MỞ ĐẦU Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi mắc phải ngoài bệnh viện hoặc các cơ sở y tế, nguyên nhân thường gặp là do phế cầu khuẩn hoặc các vi khuẩn, vi-rút không điển hình khác[6, 7]-chẩn đoán lâm sàng dựa vào các nhóm dấu hiệu và triệu chứng như ho, sốt và nặng hơn là khó thở, rối loạn ý thức hoặc rối loạn huyết động [1]. Nguyên nhân gây bệnh thường gặp Haemophilius influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Streptoccocus pneumoniae và các loại vi rút, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm,….Trên thực tế, không tìm được tác nhân gây bệnh trong hầu hết các trường hợp nên việc điều trị hầu hết là điều trị theo kinh nghiệm và không đoán trước được nguy cơ thất bại. Điều trị thất bại chiếm 15% trong tổng số các bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng và thường dẫn đến thời gian nằm viện dài hơn [46]. Trong vài thập kỷ qua, việc lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng và giảm hiệu quả điều trị.
Nghiên cứu của Mdinaul và cộng sự tại Hoa Kỳ cho thấy từ năm 2000-2008 có 29% trường hợp nhiễm khuẩn gây ra bởi các tác nhân Gram âm đề kháng, trong đó có 16% là vi khuẩn Gram âm đa đề kháng. Chi phí và thời gian điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn gram âm đề kháng cao hơn so với các trường hợp mắc gram âm nhạy cảm [42]. Viêm phổi cộng đồng là bệnh thường gặp và hiện tại vẫn là một trong những căn nguyên chính gây tử vong trên thế giới. Khoảng 450 triệu người trên toàn thế giới mỗi năm mắc viêm phổi cộng đồng [47] với tần suất thay đổi từ 2,6-16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm, trong đó tỷ lệ tử vong từ 2-30% ở nhóm bệnh nhân nhập viện [6].
Năm 2006, một nghiên cứu đã được thực hiện thực hiện ở khu vực Đông Nam Á (Malaysia, Indonesia và Philippine) bởi Soraya Azmi cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng trên 100.000 người lần lượt là 4. Ở Việt Nam, chi phí dành cho viêm phổi rất lớn cụ thể là nghiên cứu hồi cứu tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Tiền Giang (2017), tác giả Nguyễn Thị Sáu chỉ ra giai đoạn năm 2015 và 2016 có tổng cộng 1.854 người bệnh nhập viện vì viêm phổi cộng đồng với chi phí điều trị trung bình cho một ca bệnh viêm phổi cộng đồng là 17. Ngoài ra, vai trò của căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng còn chưa được biết rõ do chưa có nhiều các nghiên cứu lâm sàng và do các phương tiện chẩn đoán còn hạn chế đã gây ra thách thức lớn cho nền y tế nước nhà. Hằng năm, tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng được báo cáo là 6,05-6,11/1.000 người với tỷ lệ tử vong do viêm phổi cộng đồng ở nhóm phải nhập viện lên tới 28% [5].
Một nghiên cứu về bệnh viêm phổi cộng đồng trên người lớn được thực hiện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa cho thấy trong số 367 trường hợp viêm đường hô hấp dưới thì có 174 trường hợp mắc viêm phổi cộng đồng (chiếm 47%). Tỷ lệ này tăng lên đáng kể theo độ tuổi và cao nhất là ở người già. Trong đó tỷ lệ tử vong rất cao là 9,8%. Lựa chọn kháng sinh hợp lý là yếu tố tiên quyết trong điều trị viêm phổi cộng đồng.
Do vậy, nhu cầu sử dụng hợp lý kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị là vấn đề cấp thiết. Để góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang giai đoạn 2018 - 2019” với mục tiêu như sau: Mục tiêu chung Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang giai đoạn 2018 - 2019. Mục tiêu cụ thể 1. Khảo sát đặc điểm người bệnh điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang giai đoạn 2018-2019.
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang giai đoạn 2018-2019. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 1. Định nghĩa Viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.
Viêm phổi cộng đồng xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường nặng hơn ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính[1, 7]. Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là bệnh viêm phổi mắc phải ngoài bệnh viện hoặc các cơ sở y tế. Đặc biệt những bệnh nhân cao tuổi thường không sốt và có thể lú lẫn và làm tình trạng bệnh nền nặng hơn. Nguyên nhân thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (còn được gọi là pneumococcus), được nghĩ tới đầu tiên trong viêm phổi do vi khuẩn điển hình[38].
Viêm phổi do Mycoplasma cũng là nguyên nhân chính và được nghĩ tới đầu tiên trong viêm phổi do vi khuẩn không điển hình. Phân loại Cần phân biệt viêm phổi cộng đồng với các trường hợp viêm phổi khác: Viêm phổi ệnh viện VPBV (hospital acquired pneumonia - HAP, nosocomial pneumonia - NP) hay viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital acquired pneumonia - HAP): xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới hay tiến triển trên - quang ngực trước 48 giờ nhập viện. Viêm phổi liên quan đến th má VPTM (ventilation associated pneumonia – VAP) xảy ra sau 48-72 giờ thở máy. Đây là loại viêm phổi thường xảy ra khi bệnh nhân nằm tại phòng chăm sóc đặc biệt (ICU).
Viêm phổi liên quan đến h m s tế VPCSYT (healthcare associated pneumonia – HCAP) được xem như là một bộ phận của VPBV do phổ vi khuẩn tương tự khi bệnh nhân được chăm sóc hay điều trị sau bị viêm phổi được xem là VPC YT, có các đặc điểm sau: Đã nhập viện 48 giờ trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng. Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn. 4 Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày. Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận.
Viêm hổi ệnh viện n ng là viêm phổi bệnh viện có một trong những tiêu chuẩn sau: HA tối đa < 90 mmHg hay HA tối thiểu < 60 mmHg uy hô hấp (thở máy hay cần Fi 2 35% để duy trì p 2> 90 mmHg) Cần điều trị vận mạch 4 giờ. Nước tiểu < 20 ml giờ hay < 80 ml giờ trong hơn 4 giờ. uy thận cấp cần lọc thận. Tiến triển nhanh trên quang, viêm phổi nhiều thùy hay tạo áp xe[15, 54] 1.
Nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện Viêm phổi cộng đồng có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi rút, vi khuẩn, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn. Các nhóm nguyên nhân gây bệnh chính thay đổi theo tuổi Do vi khuẩn: Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa… trong đó Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi phổ biến nhất trên thế giới. Những vi rút gây viêm phổi thường gặp là: Influenza vi rút, Para-influenza vi rút, Adenovi rút , Severe acute respiratory syndrome – Coronavi rút (SARS-CoV), Influenza A (H1N1), Avian Influenza (H5N1)… Nhiễm vi rút đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do vi rút và vi khuẩn. Do nấm: Cryptococus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp., Pneumocysis jirovecii, Actinomyces, Blastomyces… Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhưng cũng là một trong các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng là các kí sinh trùng như: Amip, giun đũa, sán lá phổi.
Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác gây viêm phổi cộng đồng như hóa chất ( ăng, dầu, acid, dịch dạ dày), bức xạ, tắc phế quản do u phế quản phổi, do ứ đọng dịch. Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng Vi khuẩn Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPCĐ thường rất đa dạng, nhưng hay gặp nhất là phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis. Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila ngày càng được phát hiện nhiều hơn trong VPCĐ. Tỷ lệ xác định các căn nguyên vi khuẩn gây VPCĐ khác nhau tùy theo từng khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị: ngoại trú, nội trú, điều trị tích cực.
pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây VPCĐ [35], đặc biệt là ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước chừng mỗi năm có khoảng 1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi do phế cầu [35]. Tỷ lệ viêm phổi do S. pneumoniae ở khu vực châu Á nhìn chung thấp hơn so với ở châu Âu, 13,3% so với 25,9% (bảng 1.
Ở châu Á, tỷ lệ này cũng khác nhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%,khoảng 10-15% trong các nghiên cứu khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia và ingapore. Đặc biệt, phế cầu cũng là căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm vi rút đường hô hấp. influenzae là căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPCĐ. Vi khuẩn này có thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn.
Viêm phổi do H. influenzae liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, các bệnh phổi mạn tính. Tại khu vực châu Á, tỷ lệ nhiễm H. influenzae cao nhất ở Philippin (19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và Trung Quốc (9%).
Tỷ lệ thấp nhất ở Hàn Quốc (1%). catarrhalis là căn nguyên thường gây viêm tai giữa cấp và viêm xoang hàm trên [26]. Ở người lớn, M. catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp dưới, đặc biệt là trong đợt cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở người già và người suy giảm miễn dịch.
Hầu hết người già bị viêm phổi do M. cattarrhalis đều có các bệnh lý nền có sẵn như COPD, suy tim, tiểu đường. Tuy nhiên, loại vi khuẩn này ít gây ra bệnh cảnh viêm phổi nặng [43].