Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm về Trẻ sơ sinh non tháng Trẻ sơ sinh non tháng hay còn gọi là trẻ đẻ non là trẻ được sinh ra trước tuần thứ 37 của thai kỳ tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng [28], [42]. Dựa vào tuổi thai, trẻ đẻ non được phân thành 3 loại: Đối với trẻ được sinh ra trước tuần thứ 28 được gọi là trẻ sinh cực non; trẻ được sinh trong khoảng từ 28 đến dưới 32 tuần được gọi là trẻ rất non tháng; trẻ sinh ra trong khoảng từ 32 đến 37 tuần được gọi là trẻ non tháng. Đặc điểm sinh lý, bệnh lý trẻ sơ sinh non tháng 2.
Những đặc điểm sinh lỷ của trẻ sơ sinh non tháng Trẻ đẻ non thường biểu hiện nhiều triệu chứng bệnh lý, có thé do: trẻ quá non yếu hoặc do trẻ thường bị bệnh nặng, xem phần Nhiều triệu chứng bệnh (thường là do nhiễm khuẩn huyết hoặc ngat)dé tìm các dấu hiệu của nhiễm khuẩn huyết hoặc ngạt. Cần lưu ý, trẻ đẻ non thường xuất hiện triệu chứng trong vài ngày đầu hoặc vài tuần đầu sau sinh. Trẻ đẻ nonkhông phân biệt trẻ bị bệnh hay không bị bệnh, cần được chăm sóc dinh dưỡng đặc biệt, cân bằng dịch và duy trì thân nhiệt (lý tưởng nhất là áp dụng chăm sóc trẻ theo phương pháp Kangaroo). Tất cả trẻ sơ sinh non tháng đều có biểu hiện ít nhiều thiếu sót về sự trưởng thành của hệ thống cơ thể.
Những đặc điểm sinh lý phụ thuộc vào mức độ và nguyên nhân đẻ non. Những đặc điểm đó chứng tỏ khả năng thích nghỉ kém với môi trường bên ngoài tử cung của trẻ. Một số đặc điểm của trẻ sinh non thiếu tháng như: xét về cân nặng thấp < 2500g và chiều dài < 45cm; về cấu trúc da, càng đẻ non da càng mỏng, đỏ, mạch máu dưới da càng rõ, tổ chức mỡ dưới da phát triển kém; trên da có nhiều lông tơ. Chính vì vậy mà trẻ sơ sinh non tháng hay có nguy cơ bị hạ nhiệt độ.
Một số vị trí khác như vú và đầu vú chưa phát triển; tóc ngắn, phía trán và đỉnh ngắn hơn châm. Đặc biệt là não chứa nhiều nước, não mềm nhẽo, mặt não nhẫn lì, hồi não chưa hình thành, không rõ các đường rãnh, nếp nhăn. Các mạch máu não có tính thấm cao và thiếu các men chuyển hoá nên dễ bị tổn thương, xuất huyết, trẻ bị suy đỉnh dưỡng sớm dễ để lại những di chứng thần kinh sau này; bên cạnh đó về vấn đề hô hấp trẻ thường khóc chậm sau đẻ, khóc yếu, thở không đều, thời gian ngừng thở dài (7-10 giây), rối loạn nhịp thở có thể tới 3 đến 4 tuần sau đẻ hoặc lâu hơn tùy tuổi thai chính vì thế trẻ luôn luôn bị ức chế, ít phản ứng, tiếng khóc nhỏ, các phản xạ bam sinh yếu hoặc chưa có [8]. Xét về hệ tiêu hoá của trẻ sơ sinh non tháng kém phát triển, các men tiêu hoá nói chung ít, phản xạ bú yếu hoặc chưa có ở những trẻ quá non (dưới 28 tuần), da dày nhỏ tròn, nằm ngang và cao sát cơ hoành, dung tích 5 - 10ml dễ giãn nên trẻ dễ nôn trớ sau khi ăn, do đó phải cho ăn ít một, nhiều bữa trong ngày tuỳ theo mức độ đẻ non.
Thận hoạt động kém, chức năng lọc và đào thải chưa hoàn chỉnh, những ngày đầu sau đẻ thận giữ nước và muối nhiều nên dễ bị phù. Thận giữ các chất điện giải kể cả các chất độc, do đó những ngày đầu sau sinh, lượng kali trong máu thường cao và khi điều trị thuốc cho trẻ không nên dùng các kháng sinh nặng, liều cao. Chức năng chuyền hóa các chat: tỷ lệ nước của trẻ sơ sinh non tháng cao hơn trẻ đẻ đủ tháng, nước ở gian bào nhiều hơn do đó dễ bị phù cứng bì vì ứ nước và lạnh. Nhu cầu Na”, K” của trẻ sơ sinh non tháng như trẻ đủ tháng (1-2mEq/kg/ngay) nhưng thận lại thai kali rất chậm vì vậy phải chú ý khi cần thiết bù K” tránh gây ứ dong.
Sat (Fe**): Bình thường được mẹ cung cấp trong những tháng cuối của thai kì nên trẻ đẻ càng non thì càng thiếu sắt. Dự trữ sắt ở trẻ đủ tháng là 262mg%, ở trẻ sơ sinh non tháng là 106mg%, vì vậy khi nuôi trẻ sơ sinh non tháng cần chú ý cho thêm Fe”” sau một tháng tuổi, 5-6 tháng liền có theo dõi Hb và Fe huyết thanh. Các vitamin: Nói chung trẻ sơ sinh non tháng thiếu hầu hết các vitamin do đó cần cho thêm ngay từ những ngày đầu sau đẻ đến hết thời kì sơ sinh hoặc lâu hơn nữa. Chuyên hoá protid kém vì thiếu các men cần thiết, protid máu 4-5g% (trẻ đủ tháng 5 - 6g%).
Nhu cầu protid 1 - 2g/kg/ngày trong tuần đầu từ tuần thứ 2 trở đi là 2 - 3g/kg/ngày, với trẻ < 1800 g sau tuần thứ 2 nhu cầu protid có thể tới 4g/kg/ngày vì trẻ thường tăng cân nhanh đề đuôi kịp trẻ đủ tháng trong những tháng sau. Lipid: La chất cần thiết để giữ thân nhiệt, nhưng ở trẻ sơ sinh non tháng lại có rất ít, vì vậy trẻ càng non càng mất nhiệt nhiều. Ruột là noi hap thụ 20 - 50% lipid, với sơ sinh chi hấp thụ được lipid thuc vat va lipid trong sữa mẹ, với trẻ sơ sinh non tháng sự hấp thụ và chuyển hoá này đều hạn chế, do đó càng cần sữa mẹ. Nội tiết của trẻ đẻ đủ tháng có những phát triển rõ dệt so với trẻ thiếu tháng như tuyến yên, với trẻ đẻ đủ tháng, tuyến yên trẻ sơ sinh non tháng hoạt động ngay từ sau khi sinh để giúp trẻ chóng thích nghi với môi trường bên ngoài.
Bình thường lượng nội tiết là 6 - 10 mg/ml máu sẽ tăng lên tới 60 mg/ml trong các trường hợp bệnh lí như suy hô hấp, hạ thân nhiệt. Tuyến giáp:hoạt động từ tháng thứ 3 bào thai, chất thyroxin xuất hiện từ tháng thứ 6 - 8 thai kì. Khi ra đời, nhiệt độ bên ngoài thấp, tuyến giáp tăng tiết thyroxin do điều khiển của TSH tuyến yên để huy động chất béo của cơ thê tăng cung cấp năng lượng. Nhưng khả năng này cũng rất hạn chế ở trẻ sơ sinh non tháng.
Tuyến phó giáp trạng: hoạt động chưa hoàn chỉnh, nhưng nếu thường xuyên thiếu calci mau dé gây suy. Vì vậy nuôi trẻ đẻ non bằng sữa mẹ càng cần thiết vì tỷ lệ Ca/P thích hợp, dễ hấp thụ. Tuyến tuy: hoạt động ngay sau khi sinh chủ yếu là insulin, do đó trẻ sơ sinh non tháng dễ bị hạ đường máu không chỉ do thiếu cung cấp tăng sử dụng khi thiếu oxy mà còn do tăng tiết insulin những trường hợp bệnh lý. Thượng thận: kích thước tương đối to, hoạt động sớm hơn cả phần vỏ lẫn phần tuỷ, ở trẻ sơ sinh non tháng rất dễ xuất huyết.Tuyến thượng thận hoạt động dưới sự kích thích của ACTH.
Chất glucocorticoid cua thượng thận làm tăng sự tổng hợp protid giúp trẻ sơ sinh non tháng tăng cân nhanh. Do những nguyên nhân trên, trẻ đẻ non dễ bị nhiễm khuân dẫn đến tỷ lệ tử vong, mắc một số bệnh ly cao [8]. Đặc điển bệnh lý Đặc điểm bệnh lý tùy thuộc vào tác nhân ảnh hưởng vào từng thời kỳ; đối với thời kỳ trước đẻ thì có một số bệnh lý hay xuất hiện ở các thai phụ như nhiễm trùng bào thai, dị tật bẩm sinh, rối loạn chuyển hóa.; trong đẻ thì thường có các bệnh lý ngạt, sang chấn, nhiễm trùng sớm. Và sau đẻ, khi trẻ đã tiếp xúc với môi trường sống bên ngoài, chịu sự tác động của môi trường xung quanh, trẻ có thé bj nhiễm trùng mắc phải toàn thân hoặc tại chỗ; nhiễm trùng sơ sinh sớm ở tuần đầu sau đẻ: bệnh thường liên quan đến mẹ và cuộc đẻ, bệnh do thiếu trưởng thành các hệ thống hoặc do dị tật: nhiễm trùng sơ sinh muộn là ở ba tuần sau đẻ: bệnh thường do nuôi dưỡng, nhiễm khuẩn bệnh viện, chăm sóc kém và môi trường gây ra[23].
Một số bệnh lý thường gặp trong đẻ non: các bệnh về hệ hô hấp như bệnh màng trong, cơn ngừng thở, viêm phổi bẩm sinh, viêm phế quản phổi. Các bệnh về hệ tiêu hóa như viêm dạ dày ruột, viêm ruột hoại tử, tắc ruột có thể do nhu động ruột ở trẻ sơ sinh non thángkém do bộ máy tiêu hóa chưa phát triển hoàn chỉnh nên dễ gây tắc ruột vì vậy massage toàn thân đặc biệt là vùng bụng để giúp cho bộ máy tiêu hóa của trẻ, giãn đại tràng bâm sinh hay bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ em về vấn để tiêu hóa đó là tiêu chảy. Ngoài ra còn một số bệnh lý khác về chuyên hóa như tối loạn chuyên hóa đường, hạ canxi; nhiễm khuẩn mẹ con, nhiễm khuẩn huyết, còn ống động mạch; thông liên nhĩ, thất, suy tim, vàng da. Một số nội dung chính trong chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng Bao gồm tất cả chăm sóc thiết yếu cho trẻ sơ sinh và các chăm sóc hỗ trợ thêm đối với trẻ đẻ non.
Chăm sóc thiết yếu bao gồm giữ ấm cho trẻ, bảo đảm vệ sinh, cho trẻ bú sớm và bú mẹ hoàn toàn. Các chăm sóc đặc biệt cho trẻ sinh non gồm hỗ trợ nuôi đưỡng và áp dụng phương pháp Kangaroo cho trẻ <2000g. Chăm sóc, hồi sức tích cực kịp thời, sử dụng CPAP, surfactant đối với các trẻ có các biến chứng về hô hấp tuần hoàn. Chăm sóc trẻ SSNT bằng phương pháp Kangaroo Ngày nay PP CSBMK đã được ứng dụng hầu như trên toàn thế giới vàđược công nhận là phương pháp mang đầy tính nhân bản, con được nằm trong vòng tay, hơi ấm của mẹ.
Khi chăm sóc trẻ sinh non bằng phương pháp kangaroo có rất nhiều lợi ích. Thứ nhất đối với trẻ sinh non: Trẻ sẽ ngủ yên hơn và ít khóc hơn; Giúp kiểm soát, én định được nhiệt độ của trẻ; Giảm cơn ngừng thở, ổn định nhịp tim (do những cử động liên tục và nhịp thở của người mang trẻ); Việc nuôi dưỡng bằng sữa mẹ dễ dàng hơn; Giúp bé dễ tiêu hóa và hấp thu thức ăn tốt hơn; Khớp háng ở tư thế dạng, giúp giảm trật khớp háng; Giúp giảm đau tốt cho trẻ sơ sinh; Giúp trẻ phát triển thể chất tốt hơn; Tăng khả năng nhận thức, giúp trẻ vận động tốt hơn; Giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật; và hơn hết là giảm chỉ phí và thời gian nằm viện. Đối với bà mẹ và gia đình của trẻ sinh non sẽ có những lợi ích nhất định như: Thể hiện được mối quan hệ gắn bó thiêng liêng giữa mẹ và con; Giúp mẹ tự tin, giảm lo lắng sợ hãi, giảm trầm cảm; Gia đình đồng cảm, cùng san sẻ trách nhiệm nuôi trẻ.