ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy các mắt cá là tổn thƣơng thƣờng gặp nhất trong các gãy xƣơng ở chi dƣới và đây cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây thoái hóa khớp cổ chân. Gãy Dupuytren là một dạng gãy các mắt cá đƣợc Dupuytren B. Căn cứ vào vị trí gãy của xƣơng mác so với khớp chày mác dƣới, tác giả chia gãy Dupuytren thành hai loại là gãy Dupuytren cao và gãy Dupuytren thấp. Gãy Dupuytren thƣờng do nhiều nguyên nhân, trong đó thƣờng gặp là tai nạn giao thông, tai nạn thể thao và tai nạn sinh hoạt.
Cơ chế chấn thƣơng thƣờng gặp nhất là do lực chấn thƣơng làm giạng, xoay ngoài bàn chân gây ra [2]. Đầu dƣới xƣơng chày và đầu dƣới xƣơng mác kết nối với nhau bằng khớp chày mác dƣới tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xƣơng sên. Về mặt chức năng, xƣơng sên nằm trong gọng chày mác và khớp cổ chân, nó chịu lực tải của toàn bộ trọng lƣợng của cơ thể khi đi đứng. Phức hợp các dây chằng và các bó xơ sợi ở khớp chày mác dƣới đã giữ vững sự toàn vẹn khớp kết nối giữa đầu dƣới xƣơng chày và đầu dƣới xƣơng mác, chống lại các lực tác động theo dọc trục chi, lực xoay, lực tịnh tiến dồn xuống xƣơng sên có xu hƣớng tách rời hai xƣơng.
Do đó BN gãy Dupuytren cần phải đƣợc chẩn đoán chính xác, điều trị sớm và đúng phƣơng pháp nhằm mục đích phục hồi lại các dây chằng và xƣơng mắt cá bị tổn thƣơng đồng thời làm vững lại khớp cổ chân [3]. Dựa trên khảo sát hình ảnh phim X quang chụp khớp cổ chân bình thƣờng ở ba tƣ thế bao gồm tƣ thế thẳng, tƣ thế bàn chân xoay trong 15º và tƣ thế nghiêng, Haper và Keller đã đƣa ra một số các kích thƣớc liên quan đến khớp chày mác dƣới và khớp chày sên. Kết quả khảo sát các tham số cho thấy khoảng trống của khe giữa xương chày và xương mác trên phim thẳng và phim chụp tƣ thế bàn chân xoay trong 150 có giá trị bình thƣờng nhỏ hơn 6 mm; kích thƣớc khoảng chồng lấp của xương mác lên xương chày trên phim chụp cổ chân tƣ thế thẳng lớn hơn 6mm hoặc > 42 % bề rộng xƣơng mác; Kích thƣớc khoảng chồng lấp giữa xƣơng chày và xƣơng mác trên phim chụp Luận án tiến sĩ Y học 2 tƣ thế bàn chân xoay trong 150 > 1mm [4]. Các tiêu chuẩn của Harper và Keller đƣa ra đƣợc coi là rất hữu ích và thƣờng đƣợc vận dụng để đánh giá trên phim chụp X quang quy ƣớc khớp cổ chân có tổn thƣơng khớp chày mác dƣới không hoặc đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi về giải phẫu… Về điều trị gãy các mắt cá, theo Sutter và cộng sự [5], đối với gãy các mắt cá không di lệch và gãy vững thì điều trị bảo tồn bằng bó bột là phƣơng pháp an toàn và hiệu quả.
Đối với gãy có di lệch và gãy không vững thì chỉ định điều trị phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xƣơng bên trong theo đƣờng hƣớng của AO là cần thiết nhằm phục hồi lại giải phẫu mắt cá, cố định ổ gãy vững chắc, đƣa xƣơng sên về lại vị trí giải phẫu và cố định lại khớp chày mác dƣới [5], [6]. Trên thế giới và ở Việt Nam, đều đã có những công trình nghiên cứu về đặc điểm tổn thƣơng và kết quả điều trị phẫu thuật gãy Dupuytren đƣợc công bố nhƣ công trình của Burwell H. và cộng sự (1965) [7]; McKenna P. và cộng sự (2007) [8]; Trần Văn Cƣ và cộng sự (2016) [9]… Qua các nghiên cứu này, có nhiều vấn đề còn đang tranh luận nhƣ vai trò của X quang qui ƣớc trong chẩn đoán, phân loại tổn thƣơng, căn cứ để chọn phƣơng pháp cố định khớp chày mác dƣới và thời điểm nào thì tháo vít cố định khớp chày mác dƣới… Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chƣa có một công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về các tham số của khớp chày mác dƣới và khớp chày sên trên phim X quang qui ƣớc chụp khớp cổ chân bình thƣờng ở ngƣời trƣởng thành.
Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu của gãy Dupuytren trên phim X quang qui ƣớc và đánh giá một cách chi tiết kết quả nắn chỉnh và kết xƣơng theo dựa trên khảo sát các số đo của khớp chày mác dƣới và khớp chày sên trên phim X quang cũng chƣa nhiều. Xuất phát từ những lí do trên đây, chúng tôi đã tiến hành triển khai đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật kết xương bên trong.
Luận án tiến sĩ Y học 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân Khớp cổ chân là khớp liên kết giữa đầu dƣới 2 xƣơng cẳng chân với xƣơng sên. Khớp bao gồm các thành phần sau: 1. Đặc điểm về xƣơng Theo Trịnh Văn Minh, khớp cổ chân gồm khớp cổ chân trên kết nối đầu dƣới xƣơng chày với xƣơng mác và xƣơng sên, khớp cổ chân dƣới nối giữa xƣơng sên và xƣơng gót với các xƣơng tụ cốt bàn chân [10].
* Đầu dưới xương chày Có hình khối vuông 5 mặt [10], cần chú ý các mặt sau: - Mặt dƣới: tiếp khớp với diện ròng rọc xƣơng sên, có gờ phía trƣớc và phía sau để không cho xƣơng sên ra trƣớc và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot. - Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dƣới gọi là mắt cá trong, mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xƣơng sên, có rãnh sau mắt cá trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua. - Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dƣới xƣơng mác.
* Phần dưới xương mác Xƣơng mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dƣới trên mỏm mắt cá ngoài từ 6 - 8 cm xƣơng mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy [10]. Đầu dƣới xƣơng mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm. Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dƣới xƣơng chày tạo nên khớp chày mác dƣới - khớp dạng sợi (Syndesmosis). Xƣơng mác có diện chồng với xƣơng chày khoảng 5 mm và chiều cao khoảng 15 mm.
Phía dƣới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xƣơng sên. Luận án tiến sĩ Y học 4 Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua. Đầu dƣới hai xƣơng cẳng chân * Nguồn: theo Netter F. (2007)[11] * Xương sên - Xƣơng sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân xƣơng sên.
Đƣợc xem nhƣ một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xƣơng chày, phía dƣới là xƣơng gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tƣơng ứng [10]. + Mặt trên tiếp khớp với trần chày, mặt trong tiếp khớp với mặt ngoài mắt cá trong, mặt ngoài tiếp khớp với mặt trong mắt cá ngoài. + Mặt dƣới: khớp với xƣơng gót bởi 3 mặt khớp: trƣớc, giữa và sau + Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xƣơng sên.
- Phía trƣớc mặt trên xƣơng sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm. Bình thƣờng trục của xƣơng chày chia xƣơng sên thành 2 phần bằng nhau, đồng thời khoảng khe khớp chày sên và khớp sên mắt cá trong cũng bằng nhau. Hệ thống dây chằng và bao khớp * Bao khớp Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trƣớc mỏng, hai bên dày lên thành các dây chằng. Luận án tiến sĩ Y học 5 * Hệ thống dây chằng - Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng delta xếp làm 2 lớp [10].
+ Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dƣới tới xƣơng sên, xƣơng gót và xƣơng ghe. Phần chày sên trƣớc. Phần chày ghe. + Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần nhƣ chạy ngang bám vào trục quay của xƣơng sên, giữ xƣơng sên không trật ra ngoài.
Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta) *Nguồn: theo Adam W. (2015)[12] - Các dây chằng bên ngoài: + Dây chằng mác sên trƣớc: từ phần trƣớc mắt cá ngoài đến phía trƣớc ngoài của xƣơng sên. + Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài xƣơng sên. + Dây chằng mác gót: từ sau dƣới mắt cá ngoài đến phía ngoài xƣơng gót.
Luận án tiến sĩ Y học 6 Dây chằng chày mác trước Dây chằng mác sên Dây chằng trước mác sên sau Dây chằng mác gót Hình 1. Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13] * Khớp chày mác dƣới là một khớp xơ sợi (Syndesmosis) hay khớp dạng sợi, trong đó kết nối giữa diện khớp hình tam giác ở mặt ngoài đầu dƣới xƣơng chày (khuyết mác) và chỗ lồi lên ở mặt trong đầu dƣới xƣơng mác bằng dải xơ sợi. Hai xƣơng kết nối với nhau qua khớp này tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xƣơng sên. Đây là dạng khớp xơ sợi, giữa các xƣơng đƣợc liên kết với nhau bằng dây chằng liên cốt rất chắc, xung quanh đƣợc tăng cƣờng băng các dây chày mác và màng liên cốt [14].
- Dây chằng chày mác dƣới gồm 3 phần: + Dây chằng chày mác trƣớc (anterio tibiofibulo ligament): bám vào mấu xƣơng ở đầu dƣới xƣơng chày và đi đến bám vào mặt trƣớc xƣơng mác ở ngay mắt cá ngoài. Dây chằng có hình thang vì diện bám vào xƣơng chày rộng hơn chỗ bám vào xƣơng mác. Dây chằng chạy theo hƣớng đi chếch xuống dƣới và ra ngoài, tạo với mặt phẳng ngang một góc khoảng 35° và mặt Luận án tiến sĩ Y học 7 phẳng đứng dọc 1 góc khoảng 65°. Dây chằng chày mác trƣớc thƣờng có 3 bó (bó trên, bó giữa và bó dƣới), một số ít có 4 bó [15].
+ Dây chằng chày mác sau (Posterior tibiofibulo ligament) bám vào bờ sau của khe giữa xƣơng chày và xƣơng mác, bám vào hố mắt cá ngoài, nơi gồ lên nằm phía sau của diện khớp hình tam giác tiếp nối với đầu dƣới xƣơng mác. Nó gần nhƣ tiếp liền với dây chằng liên cốt chày mác và nằm ở phần thấp nhất. Dây chằng này có 3 bó (bó ngang và bó dƣới). + Dây chằng ngang dƣới bắt đầu từ hố l m mắt cá ngoài ngay dƣới dây chằng chày mác sau.