ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) cũng hay gọi là CTSN kín là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa. Nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông (87,6%), tai nạn sinh hoạt (9,8%), tại nạn lao động (1,6%) [11]. Trong Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh Thế giới thường kỳ nh ng năm gần đây: 2001 (Sydney, Úc), 2005 (Maroco, Châu Phi), 2009 (Boston, Mỹ), CTSN vẫn là chủ đề được nhiều tác giả quan tâm vì hậu quả CTSN rất lớn như: di chứng nặng nề, tử vong cao đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư (Tổ chức Y tế Thế giới - 1993) [30]. Tại Hoa Kỳ, trong năm 2010, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh ước tính rằng khoảng 2,5 triệu lượt bệnh nhân CTSN đến khám và nhập viện tại khoa cấp cứu, trong đó hơn 52000 tử vong [33].
Tại Việt Nam chưa có số thống kê chính xác về tỷ lệ CTSN. Tại Bệnh viện Việt Đức mỗi năm có trên 3000 bệnh nhân CTSN nhập viện, trong đó khoảng 500 bệnh nhân tử vong hoặc bệnh nhân nặng (gia đình xin về) [6]. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy mỗi năm nhận vào khoảng 22000 trường hợp CTSN [16]. Tỷ lệ tử vong còn cao 49% (Jennet, 1977), 33% (Marshall, 1987) [6] và 14,2% (Nguyễn Vũ Thế Cường, 2009) [1].
Lâm sàng vết thương sọ não chẩn đoán thường dễ, nhất là khi có tổ chức não lòi ra ngoài hoặc có dịch não tủy chảy qua vết thương. Trong khi đó các CTSN đa số là CTSN kín, ít nhiều có tổn thương của não (chấn động não, phù não, dập não) và điều quan trọng là phát hiện máu tụ trong hộp sọ gây chèn ép não cấp tính, cần được xử lý nhanh, kịp thời. Hơn n a, CTSN thường gây ra nh ng thương tổn phối hợp nên biểu hiện trên lâm sàng rất phức tạp và chẩn đoán thường gặp nhiều khó khăn. Chẩn đoán dựa trên diễn tiến của các triệu chứng chính để có chỉ định điều trị thích hợp, quyết định mổ hay không.
Hounsfield giới thiệu máy chụp X-quang c t lớp vi tính (XQCLVT) và cho thấy khả năng khảo sát của máy trong lĩnh vực chẩn đoán. Sự ra đời của XQCLVT được xem là cuộc cách mạng trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh [8]. XQCLVT giúp tìm ra các tổn thương rất nhỏ bên trong sâu hộp sọ mà trước đây 2 là điều không tưởng và tìm ra nh ng yếu tố nhằm giúp tiên lượng bệnh nhân để tìm ra hướng điều trị thích hợp. Việc chẩn đoán sớm có máu tụ trong hộp sọ cũng không còn là khó khăn, đồng thời nhờ nh ng tiến bộ về gây mê và hồi sức, nên tỷ lệ tử vong trong CTSN kín có giảm đi nhiều.
Nhận thức được tác hại to lớn của CTSN trong cộng đồng để giúp ích cho việc học tập và nghiên cứu vấn đề này nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang c t lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2014-2015” nhằm góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh XQCLVT trong CTSN và mối liên quan gi a chúng, từ đó có thể giúp ích cho việc chẩn đoán sớm tổn thương ở nơi có điều kiện chụp XQCLVT, nhằm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của CTSN. Chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang c t lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Tìm hiểu mối liên quan gi a đặc điểm lâm sàng và đặc điểm hình ảnh Xquang c t lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lƣợc giải phẫu sọ não 1. Giải phẫu xƣơng hộp sọ [20] Hộp sọ não được chia thành vòm sọ và nền sọ. Các xương chính cấu tạo nên hộp sọ gồm: xương trán, xương thái dương, xương chẩm, xương đỉnh, xương sàng và xương bướm.
Các xương tiếp khớp nhau bởi nh ng đường khớp bất động. Nền sọ Được chia làm ba tầng: trước, gi a và sau. Giới hạn gi a tầng trước và tầng gi a là rãnh giao thoa thị giác và bờ sau cánh nhỏ xương bướm. Giới hạn gi a tầng gi a và tầng sau là bờ trên xương đá và một phần sau thân xương bướm.
Vòm sọ Hình bầu dục gồm xương trán ở phía trước, xương thái dương ở hai bên, xương đỉnh hai bên ở phía trên và xương chẩm ở phía sau. Giải phẫu não [15], [19] Não bộ gồm ba phần: - Não trước: đoan não và gian não. - Não trám: hành não, cầu não, tiểu não, não thất IV. Đoan não và gian não Đoan não gồm hai bán cầu đại não, là phần to nhất não bộ và chiếm trên 85% thể tích toàn não bộ.
- Cấu tạo ngoài: mỗi bán cầu đại não gồm có ba mặt: trên ngoài, dưới, trong. + Mặt trên ngoài chia thành bốn thùy: trán, đỉnh, chẩm và thái dương. + Mặt trong gồm có: rãnh thể chai, rãnh đai, rãnh dưới đỉnh, rãnh đỉnh chẩm, rãnh hải mã. + Mặt dưới gồm hai phần: phần thái dương chẩm và phần ổ m t.
4 Thùy đỉnh Thùy trán Thùy chẩm Thùy thái dương Hình 1. Mặt trên ngoài bán cầu đại não Nguồn: Frank H. Netter (2013), Atlas giải phẫu người [5] - Cấu tạo trong: gồm chất xám, chất tr ng và não thất bên. + Chất xám: tập trung chủ yếu ở các nhân nền và vỏ đại não.
+ Chất tr ng chiếm tất cả nh ng khoảng nằm gi a vỏ đại não và não thất bên. + Não thất bên: mỗi bán cầu đại não có một não thất bên thông với não thất III bởi lỗ gian não thất. Não thất bên gồm có phần trung tâm và phần ba sừng: trước, sau, dưới. Gian não là phần phát triển từ não trước, nằm vùi ở đáy gi a hai bán cầu đại não và nối liền hai bán cầu với nhau.
Gian não gồm có đồi não và vùng hạ đồi quây lấy não thất III. Trung não Trung não nối liền gi a cầu não ở dưới và gian não ở trên, gồm hai phần: cuống đại não và mái trung não. Hành não Hành não là phần dưới cùng của não bộ, nằm tựa lên lỗ lớn và phần nền của xương chẩm. Hình thể ngoài có bốn khe và rãnh liên tục từ dưới lên, các khe và rãnh này chia mỗi bên của hành não thành ba cột: cột trước, cột bên và cột sau.
Hình thể trong gồm có chất xám và chất tr ng. Cầu não Hình thể ngoài: cầu não nhô ra trước, nối liền cuống đại não ở trên và hành não ở dưới có bốn mặt: mặt trước, hai bên mặt và mặt sau. Hình thể trong: cầu não gồm hai phần: lưng cầu não và bụng cầu não. Tiểu não Tiểu não nằm trong hố sọ sau, ở trên được đậy bởi lều tiểu não ngăn cách với thùy chẩm đại não.
Phần sau dưới tiểu não nằm tựa lên xương chẩm, phần trước tiểu não dính vào mặt sau thân não bởi ba đôi cuống tiểu não: trên, gi a và dưới. Não thất IV Não thất IV là một khoang nằm gi a hành não, cầu não ở phía trước và tiểu não ở phía sau, gồm có hai thành: thành trước dưới và thành sau trên và bốn góc: trên, dưới và hai bên. Động mạch não [15], [19] Động mạch não b t nguồn từ hai động mạch đốt sống và động mạch cảnh trong. Hai động mạch đốt sống qua lỗ lớn vào hộp sọ tạo thành động mạch nền, động mạch nền chia thành hai nhánh động mạch não sau.
Động mạch Động mạch não trước thông trước Động mạch não gi a Động mạch Động mạch thông sau não sau Động mạch thân nền Động mạch đốt sống Hình 1. Vòng tuần hoàn của động mạch não Nguồn: Frank H. - Động mạch não trước cấp máu cho mặt trong bán cầu đại não, mặt ngoài của hồi trán trên và trán gi a, nửa trong của hồi ổ m t. - Động mạch não gi a cấp máu cho mặt ngoài bán cầu đại não (trừ hồi trán trên, gi a và một phần thùy chẩm), động mạch cho các nhánh cấp máu cho vùng vỏ não như: nhánh trán, nhánh đỉnh, nhánh thái dương.
- Động mạch não sau: là nhánh của động mạch nền, cấp máu cho mặt dưới thùy thái dương và thùy chẩm. Màng cứng Màng cứng cách thành xương bằng khoang ngoài màng cứng. Phía trong màng cứng cách với màng nhện bằng khoang trong màng cứng (khoang dưới màng cứng). Động mạch cấp máu cho màng cứng của não là động mạch màng não gi a (nhánh của động mạch hàm) và động mạch màng não sau (nhánh của động mạch đốt sống).
Màng nhện Gi a màng nhện và màng mềm có một khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tủy. Khoang dưới nhện thay đổi kích thước tùy chỗ, có nh ng nơi giãn rộng tạo thành các bể chứa nhiều dịch não tủy: bể hành tiểu não, bể tĩnh mạch não lớn… Khoang dưới nhện thông với não thất IV qua ba lỗ (một lỗ gi a và hai lỗ bên) và liên kết với các xoang tĩnh mạch màng cứng qua các hạt màng nhện. Màng mềm (màng nuôi) Ở trong cùng, bao phủ toàn bộ mặt ngoài và len lỏi sâu vào các rãnh bán cầu đại não. Màng mềm được cấu tạo bằng mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não bộ và tủy gai nên còn gọi là màng nuôi.
Các đám rối mạch mạc là thành phần của màng não mềm. Tình hình chấn thƣơng sọ não 1. Tình hình chấn thƣơng sọ não trên thế giới Ngay từ Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh Thế giới lần thứ ba họp tại Copenhaghen - Đan Mạch (1965) đã đưa ra các con số đáng kinh ngạc: Hàng năm châu Âu có 2 triệu bệnh nhân bị CTSN, Mỹ có 60 vạn bệnh nhân CTSN, Nhật có 40 vạn bệnh nhân CTSN. Các hội nghị gần đây được tổ chức tại Amsterdam - Hà Lan (1997), Sydney - Australia (2001), Macoro (2005).
Trong chương trình khoa học các hội nghị trên, chủ đề CTSN vẫn được xếp vào vị trí quan trọng bởi vì tỷ lệ tử vong do CTSN rất cao, đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư, hàng ngày, hàng giờ đe dọa nhân loại (WHO - 1993) [30]. Trong năm 2010, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ ước tính có khoảng 2,5 triệu trường hợp CTSN đến nhập viện tại khoa cấp cứu, trong đó trên 5 vạn bệnh nhân tử vong [33]. Tại Anh, mỗi năm cứ 10 vạn dân có 300 trường hợp nhập viện do CTSN, trong đó 9 trường hợp tử vong [16].