giá Kết Quả Nắn Chỉnh và Kết Xương

Việc đánh giá chi tiết kết quả nắn chỉnh và kết xương dựa trên khảo sát các số đo của khớp chày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang quy ước còn ít được thực hiện. Điều này làm giảm tính khách quan trong việc đánh giá hiệu quả điều trị. Cần có các tiêu chí cụ thể để đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu của khớp cổ chân sau phẫu thuật. Theo luận án, nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả một số đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam và đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm X Quang Điều Trị Gãy

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt trưởng thành và đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong. Các phương pháp nghiên cứu bao gồm khảo sát hình ảnh X quang quy ước ở các tư thế khác nhau (thẳng, nghiêng, xoay trong 15 độ) để đo đạc các tham số liên quan đến khớp chày mác dưới và khớp chày sên. Đồng thời, nghiên cứu cũng tiến hành theo dõi lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết xương bên trong ở bệnh nhân bị gãy Dupuytren, bao gồm đánh giá phục hồi giải phẫu, chức năng vận động và các biến chứng sau phẫu thuật.

3.1. Khảo Sát X Quang Quy Ước Các Tư Thế Chụp và Số Đo

Nghiên cứu sử dụng phim X quang khớp cổ chân chụp ở ba tư thế: thẳng, nghiêng và xoay trong 15 độ. Các số đo được thực hiện bao gồm khoảng trống giữa xương chày và xương mác, khoảng chồng lấp của xương mác lên xương chày, kích thước khe khớp chày sên và các góc liên quan đến trục của xương chày và xương sên. Theo Haper và Keller, khoảng trống của khe giữa xương chày và xương mác trên phim thẳng và phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 150 có giá trị bình thường nhỏ hơn 6 mm. Các số đo này giúp đánh giá sự ổn định của khớp chày mác dưới và khớp cổ chân.

3.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Gãy Kín Dupuytren

Việc đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren tập trung vào phục hồi giải phẫu, chức năng vận động và biến chứng sau phẫu thuật. Phục hồi giải phẫu được đánh giá dựa trên phim X quang sau phẫu thuật, so sánh với các số đo chuẩn. Chức năng vận động được đánh giá bằng các bài kiểm tra biên độ vận động và thang điểm chức năng (ví dụ: AOFAS). Các biến chứng sau phẫu thuật, như nhiễm trùng, chậm liền xương hoặc thoái hóa khớp, cũng được ghi nhận và phân tích. Các tiêu chuẩn của Harper và Keller được coi là rất hữu ích và thường được vận dụng để đánh giá trên phim chụp X quang quy ước khớp cổ chân có tổn thương khớp chày mác dưới hay không hoặc đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi về giải phẫu…

IV. Kết Quả Đặc Điểm X Quang Cổ Chân Điều Trị Hiệu Quả

Nghiên cứu thu được các thông số về đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt trưởng thành, cung cấp dữ liệu tham khảo quan trọng cho chẩn đoán và điều trị. Kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong cho thấy hiệu quả trong việc phục hồi giải phẫu, cải thiện chức năng vận động và giảm thiểu biến chứng. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, như thời điểm phẫu thuật, vị trí gãy xương mác và kỹ thuật cố định khớp chày mác dưới. Cần có thêm nghiên cứu để tối ưu hóa quy trình điều trị và cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

4.1. Tham Số X Quang Chuẩn Cho Khớp Cổ Chân Người Việt

Nghiên cứu xác định được các giá trị trung bình và phạm vi biến thiên của các số đo X quang quan trọng, như khoảng trống chày mác, khoảng chồng lấp chày mác, kích thước khe khớp chày sên, góc talocrural. Các tham số này cung cấp cơ sở khách quan để đánh giá sự ổn định của khớp cổ chân và phát hiện các dấu hiệu bất thường. Dữ liệu này đặc biệt hữu ích cho các bác sĩ chẩn đoán và điều trị các bệnh lý khớp cổ chân, đặc biệt là gãy mắt cá chân.

4.2. Hiệu Quả của Kết Xương Bên Trong trong Gãy Dupuytren

Kết quả điều trị phẫu thuật gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong cho thấy khả năng phục hồi giải phẫu cao, giúp cải thiện chức năng vận động của khớp cổ chân. Đa số bệnh nhân đạt được biên độ vận động gần như bình thường và cải thiện đáng kể điểm số AOFAS. Tuy nhiên, một số bệnh nhân vẫn gặp phải các biến chứng, như đau mạn tính, thoái hóa khớp hoặc chậm liền xương. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị cần được nghiên cứu thêm để có biện pháp phòng ngừa và can thiệp kịp thời. Theo Sutter và cộng sự, đối với gãy có di lệch và gãy không vững thì chỉ định điều trị phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xương bên trong theo đường hướng của AO là cần thiết nhằm phục hồi lại giải phẫu mắt cá, cố định ổ gãy vững chắc, đưa xương sên về lại vị trí giải phẫu và cố định lại khớp chày mác dưới.

4.3. Biến Chứng Và Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả

Nghiên cứu ghi nhận một số biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm trùng, chậm liền xương, đau mạn tính và thoái hóa khớp. Thời điểm phẫu thuật, mức độ tổn thương dây chằng, vị trí gãy xương mác, và kỹ thuật cố định khớp chày mác dưới đều có ảnh hưởng đến kết quả. Theo luận án, một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, như thời điểm phẫu thuật, vị trí gãy xương mác và kỹ thuật cố định khớp chày mác dưới.

V. Bí Quyết Tối Ưu Điều Trị Gãy Kín Dupuytren ở Việt Nam

Để tối ưu hóa điều trị gãy kín Dupuytren ở người Việt Nam, cần kết hợp chẩn đoán chính xác dựa trên đặc điểm X quang khớp cổ chân đặc thù, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và tuân thủ quy trình phục hồi chức năng. Chẩn đoán sớm và phẫu thuật kịp thời giúp giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện kết quả. Cần chú trọng đến việc phục hồi dây chằng và đảm bảo sự ổn định của khớp chày mác dưới. Theo dõi sát sao và can thiệp sớm khi có biến chứng xảy ra là yếu tố quan trọng để đạt được kết quả điều trị tốt nhất.

5.1. Chẩn Đoán Sớm và Chính Xác Dựa Trên X Quang

Việc sử dụng các thông số X quang khớp cổ chân chuẩn cho người Việt giúp chẩn đoán sớm và chính xác các tổn thương, đặc biệt là trong trường hợp gãy Dupuytren. Phân tích kỹ lưỡng phim X quang ở các tư thế khác nhau giúp xác định vị trí gãy, mức độ di lệch và tổn thương dây chằng. Chẩn đoán chính xác là tiền đề cho việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

5.2. Phục Hồi Chức Năng Sau Phẫu Thuật Yếu Tố Quan Trọng

Phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị gãy kín Dupuytren. Chương trình phục hồi chức năng bao gồm các bài tập tăng cường sức mạnh cơ, cải thiện biên độ vận động và ổn định khớp cổ chân. Tuân thủ chương trình phục hồi chức năng giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và giảm nguy cơ tái phát chấn thương. Hơn nữa, cần có các tiêu chí cụ thể để đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu của khớp cổ chân sau phẫu thuật.

VI. Kết Luận Tương Lai Nghiên Cứu Gãy Dupuytren X Quang

Nghiên cứu về đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam và điều trị gãy kín Dupuytren vẫn còn nhiều tiềm năng phát triển. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm để xác nhận và mở rộng các kết quả hiện tại. Ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến (như MRI, CT scan) có thể cung cấp thông tin chi tiết hơn về tổn thương dây chằng và sụn khớp. Nghiên cứu về các phương pháp điều trị mới (như phẫu thuật nội soi, sử dụng vật liệu sinh học) có thể cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu biến chứng. Việc hợp tác giữa các nhà khoa học và bác sĩ lâm sàng là chìa khóa để nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân bị gãy Dupuytren.

6.1. Ứng Dụng Công Nghệ Chẩn Đoán Hình Ảnh Tiên Tiến

Sử dụng MRI và CT scan có thể cung cấp thông tin chi tiết về tổn thương dây chằng và sụn khớp, giúp chẩn đoán chính xác hơn và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến cũng có thể được sử dụng để theo dõi quá trình liền xương và đánh giá kết quả phục hồi chức năng.

6.2. Nghiên Cứu Các Phương Pháp Điều Trị Mới

Nghiên cứu về phẫu thuật nội soi, sử dụng vật liệu sinh học và các phương pháp điều trị tiên tiến khác có thể cải thiện kết quả điều trị gãy kín Dupuytren và giảm thiểu biến chứng. Cần có các nghiên cứu so sánh để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau và tìm ra phương pháp tối ưu cho từng trường hợp cụ thể.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Gãy các mắt cá là loại tổn thương phổ biến nhất trong nhóm gãy xương chi dưới và là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp cổ chân sau chấn thương nếu không được chẩn đoán và điều trị phục hồi đúng giải phẫu. Gãy Dupuytren là một dạng tổn thương phức tạp vùng cổ chân, đặc trưng bởi gãy xương mác (ở đoạn 1/3 dưới hoặc ngang mức khớp chày mác dưới) kèm theo tổn thương hệ thống dây chằng chày mác dưới gây doãng mộng chày mác (DMCM), bán trật khớp xương sên ra ngoài hoặc ra sau, phối hợp với gãy mắt cá trong hoặc đứt rách dây chằng delta.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ thực tiễn: tại Việt Nam, trước thời điểm thực hiện đề tài, chưa có công trình nào khảo sát một cách toàn diện và hệ thống các thông số nhân trắc - giải phẫu của khớp chày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang quy ước ở người Việt Nam trưởng thành bình thường để thiết lập hệ thống giá trị tham chiếu chuẩn. Đa số các đánh giá tổn thương giải phẫu và kết quả nắn chỉnh phục hồi sau phẫu thuật kết xương gãy Dupuytren trong nước trước đây chủ yếu dựa vào nhận định định tính hoặc áp dụng các chỉ số đo đạc từ các nghiên cứu trên người nước ngoài (vốn có sự khác biệt về thể trạng, kích thước nhân trắc học).

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật kết xương bên trong.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng khảo sát giải phẫu X quang (Mục tiêu 1): 80 người Việt Nam trưởng thành (độ tuổi từ 19 đến 61 tuổi) có khớp cổ chân hoàn toàn bình thường, không có tiền sử chấn thương, dị tật bẩm sinh hoặc bệnh lý thoái hóa vùng cổ chân, tự nguyện tham gia nghiên cứu.
• Đối tượng nghiên cứu lâm sàng (Mục tiêu 2): 73 bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín Dupuytren và được điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong.
• Không gian nghiên cứu: Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Trung tâm Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y.
• Thời gian nghiên cứu: Thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân trong giai đoạn từ tháng 02/2015 đến tháng 12/2019; luận án hoàn thành và bảo vệ năm 2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã điểm lại lịch sử nghiên cứu giải phẫu, cơ chế chấn thương, các phân loại gãy xương mắt cá và các phương pháp điều trị từ cổ điển đến hiện đại:

• Lịch sử mô tả tổn thương: Từ thời Hippocrates (thế kỷ V TCN) đã lưu ý gãy kín mắt cá cần nắn chỉnh ngay. Năm 1768, Percivall Pott mô tả gãy xương mác trên mắt cá ngoài 2 - 3 inch kèm đứt dây chằng chày sên và bán trật xương sên. Năm 1771, Jean-Pierre David mô tả cơ chế xoay ngoài bàn chân. Boyer mô tả cơ chế bán trật xương sên liên quan đến gãy mắt cá trong hoặc tổn thương dây chằng delta. Năm 1819 và 1832, Guillaume Dupuytren công bố chuyên luận thực nghiệm trên xác và mô tả thể gãy mang tên ông. Maisonneuve tiếp tục làm rõ vai trò của lực xoay ngoài và hệ thống dây chằng chày mác dưới.
• Các nghiên cứu giải phẫu X quang trên thế giới:
  • Harper M. và cộng sự (1989): Nghiên cứu trên 12 mẫu cẳng chân xác tươi ở các tư thế chụp thẳng, nghiêng và xoay trong 15 độ (tư thế Mortise). Tác giả xác định kích thước khoảng sáng giữa xương chày và xương mác (TFCS) bình thường là $3,6 \pm 0,8\text{ mm}$, khoảng chồng giữa xương chày và xương mác (TFO) trên phim thẳng là $9,4 \pm 1,8\text{ mm}$ (tương đương 50% bề rộng xương mác) và trên phim xoay trong 15 độ là $4,2 \pm 1,7\text{ mm}$. Tác giả cũng thực nghiệm tạo doãng mộng chày mác từ 1 đến 4 mm để đo sự biến thiên của các chỉ số này.
  • Ostrum R. và cộng sự (1995): Khảo sát 80 người tình nguyện (40 nam, 40 nữ) trên phim thẳng, ghi nhận TFCS trung bình là $4,2\text{ mm}$ (nam: $4,8\text{ mm}$, nữ: $3,8\text{ mm}$) và TFO trung bình là $7,8\text{ mm}$ (nam: $9,6\text{ mm}$, nữ: $6,0\text{ mm}$).
  • Ebraheim N. và cộng sự (1997, 2006): Khảo sát các kích thước TFCS, TFO trên 12 mẫu xác tươi và đo đạc góc bám của các dây chằng chày mác trên phim cộng hưởng từ.
  • Pneumaticos S. và cộng sự (2002): Xác định giá trị trung bình của TFCS là $3,9 \pm 1,9\text{ mm}$.
  • Các công trình khác: Đo TFO và TFCS trên 392 phim X quang người khỏe mạnh; khảo sát tỷ lệ khoảng chày mác trước (ATFI) và khoảng chày mác sau (PTFI) so với kích thước xương chày (TW) và xương mác (FW) trên 72 phim nghiêng; so sánh X quang quy ước với cắt lớp vi tính (CLVT) 2D và 3D trên 484 đối tượng.
• Các hệ thống phân loại tổn thương: Luận án phân tích chi tiết phân loại của Nguyễn Tiến Bình và cộng sự (2020) (thể giạng và thể khép); phân loại Danis - Weber (kiểu A, B, C dựa vào vị trí gãy xương mác so với khớp chày mác dưới); phân loại AO/OTA (nhóm 44-A, 44-B, 44-C); phân loại Lauge - Hansen (dựa vào tư thế bàn chân và hướng lực chấn thương: ngửa - khép, ngửa - xoay ngoài, sấp - giạng, sấp - xoay ngoài); phân loại Merle d’Aubigné (gãy Dupuytren cao và gãy Dupuytren thấp).
• Các phương pháp điều trị: Tổng quan phân tích phương pháp bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột (Dupuytren, Sutter, Manjunath M., Cedell C.) và phương pháp phẫu thuật kết xương bên trong (Burwell H., Wilson F., McKenna P., Al-Lamy, Sipahidglu S., Hovis W.). Tại Việt Nam, công trình của Trần Văn Cư và cộng sự (2016) trên 41 bệnh nhân gãy mắt cá kiểu Weber B và C đã chứng minh tính hiệu quả của phẫu thuật kết xương nẹp vít.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết trực tiếp khoảng trống về dữ liệu giải phẫu X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành, đồng thời là công trình chuyên sâu ứng dụng các số đo định lượng giải phẫu X quang để đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật kết xương bên trong điều trị gãy kín Dupuytren tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu - sinh lý học

• Giải phẫu xương: Đầu dưới xương chày (hình khối vuông 5 mặt, diện khớp dưới tiếp khớp ròng rọc xương sên, mắt cá trong, gờ sau Destot tạo thành mắt cá sau, khuyết mác ở mặt ngoài); đầu dưới xương mác (mắt cá ngoài nằm thấp hơn mắt cá trong khoảng 1 cm, diện chồng với xương chày khoảng 5 mm chiều rộng và 15 mm chiều cao); xương sên (hình hộp 6 mặt, là cầu nối truyền toàn bộ trọng lượng cơ thể từ cẳng chân xuống xương gót và vòm bàn chân).
• Hệ thống dây chằng và bao khớp: Dây chằng delta ở phía trong (gồm lớp nông hình quạt và lớp sâu bám vào trục quay xương sên); hệ thống dây chằng bên ngoài (dây chằng mác sên trước, mác sên sau, mác gót); phức hợp dây chằng khớp chày mác dưới (khớp sợi syndesmosis gồm: dây chằng chày mác trước hình thang chạy chếch $35^\circ$ so với mặt phẳng ngang và $65^\circ$ so với mặt phẳng đứng dọc; dây chằng chày mác sau; dây chằng ngang dưới; dây chằng liên cốt và màng liên cốt).
• Sinh lý vận động: Khớp cổ chân hoạt động theo trục chếch qua hai mắt cá với biên độ gấp gan chân trung bình $50^\circ$, duỗi (gấp mu chân) trung bình $20^\circ$. Khi gấp - duỗi, hình thể hình thang của ròng rọc xương sên tạo nên sự trượt và dịch chuyển sinh lý của mắt cá ngoài. Khi có doãng mộng chày mác hoặc xương sên di lệch ra ngoài, diện tích tiếp xúc khớp giảm sút nghiêm trọng, làm tăng áp lực cục bộ và gây thoái hóa diện sụn khớp.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án kết hợp hai phương pháp nghiên cứu cho hai mục tiêu:

1. Nghiên cứu khảo sát giải phẫu X quang (Mục tiêu 1):

   • Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang.
   • Cỡ mẫu: Tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể $n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{d^2}$. Với mức tin cậy 95% ($Z = 1,96$), tỷ lệ $p = 0,75$, sai số $d = 0,10$, cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 72 người. Nghiên cứu thực tế thu thập 80 người.
   • Trang thiết bị và kỹ thuật: Máy chụp X quang kỹ thuật số DR-F (hãng GE, Mỹ, sản xuất năm 2015), điện áp 50 - 60 kV, cường độ 5 - 10 mAs, khoảng cách tiêu cự bóng chụp - phim là 100 cm. Chụp 3 tư thế chuẩn: thẳng (A-P), xoay trong $15^\circ$ (Mortise view) và nghiêng (Lateral).
   • Công cụ đo đạc: Sử dụng phần mềm chuyên dụng EFILM để đo đạc chính xác các kích thước, khoảng cách và tỷ lệ phần trăm trên ảnh kỹ thuật số.

2. Nghiên cứu lâm sàng và can thiệp phẫu thuật (Mục tiêu 2):

   • Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc.
   • Đối tượng: 73 bệnh nhân gãy kín Dupuytren được phẫu thuật kết xương bên trong tại Bệnh viện Quân y 103.
   • Quy trình phẫu thuật: Bộc lộ và nắn chỉnh giải phẫu xương mác, kết hợp xương mác bằng nẹp vít hoặc vít xốp; nắn chỉnh và cố định mắt cá trong bằng vít xốp hoặc néo ép số 8; cố định mắt cá sau (nếu có chỉ định); kiểm tra sự vững của mộng chày mác bằng nghiệm pháp Cotton; nắn chỉnh phục hồi mộng chày mác và xương sên; cố định khớp chày mác dưới bằng vít xốp (đường kính 3,5 mm hoặc 4,0 mm, bắt qua 3 hoặc 4 vỏ xương từ xương mác sang xương chày ở vị trí trên khe khớp chày sên 2 - 3 cm theo hướng chếch ra trước $30^\circ$, bàn chân giữ ở tư thế trung gian hoặc gấp mu tối đa) dưới sự kiểm soát của màn tăng sáng C-arm.
   • Tiêu chuẩn đánh giá: Đánh giá nắn chỉnh giải phẫu trên X quang sau mổ (TFCS, TFO, khe khớp trong MCS, góc talocrural); kiểm tra liền xương tại thời điểm 6 tháng; đánh giá chức năng khớp cổ chân theo thang điểm của Hội Chấn thương Chỉnh hình Cổ Chân và Bàn Chân Mỹ (AOFAS); đo biên độ vận động khớp (gấp - duỗi, sấp - ngửa); đánh giá mức độ đau; phân loại mức độ thoái hóa khớp theo Van Dijk; ghi nhận các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về giải phẫu học, sinh lý khớp cổ chân, bệnh sinh và cơ chế chấn thương gãy Dupuytren. Luận án phân tích sâu về cấu trúc khớp chày mác dưới - một khớp xơ sợi giữ vai trò quyết định độ vững chắc của gọng chày mác. Tác giả tổng hợp các mốc kích thước X quang được công bố trên thế giới, tiêu biểu là số liệu thực nghiệm của Harper M. và cộng sự (1989) về sự thay đổi của TFCS và TFO khi mộng chày mác bị doãng rộng từ 1 mm đến 4 mm:

Mức độ doãng mộng chày mác	TFCS phim thẳng (mm)	TFCS phim Mortise (mm)	TFO phim thẳng (mm)	TFO phim Mortise (mm)
Bình thường	3,6	3,6	9,4	4,2
Doãng 1 mm	4,8	4,5	8,9	3,5
Doãng 2 mm	5,7	5,4	8,3	2,8
Doãng 3 mm	6,2	6,2	7,7	1,9
Doãng 4 mm	7,0	7,1	6,5	1,0

Bên cạnh đó, chương 1 trình bày tổng quan các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (X quang quy ước, CLVT đa dãy, CHT/MRI), đồng thời phân tích ưu nhược điểm của từng phương pháp cố định khớp chày mác dưới: cố định bằng vít kim loại (tiêu chuẩn vàng), nút chặn sinh học (Endobutton/Tightrope), vít tự tiêu sinh học, nẹp móc, đinh Kirschner và khung cố định ngoài Ilizarov.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho cả hai nhóm đối tượng.

• Đối với nhóm khảo sát giải phẫu X quang (80 người): Loại trừ tất cả các đối tượng có tiền sử bong gân, chấn thương cổ chân, thoái hóa khớp, bàn chân bẹt, ngón cái vẹo ngoài hoặc có bệnh lý xương khớp. Tác giả chuẩn hóa quy trình chụp X quang 3 tư thế trên máy kỹ thuật số GE DR-F và xác định phương pháp đo đạc các biến số hình thái trên phần mềm EFILM gồm:
  • Khoảng sáng chày mác (TFCS) và tỷ lệ TFCS so với bề rộng xương mác, xương chày tại vị trí trên trần chày 10 mm.
  • Khoảng chồng chày mác (TFO), tỷ lệ TFO so với bề rộng xương mác, xương chày và chiều cao vùng chồng lấp chày mác.
  • Kích thước khe khớp chày sên (ở các vị trí trong, giữa, ngoài) và khe khớp sên - mắt cá trong (MCS).
  • Góc talocrural, góc chày mác và các chỉ số liên quan giữa hai mắt cá.
  • Các kích thước trên phim nghiêng: Khoảng chày mác trước (ATFI), khoảng chày mác sau (PTFI), bề rộng xương chày (TW), bề rộng xương mác (FW) và các tỷ lệ tương quan.
• Đối với nhóm nghiên cứu lâm sàng (73 bệnh nhân): Luận án chi tiết hóa các bước phẫu thuật mở nắn chỉnh và kết xương bên trong (ORIF), quy trình thử nghiệm Cotton trong mổ, chỉ định bắt vít cố định khớp chày mác dưới qua 3 hoặc 4 vỏ xương, phác đồ bất động bổ sung và hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu được từ hai nhánh nghiên cứu:

• Kết quả khảo sát X quang khớp cổ chân bình thường ở 80 người Việt Nam trưởng thành:
  • Phân tích chi tiết các chỉ số trung bình của TFCS, TFO, chiều cao diện chồng chày mác, kích thước khe khớp chày sên, khe khớp mắt cá trong - xương sên (MCS) trên phim chụp thẳng và phim Mortise (xoay trong $15^\circ$), có so sánh giữa hai giới nam và nữ.
  • Xác định các thông số trên phim chụp nghiêng gồm khoảng chày mác trước (ATFI), khoảng chày mác sau (PTFI) và tương quan với kích thước xương chày (TW), xương mác (FW).
• Kết quả điều trị phẫu thuật kết xương bên trong trên 73 bệnh nhân gãy kín Dupuytren:
  • Đặc điểm dịch tễ và chấn thương: Phân tích độ tuổi, giới tính, nguyên nhân chấn thương (tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao), cơ chế chấn thương và phương pháp sơ cứu trước khi nhập viện.
  • Đặc điểm thương tổn giải phẫu: Tỷ lệ và vị trí gãy xương mác (phân loại theo Danis - Weber kiểu B và C; gãy Dupuytren cao và thấp); đặc điểm tổn thương phối hợp ở mắt cá trong (gãy xương hoặc đứt dây chằng delta) và mắt cá sau; mức độ doãng mộng chày mác và mức độ di lệch ra ngoài, ra sau của xương sên trên X quang trước mổ.
  • Phương pháp phẫu thuật và kỹ thuật can thiệp: Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật; tỷ lệ sử dụng nẹp vít và vít xốp kết xương mác; phương pháp kết xương mắt cá trong (vít xốp, néo ép số 8); phương pháp bắt vít cố định khớp chày mác dưới (loại vít, kỹ thuật bắt qua 3 vỏ xương hoặc 4 vỏ xương, vị trí bắt vít so với trần chày).
  • Đánh giá kết quả nắn chỉnh giải phẫu sau mổ: Đo đạc đối chiếu các chỉ số TFCS, TFO, MCS, góc talocrural sau mổ với hệ số tham chiếu bình thường của người Việt Nam; tỷ lệ nắn chỉnh phục hồi hoàn toàn vị trí giải phẫu của xương sên và mộng chày mác.
  • Kết quả liền xương và phục hồi chức năng: Tỷ lệ liền xương vững chắc tại thời điểm kiểm tra 6 tháng; thời gian theo dõi kết quả xa; biên độ vận động gấp - duỗi và sấp - ngửa của cổ chân; mức độ đau khi vận động; đánh giá chức năng tổng thể theo thang điểm AOFAS; tỷ lệ thoái hóa khớp cổ chân theo phân loại Van Dijk.
  • Phân tích các yếu tố liên quan: Mối liên quan giữa kết quả điều trị chung với thời điểm phẫu thuật, vị trí gãy xương mác, loại vít cố định khớp chày mác dưới và chất lượng phục hồi giải phẫu trên X quang.
  • Biến chứng: Ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn nông/sâu vết mổ, biến chứng liên quan đến phương tiện kết xương (lỏng vít, gãy vít cố định khớp chày mác dưới khi chịu tải).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm giải phẫu X quang: Luận án phân tích lý do cần thiết phải xác lập bộ chỉ số X quang riêng cho người Việt Nam; so sánh các giá trị TFCS, TFO, khoảng sáng khe khớp đo được với các công bố kinh điển của Harper M. (1989), Ostrum R. (1995), Ebraheim N. (1997) và Pneumaticos S. (2002). Tác giả chỉ ra sự tương đồng về quy luật tỷ lệ nhưng có sự khác biệt về kích thước tuyệt đối do đặc điểm thể tạng nhân trắc của người Việt Nam.
• Bàn luận về tổn thương và chẩn đoán: Phân tích cơ chế chấn thương giạng và xoay ngoài gây nên chuỗi tổn thương đặc trưng của gãy Dupuytren; giá trị của từng tư thế chụp X quang (thẳng, xoay trong $15^\circ$, nghiêng) trong việc phát hiện doãng mộng chày mác và gãy mắt cá sau; vai trò và chỉ định hợp lý của CLVT và CHT trong cấp cứu chấn thương cổ chân.
• Bàn luận về kỹ thuật phẫu thuật và kết quả điều trị: Phân tích thời điểm can thiệp phẫu thuật tối ưu; các nguyên tắc nắn chỉnh phục hồi giải phẫu chiều dài và trục xoay của xương mác; kỹ thuật bắt vít cố định khớp chày mác dưới (số lượng vít, đường kính vít, hướng bắt vít chếch ra trước $30^\circ$, bắt qua 3 vỏ hay 4 vỏ xương); thời điểm tháo vít cố định khớp chày mác dưới trước khi cho bệnh nhân tỳ đè chịu lực hoàn toàn để tránh biến chứng gãy vít hoặc cứng khớp.
• Bàn luận về kết quả chức năng và biến chứng: Đánh giá mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ phục hồi giải phẫu trên phim X quang sau mổ với điểm số chức năng AOFAS và biên độ vận động của khớp; bàn luận về các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ và xử trí biến chứng thoái hóa khớp sau chấn thương.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

• Thiết lập hệ thống dữ liệu nhân trắc - giải phẫu X quang quy ước khớp cổ chân chuẩn ở người Việt Nam trưởng thành bình thường trên cả ba tư thế chụp (thẳng, xoay trong $15^\circ$ và nghiêng).
• Cung cấp các thông số định lượng cụ thể về khoảng sáng chày mác (TFCS), khoảng chồng chày mác (TFO), khe khớp chày sên, khe khớp mắt cá trong - xương sên (MCS) và các góc giải phẫu (talocrural, chày mác) làm cơ sở tham chiếu khoa học cho ngành Chấn thương Chỉnh hình và Chẩn đoán hình ảnh tại Việt Nam.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

• Đưa ra tiêu chí định lượng khách quan dựa trên số đo X quang để chẩn đoán chính xác tổn thương doãng mộng chày mác và bán trật xương sên trong gãy kín Dupuytren, khắc phục nhược điểm của việc đánh giá cảm tính trước đây.
• Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật kết xương bên trong điều trị gãy kín Dupuytren: xác định rõ thứ tự nắn chỉnh kết xương mác, mắt cá trong/sau, chỉ định và kỹ thuật bắt vít cố định khớp chày mác dưới qua 3 hoặc 4 vỏ xương, kiểm soát nắn chỉnh bằng C-arm trong mổ.
• Cung cấp bằng chứng thực tiễn về hiệu quả điều trị phục hồi giải phẫu và chức năng vận động khớp cổ chân (đạt tỷ lệ liền xương cao, phục hồi chức năng tốt theo thang điểm AOFAS), đồng thời xác định rõ thời điểm tháo vít cố định khớp chày mác dưới nhằm ngăn ngừa gãy phương tiện kết xương và giảm thiểu thoái hóa khớp.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Cần áp dụng thường quy quy trình chụp X quang cổ chân ở cả 3 tư thế (thẳng, nghiêng, xoay trong $15^\circ$) trong chẩn đoán cấp cứu chấn thương cổ chân để không bỏ sót tổn thương khớp chày mác dưới.
• Khuyến cáo các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình sử dụng bộ chỉ số X quang tham chiếu của người Việt Nam để kiểm tra, đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu mộng chày mác trong và sau mổ.
• Chỉ định phẫu thuật kết xương bên trong sớm cho các trường hợp gãy kín Dupuytren khi điều kiện phần mềm tại chỗ cho phép, tuân thủ kỹ thuật bắt vít cố định khớp chày mác dưới đúng hướng và có kế hoạch tháo vít trước khi cho bệnh nhân chịu tải trọng hoàn toàn.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của đề tài:
  • Cỡ mẫu nghiên cứu lâm sàng (73 bệnh nhân) được thu thập tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện Quân y 103), chưa phản ánh trên quy mô đa trung tâm.
  • Đánh giá hình thái giải phẫu và tổn thương chủ yếu dựa trên hệ thống X quang quy ước và kỹ thuật số, chưa tiến hành chụp cắt lớp vi tính 3D hoặc cộng hưởng từ đồng loạt cho toàn bộ các đối tượng nghiên cứu do giới hạn về điều kiện trang thiết bị và chi phí thực tế.
  • Thời gian theo dõi kết quả sau mổ ở một số bệnh nhân chưa đủ dài để đánh giá toàn diện nguy cơ thoái hóa khớp muộn sau nhiều năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lâm sàng lớn hơn nhằm củng cố các phân tích thống kê đa biến về các yếu tố tiên lượng.
  • Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình không gian 3 chiều và cộng hưởng từ để nghiên cứu sâu hơn về các tổn thương vi thể của sụn khớp và các bó dây chằng chày mác dưới trong gãy Dupuytren.

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật viên ngoại khoa: Luận án là tài liệu tham khảo thực hành giá trị về kỹ thuật phẫu thuật nắn chỉnh mở, quy trình bắt vít cố định mộng chày mác và các mốc giải phẫu X quang để đánh giá chất lượng cuộc mổ.
• Đối với bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp bộ trị số X quang chuẩn của người Việt Nam bình thường trên các tư thế chụp, hỗ trợ việc đọc và nhận định chính xác các tổn thương doãng mộng chày mác, bán trật xương sên.
• Đối với công tác đào tạo và nghiên cứu học thuật: Là tài liệu giảng dạy, học tập chuyên sâu cho giảng viên, học viên sau đại học (bác sĩ nội trú, chuyên khoa 2, nghiên cứu sinh) chuyên ngành Ngoại khoa - Chấn thương Chỉnh hình; phần tổng quan tài liệu và phương pháp nghiên cứu là hình mẫu chuẩn mực cho các nghiên cứu kết hợp giữa hình thái học và can thiệp lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

1. Gãy Dupuytren được định nghĩa và phân loại thương tổn như thế nào trong luận án? Gãy Dupuytren là thể gãy vùng mắt cá do cơ chế giạng và xoay ngoài bàn chân, bao gồm gãy xương mác ở 1/3 dưới hoặc ngang/trên khớp chày mác dưới, tổn thương phức hợp dây chằng chày mác dưới gây doãng mộng chày mác, bán trật khớp xương sên ra ngoài (hoặc ra sau), kèm gãy mắt cá trong hoặc đứt dây chằng delta (có thể kèm gãy mắt cá sau). Luận án phân chia tổn thương thành gãy Dupuytren thấp (gãy xương mác ngang mức khớp chày mác dưới, tương ứng Weber B) và gãy Dupuytren cao (gãy xương mác trên khớp chày mác dưới, tương ứng Weber C).

2. Bộ tiêu chuẩn giải phẫu X quang của Harper và Keller được áp dụng như thế nào trong chẩn đoán doãng mộng chày mác? Theo Harper và Keller, trên phim chụp thẳng và phim xoay trong $15^\circ$, khoảng sáng giữa xương chày và xương mác (TFCS) bình thường nhỏ hơn 6 mm. Khoảng chồng giữa xương chày và xương mác (TFO) trên phim thẳng bình thường lớn hơn 6 mm (hoặc $> 42%$ bề rộng xương mác) và trên phim xoay trong $15^\circ$ lớn hơn 1 mm. Khi TFCS $> 6\text{ mm}$ hoặc TFO $< 2\text{ mm}$ (hoặc $< 42%$ bề rộng xương mác), bệnh nhân được xác định là có hiện tượng doãng mộng chày mác.

3. Nguyên tắc kỹ thuật bắt vít cố định khớp chày mác dưới được luận án mô tả ra sao? Vít cố định khớp chày mác dưới (đường kính 3,5 mm hoặc 4,0 mm) được bắt từ mặt ngoài xương mác sang xương chày ở vị trí trên khe khớp chày sên khoảng 2 - 3 cm để tránh đi xuyên qua diện khớp sợi. Mũi khoan và hướng vít đi chếch từ sau ra trước một góc $30^\circ$, song song với diện khớp chày sên, thực hiện khi bàn chân được giữ ở tư thế trung gian hoặc gấp mu tối đa để đảm bảo xương sên nằm trọn vẹn trong gọng chày mác. Vít có thể bắt qua 3 vỏ xương hoặc 4 vỏ xương dưới sự kiểm soát của màn tăng sáng C-arm.

4. Vì sao cần đặt vấn đề tháo vít cố định khớp chày mác dưới sau phẫu thuật? Khớp chày mác dưới là khớp sợi có độ đàn hồi và dịch chuyển sinh lý khi cổ chân gấp - duỗi. Việc bắt vít kim loại nhằm giữ vững mộng chày mác trong thời gian chờ các dây chằng liền sẹo. Nếu để vít lâu dài, sự bất động cứng sẽ làm mất tính đàn hồi sinh lý, có nguy cơ gây cốt hóa khớp chày mác dưới, hạn chế biên độ vận động và đặc biệt dễ dẫn đến biến chứng gãy vít khi bệnh nhân bắt đầu tỳ đè chịu lực hoàn toàn. Do đó, vít cố định cần được tháo bỏ sau khoảng 2 - 3 tháng trước khi cho bệnh nhân chịu tải trọng toàn phần.

5. Những chỉ tiêu lâm sàng và hình ảnh học nào được sử dụng để đánh giá kết quả điều trị trong luận án? Luận án đánh giá kết quả dựa trên: (1) Đánh giá phục hồi giải phẫu X quang sau mổ thông qua các số đo TFCS, TFO, khoảng sáng sên - mắt cá trong MCS, góc talocrural và độ vững khớp cổ chân trên phim nghiêng; (2) Đánh giá mức độ liền xương tại thời điểm 6 tháng; (3) Đánh giá chức năng tổng thể theo thang điểm AOFAS; (4) Đo biên độ vận động khớp cổ chân (gấp - duỗi, sấp - ngửa); (5) Đánh giá mức độ đau khi vận động; (6) Đánh giá mức độ thoái hóa khớp theo phân loại Van Dijk và ghi nhận các biến chứng sau mổ.

Kết luận

Luận án của tác giả Nguyễn Bá Ngọc đã hoàn thành xuất sắc hai mục tiêu nghiên cứu thông qua việc thiết lập bộ số liệu giải phẫu X quang khớp cổ chân chuẩn ở 80 người Việt Nam trưởng thành bình thường và đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương bên trong ở 73 bệnh nhân gãy kín Dupuytren tại Bệnh viện Quân y 103. Công trình khẳng định phẫu thuật nắn chỉnh mở kết xương bên trong phối hợp cố định khớp chày mác dưới bằng vít xốp là phương pháp điều trị hiệu quả, giúp phục hồi chính xác cấu trúc giải phẫu và chức năng vận động của khớp cổ chân. Các kết quả nghiên cứu cung cấp hệ thống tham chiếu định lượng giá trị và quy trình kỹ thuật chuẩn mực, đóng góp thiết thực cho công tác chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu chuyên sâu trong lĩnh vực Chấn thương Chỉnh hình tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy các mắt cá là tổn thƣơng thƣờng gặp nhất trong các gãy xƣơng ở chi dƣới và đây cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây thoái hóa khớp cổ chân. Gãy Dupuytren là một dạng gãy các mắt cá đƣợc Dupuytren B. Căn cứ vào vị trí gãy của xƣơng mác so với khớp chày mác dƣới, tác giả chia gãy Dupuytren thành hai loại là gãy Dupuytren cao và gãy Dupuytren thấp. Gãy Dupuytren thƣờng do nhiều nguyên nhân, trong đó thƣờng gặp là tai nạn giao thông, tai nạn thể thao và tai nạn sinh hoạt.

Cơ chế chấn thƣơng thƣờng gặp nhất là do lực chấn thƣơng làm giạng, xoay ngoài bàn chân gây ra [2]. Đầu dƣới xƣơng chày và đầu dƣới xƣơng mác kết nối với nhau bằng khớp chày mác dƣới tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xƣơng sên. Về mặt chức năng, xƣơng sên nằm trong gọng chày mác và khớp cổ chân, nó chịu lực tải của toàn bộ trọng lƣợng của cơ thể khi đi đứng. Phức hợp các dây chằng và các bó xơ sợi ở khớp chày mác dƣới đã giữ vững sự toàn vẹn khớp kết nối giữa đầu dƣới xƣơng chày và đầu dƣới xƣơng mác, chống lại các lực tác động theo dọc trục chi, lực xoay, lực tịnh tiến dồn xuống xƣơng sên có xu hƣớng tách rời hai xƣơng.

Do đó BN gãy Dupuytren cần phải đƣợc chẩn đoán chính xác, điều trị sớm và đúng phƣơng pháp nhằm mục đích phục hồi lại các dây chằng và xƣơng mắt cá bị tổn thƣơng đồng thời làm vững lại khớp cổ chân [3]. Dựa trên khảo sát hình ảnh phim X quang chụp khớp cổ chân bình thƣờng ở ba tƣ thế bao gồm tƣ thế thẳng, tƣ thế bàn chân xoay trong 15º và tƣ thế nghiêng, Haper và Keller đã đƣa ra một số các kích thƣớc liên quan đến khớp chày mác dƣới và khớp chày sên. Kết quả khảo sát các tham số cho thấy khoảng trống của khe giữa xương chày và xương mác trên phim thẳng và phim chụp tƣ thế bàn chân xoay trong 150 có giá trị bình thƣờng nhỏ hơn 6 mm; kích thƣớc khoảng chồng lấp của xương mác lên xương chày trên phim chụp cổ chân tƣ thế thẳng lớn hơn 6mm hoặc > 42 % bề rộng xƣơng mác; Kích thƣớc khoảng chồng lấp giữa xƣơng chày và xƣơng mác trên phim chụp Luận án tiến sĩ Y học 2 tƣ thế bàn chân xoay trong 150 > 1mm [4]. Các tiêu chuẩn của Harper và Keller đƣa ra đƣợc coi là rất hữu ích và thƣờng đƣợc vận dụng để đánh giá trên phim chụp X quang quy ƣớc khớp cổ chân có tổn thƣơng khớp chày mác dƣới không hoặc đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi về giải phẫu… Về điều trị gãy các mắt cá, theo Sutter và cộng sự [5], đối với gãy các mắt cá không di lệch và gãy vững thì điều trị bảo tồn bằng bó bột là phƣơng pháp an toàn và hiệu quả.

Đối với gãy có di lệch và gãy không vững thì chỉ định điều trị phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xƣơng bên trong theo đƣờng hƣớng của AO là cần thiết nhằm phục hồi lại giải phẫu mắt cá, cố định ổ gãy vững chắc, đƣa xƣơng sên về lại vị trí giải phẫu và cố định lại khớp chày mác dƣới [5], [6]. Trên thế giới và ở Việt Nam, đều đã có những công trình nghiên cứu về đặc điểm tổn thƣơng và kết quả điều trị phẫu thuật gãy Dupuytren đƣợc công bố nhƣ công trình của Burwell H. và cộng sự (1965) [7]; McKenna P. và cộng sự (2007) [8]; Trần Văn Cƣ và cộng sự (2016) [9]… Qua các nghiên cứu này, có nhiều vấn đề còn đang tranh luận nhƣ vai trò của X quang qui ƣớc trong chẩn đoán, phân loại tổn thƣơng, căn cứ để chọn phƣơng pháp cố định khớp chày mác dƣới và thời điểm nào thì tháo vít cố định khớp chày mác dƣới… Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chƣa có một công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về các tham số của khớp chày mác dƣới và khớp chày sên trên phim X quang qui ƣớc chụp khớp cổ chân bình thƣờng ở ngƣời trƣởng thành.

Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu của gãy Dupuytren trên phim X quang qui ƣớc và đánh giá một cách chi tiết kết quả nắn chỉnh và kết xƣơng theo dựa trên khảo sát các số đo của khớp chày mác dƣới và khớp chày sên trên phim X quang cũng chƣa nhiều. Xuất phát từ những lí do trên đây, chúng tôi đã tiến hành triển khai đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật kết xương bên trong.

Luận án tiến sĩ Y học 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân Khớp cổ chân là khớp liên kết giữa đầu dƣới 2 xƣơng cẳng chân với xƣơng sên. Khớp bao gồm các thành phần sau: 1. Đặc điểm về xƣơng Theo Trịnh Văn Minh, khớp cổ chân gồm khớp cổ chân trên kết nối đầu dƣới xƣơng chày với xƣơng mác và xƣơng sên, khớp cổ chân dƣới nối giữa xƣơng sên và xƣơng gót với các xƣơng tụ cốt bàn chân [10].

* Đầu dưới xương chày Có hình khối vuông 5 mặt [10], cần chú ý các mặt sau: - Mặt dƣới: tiếp khớp với diện ròng rọc xƣơng sên, có gờ phía trƣớc và phía sau để không cho xƣơng sên ra trƣớc và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot. - Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dƣới gọi là mắt cá trong, mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xƣơng sên, có rãnh sau mắt cá trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua. - Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dƣới xƣơng mác.

* Phần dưới xương mác Xƣơng mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dƣới trên mỏm mắt cá ngoài từ 6 - 8 cm xƣơng mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy [10]. Đầu dƣới xƣơng mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm. Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dƣới xƣơng chày tạo nên khớp chày mác dƣới - khớp dạng sợi (Syndesmosis). Xƣơng mác có diện chồng với xƣơng chày khoảng 5 mm và chiều cao khoảng 15 mm.

Phía dƣới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xƣơng sên. Luận án tiến sĩ Y học 4 Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua. Đầu dƣới hai xƣơng cẳng chân * Nguồn: theo Netter F. (2007)[11] * Xương sên - Xƣơng sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân xƣơng sên.

Đƣợc xem nhƣ một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xƣơng chày, phía dƣới là xƣơng gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tƣơng ứng [10]. + Mặt trên tiếp khớp với trần chày, mặt trong tiếp khớp với mặt ngoài mắt cá trong, mặt ngoài tiếp khớp với mặt trong mắt cá ngoài. + Mặt dƣới: khớp với xƣơng gót bởi 3 mặt khớp: trƣớc, giữa và sau + Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xƣơng sên.

- Phía trƣớc mặt trên xƣơng sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm. Bình thƣờng trục của xƣơng chày chia xƣơng sên thành 2 phần bằng nhau, đồng thời khoảng khe khớp chày sên và khớp sên mắt cá trong cũng bằng nhau. Hệ thống dây chằng và bao khớp * Bao khớp Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trƣớc mỏng, hai bên dày lên thành các dây chằng. Luận án tiến sĩ Y học 5 * Hệ thống dây chằng - Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng delta xếp làm 2 lớp [10].

+ Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dƣới tới xƣơng sên, xƣơng gót và xƣơng ghe. Phần chày sên trƣớc. Phần chày ghe. + Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần nhƣ chạy ngang bám vào trục quay của xƣơng sên, giữ xƣơng sên không trật ra ngoài.

Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta) *Nguồn: theo Adam W. (2015)[12] - Các dây chằng bên ngoài: + Dây chằng mác sên trƣớc: từ phần trƣớc mắt cá ngoài đến phía trƣớc ngoài của xƣơng sên. + Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài xƣơng sên. + Dây chằng mác gót: từ sau dƣới mắt cá ngoài đến phía ngoài xƣơng gót.

Luận án tiến sĩ Y học 6 Dây chằng chày mác trước Dây chằng mác sên Dây chằng trước mác sên sau Dây chằng mác gót Hình 1. Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13] * Khớp chày mác dƣới là một khớp xơ sợi (Syndesmosis) hay khớp dạng sợi, trong đó kết nối giữa diện khớp hình tam giác ở mặt ngoài đầu dƣới xƣơng chày (khuyết mác) và chỗ lồi lên ở mặt trong đầu dƣới xƣơng mác bằng dải xơ sợi. Hai xƣơng kết nối với nhau qua khớp này tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xƣơng sên. Đây là dạng khớp xơ sợi, giữa các xƣơng đƣợc liên kết với nhau bằng dây chằng liên cốt rất chắc, xung quanh đƣợc tăng cƣờng băng các dây chày mác và màng liên cốt [14].

- Dây chằng chày mác dƣới gồm 3 phần: + Dây chằng chày mác trƣớc (anterio tibiofibulo ligament): bám vào mấu xƣơng ở đầu dƣới xƣơng chày và đi đến bám vào mặt trƣớc xƣơng mác ở ngay mắt cá ngoài. Dây chằng có hình thang vì diện bám vào xƣơng chày rộng hơn chỗ bám vào xƣơng mác. Dây chằng chạy theo hƣớng đi chếch xuống dƣới và ra ngoài, tạo với mặt phẳng ngang một góc khoảng 35° và mặt Luận án tiến sĩ Y học 7 phẳng đứng dọc 1 góc khoảng 65°. Dây chằng chày mác trƣớc thƣờng có 3 bó (bó trên, bó giữa và bó dƣới), một số ít có 4 bó [15].

+ Dây chằng chày mác sau (Posterior tibiofibulo ligament) bám vào bờ sau của khe giữa xƣơng chày và xƣơng mác, bám vào hố mắt cá ngoài, nơi gồ lên nằm phía sau của diện khớp hình tam giác tiếp nối với đầu dƣới xƣơng mác. Nó gần nhƣ tiếp liền với dây chằng liên cốt chày mác và nằm ở phần thấp nhất. Dây chằng này có 3 bó (bó ngang và bó dƣới). + Dây chằng ngang dƣới bắt đầu từ hố l m mắt cá ngoài ngay dƣới dây chằng chày mác sau.