Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến rau cài răng lược 1. Đặc điểm giải phẫu tử cung Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một ổ gọi là buồng tử cung. Cấu tạo tử cung gồm có 3 lớp từ ngoài vào trong: - Lớp phúc mạc.
- Lớp cơ: có sự khác biệt ở lớp cơ giữa cổ tử cung và thân tử cung. + Cổ tử cung: có hai lớp cơ gồm lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài. + Thân tử cung: Có sự khác nhau giữa vùng thân tử cung và eo - cổ tử cung. Trong khi ở eo - cổ tử cung chỉ có 2 lớp cơ (lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài) thì ở thân tử cung có thêm lớp cơ đan nằm giữa 2 lớp cơ vòng và cơ dọc.
Lớp cơ đan là lớp dày nhất bao quanh các mạch máu tử cung. Sau khi đẻ, lớp cơ này co lại, chèn ép vào các mạch máu gây cầm máu. - Lớp niêm mạc: là một lớp thượng bì, gồm những tế bào đơn, hình trụ, có nhân trung tâm và có nhung mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới. Dưới lớp thượng bì là một tổ chức liên kết gọi là lớp đệm.
Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và mô học bánh rau 1. Giải phẫu và sinh lý bánh rau Bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong tử cung. Bánh rau có đường kính trung bình 16 - 20 cm, dày 2 - 3 cm ở trung tâm và mỏng dần đến bờ bánh rau, chỗ mỏng nhất khoảng 0,5 cm. Thai đủ tháng, trọng lượng bánh rau khoảng 500 gr (1/6 trọng lượng thai nhi), thường bám ở mặt trước hoặc mặt sau đáy tử cung, nếu rau bám xuống đến đoạn dưới tử cung thì gọi là rau bám thấp.
Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối thì nhẵn, được bao phủ bởi nội sản mạc. Mặt này có cuống rốn bám và qua nội sản mạc thấy các nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặt ngoại sản mạc) khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia nhiều múi nhỏ, khoảng 15 - 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Khi một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là rau tiền đạo.
3 Bánh rau của RCRL thường có hình thể không tròn đều. Khác với đáy và thân tử cung, đoạn dưới của tử cung mỏng, tuần hoàn bánh rau giảm nên diện rau bám rất rộng, chiều dầy bánh rau thường dưới 2 cm. Vì vậy gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây rau bám chặt (placenta accreta), rau cài răng lược (placenta increta) hoặc đôi khi rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung gây rau đâm xuyên (placenta percreta) [10]. Mô học bánh rau Bánh rau là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc tử cung - rau) và trung sản mạc (phần trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản mạc tử cung - rau).
Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bám, gồm 3 lớp: lớp đáy là nơi tái tạo niêm mạc tử cung sau đẻ, lớp đặc là nơi gai rau chọc thủng tạo thành hồ huyết, lớp xốp là nơi bong rau. Trong trường hợp lớp này bị tổn thương (viêm niêm mạc tử cung do nạo hút thai nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ,.), gai rau sẽ bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung gây nên RCRL. Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết. Có 2 loại gai rau là gai rau bám và gai rau dinh dưỡng.
Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng trong hồ huyết đảm nhiệm chức năng trao đổi dinh dưỡng giữa mẹ và thai, gai rau bám thì bám vào nóc hồ huyết để kết nối rau và tử cung. Sinh lý sổ rau Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trong buồng tử cung sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏ lại, thành cơ tử cung dày lên. Vì bánh rau không có khả năng đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau sẽ nhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng rau bám. Các gai rau bị kéo căng, kéo mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung - rau làm cho các mạch máu của lớp xốp bị đứt và rách.
Rách mạch máu ở lớp xốp gây chảy máu ở nhiều chỗ, máu từ các xoang tĩnh mạch đổ vào tạo thành cục huyết sau rau, trọng lượng tăng dần của cục huyết sau rau này làm bong nốt phần xốp của bánh rau còn lại. Cứ thế, cho đến khi rau bong hoàn toàn và được tử cung co bóp đẩy xuống đoạn dưới, ra ngoài, lúc này, tử cung rỗng, các cơ tử cung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong nó tạo nên sự tắc mạch sinh lý tại đây và máu ngừng chảy. Sự co bóp này của cơ tử cung chỉ được thực hiện sau khi rau đã được sổ ra hết. Cơ chế đông máu bình thường tạo thành cục máu đông bịt kín các đầu mạch máu… Sau đó, tử cung sẽ co lại thành khối cầu 4 an toàn để cầm máu.
Người ta cũng nhận thấy, ngay sau khi sổ thai, nồng độ các prostaglandin PGE2, PGE2- α và PGFM trong máu vốn đã tăng trong giai đoạn chuyển dạ, sau đẻ 5 đến 10 phút tiếp tục tăng cao tạo đỉnh, có thể góp phần vào sự bong rau. Các prostaglandin này có trong lớp màng rụng và được giải phóng khi rau bong, có tác dụng tăng co bóp cơ tử cung tạo khối an toàn để cầm máu. Các catecholamine, epinephirine và norepinephrine, cũng tham gia vào quá trình bong và sổ rau [11]. Rau cài răng lược 1.
Định nghĩa rau cài răng lược RCRL là hiện tượng bánh rau bám trực tiếp vào thành tử cung do không có lớp màng rụng, các gai rau xuyên qua lớp niêm mạc tử cung bám vào lớp cơ, hoặc bám sâu trong suốt bề dày của lớp cơ tử cung, thậm chí đâm xuyên qua cả phúc mạc tử cung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng quang, trực tràng, ruột non… [11]. Về mô học cho thấy khi có sự thiếu vắng một phần hay toàn bộ màng rụng đáy do gai rau bám vào cơ tử cung [12], nên RCRL không tự bong được hoặc chỉ bong được một phần gây nên chảy máu sau đẻ. Bình thường khi thai làm tổ trong lớp niêm mạc tử cung (lớp màng rụng) sẽ hình thành bánh rau. Sau khi sinh bánh rau sẽ bong ra một cách dễ dàng.
Nhưng trong trường hợp RCRL, rau không bám như bình thường, bánh rau sẽ không thể tự bong được mà người thầy thuốc phải dùng sức để bóc rau, các mạch máu nằm trong lớp cơ ở dưới diện rau này bị xé rách, cơ tử cung ở đây sẽ không thể co bóp chặt lại để cầm máu như các trường hợp sổ rau bình thường và gây băng huyết sau sinh. Phân loại rau cài răng lược Rau cài răng lược có 3 thể (theo FIGO), phụ thuộc vào mức độ xâm lấn của bánh rau vào lớp cơ tử cung [13]: - Độ 1 (placenta accreta): lớp xốp của ngoại sản mạc kém phát triển, gai rau ăn sâu vào lớp dưới niêm mạc tử cung, rau bám vào lớp cơ nhưng chưa xâm lấn cơ tử cung, chiếm 79%. - Độ 2 (placenta increta): rau xâm lấn vào trong lớp cơ tử cung, chiếm 14%. 5 + 3a - giới hạn ở thanh mạc tử cung.
+ 3b - xâm lấn bàng quang tiết niệu. + 3c - xâm lấn các cơ quan khác trong vùng chậu.1: Phân loại rau cài răng lược [2] RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau. Trên một bánh rau có thể vừa có chỗ bám chặt, vừa có chỗ RCRL. RCRL toàn bộ thường không gây chảy máu, chỉ chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang [14].
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Cho đến nay, người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra RCRL. Tuy nhiên người ta cho rằng, bất kì lý do nào làm cho niêm mạc tử cung không đủ dày hoặc bị tổn thương thì gai rau sẽ xâm lấn vào lớp cơ tử cung và gây nên bệnh lý RCRL. Tiền sử phẫu thuật ở tử cung - Sẹo mổ lấy thai: Theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ mổ lấy thai ở trên thế giới và Viêt Nam ngày càng tăng. Theo nghiên cứu được tổng hợp từ 150 quốc gia, tỉ lệ mổ lấy thai ở châu Á tăng từ 4,4% (1990) đến 19,5% [15].
Tỉ lệ mổ lấy thai 6 tháng cuối năm 2019 tại Bệnh viện Bưu điện là 58,2% [16]. Tại Bệnh viện Tâm Anh (2021) tỉ lệ này là 71,8% [17]. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa mổ lấy thai và RCRL đã chứng minh mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL. Theo Melissa G, 94% RCRL có tiền sử MLT 6 [18].
Hardardottir quan sát bằng kính hiển vi cho thấy một nửa số bánh rau ở các bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai có chứa các sợi cơ tử cung [19]. RCRL cũng được chứng minh là tăng theo số lần mổ lấy thai. Theo Silver nguy cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lần đầu là 0,24%, ở bệnh nhân có sẹo mổ cũ 2 lần là 0,31% ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57% ở sẹo mổ cũ lần 4 là 2,13%, ở sẹo mổ cũ lần 5 là 2,33% và sẹo mổ cũ lần 6 là 6,74% [20]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Lan Phương, nguy cơ bị RCRL ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 2 lần là 25%, nguy cơ RCRL thể đâm xuyên của mổ lấy thai 2 lần cao gấp 3,94% [21], nhưng không có ý nghĩa thống kê.
- Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung: Tỉ lệ bóc nhân xơ tử cung ngày càng tăng do bệnh nhân có nguyên vọng bảo tồn tử cung, ngoài ra do tiến bộ của siêu âm nên việc phát hiện sớm các u xơ cơ tử cung ngay cả khi chưa có biểu hiện lâm sàng là điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật này. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân, tỉ lệ phẫu thuật bóc u xơ cơ tử cung trên tổng số phẫu thuật cắt tử cung để điều trị u xơ cơ tử cung tăng từ 2,9% (năm 1996) lên 9,1% (năm 2000) [22]. Nghiên cứu của Đinh Ngọc Thơm năm 2006, tỉ lệ này là 10,3% [23]. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân [22] thì tỉ lệ tổn thương niêm mạc tử cung của phẫu thuật bóc UXTC là 29,9%.