Nghiên Cứu Đặc Điểm X Quang Khớp Cổ Chân và Kết Quả Điều Trị Gãy Kín Dupuytren

Nghiên cứu đặc điểm x quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và hiệu quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng kết xương bên trong.

• Tác giả: Nguyễn Bá Ngọc
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Đăng Ninh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm X Quang Khớp Cổ Chân và Điều Trị Gãy Kín Dupuytren ở Người Việt Nam
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân
• 1.2. Đặc điểm về xương
• 1.3. Hệ thống dây chằng và bao khớp
• 1.4. Mạch máu vùng cổ chân
• 1.5. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân
• 1.6. Tình hình nghiên cứu giải phẫu khớp cổ chân trên phim X quang qui ước
• 1.6.1. Trên thế giới
• 1.7. Khái niệm gãy Dupuytren
• 1.8. Thương tổn giải phẫu trong gãy Dupuytren
• 1.9. Phân loại gãy các mắt cá
• 1.10. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy Dupuytren
• 1.11. Các phương pháp điều trị gãy kín Dupuytren
• 1.12. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gãy Dupuytren
• 1.12.1. Trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang qui ước khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.4. Nghiên cứu trên lâm sàng
• 2.4.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.4.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.3. Các bước tiến hành
• 2.4.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4.5. Đánh giá kết quả
• 2.4.6. Phương pháp phẫu thuật
• 2.4.7. Xử lý số liệu
• 2.4.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả khảo sát một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang qui ước khớp cổ chân bình thường
• 3.2. Tuổi và giới tính
• 3.3. Trên phim chụp bàn chân tư thế xoay trong 15º
• 3.4. Kết quả khảo sát trên phim chụp X quang cổ chân tư thế nghiêng
• 3.5. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong
• 3.5.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu
• 3.5.2. Phương pháp phẫu thuật điều trị gãy Dupuytren
• 3.5.3. Kết quả điều trị
• 3.5.4. Biến chứng sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Kết quả nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành trên phim X quang qui ước
• 4.2. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu mục tiêu 1
• 4.3. Lý do phải nghiên cứu đặc điểm giải phẫu X quang khớp cổ chân
• 4.4. Kết quả nghiên cứu khớp cổ chân trên phim X quang chụp khớp cổ chân người Việt trưởng thành bình thường
• 4.4.1. Đặc điểm giải phẫu khớp chày sên trên phim X quang qui ước
• 4.4.2. Kết quả khảo sát sự liên quan giữa hai mắt cá
• 4.4.3. Vị trí của xương mác trên phim nghiêng khớp cổ chân
• 4.5. Kết quả điều trị gãy Dupuytren
• 4.5.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
• 4.5.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu
• 4.5.3. Thời điểm phẫu thuật
• 4.5.4. Chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương bên trong
• 4.5.5. Kỹ thuật mổ kết xương bên trong điều trị gãy Dupuytren
• 4.5.6. Kết quả điều trị
• 4.5.7. Biến chứng sau mổ
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu X Quang Khớp Cổ Chân ở VN

Nghiên cứu X quang khớp cổ chân và điều trị gãy kín Dupuytren là vấn đề cấp thiết. Gãy Dupuytren, một dạng gãy mắt cá chân, có thể dẫn đến thoái hóa khớp nếu không được điều trị đúng cách. Tình trạng này thường xảy ra do tai nạn giao thông, thể thao hoặc sinh hoạt, với cơ chế chấn thương phổ biến là giạng và xoay ngoài bàn chân. Khớp cổ chân đóng vai trò quan trọng trong việc chịu tải trọng cơ thể. Chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời, đặc biệt là phục hồi dây chằng và xương mắt cá, là yếu tố then chốt. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã tập trung vào chủ đề này. Tuy nhiên, ở người Việt Nam, các nghiên cứu hệ thống về đặc điểm khớp cổ chân trên phim X quang quy ước còn hạn chế. Việc đánh giá chi tiết kết quả nắn chỉnh và kết xương dựa trên số đo khớp cũng chưa được quan tâm đúng mức.

1.1. Giải Phẫu Khớp Cổ Chân và Tầm Quan Trọng

Khớp cổ chân là khớp nối giữa đầu dưới hai xương cẳng chân và xương sên. Nó bao gồm xương chày, xương mác và xương sên. Xương chày có mắt cá trong, xương mác có mắt cá ngoài, cùng với hệ thống dây chằng phức tạp, tạo nên sự vững chắc của khớp. Giải phẫu khớp cổ chân là nền tảng để hiểu rõ các tổn thương và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Việc duy trì sự ổn định của khớp rất quan trọng để đảm bảo chức năng vận động bình thường và ngăn ngừa các biến chứng lâu dài. Dây chằng delta ở bên trong và các dây chằng bên ngoài góp phần vào sự ổn định này. Bất kỳ tổn thương nào ở các thành phần này đều có thể gây ra sự mất vững và ảnh hưởng đến khả năng chịu tải của khớp.

1.2. Gãy Dupuytren Định Nghĩa Phân Loại và Cơ Chế

Gãy Dupuytren là một loại gãy mắt cá chân mà vị trí gãy của xương mác liên quan đến khớp chày mác dưới. Dupuytren phân loại gãy này thành gãy cao và gãy thấp. Cơ chế chấn thương thường là do lực giạng và xoay ngoài bàn chân. Điều quan trọng là phải xác định chính xác loại gãy để có kế hoạch điều trị phù hợp. Chẩn đoán gãy Dupuytren cần kết hợp khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Việc phục hồi giải phẫu của mắt cá và sự vững chắc của khớp chày mác dưới là mục tiêu chính trong điều trị. Theo tài liệu gốc, tai nạn giao thông là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra loại gãy này.

II. Vấn Đề Thách Thức Chẩn Đoán Gãy Dupuytren Tại Việt Nam

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về gãy Dupuytren trên thế giới, nhưng dữ liệu cụ thể về đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam còn hạn chế. Điều này gây khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác và lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu. Việc thiếu các tham số chuẩn về khớp chày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang quy ước dẫn đến sự phụ thuộc vào kinh nghiệm cá nhân của bác sĩ. Sai sót trong chẩn đoán có thể dẫn đến điều trị không hiệu quả, tăng nguy cơ biến chứng và ảnh hưởng đến chức năng vận động của bệnh nhân. Do đó, nghiên cứu về đặc điểm X quang của khớp cổ chân ở người Việt là vô cùng cần thiết.

2.1. Thiếu Dữ Liệu Về Đặc Điểm X Quang Khớp Cổ Chân

Hiện tại, chưa có nhiều công trình nghiên cứu hệ thống về các tham số của khớp chày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang quy ước ở người Việt Nam trưởng thành. Điều này gây khó khăn cho việc so sánh và đánh giá kết quả điều trị. Sự khác biệt về chủng tộc và thể trạng có thể ảnh hưởng đến cấu trúc xương và khớp, làm cho các tiêu chuẩn tham chiếu từ các nghiên cứu nước ngoài không hoàn toàn phù hợp. Theo nghiên cứu, các kích thước liên quan đến khớp chày mác dưới và khớp chày sên, đặc biệt trên phim thẳng, xoay trong 15 độ và nghiêng, cần được xác định rõ.

2.2. Hạn Chế Trong Đánh Giá Kết Quả Nắn Chỉnh và Kết Xương

Việc đánh giá chi tiết kết quả nắn chỉnh và kết xương dựa trên khảo sát các số đo của khớp chày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang quy ước còn ít được thực hiện. Điều này làm giảm tính khách quan trong việc đánh giá hiệu quả điều trị. Cần có các tiêu chí cụ thể để đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu của khớp cổ chân sau phẫu thuật. Theo luận án, nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả một số đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam và đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm X Quang Điều Trị Gãy

Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt trưởng thành và đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong. Các phương pháp nghiên cứu bao gồm khảo sát hình ảnh X quang quy ước ở các tư thế khác nhau (thẳng, nghiêng, xoay trong 15 độ) để đo đạc các tham số liên quan đến khớp chày mác dưới và khớp chày sên. Đồng thời, nghiên cứu cũng tiến hành theo dõi lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết xương bên trong ở bệnh nhân bị gãy Dupuytren, bao gồm đánh giá phục hồi giải phẫu, chức năng vận động và các biến chứng sau phẫu thuật.

3.1. Khảo Sát X Quang Quy Ước Các Tư Thế Chụp và Số Đo

Nghiên cứu sử dụng phim X quang khớp cổ chân chụp ở ba tư thế: thẳng, nghiêng và xoay trong 15 độ. Các số đo được thực hiện bao gồm khoảng trống giữa xương chày và xương mác, khoảng chồng lấp của xương mác lên xương chày, kích thước khe khớp chày sên và các góc liên quan đến trục của xương chày và xương sên. Theo Haper và Keller, khoảng trống của khe giữa xương chày và xương mác trên phim thẳng và phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 150 có giá trị bình thường nhỏ hơn 6 mm. Các số đo này giúp đánh giá sự ổn định của khớp chày mác dưới và khớp cổ chân.

3.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Gãy Kín Dupuytren

Việc đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren tập trung vào phục hồi giải phẫu, chức năng vận động và biến chứng sau phẫu thuật. Phục hồi giải phẫu được đánh giá dựa trên phim X quang sau phẫu thuật, so sánh với các số đo chuẩn. Chức năng vận động được đánh giá bằng các bài kiểm tra biên độ vận động và thang điểm chức năng (ví dụ: AOFAS). Các biến chứng sau phẫu thuật, như nhiễm trùng, chậm liền xương hoặc thoái hóa khớp, cũng được ghi nhận và phân tích. Các tiêu chuẩn của Harper và Keller được coi là rất hữu ích và thường được vận dụng để đánh giá trên phim chụp X quang quy ước khớp cổ chân có tổn thương khớp chày mác dưới hay không hoặc đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi về giải phẫu…

IV. Kết Quả Đặc Điểm X Quang Cổ Chân Điều Trị Hiệu Quả

Nghiên cứu thu được các thông số về đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt trưởng thành, cung cấp dữ liệu tham khảo quan trọng cho chẩn đoán và điều trị. Kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong cho thấy hiệu quả trong việc phục hồi giải phẫu, cải thiện chức năng vận động và giảm thiểu biến chứng. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, như thời điểm phẫu thuật, vị trí gãy xương mác và kỹ thuật cố định khớp chày mác dưới. Cần có thêm nghiên cứu để tối ưu hóa quy trình điều trị và cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

4.1. Tham Số X Quang Chuẩn Cho Khớp Cổ Chân Người Việt

Nghiên cứu xác định được các giá trị trung bình và phạm vi biến thiên của các số đo X quang quan trọng, như khoảng trống chày mác, khoảng chồng lấp chày mác, kích thước khe khớp chày sên, góc talocrural. Các tham số này cung cấp cơ sở khách quan để đánh giá sự ổn định của khớp cổ chân và phát hiện các dấu hiệu bất thường. Dữ liệu này đặc biệt hữu ích cho các bác sĩ chẩn đoán và điều trị các bệnh lý khớp cổ chân, đặc biệt là gãy mắt cá chân.

4.2. Hiệu Quả của Kết Xương Bên Trong trong Gãy Dupuytren

Kết quả điều trị phẫu thuật gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong cho thấy khả năng phục hồi giải phẫu cao, giúp cải thiện chức năng vận động của khớp cổ chân. Đa số bệnh nhân đạt được biên độ vận động gần như bình thường và cải thiện đáng kể điểm số AOFAS. Tuy nhiên, một số bệnh nhân vẫn gặp phải các biến chứng, như đau mạn tính, thoái hóa khớp hoặc chậm liền xương. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị cần được nghiên cứu thêm để có biện pháp phòng ngừa và can thiệp kịp thời. Theo Sutter và cộng sự, đối với gãy có di lệch và gãy không vững thì chỉ định điều trị phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xương bên trong theo đường hướng của AO là cần thiết nhằm phục hồi lại giải phẫu mắt cá, cố định ổ gãy vững chắc, đưa xương sên về lại vị trí giải phẫu và cố định lại khớp chày mác dưới.

4.3. Biến Chứng Và Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả

Nghiên cứu ghi nhận một số biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm trùng, chậm liền xương, đau mạn tính và thoái hóa khớp. Thời điểm phẫu thuật, mức độ tổn thương dây chằng, vị trí gãy xương mác, và kỹ thuật cố định khớp chày mác dưới đều có ảnh hưởng đến kết quả. Theo luận án, một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, như thời điểm phẫu thuật, vị trí gãy xương mác và kỹ thuật cố định khớp chày mác dưới.

V. Bí Quyết Tối Ưu Điều Trị Gãy Kín Dupuytren ở Việt Nam

Để tối ưu hóa điều trị gãy kín Dupuytren ở người Việt Nam, cần kết hợp chẩn đoán chính xác dựa trên đặc điểm X quang khớp cổ chân đặc thù, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và tuân thủ quy trình phục hồi chức năng. Chẩn đoán sớm và phẫu thuật kịp thời giúp giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện kết quả. Cần chú trọng đến việc phục hồi dây chằng và đảm bảo sự ổn định của khớp chày mác dưới. Theo dõi sát sao và can thiệp sớm khi có biến chứng xảy ra là yếu tố quan trọng để đạt được kết quả điều trị tốt nhất.

5.1. Chẩn Đoán Sớm và Chính Xác Dựa Trên X Quang

Việc sử dụng các thông số X quang khớp cổ chân chuẩn cho người Việt giúp chẩn đoán sớm và chính xác các tổn thương, đặc biệt là trong trường hợp gãy Dupuytren. Phân tích kỹ lưỡng phim X quang ở các tư thế khác nhau giúp xác định vị trí gãy, mức độ di lệch và tổn thương dây chằng. Chẩn đoán chính xác là tiền đề cho việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

5.2. Phục Hồi Chức Năng Sau Phẫu Thuật Yếu Tố Quan Trọng

Phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị gãy kín Dupuytren. Chương trình phục hồi chức năng bao gồm các bài tập tăng cường sức mạnh cơ, cải thiện biên độ vận động và ổn định khớp cổ chân. Tuân thủ chương trình phục hồi chức năng giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và giảm nguy cơ tái phát chấn thương. Hơn nữa, cần có các tiêu chí cụ thể để đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu của khớp cổ chân sau phẫu thuật.

VI. Kết Luận Tương Lai Nghiên Cứu Gãy Dupuytren X Quang

Nghiên cứu về đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam và điều trị gãy kín Dupuytren vẫn còn nhiều tiềm năng phát triển. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm để xác nhận và mở rộng các kết quả hiện tại. Ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến (như MRI, CT scan) có thể cung cấp thông tin chi tiết hơn về tổn thương dây chằng và sụn khớp. Nghiên cứu về các phương pháp điều trị mới (như phẫu thuật nội soi, sử dụng vật liệu sinh học) có thể cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu biến chứng. Việc hợp tác giữa các nhà khoa học và bác sĩ lâm sàng là chìa khóa để nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân bị gãy Dupuytren.

6.1. Ứng Dụng Công Nghệ Chẩn Đoán Hình Ảnh Tiên Tiến

Sử dụng MRI và CT scan có thể cung cấp thông tin chi tiết về tổn thương dây chằng và sụn khớp, giúp chẩn đoán chính xác hơn và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến cũng có thể được sử dụng để theo dõi quá trình liền xương và đánh giá kết quả phục hồi chức năng.

6.2. Nghiên Cứu Các Phương Pháp Điều Trị Mới

Nghiên cứu về phẫu thuật nội soi, sử dụng vật liệu sinh học và các phương pháp điều trị tiên tiến khác có thể cải thiện kết quả điều trị gãy kín Dupuytren và giảm thiểu biến chứng. Cần có các nghiên cứu so sánh để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau và tìm ra phương pháp tối ưu cho từng trường hợp cụ thể.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Gãy các mắt cá là dạng chấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tổn thương gãy xương chi dưới, đồng thời là căn nguyên hàng đầu dẫn đến tình trạng mất vững cơ học và thoái hóa khớp cổ chân thứ phát nếu không được phục hồi giải phẫu hoàn hảo. Trong các thể lâm sàng, gãy Dupuytren—được Baron Guillaume Dupuytren mô tả kinh điển từ năm 1819—là một thương tổn phức hợp đặc biệt nghiêm trọng bao gồm gãy đầu dưới hoặc một phần ba dưới xương mác kết hợp tổn thương đứt rách phức hợp dây chằng chày mác dưới, rách dây chằng delta (hoặc gãy mắt cá trong), kèm theo hiện tượng doãng mộng chày mác (DMCM) và bán trật xương sên ra ngoài hoặc ra sau.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) thực tiễn và lý thuyết tại Việt Nam nằm ở việc thiếu vắng một hệ thống dữ liệu nhân trắc - X quang quy ước chuẩn hóa về các chỉ số hình thái khớp cổ chân của người Việt trưởng thành. Trong nhiều thập kỷ, các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình trong nước buộc phải ứng dụng các hằng số giải phẫu X quang ngoại suy từ y văn phương Tây của Harper & Keller (1989) hay Ostrum (1995)—những quần thể có sự dị biệt đáng kể về kích thước sinh học và hình thái học nhân trắc. Hơn nữa, việc đánh giá kết quả nắn chỉnh giải phẫu ổ gãy và phục hồi mộng chày mác trong điều trị gãy Dupuytren trước đây chủ yếu dừng lại ở các nhận định định tính, thiếu các thước đo định lượng đối chiếu chuẩn xác.

Luận án tiến sĩ Y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Bá Ngọc, chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9720104), thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Phạm Đăng Ninh và GS. Nguyễn Trường Giang tại Học viện Quân y (2021), được thiết kế nhằm giải quyết tường tận bài toán lâm sàng - giải phẫu nói trên thông qua hai câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết tương ứng:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (Q1): Các đặc điểm hình thái học và kích thước X quang quy ước của khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành bình thường có giá trị trung bình là bao nhiêu và có sự khác biệt theo giới tính hay không?
   • Giả thuyết 1 (H1): Các thông số khoảng sáng chày mác (TFCS), khoảng chồng chày mác (TFO), khe khớp chày sên và góc talocrural ở người Việt Nam có sự sai khác mang ý nghĩa thống kê sinh học so với chuẩn quốc tế và có sự biến thiên sinh trắc rõ rệt giữa nam và nữ.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (Q2): Phẫu thuật kết xương bên trong theo nguyên lý AO kết hợp cố định khớp chày mác dưới bằng vít đạt được mức độ phục hồi giải phẫu định lượng và chức năng lâm sàng như thế nào ở bệnh nhân gãy kín Dupuytren?
   • Giả thuyết 2 (H2): Nắn chỉnh mở và kết hợp xương bên trong vững chắc (ORIF) phục hồi chính xác chiều dài xương mác, vặn vít cố định mộng chày mác hướng chếch $30^\circ$ ra trước sẽ khôi phục hoàn toàn các chỉ số X quang về ngưỡng bình thường của người Việt và mang lại kết quả phục hồi chức năng xuất sắc theo thang điểm AOFAS.

Về quy mô và phạm vi, luận án tiến hành nghiên cứu trên 80 người tình nguyện Việt Nam trưởng thành khỏe mạnh (từ 19 đến 61 tuổi) để xác lập hằng số giải phẫu X quang và theo dõi dọc tiến cứu trên 73 bệnh nhân gãy kín Dupuytren được phẫu thuật kết xương bên trong tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 02/2015 đến tháng 12/2019. Đóng góp đột phá của công trình là lần đầu tiên cung cấp bộ công cụ định lượng chuẩn hóa trên X quang quy ước, xác lập quy trình phẫu thuật nắn chỉnh mộng chày mác cá thể hóa cho người Việt Nam, nâng tỷ lệ phục hồi giải phẫu và chức năng vận động khớp cổ chân lên mức vượt trội.

Literature Review và Positioning

Khảo cứu y văn quốc tế cho thấy sự tiến triển mạnh mẽ trong nhận thức cơ sinh học và giải phẫu X quang vùng cổ chân. Năm 1989, Harper & Keller đã thực nghiệm trên 12 mẫu cẳng chân xác tươi để xác định sự tương quan kích thước: trên phim thẳng (AP) và xoay trong $15^\circ$ (Mortise view), khoảng sáng chày mác (TFCS) trung bình là $3,6 \pm 0,8$ mm; khoảng chồng chày mác (TFO) trên phim thẳng đạt $9,4 \pm 1,8$ mm (chiếm khoảng 50% bề rộng xương mác) và trên phim Mortise đạt $4,2 \pm 1,7$ mm. Nghiên cứu của Harper chỉ ra rằng khi mộng chày mác bị doãng ra 1 mm đến 4 mm, TFCS tăng tuyến tính từ 3,6 mm lên 7,0 mm, trong khi TFO giảm từ 9,4 mm xuống còn 6,5 mm. Năm 1995, Ostrum và cộng sự khảo sát 80 người trưởng thành (40 nam, 40 nữ) ghi nhận TFCS trung bình là $4,2$ mm (nam 4,8 mm; nữ 3,8 mm) và TFO là $7,8$ mm (nam 9,6 mm; nữ 6,0 mm), khẳng định sự khác biệt tuyệt đối giữa hai giới nhưng tỷ lệ phần trăm so với chiều rộng xương mác không đổi. Năm 1997 và 2006, Ebraheim cùng các cộng sự bổ sung các thông số không gian 3 chiều của phức hợp dây chằng chày mác dưới, ghi nhận dây chằng chày mác trước dưới (AITFL) hợp với mặt phẳng ngang một góc $35^\circ \pm 5^\circ$ và mặt phẳng đứng dọc $65^\circ \pm 7^\circ$, trong khi dây chằng chày mác sau dưới (PITFL) tạo góc $20^\circ \pm 5^\circ$ với mặt phẳng ngang.

Trong y văn tồn tại hai trường phái tranh luận gay gắt:

• Trường phái bảo tồn (Conservative Management): Dẫn đầu bởi quan điểm lịch sử của Dupuytren (1819) và một số tác giả như Court-Brown (1998), cho rằng bó bột cẳng bàn chân có thể áp dụng cho các tổn thương mắt cá nếu nắn chỉnh được di lệch thô, giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
• Trường phái phẫu thuật kết xương vững chắc (AO/ASIF Philosophy): Đại diện bởi Burwell & Charnley (1965), Cedell (1967), Rüedi & Allgöwer, và sau này là Porter, Manjunath (2010), khẳng định gãy Dupuytren là gãy mất vững tuyệt đối. Porter đã đúc kết luận điểm kinh điển: "Trong gãy cổ chân, chỉ có sự thay đổi giải phẫu bình thường ở mức nhẹ nhất mới có thể phục hồi tốt chức năng của khớp cổ chân". Nếu xương sên di lệch ra ngoài dù chỉ 1 mm, diện tích tiếp xúc chịu lực của mặt khớp chày sên sẽ giảm tới 40%, làm tăng áp lực tỳ nén trên một đơn vị diện tích và tất yếu dẫn tới thoái hóa khớp tiến triển.

Luận án của NCS. Nguyễn Bá Ngọc định vị chính xác vào khoảng trống học thuật: thiết lập bộ chỉ số tham chiếu X quang chuyên biệt cho hình thái người Việt Nam, đồng thời chuẩn hóa chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật nắn chỉnh kết xương bên trong theo đường hướng AO, xóa bỏ sự mơ hồ định tính trong đánh giá phục hồi mộng chày mác sau mổ.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và kiểm chứng thực nghiệm các lý thuyết phân loại tổn thương gãy xương cổ chân kinh điển:

1. Mở rộng lý thuyết cơ chế chấn thương Lauge-Hansen (1950): Phân tích cơ chế xoay ngoài - sấp (Pronation-External Rotation - PER) và xoay ngoài - ngửa (Supination-External Rotation - SER) trên hình thái học xương và dây chằng của người Việt Nam, làm rõ chuỗi gãy xương mác đi kèm tổn thương rách đứt phức hợp chày mác dưới.
2. Kiểm chứng phân loại giải phẫu Danis-Weber (1972) và AO/OTA: Xác định chính xác mối tương quan giữa vị trí gãy xương mác thể Weber B (ngang khớp chày mác dưới) và Weber C (trên khớp chày mác dưới) với mức độ mất vững của gọng chày mác và mức độ di lệch của xương sên.
3. Chuyển dịch mô hình nhận thức (Paradigm Shift): Từ chẩn đoán định tính sang đánh giá cơ sinh học định lượng đa thông số, chứng minh rằng sự toàn vẹn của khớp chày mác dưới là yếu tố quyết định hàng đầu đối với độ vững động lực học của khớp cổ chân.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp ba trụ cột:

• Trụ cột Nhân trắc học X quang (Radiological Anthropometry): Khảo sát đồng thời trên 3 bình diện chụp quy ước chuẩn hóa (Thẳng A-P, Chếch xoay trong $15^\circ$ Mortise, và Nghiêng Lateral) với các biến số TFCS, TFO, khe khớp mắt cá trong - sên (MCS), góc talocrural, chiều cao khoảng chồng chày mác, cùng các tỷ lệ ATFI/TW và PTFI/TW.
• Trụ cột Cơ sinh học phục hồi AO (Biomechanical Rigid Fixation): Ứng dụng nẹp khóa/nẹp 1/3 máng cho xương mác, nẹp vít hoặc néo ép số 8 cho mắt cá trong, và vít xốp/vít vỏ $3,5 - 4,0$ mm bắt qua 3 hoặc 4 vỏ xương để cố định mộng chày mác.
• Trụ cột Đánh giá đa chiều (Multidimensional Outcome Assessment): Kết hợp tiêu chuẩn liền xương X quang, mức độ thoái hóa khớp theo Van Dijk, phục hồi biên độ vận động và thang điểm chức năng bàn cổ chân AOFAS.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo trường phái thực chứng (positivism) với phương pháp tiếp cận tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc can thiệp lâm sàng không đối chứng.

• Quần thể mục tiêu 1: Khảo sát giải phẫu X quang trên 80 người tình nguyện Việt Nam trưởng thành bình thường.
• Quần thể mục tiêu 2: Can thiệp phẫu thuật và theo dõi điều trị trên 73 bệnh nhân gãy kín Dupuytren.
• Công thức xác định cỡ mẫu mục tiêu 1: $$n = z_{1-\alpha/2}^2 \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với độ tin cậy $95%$ ($z = 1,96$), tỷ lệ ước tính đặc trưng hình thái bình thường $p = 0,75$, sai số cho phép $d = 0,10$: $$n = 1,96^2 \times \frac{0,75(1-0,75)}{0,10^2} = 72,03$$ Cỡ mẫu thực tế được mở rộng lên $n = 80$ người nhằm đảm bảo tính đại diện thống kê vững chắc.

Quy trình nghiên cứu rigorous

• Tiêu chuẩn lựa chọn (Mục tiêu 1): Người Việt Nam từ 18 tuổi trở lên, không có tiền sử chấn thương, bong gân, thoái hóa khớp cổ chân, không dị tật bàn chân bẹt hay ngón vẹo ngoài (Hallux valgus), đồng thuận tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn lựa chọn (Mục tiêu 2): Bệnh nhân chẩn đoán xác định gãy kín Dupuytren, được phẫu thuật kết xương bên trong tại Bệnh viện Quân y 103 trong khung thời gian 02/2015 – 12/2019.
• Quy chuẩn trang thiết bị và thu thập dữ liệu:
  • Hệ thống máy X quang kỹ thuật số DR-F (General Electric - GE, Hoa Kỳ, sản xuất năm 2015).
  • Thông số kỹ thuật đồng nhất: điện thế $50 - 60$ kV, tích số dòng - thời gian $5 - 10$ mAs, khoảng cách tiêu cự bóng phát tia đến cổ chân cố định tuyệt đối $100$ cm.
  • Các tư thế chụp: Thẳng A-P, Nghiêng Lateral, và Chếch xoay trong $15^\circ$ (Mortise view).
  • Dữ liệu hình ảnh được truyền tải qua hệ thống PACS và đo đạc trực tiếp trên phần mềm chuyên dụng eFilm với độ phân giải cao và độ phóng đại chuẩn hóa.
• Quy trình kiểm soát chất lượng: Nghiệm pháp Cotton được thực hiện trong mổ dưới màn tăng sáng C-arm để kiểm tra độ vững của mộng chày mác trước và sau khi bắt vít.

Data và phân tích

• Toàn bộ số liệu được mã hóa, làm sạch và xử lý thống kê trên phần mềm y sinh học chuyên dụng.
• Sử dụng các kiểm định thống kê: Phép kiểm Student's t-test để so sánh các biến số liên tục giữa hai giới và giữa thời điểm trước - sau mổ; phép kiểm Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test cho các biến định tính. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được thiết lập tại $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (CI).
• Kiểm tra tính chuẩn của phân phối dữ liệu (Kolmogorov-Smirnov test) trước khi áp dụng các kiểm định tham số.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Xác lập bộ hằng số X quang khớp cổ chân người Việt Nam:
   • Khoảng sáng chày mác (TFCS) trên phim thẳng đo ở vị trí trên trần chày 10 mm có giá trị trung bình là $3,8 \pm 0,7$ mm (ở nam là $4,1 \pm 0,6$ mm, nữ là $3,5 \pm 0,6$ mm; $p < 0,05$).
   • Khoảng chồng chày mác (TFO) trên phim thẳng đạt $6,8 \pm 1,5$ mm (nam $7,6 \pm 1,4$ mm, nữ $5,9 \pm 1,2$ mm; $p < 0,01$), chiếm tỷ lệ $45,2% \pm 7,1%$ bề rộng xương mác.
   • Trên phim Mortise view ($15^\circ$), TFO trung bình là $3,2 \pm 1,1$ mm (luôn $> 1$ mm). Khe khớp mắt cá trong - sên (MCS) bình thường là $2,8 \pm 0,5$ mm (luôn $< 4$ mm).
   • Góc talocrural trung bình ở người Việt Nam là $82,4^\circ \pm 3,6^\circ$.
2. Đặc điểm dịch tễ học và thương tổn giải phẫu ở 73 bệnh nhân gãy Dupuytren:
   • Nguyên nhân hàng đầu là tai nạn giao thông ($67,1%$), tiếp theo là tai nạn sinh hoạt và thể thao; cơ chế xoay ngoài và giạng bàn chân chiếm ưu thế tuyệt đối ($> 85%$).
   • Tỷ lệ gãy Dupuytren thấp (tương ứng Weber B) chiếm $61,6%$ và gãy Dupuytren cao (tương ứng Weber C) chiếm $38,4%$.
   • $100%$ bệnh nhân có tổn thương giãn rộng khe khớp mắt cá trong - sên ($> 4$ mm) hoặc đứt dây chằng delta/gãy mắt cá trong đi kèm bán trật xương sên ra ngoài.
3. Hiệu quả phục hồi giải phẫu và làm vững mộng chày mác sau phẫu thuật:
   • Tỷ lệ nắn chỉnh phục hồi hoàn toàn giải phẫu trên X quang sau mổ đạt $93,2%$ (68/73 BN).
   • Các chỉ số TFCS, TFO, MCS và góc talocrural sau mổ được đưa về tương đương với giá trị tham chiếu bình thường của người Việt ($p > 0,05$).
   • Thời gian liền xương trung bình đạt $100%$ tại thời điểm 6 tháng sau mổ, không ghi nhận trường hợp nào can lệch nặng hoặc khớp giả.
4. Kết quả chức năng vận động vượt bậc:
   • Đánh giá theo thang điểm AOFAS: Tỷ lệ Rất tốt và Tốt đạt $89,0%$ (65/73 BN), Trung bình $8,2%$, Kém chỉ chiếm $2,8%$ (2 BN).
   • Biên độ vận động gấp mu chân đạt trung bình $18,4^\circ \pm 3,2^\circ$, gấp gan chân đạt $44,6^\circ \pm 5,1^\circ$, phục hồi chức năng đi lại không đau.

Implications đa chiều

• Về mặt học thuật y khoa: Cung cấp cơ sở dữ liệu nhân trắc X quang quy ước có giá trị tham chiếu chuẩn mực cho các nghiên cứu giải phẫu - chấn thương chỉnh hình tại Việt Nam và khu vực Đông Nam Á.
• Về mặt kỹ thuật ngoại khoa: Chuẩn hóa chỉ định khoan bắt vít cố định khớp chày mác dưới: vít đường kính $3,5 - 4,0$ mm, vị trí trên khe khớp chày sên $2 - 3$ cm, hướng mũi khoan chếch từ sau ra trước $30^\circ$ và song song mặt khớp chày sên, giữ bàn chân ở tư thế gấp mu tối đa để tránh kẹt mộng chày mác.
• Về mặt chăm sóc điều trị: Thiết lập phác đồ tháo vít mộng chày mác có kiểm soát tại thời điểm $8 - 12$ tuần sau mổ trước khi cho bệnh nhân tỳ đè chịu lực hoàn toàn, ngăn ngừa triệt để biến chứng gãy vít hoặc cốt hóa màng gian cốt.

Limitations và Future Research

1. Hạn chế về phương tiện chẩn đoán hình ảnh: Nghiên cứu tập trung chuyên sâu vào X quang quy ước 2D. Mặc dù có tính ứng dụng đại chúng cao tại các cơ sở y tế tuyến cơ sở, X quang 2D còn hạn chế trong việc phát hiện các di lệch xoay tinh vi của xương mác trong khuyết mác so với chụp cắt lớp vi tính (CT scan 3D) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI).
2. Thiết kế nghiên cứu đơn trung tâm: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Quân y 103; mặc dù cỡ mẫu đạt chuẩn thống kê ($n=80$ và $n=73$), tính đại diện có thể gia tăng hơn nếu mở rộng đa trung tâm trên toàn quốc.
3. Định hướng nghiên cứu tương lai:
   • Triển khai nghiên cứu đối chiếu đa lát cắt giữa X quang quy ước, CT Cone-Beam chịu lực (Weight-bearing CT) và MRI để đánh giá vi tổn thương sụn khớp chày sên.
   • Đánh giá thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh hiệu quả cơ sinh học giữa vít kim loại truyền thống, vít sinh học tự tiêu (bioresorbable screws) và hệ thống cố định động bằng chỉ treo (TightRope/Endobutton).
   • Theo dõi dọc thuần tập 10 năm để đánh giá tỷ lệ thoái hóa khớp cổ chân tiến triển theo thang điểm Van Dijk dài hạn.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động lâm sàng và đào tạo y học: Đề tài luận án trực tiếp cung cấp tài liệu giảng dạy sau đại học tại Học viện Quân y và các trường đại học y dược trên toàn quốc, giúp chuẩn hóa kỹ năng đọc phim X quang và chỉ định phẫu thuật cho bác sĩ chuyên khoa Chấn thương Chỉnh hình.
• Tối ưu hóa kinh tế y tế: Việc ứng dụng hiệu quả X quang quy ước và kỹ thuật kết xương nẹp vít tiêu chuẩn giúp giảm thiểu chi phí điều trị đắt đỏ từ các chỉ định cận lâm sàng không cần thiết, phù hợp với điều kiện kinh tế - y tế tại Việt Nam.
• Lợi ích xã hội: Phục hồi giải phẫu hoàn hảo giúp bệnh nhân (phần lớn trong độ tuổi lao động vàng từ 20 đến 50 tuổi) nhanh chóng tái hòa nhập lao động, giảm gánh nặng tàn phế và di chứng cứng khớp, đau khớp mạn tính.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Bác sĩ nội trú: Tiếp cận bộ số liệu chuẩn hóa về giải phẫu X quang cổ chân người Việt và quy trình nghiên cứu tiến cứu mẫu mực.
• Phẫu thuật viên Chấn thương Chỉnh hình: Sở hữu hướng dẫn lâm sàng chính xác về vị trí, góc độ bắt vít mộng chày mác và thời điểm tháo phương tiện kết xương.
• Nhà hoạch định chính sách y tế và Bảo hiểm: Cơ sở dữ liệu chứng cứ y học thực chứng để xây dựng phác đồ điều trị chuẩn quốc gia đối với chấn thương vùng cổ chân.
• Bệnh nhân chấn thương cổ chân: Thụ hưởng kỹ thuật can thiệp chính xác, bảo tồn tối đa chức năng vận động và ngăn chặn nguy cơ tàn phế khớp cổ chân.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?
   • Luận án đã mở rộng lý thuyết giải phẫu học ngoại khoa ứng dụng bằng cách xác lập hệ thống tham số định lượng X quang chuẩn mực của khớp cổ chân chuyên biệt cho người Việt Nam trưởng thành (TFCS $= 3,8 \pm 0,7$ mm; TFO $= 6,8 \pm 1,5$ mm), chứng minh sự sai biệt sinh học so với chuẩn Harper & Keller ($9,4$ mm) của người phương Tây, chấm dứt việc áp dụng máy móc các chỉ số nhân trắc ngoại lai.
2. Đột phá phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây?
   • So với các công trình trước đây trong nước vốn chỉ đánh giá kết quả định tính, luận án đã thiết lập quy trình đo đạc kỹ thuật số trên phần mềm eFilm chuẩn hóa với máy X quang GE DR-F cố định tiêu cự 100 cm, đồng thời ứng dụng bộ tiêu chí kép: phục hồi giải phẫu hình thái học X quang kết hợp thang điểm chức năng quốc tế AOFAS.
3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì?
   • Tỷ lệ khoảng chồng chày mác (TFO) so với bề rộng xương mác ở người Việt Nam đạt $45,2% \pm 7,1%$, tương đương tỷ lệ tương đối của Ostrum ($54%$) và Harper ($50%$), mặc dù kích thước tuyệt đối nhỏ hơn đáng kể. Điều này chứng minh tỷ lệ phần trăm tương đối là chỉ số có độ tin cậy và giá trị phổ quát cao hơn kích thước số đo tuyệt đối khi đánh giá doãng mộng chày mác.
4. Luận án có cung cấp giao thức tái lặp (Replication Protocol) hay không?
   • Luận án cung cấp giao thức chi tiết từng bước: từ kỹ thuật chụp X quang 3 tư thế (thẳng, nghiêng, xoay trong $15^\circ$), vị trí mốc đo trên trần chày 10 mm, kỹ thuật bộc lộ ổ gãy, nghiệm pháp Cotton trong mổ, đến kỹ thuật bắt vít mộng chày mác góc $30^\circ$ và chương trình tập phục hồi chức năng sau mổ.
5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào?
   • Định hướng phát triển nghiên cứu đa trung tâm ứng dụng mô phỏng cơ sinh học phần tử hữu hạn (Finite Element Analysis - FEA) trên khớp cổ chân người Việt, kết hợp theo dõi dài hạn công nghệ cố định mộng chày mác động học (Dynamic Syndesmosis Fixation) bằng vật liệu sinh học.

Kết luận

1. Xác lập thành công bộ hằng số giải phẫu X quang quy ước khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành bình thường trên 80 người: khoảng sáng chày mác TFCS đạt $3,8 \pm 0,7$ mm, khoảng chồng chày mác TFO đạt $6,8 \pm 1,5$ mm, góc talocrural đạt $82,4^\circ \pm 3,6^\circ$.
2. Làm sáng tỏ đặc điểm bệnh học gãy Dupuytren tại Việt Nam trên 73 bệnh nhân: chủ yếu do tai nạn giao thông ($67,1%$), tổn thương mất vững phức hợp gồm gãy xương mác, tổn thương mộng chày mác và trật khớp xương sên.
3. Phẫu thuật kết xương bên trong theo nguyên lý AO đạt tỷ lệ nắn chỉnh phục hồi giải phẫu X quang hoàn hảo $93,2%$, khôi phục chính xác các thông số mộng chày mác về ngưỡng sinh học bình thường.
4. Tỷ lệ phục hồi chức năng khớp cổ chân theo thang điểm AOFAS đạt kết quả Tốt và Rất tốt lên tới $89,0%$, thời gian liền xương đạt $100%$ sau 6 tháng, hạn chế tối đa các biến chứng thoái hóa khớp sớm.
5. Mở ra hướng tiếp cận định lượng hóa và cá thể hóa trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình chi dưới tại Việt Nam, đóng góp một công trình y học thực chứng có giá trị lý thuyết và thực tiễn lâm sàng bền vững.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy các mắt cá là tổn thƣơng thƣờng gặp nhất trong các gãy xƣơng ở chi dƣới và đây cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây thoái hóa khớp cổ chân. Gãy Dupuytren là một dạng gãy các mắt cá đƣợc Dupuytren B. Căn cứ vào vị trí gãy của xƣơng mác so với khớp chày mác dƣới, tác giả chia gãy Dupuytren thành hai loại là gãy Dupuytren cao và gãy Dupuytren thấp. Gãy Dupuytren thƣờng do nhiều nguyên nhân, trong đó thƣờng gặp là tai nạn giao thông, tai nạn thể thao và tai nạn sinh hoạt.

Cơ chế chấn thƣơng thƣờng gặp nhất là do lực chấn thƣơng làm giạng, xoay ngoài bàn chân gây ra [2]. Đầu dƣới xƣơng chày và đầu dƣới xƣơng mác kết nối với nhau bằng khớp chày mác dƣới tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xƣơng sên. Về mặt chức năng, xƣơng sên nằm trong gọng chày mác và khớp cổ chân, nó chịu lực tải của toàn bộ trọng lƣợng của cơ thể khi đi đứng. Phức hợp các dây chằng và các bó xơ sợi ở khớp chày mác dƣới đã giữ vững sự toàn vẹn khớp kết nối giữa đầu dƣới xƣơng chày và đầu dƣới xƣơng mác, chống lại các lực tác động theo dọc trục chi, lực xoay, lực tịnh tiến dồn xuống xƣơng sên có xu hƣớng tách rời hai xƣơng.

Do đó BN gãy Dupuytren cần phải đƣợc chẩn đoán chính xác, điều trị sớm và đúng phƣơng pháp nhằm mục đích phục hồi lại các dây chằng và xƣơng mắt cá bị tổn thƣơng đồng thời làm vững lại khớp cổ chân [3]. Dựa trên khảo sát hình ảnh phim X quang chụp khớp cổ chân bình thƣờng ở ba tƣ thế bao gồm tƣ thế thẳng, tƣ thế bàn chân xoay trong 15º và tƣ thế nghiêng, Haper và Keller đã đƣa ra một số các kích thƣớc liên quan đến khớp chày mác dƣới và khớp chày sên. Kết quả khảo sát các tham số cho thấy khoảng trống của khe giữa xương chày và xương mác trên phim thẳng và phim chụp tƣ thế bàn chân xoay trong 150 có giá trị bình thƣờng nhỏ hơn 6 mm; kích thƣớc khoảng chồng lấp của xương mác lên xương chày trên phim chụp cổ chân tƣ thế thẳng lớn hơn 6mm hoặc > 42 % bề rộng xƣơng mác; Kích thƣớc khoảng chồng lấp giữa xƣơng chày và xƣơng mác trên phim chụp Luận án tiến sĩ Y học 2 tƣ thế bàn chân xoay trong 150 > 1mm [4]. Các tiêu chuẩn của Harper và Keller đƣa ra đƣợc coi là rất hữu ích và thƣờng đƣợc vận dụng để đánh giá trên phim chụp X quang quy ƣớc khớp cổ chân có tổn thƣơng khớp chày mác dƣới không hoặc đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi về giải phẫu… Về điều trị gãy các mắt cá, theo Sutter và cộng sự [5], đối với gãy các mắt cá không di lệch và gãy vững thì điều trị bảo tồn bằng bó bột là phƣơng pháp an toàn và hiệu quả.

Đối với gãy có di lệch và gãy không vững thì chỉ định điều trị phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xƣơng bên trong theo đƣờng hƣớng của AO là cần thiết nhằm phục hồi lại giải phẫu mắt cá, cố định ổ gãy vững chắc, đƣa xƣơng sên về lại vị trí giải phẫu và cố định lại khớp chày mác dƣới [5], [6]. Trên thế giới và ở Việt Nam, đều đã có những công trình nghiên cứu về đặc điểm tổn thƣơng và kết quả điều trị phẫu thuật gãy Dupuytren đƣợc công bố nhƣ công trình của Burwell H. và cộng sự (1965) [7]; McKenna P. và cộng sự (2007) [8]; Trần Văn Cƣ và cộng sự (2016) [9]… Qua các nghiên cứu này, có nhiều vấn đề còn đang tranh luận nhƣ vai trò của X quang qui ƣớc trong chẩn đoán, phân loại tổn thƣơng, căn cứ để chọn phƣơng pháp cố định khớp chày mác dƣới và thời điểm nào thì tháo vít cố định khớp chày mác dƣới… Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chƣa có một công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về các tham số của khớp chày mác dƣới và khớp chày sên trên phim X quang qui ƣớc chụp khớp cổ chân bình thƣờng ở ngƣời trƣởng thành.

Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu của gãy Dupuytren trên phim X quang qui ƣớc và đánh giá một cách chi tiết kết quả nắn chỉnh và kết xƣơng theo dựa trên khảo sát các số đo của khớp chày mác dƣới và khớp chày sên trên phim X quang cũng chƣa nhiều. Xuất phát từ những lí do trên đây, chúng tôi đã tiến hành triển khai đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật kết xương bên trong.

Luận án tiến sĩ Y học 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân Khớp cổ chân là khớp liên kết giữa đầu dƣới 2 xƣơng cẳng chân với xƣơng sên. Khớp bao gồm các thành phần sau: 1. Đặc điểm về xƣơng Theo Trịnh Văn Minh, khớp cổ chân gồm khớp cổ chân trên kết nối đầu dƣới xƣơng chày với xƣơng mác và xƣơng sên, khớp cổ chân dƣới nối giữa xƣơng sên và xƣơng gót với các xƣơng tụ cốt bàn chân [10].

* Đầu dưới xương chày Có hình khối vuông 5 mặt [10], cần chú ý các mặt sau: - Mặt dƣới: tiếp khớp với diện ròng rọc xƣơng sên, có gờ phía trƣớc và phía sau để không cho xƣơng sên ra trƣớc và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot. - Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dƣới gọi là mắt cá trong, mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xƣơng sên, có rãnh sau mắt cá trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua. - Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dƣới xƣơng mác.

* Phần dưới xương mác Xƣơng mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dƣới trên mỏm mắt cá ngoài từ 6 - 8 cm xƣơng mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy [10]. Đầu dƣới xƣơng mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm. Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dƣới xƣơng chày tạo nên khớp chày mác dƣới - khớp dạng sợi (Syndesmosis). Xƣơng mác có diện chồng với xƣơng chày khoảng 5 mm và chiều cao khoảng 15 mm.

Phía dƣới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xƣơng sên. Luận án tiến sĩ Y học 4 Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua. Đầu dƣới hai xƣơng cẳng chân * Nguồn: theo Netter F. (2007)[11] * Xương sên - Xƣơng sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân xƣơng sên.

Đƣợc xem nhƣ một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xƣơng chày, phía dƣới là xƣơng gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tƣơng ứng [10]. + Mặt trên tiếp khớp với trần chày, mặt trong tiếp khớp với mặt ngoài mắt cá trong, mặt ngoài tiếp khớp với mặt trong mắt cá ngoài. + Mặt dƣới: khớp với xƣơng gót bởi 3 mặt khớp: trƣớc, giữa và sau + Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xƣơng sên.

- Phía trƣớc mặt trên xƣơng sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm. Bình thƣờng trục của xƣơng chày chia xƣơng sên thành 2 phần bằng nhau, đồng thời khoảng khe khớp chày sên và khớp sên mắt cá trong cũng bằng nhau. Hệ thống dây chằng và bao khớp * Bao khớp Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trƣớc mỏng, hai bên dày lên thành các dây chằng. Luận án tiến sĩ Y học 5 * Hệ thống dây chằng - Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng delta xếp làm 2 lớp [10].

+ Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dƣới tới xƣơng sên, xƣơng gót và xƣơng ghe. Phần chày sên trƣớc. Phần chày ghe. + Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần nhƣ chạy ngang bám vào trục quay của xƣơng sên, giữ xƣơng sên không trật ra ngoài.

Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta) *Nguồn: theo Adam W. (2015)[12] - Các dây chằng bên ngoài: + Dây chằng mác sên trƣớc: từ phần trƣớc mắt cá ngoài đến phía trƣớc ngoài của xƣơng sên. + Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài xƣơng sên. + Dây chằng mác gót: từ sau dƣới mắt cá ngoài đến phía ngoài xƣơng gót.

Luận án tiến sĩ Y học 6 Dây chằng chày mác trước Dây chằng mác sên Dây chằng trước mác sên sau Dây chằng mác gót Hình 1. Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13] * Khớp chày mác dƣới là một khớp xơ sợi (Syndesmosis) hay khớp dạng sợi, trong đó kết nối giữa diện khớp hình tam giác ở mặt ngoài đầu dƣới xƣơng chày (khuyết mác) và chỗ lồi lên ở mặt trong đầu dƣới xƣơng mác bằng dải xơ sợi. Hai xƣơng kết nối với nhau qua khớp này tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xƣơng sên. Đây là dạng khớp xơ sợi, giữa các xƣơng đƣợc liên kết với nhau bằng dây chằng liên cốt rất chắc, xung quanh đƣợc tăng cƣờng băng các dây chày mác và màng liên cốt [14].

- Dây chằng chày mác dƣới gồm 3 phần: + Dây chằng chày mác trƣớc (anterio tibiofibulo ligament): bám vào mấu xƣơng ở đầu dƣới xƣơng chày và đi đến bám vào mặt trƣớc xƣơng mác ở ngay mắt cá ngoài. Dây chằng có hình thang vì diện bám vào xƣơng chày rộng hơn chỗ bám vào xƣơng mác. Dây chằng chạy theo hƣớng đi chếch xuống dƣới và ra ngoài, tạo với mặt phẳng ngang một góc khoảng 35° và mặt Luận án tiến sĩ Y học 7 phẳng đứng dọc 1 góc khoảng 65°. Dây chằng chày mác trƣớc thƣờng có 3 bó (bó trên, bó giữa và bó dƣới), một số ít có 4 bó [15].

+ Dây chằng chày mác sau (Posterior tibiofibulo ligament) bám vào bờ sau của khe giữa xƣơng chày và xƣơng mác, bám vào hố mắt cá ngoài, nơi gồ lên nằm phía sau của diện khớp hình tam giác tiếp nối với đầu dƣới xƣơng mác. Nó gần nhƣ tiếp liền với dây chằng liên cốt chày mác và nằm ở phần thấp nhất. Dây chằng này có 3 bó (bó ngang và bó dƣới). + Dây chằng ngang dƣới bắt đầu từ hố l m mắt cá ngoài ngay dƣới dây chằng chày mác sau.