Luận văn CKII: Kết quả phẫu thuật ung thư hàm sàng theo giai đoạn bệnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật ung thư hàm sàng tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9, cung cấp thông tin hữu ích cho điều trị.

• Tác giả: Phan Thị Thanh Nhân
• Người hướng dẫn: Nguyễn Hữu Dũng
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Mũi – Họng
• Đề tài: Khảo Sát Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Phẫu Thuật Sớm Sau Phẫu Thuật Ung Thư Hàm Sàng Theo Giai Đoạn Bệnh Tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
• PHẦN MỞ ĐẦU
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
• 1.1. Một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật sớm của ung thư hàm sàng
• 1.1.1. Một số nghiên cứu trong nước
• 1.1.2. Một số nghiên cứu trên thế giới
• 1.2. Giải phẫu vùng mũi xoang và cấu trúc lân cận
• 1.2.1. Đỉnh hốc mắt
• 1.2.2. Mạch máu, thần kinh, bạch huyết
• 1.3. Đặc điểm cấu tạo niêm mạc mũi xoang
• 1.4. Đặc điểm bệnh học ung thư hàm sàng
• 1.4.1. Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ
• 1.4.2. Đặc điểm bệnh học
• 1.4.3. Con đường lan truyền
• 1.4.4. Bệnh học một số loại ung thư tiêu biểu và thường gặp
• 1.4.4.1. Ung thư biểu mô tế bào gai
• 1.4.4.2. Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến
• 1.4.4.3. Ung thư biểu mô tuyến
• 1.4.4.4. Ung thư nguyên bào thần kinh khứu
• 1.4.4.5. Tân sinh loại không biệt hóa của mũi xoang
• 1.4.4.6. Ung thư tế bào thần kinh nội tiết
• 1.5. Phân loại TNM theo AJCC 8th (2017)
• 1.6. PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ HÀM SÀNG THEO AJCC 8th
• 1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT
• 1.7.1. Nguyên tắc chung trong điều trị ung thư hàm sàng
• 1.7.2. Các phương pháp và kỹ thuật kinh điển
• 1.7.2.1. Cắt xương hàm và xương ổ răng
• 1.7.2.2. Cắt thành trong xoang hàm
• 1.7.2.3. Cắt xương hàm trên (bán phần & toàn phần)
• 1.7.2.4. Cắt sàn sọ trước
• 1.7.2.5. Lột găng đường giữa mặt
• 1.7.3. Các phương pháp và kỹ thuật nội soi
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2.5. Thời gian nghiên cứu
• 2.2.6. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.7. Cách thức tiến hành nghiên cứu
• 2.2.8. Các biến số nghiên cứu
• 2.3. Dụng cụ phẫu thuật
• 2.4. Xử lý số liệu
• 2.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
• 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
• 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm địa lý
• 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nơi nghề nghiệp
• 3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ
• 3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo lý do nhập viện
• 3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo tầng mặt của Sibeleau (phân loại Lederman)
• 3.1.8. Phân bố theo phân loại T của ung thư biểu mô
• 3.1.9. Phân bố theo phân loại giai đoạn theo AJCC của ung thư biểu mô
• 3.1.10. Phân bố theo triệu chứng cơ năng và thực thể qua nội soi
• 3.1.11. Phân bố theo đặc điểm hạch di căn
• 3.1.12. Phân bố theo đặc điểm mô bệnh học
• 3.1.13. Phân bố theo đặc điểm CT-Scan
• 3.1.13.1. Vị trí u trên CT-Scan
• 3.1.13.2. Đặc điểm hủy xương
• 3.1.13.3. Đặc điểm xâm lấn
• 3.1.14. Phân bố theo đặc điểm MRI
• 3.1.15. Phân bố theo đường phẫu thuật
• 3.1.16. Đối chiếu đường phẫu thuật và giải phẫu bệnh
• 3.1.17. Phân bố theo phương pháp phẫu thuật
• 3.1.18. Đối chiếu các phương pháp phẫu thuật và giai đoạn bệnh
• 3.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật một tháng
• 3.2.1. Thời gian phẫu thuật trung bình
• 3.2.2. Thời gian nằm viện trung bình
• 3.2.3. Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng
• 3.2.4. Đặc điểm biến chứng sau phẫu thuật
• 3.2.5. Đặc điểm tái phát sau phẫu thuật
• 3.2.6. Đối chiếu tỷ lệ tái phát với giai đoạn bệnh
• 3.2.7. Đối chiếu tỷ lệ tái phát với đường phẫu thuật
• 3.2.8. Đối chiếu tỷ lệ tái phát với mô bệnh học
• 3.2.9. Đặc điểm tử vong sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.3. Bàn luận về di căn hạch và di căn xa
• 4.4. Bàn luận đặc điểm giải phẫu bệnh
• 4.5. Bàn luận về đặc điểm CT-Scan
• 4.6. Bàn luận về đặc điểm MRI
• 4.7. Bàn luận về phẫu thuật
• 4.8. Bàn luận về biến chứng sau phẫu thuật 1 tháng
• 4.9. Bàn luận về tái phát sau phẫu thuật 1 tháng
• 4.10. Bàn luận về tử vong sau phẫu thuật 1 tháng
• 5. CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• BẢNG CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
• BỆNH ÁN MẪU
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Ung Thư Hàm Sàng Dấu Hiệu và Thách Thức

Ung thư hàm sàng là một bệnh lý ác tính hiếm gặp, xuất phát từ biểu mô và các cấu trúc không biểu mô lót trong các hốc xương vùng xoang hàm, xoang sàng, xương khẩu cái. Bệnh thường tiến triển âm thầm, với thời gian dài “im lặng”, gây khó khăn trong việc phát hiện sớm. Theo thống kê, ung thư hàm sàng chiếm từ 3% - 5% các ung thư vùng đầu mặt cổ, trong đó ung thư biểu mô tế bào gai chiếm khoảng 60% - 80%. Tiên lượng của bệnh thường khá kém do các triệu chứng lâm sàng đa dạng và không đặc hiệu, khiến bệnh nhân thường được phát hiện ở giai đoạn muộn. Điều này gây khó khăn cho phẫu thuật viên và các bác sĩ xạ trị, dẫn đến dự hậu sống còn kém, trung bình sau 5 năm là 25% - 30%.

1.1. Tình Hình Ung Thư Hàm Sàng Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy

Tại Việt Nam, theo thống kê của các tác giả Nguyễn Công Thành và Vũ Công Trực, ung thư hàm sàng đứng hàng thứ ba sau ung thư vòm mũi họng và ung thư họng – thanh quản. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Loan và Trần Phan Chung Thủy tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2011 – 2013 cho thấy ung thư biểu mô chiếm 84% trong 65 trường hợp ung thư hàm sàng. Các nghiên cứu này nhấn mạnh sự cần thiết của việc nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh.

1.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ và Dịch Tễ Học Ung Thư Hàm Sàng

Các yếu tố nguy cơ của ung thư hàm sàng bao gồm tiếp xúc với các chất độc hại, hút thuốc lá, và nhiễm virus HPV. Dịch tễ học của bệnh cho thấy sự khác biệt giữa các khu vực địa lý, với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở một số quốc gia châu Á. Việc xác định các yếu tố nguy cơ và dịch tễ học giúp nâng cao nhận thức và phòng ngừa bệnh.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Sớm Ung Thư Hàm Sàng

Một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị ung thư hàm sàng là chẩn đoán muộn. Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, như nghẹt mũi, chảy máu mũi, đau mặt, và giảm thị lực, thường bị bỏ qua hoặc nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Khi bệnh nhân đến khám, ung thư thường đã tiến triển và xâm lấn tại chỗ, gây khó khăn cho việc điều trị triệt để. Điều này đòi hỏi các bác sĩ cần có sự nhạy bén và kinh nghiệm trong việc nhận biết các dấu hiệu sớm của bệnh.

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Của Ung Thư Hàm Sàng

Các triệu chứng lâm sàng của ung thư hàm sàng rất đa dạng, bao gồm nghẹt mũi, chảy máu mũi, đau mặt, giảm thị lực, và sưng mặt. Các xét nghiệm cận lâm sàng, như nội soi mũi xoang, CT-Scan, MRI, và sinh thiết, đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và xác định giai đoạn bệnh. Việc kết hợp các triệu chứng lâm sàng và kết quả cận lâm sàng giúp đưa ra chẩn đoán chính xác và kịp thời.

2.2. Vai Trò Của Chẩn Đoán Hình Ảnh Trong Phát Hiện Ung Thư Hàm Sàng

Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là CT-Scan và MRI, đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện và đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư hàm sàng. CT-Scan giúp xác định vị trí và kích thước của khối u, cũng như mức độ phá hủy xương. MRI cung cấp thông tin chi tiết về sự xâm lấn vào các mô mềm và não. Việc sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến giúp nâng cao độ chính xác và hiệu quả của chẩn đoán.

2.3. Sinh Thiết Ung Thư Hàm Sàng Phương Pháp Xác Định Mô Bệnh Học

Sinh thiết là phương pháp quan trọng để xác định mô bệnh học của ung thư hàm sàng. Kết quả sinh thiết giúp xác định loại tế bào ung thư, mức độ biệt hóa, và các đặc điểm sinh học khác. Thông tin này rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và dự đoán tiên lượng của bệnh.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Ung Thư Hàm Sàng Tại Chợ Rẫy

Phẫu thuật là một trong những phương pháp điều trị chính của ung thư hàm sàng. Mục tiêu của phẫu thuật là loại bỏ hoàn toàn khối u và các mô xung quanh bị xâm lấn. Tùy thuộc vào vị trí và mức độ xâm lấn của khối u, phẫu thuật có thể được thực hiện qua đường mổ hở hoặc đường nội soi. Bệnh viện Chợ Rẫy là một trong những trung tâm hàng đầu tại Việt Nam về phẫu thuật ung thư hàm sàng, với đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại.

3.1. Phẫu Thuật Nội Soi Ung Thư Hàm Sàng Ưu Điểm và Hạn Chế

Phẫu thuật nội soi là một phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, được sử dụng rộng rãi trong điều trị ung thư hàm sàng. Ưu điểm của phương pháp này là ít đau, thời gian phục hồi nhanh, và sẹo nhỏ. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi có thể không phù hợp cho các khối u lớn hoặc xâm lấn vào các cấu trúc quan trọng. Từ 2012 - 2015, các công nghệ mới như phẫu thuật hướng dẫn bằng huỳnh quang có thể hiển thị tốt hơn các giới hạn của sự xâm lấn mô và do đó giúp xác định biên phẫu thuật.

3.2. Phẫu Thuật Mở Ung Thư Hàm Sàng Khi Nào Cần Thiết

Phẫu thuật mở vẫn là một lựa chọn quan trọng trong điều trị ung thư hàm sàng, đặc biệt là khi khối u lớn hoặc xâm lấn vào các cấu trúc quan trọng. Phẫu thuật mở cho phép phẫu thuật viên tiếp cận trực tiếp và loại bỏ hoàn toàn khối u. Tuy nhiên, phương pháp này có thể gây đau nhiều hơn, thời gian phục hồi lâu hơn, và sẹo lớn hơn so với phẫu thuật nội soi.

3.3. Các Kỹ Thuật Phẫu Thuật Phối Hợp Trong Điều Trị Ung Thư Hàm Sàng

Trong một số trường hợp, phẫu thuật viên có thể cần sử dụng các kỹ thuật phẫu thuật phối hợp để loại bỏ hoàn toàn khối u. Ví dụ, phẫu thuật viên có thể kết hợp phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở, hoặc sử dụng các kỹ thuật tái tạo để phục hồi chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật. Chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân cần sự phối hợp và tham gia của các phẫu thuật viên đa chuyên khoa (tai mũi họng, mắt, thẩm mỹ, ngoại thần kinh, ung bướu…), và các chuyên gia giúp phục hồi về chức năng để cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật.

IV. Kết Quả Phẫu Thuật Ung Thư Hàm Sàng Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu về kết quả phẫu thuật ung thư hàm sàng tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy sự cải thiện đáng kể về triệu chứng lâm sàng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát và biến chứng vẫn còn là một thách thức. Việc theo dõi sát sao và điều trị kịp thời các biến chứng và tái phát là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân.

4.1. Tỷ Lệ Sống Còn Sau Phẫu Thuật Ung Thư Hàm Sàng

Tỷ lệ sống còn sau phẫu thuật ung thư hàm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm giai đoạn bệnh, loại tế bào ung thư, và phương pháp điều trị. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống còn sau 5 năm dao động từ 25% đến 70%. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn của bệnh nhân.

4.2. Các Biến Chứng Thường Gặp Sau Phẫu Thuật Ung Thư Hàm Sàng

Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ung thư hàm sàng bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, và rò dịch não tủy. Việc phòng ngừa và điều trị kịp thời các biến chứng là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả của phẫu thuật. Điều trị cũng thay đổi dựa trên yếu tố bệnh nhân (tuổi, tổng trạng toàn thân, bệnh nền), bản chất sinh học và mức độ xâm lấn của khối u.

4.3. Tái Phát Ung Thư Hàm Sàng Nguyên Nhân và Cách Xử Lý

Tái phát là một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị ung thư hàm sàng. Nguyên nhân tái phát có thể do loại bỏ không hoàn toàn khối u, hoặc do sự phát triển của các tế bào ung thư còn sót lại. Việc theo dõi sát sao và điều trị kịp thời các tái phát là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Tỉ lệ tái phát tại chỗ cao là nguyên nhân chính của thất bại điều trị, do đó cần phát hiện ở giai đoạn sớm và theo dõi thường xuyên.

V. Điều Trị Ung Thư Hàm Sàng Hóa Trị và Xạ Trị Hỗ Trợ

Ngoài phẫu thuật, hóa trị và xạ trị đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư hàm sàng. Hóa trị sử dụng các loại thuốc để tiêu diệt các tế bào ung thư, trong khi xạ trị sử dụng tia X hoặc các loại tia khác để tiêu diệt các tế bào ung thư. Hóa trị và xạ trị có thể được sử dụng trước phẫu thuật để thu nhỏ khối u, hoặc sau phẫu thuật để tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại.

5.1. Vai Trò Của Hóa Trị Ung Thư Hàm Sàng Trong Phác Đồ Điều Trị

Hóa trị thường được sử dụng trong điều trị ung thư hàm sàng giai đoạn tiến triển hoặc khi có di căn xa. Các loại thuốc hóa trị thường được sử dụng bao gồm cisplatin, 5-fluorouracil, và docetaxel. Hóa trị có thể gây ra các tác dụng phụ, như buồn nôn, rụng tóc, và giảm bạch cầu.

5.2. Xạ Trị Ung Thư Hàm Sàng Phương Pháp Tiêu Diệt Tế Bào Ung Thư

Xạ trị là một phương pháp điều trị hiệu quả cho ung thư hàm sàng. Xạ trị có thể được sử dụng trước phẫu thuật để thu nhỏ khối u, hoặc sau phẫu thuật để tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại. Xạ trị có thể gây ra các tác dụng phụ, như viêm da, khô miệng, và khó nuốt.

5.3. Phối Hợp Hóa Trị và Xạ Trị Ung Thư Hàm Sàng Hiệu Quả và Tác Dụng Phụ

Phối hợp hóa trị và xạ trị có thể tăng cường hiệu quả điều trị ung thư hàm sàng. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có thể gây ra nhiều tác dụng phụ hơn so với sử dụng hóa trị hoặc xạ trị đơn thuần. Việc cân nhắc giữa hiệu quả và tác dụng phụ là rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị.

VI. Tiên Lượng và Chất Lượng Cuộc Sống Sau Phẫu Thuật

Tiên lượng của ung thư hàm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm giai đoạn bệnh, loại tế bào ung thư, phương pháp điều trị, và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Việc cải thiện chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật là một mục tiêu quan trọng trong điều trị ung thư hàm sàng. Điều này bao gồm việc phục hồi chức năng ăn uống, nói, và thở, cũng như giảm đau và các tác dụng phụ khác.

6.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Tiên Lượng Ung Thư Hàm Sàng

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng ung thư hàm sàng bao gồm giai đoạn bệnh, loại tế bào ung thư, mức độ biệt hóa, sự xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh, và tình trạng di căn hạch. Việc xác định các yếu tố tiên lượng giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp và dự đoán khả năng sống còn của bệnh nhân.

6.2. Phục Hồi Chức Năng Sau Phẫu Thuật Ung Thư Hàm Sàng

Phục hồi chức năng sau phẫu thuật ung thư hàm sàng là một quá trình quan trọng để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Quá trình này có thể bao gồm vật lý trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, và dinh dưỡng trị liệu. Mục tiêu của phục hồi chức năng là giúp bệnh nhân phục hồi khả năng ăn uống, nói, và thở, cũng như giảm đau và các tác dụng phụ khác.

6.3. Chất Lượng Cuộc Sống Sau Phẫu Thuật Ung Thư Hàm Sàng Các Biện Pháp Cải Thiện

Việc cải thiện chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật ung thư hàm sàng là một mục tiêu quan trọng trong điều trị. Các biện pháp cải thiện chất lượng cuộc sống bao gồm giảm đau, kiểm soát các tác dụng phụ, phục hồi chức năng, và hỗ trợ tâm lý. Việc chăm sóc toàn diện và cá nhân hóa giúp bệnh nhân có thể sống một cuộc sống khỏe mạnh và hạnh phúc hơn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư hàm sàng là bệnh lý ác tính phát sinh từ lớp biểu mô và cấu trúc nâng đỡ lót trong các hốc xương xoang hàm, xoang sàng và xương khẩu cái. Bệnh chiếm khoảng 3% đến 5% tổng số các ung thư vùng đầu mặt cổ, trong đó thể mô bệnh học ung thư biểu mô tế bào gai chiếm tỷ lệ cao nhất từ 60% đến 80%. Tại Việt Nam, ung thư hàm sàng đứng hàng thứ ba trong các ung thư đường hô hấp trên, chỉ xếp sau ung thư vòm mũi họng và ung thư họng - thanh quản. Do nằm sâu trong cấu trúc xương giải phẫu phức tạp, bệnh thường tiến triển âm thầm trong thời gian dài khiến đa số bệnh nhân chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn (giai đoạn III và IV).

Thực trạng phát hiện trễ khiến tiên lượng sống còn sau 5 năm của bệnh nhân chỉ đạt từ 25% đến 30%. Nhằm giải quyết thách thức này, nghiên cứu được triển khai với mục tiêu mô tả toàn diện đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính (CT-Scan), cộng hưởng từ (MRI) và giải phẫu bệnh, đồng thời đánh giá kết quả phẫu thuật sớm sau 1 tháng theo từng giai đoạn bệnh. Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa chỉ định phẫu thuật, nâng cao tỷ lệ lấy sạch khối u và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân sau mổ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng đồng bộ các hệ thống phân loại y khoa chuẩn mực quốc tế:

• Phân loại tầng mặt của Sébileau (Lederman): Chia khối u hàm sàng thành 3 tầng giải phẫu (tầng trên bao gồm xoang sàng trước - sau; tầng giữa xuất phát từ xoang hàm; tầng dưới thuộc cung răng và xương khẩu cái) nhằm định vị con đường lan tràn khối u.
• Hệ thống phân chia giai đoạn ung thư AJCC phiên bản thứ 8 (2017): Đánh giá mức độ tổn thương theo phân loại TNM (khối u nguyên phát T1 đến T4b, di căn hạch vùng N0 đến N3, di căn xa M0 và M1).
• Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Định danh 22 phân nhóm mô bệnh học vùng mũi xoang như ung thư biểu mô tế bào gai (SCC), ung thư biểu mô bọc dạng tuyến (ACC), ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma), và u nguyên bào thần kinh khứu (Esthesioneuroblastoma).
• Triết lý phẫu thuật hiện đại: So sánh giữa kỹ thuật cắt bỏ nguyên khối qua đường mổ hở truyền thống (đường mở Weber-Ferguson, lột găng tầng giữa mặt) và phẫu thuật nội soi mũi xoang xâm lấn tối thiểu mở rộng (cắt bỏ từng phần - compartmental resection).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi tiến cứu can thiệp lâm sàng ngắn hạn.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 45 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư hàm sàng bằng kết quả mô bệnh học và có đầy đủ hồ sơ hình ảnh học CT-Scan/MRI. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng cho tất cả các ca nhập viện và phẫu thuật tại Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy trong mốc thời gian 10 tháng (từ tháng 9/2020 đến tháng 6/2021).
• Phương pháp phân tích dữ liệu: Toàn bộ thông tin lâm sàng, hình ảnh học và kết quả chu phẫu được xử lý trên phần mềm thống kê chuyên ngành y học. Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn hoặc trung vị; các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Kiểm định Chi-square và Fisher's Exact Test được sử dụng để đối chiếu tương quan giữa giai đoạn bệnh, đường tiếp cận phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng hoặc tái phát sớm. Lý do lựa chọn các phương pháp này nhằm đảm bảo tính chuẩn xác, khách quan khi đánh giá các mối quan hệ đa biến trong nhóm bệnh lý ngoại khoa đầu mặt cổ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận nhiều phát hiện dịch tễ và lâm sàng quan trọng:

• Dịch tễ học: Bệnh nhân nam giới chiếm ưu thế rõ rệt với tỷ lệ 64,4% (so với 35,6% ở nữ giới, tỷ số nam/nữ xấp xỉ 1,8:1). Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 56,2 tuổi, trong đó nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi chiếm đến 73,3%.
• Giai đoạn bệnh khi phát hiện: Phần lớn bệnh nhân đến khám ở giai đoạn tiến triển muộn; trong đó giai đoạn IVA và IVB chiếm 57,8%, giai đoạn III chiếm 24,4%, trong khi giai đoạn I và II chỉ chiếm 17,8%.
• Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học: Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là nghẹt mũi một bên (chiếm 82,2%), chảy mũi lẫn máu hoặc dịch mủ (chiếm 64,4%), và đau nhức vùng mặt (chiếm 42,2%). Trên phim CT-Scan, tỷ lệ hủy xương thành xoang ghi nhận ở mức 84,4%, chủ yếu phá hủy vách mũi xoang, thành trong hốc mắt (xương giấy) và trần xoang sàng.
• Kết quả sau phẫu thuật 1 tháng: Thời gian phẫu thuật trung bình dao động từ 120 phút đối với phẫu thuật nội soi đến 210 phút đối với mổ hở kết hợp ngoại thần kinh. Mức độ cải thiện triệu chứng nghẹt mũi và đau mặt đạt 88,9%. Tỷ lệ biến chứng chu phẫu sớm là 13,3% (chảy máu sau mổ, tê bì mặt, rò dịch não tủy nhẹ được xử trí bảo tồn thành công). Tỷ lệ tái phát tại chỗ sớm sau 1 tháng là 6,7%, tập trung hoàn toàn ở nhóm bệnh nhân giai đoạn T4b có mô học biệt hóa kém.

Thảo luận kết quả

Dữ liệu nghiên cứu khi được tổng hợp qua bảng đối chiếu chéo giữa giai đoạn AJCC 8th và phương pháp can thiệp cho thấy sự chuyển dịch rõ nét từ phẫu thuật mở kinh điển sang phẫu thuật nội soi mũi xoang mở rộng. Đối với các khối u ở giai đoạn T1-T2 và một phần T3 khu trú, phẫu thuật nội soi qua đường mũi mang lại hiệu quả lấy trọn tổn thương tương đương mổ hở nhưng rút ngắn thời gian nằm viện trung bình từ 11 ngày xuống còn 6 ngày.

Biểu đồ phân bố xâm lấn hình ảnh học trên CT-Scan và MRI phản ánh chính xác tính chất lan tràn của khối u vào các cấu trúc lân cận như ổ mắt (chiếm 31,1%) và sàn sọ trước (chiếm 22,2%). So sánh với các nghiên cứu trong nước của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và y văn quốc tế, tỷ lệ phân bố mô bệnh học biểu mô tế bào gai trong nghiên cứu hoàn toàn tương đồng (chiếm khoảng 70%). Nguyên nhân chính của các trường hợp tái phát sớm được xác định do đặc điểm sinh học xâm lấn vi thể qua khe mạch máu thần kinh và giới hạn biên phẫu thuật ở vùng giải phẫu phức tạp như hố chân bướm hàm và đỉnh hốc mắt.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị ung thư hàm sàng, nghiên cứu đưa ra 4 nhóm khuyến nghị hành động cụ thể:

1. Thiết lập quy trình tầm soát sớm tại tuyến y tế cơ sở: Tổ chức đào tạo cho 100% bác sĩ tai mũi họng tuyến tỉnh về các dấu hiệu cảnh báo ung thư hàm sàng (nghẹt mũi một bên, chảy máu mũi tái diễn, tê bì mặt kéo dài trên 3 tuần), hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn I-II lên trên 30% trong vòng 3 năm tới.
2. Chuẩn hóa quy trình chụp phối hợp CT-Scan đa lát cắt và MRI 1.5 - 3.0 Tesla trước mổ: Áp dụng bắt buộc protocol chẩn đoán hình ảnh chuyên biệt để đánh giá chính xác độ xâm lấn màng cứng và bao ổ mắt, giúp đạt độ nhạy trên 95% trong xác định biên phẫu thuật sạch trước khi lên lịch mổ.
3. Mở rộng ứng dụng phẫu thuật nội soi có định vị Navigation và hệ thống hướng dẫn huỳnh quang: Trang bị và huấn luyện kỹ thuật nội soi 4 tay kết hợp hai phẫu thuật viên cho các bệnh viện hạng đặc biệt, nhằm giảm tỷ lệ tai biến chu phẫu xuống dưới 5% trong giai đoạn 2022 - 2025.
4. Xây dựng phác đồ phối hợp hội chẩn đa chuyên khoa (Tumor Board): Định kỳ tổ chức hội chẩn giữa khoa Tai Mũi Họng, Ngoại Thần kinh, Mắt, Chẩn đoán hình ảnh và Ung bướu cho 100% ca bệnh giai đoạn T3-T4 để cá thể hóa kế hoạch phẫu thuật kết hợp xạ - hóa trị bổ trợ tối ưu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung luận văn mang lại giá trị học thuật và ứng dụng lâm sàng sâu sắc cho các nhóm bạn đọc:

• Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng và Phẫu thuật Đầu Cổ: Nắm bắt quy trình phẫu thuật chi tiết từ khâu tiếp cận nội soi, mở rộng xoang sàng - hàm đến các kỹ thuật mổ hở phối hợp mở sọ trán trong xử trí u xâm lấn sàn sọ.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Xạ trị Ung bướu: Tham khảo nguồn dữ liệu đối chiếu thực tế giữa hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ với tổn thương vi thể và kết quả sinh thiết giải phẫu bệnh.
• Học viên sau đại học (Bác sĩ Nội trú, Cao học, Chuyên khoa II): Sử dụng làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, kỹ năng thu thập biến số và xử lý số liệu y học.
• Nhà quản lý y tế và chuyên viên hoạch định chính sách: Có cơ sở thực tiễn để đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi hiện đại và xây dựng hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư vùng đầu cổ tại các trung tâm y tế chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

1. Triệu chứng lâm sàng nào cảnh báo nguy cơ mắc ung thư hàm sàng?

Triệu chứng gợi ý quan trọng nhất là các biểu hiện mũi xoang xảy ra ở một bên kéo dài, bao gồm nghẹt mũi tăng dần (82,2%), chảy dịch mũi lẫn máu (64,4%), đau tức vùng má hoặc răng hàm trên (42,2%), và giảm thị lực hoặc song thị ở giai đoạn muộn.

2. Vai trò của CT-Scan và MRI khác nhau như thế nào trong đánh giá ung thư hàm sàng?

CT-Scan là phương tiện tối ưu để khảo sát các tổn thương phá hủy cấu trúc xương (đạt độ chi tiết trên 84%), trong khi MRI có ưu thế vượt trội trong việc phân biệt ranh giới khối u với mô viêm ứ đọng, đồng thời đánh giá mức độ xâm lấn vào màng não, nhu mô não và bao ổ mắt.

3. Khi nào bệnh nhân ung thư hàm sàng có chỉ định phẫu thuật nội soi?

Phẫu thuật nội soi được chỉ định ưu tiên cho các khối u ở giai đoạn sớm (T1, T2) hoặc các khối u T3 khu trú ở thành trong xoang hàm, khối sàng chưa xâm lấn rộng ra phần mềm vùng mặt, hố dưới thái dương hay màng cứng lan tỏa.

4. Tỷ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật ung thư hàm sàng là bao nhiêu?

Theo ghi nhận tại Bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ biến chứng sau mổ 1 tháng là 13,3%, chủ yếu là chảy máu thứ phát, tê bì tạm thời nhánh thần kinh V2 và rò dịch não tủy lượng ít. Hầu hết các biến chứng đều được kiểm soát tốt bằng can thiệp bảo tồn.

5. Những yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến nguy cơ tái phát u sau mổ?

Nguy cơ tái phát chịu tác động trực tiếp bởi giai đoạn bệnh theo AJCC (nhóm T4b có nguy cơ cao nhất), độ mô học kém biệt hóa của khối u, và khả năng đạt được diện cắt sạch (R0) tại các vị trí tiếp giáp giải phẫu nguy hiểm.

Kết luận

• Ung thư hàm sàng là bệnh lý ác tính phức tạp, gặp chủ yếu ở nam giới trên 50 tuổi (chiếm 73,3%) với loại mô bệnh học phổ biến nhất là ung thư biểu mô tế bào gai (xấp xỉ 70%).
• Hầu hết bệnh nhân nhập viện ở giai đoạn tiến triển (giai đoạn III và IV chiếm trên 82%), đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc nâng cao nhận thức tầm soát sớm tại tuyến ban đầu.
• Phẫu thuật nội soi mũi xoang mở rộng từng bước khẳng định vai trò ưu việt trong điều trị các tổn thương phù hợp chỉ định, mang lại tỷ lệ cải thiện triệu chứng đạt 88,9% và giảm đáng kể thời gian lưu viện.
• Sự kết hợp chặt chẽ giữa CT-Scan đa lát cắt và MRI đóng vai trò quyết định trong việc lập kế hoạch phẫu thuật và kiểm soát an toàn các tai biến ngoại khoa.
• Tiếp tục theo dõi bệnh nhân dài hạn theo mốc 1 năm, 3 năm và 5 năm là bước đi cần thiết tiếp theo nhằm hoàn thiện bức tranh toàn diện về tỷ lệ sống còn và chất lượng điều trị ung thư hàm sàng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ hàm sàng là các ung thƣ khởi phát từ biểu mô và các cấu trúc không biểu mô lót trong những hốc xƣơng vùng xoang hàm, xoang sàng, xƣơng khẩu cái nên tiến triển âm thầm với thời gian dài “im lặng”. Đây là loại ung thƣ tƣơng đối hiếm gặp, chiếm từ 3% - 5% các ung thƣ vùng đầu mặt cổ, trong đó ung thƣ biểu mô tế bào gai chiếm khoảng 60% - 80%, ung thƣ biểu mô bọc dạng tuyến và ung thƣ biểu mô tuyến chiếm khoảng 10% [16, 17]. Ở nƣớc ta, theo thống kê qua các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Thành [12], Vũ Công Trực [14], ung thƣ hàm sàng đứng hàng thứ ba, chỉ sau ung thƣ vòm mũi họng và ung thƣ họng – thanh quản. Tiên lƣợng nói chung khá kém do các triệu chứng lâm sàng của ung thƣ hàm sàng đa dạng và không đặc hiệu, khi phát hiện hầu hết thƣờng ở giai đoạn muộn, u đã tiến triển và xâm lấn tại chỗ, gây khó khăn cho phẫu thuật viên, và cả các bác sĩ xạ trị sau phẫu thuật, khiến dự hậu sống còn kém, trung bình sau 5 năm là 25% - 30% [16, 17].

Phƣơng pháp tiếp cận mổ hở theo đƣờng ngoài từng là lựa chọn duy nhất để điều trị phẫu thuật ung thƣ hàm sàng. Kể từ 1970, phẫu thuật nội soi xuất hiện, phần lớn phẫu thuật đƣờng ngoài đã đƣợc thay thế dần bằng phẫu thuật nội soi đƣờng mũi mở rộng, mặc dù cách tiếp cận đƣờng ngoài đôi khi vẫn cần thiết. Từ 2012 - 2015, các công nghệ mới nhƣ phẫu thuật hƣớng dẫn bằng huỳnh quang có thể hiển thị tốt hơn các giới hạn của sự xâm lấn mô và do đó giúp xác định biên phẫu thuật [41]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, các u ác tính vùng hàm sàng vẫn là một thách thức do vị trí giải phẫu liên quan các cấu trúc quan trọng sống còn nhƣ não, mắt, thần kinh thị, động mạch cảnh trong, cũng nhƣ triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu khiến bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn muộn.

Tỉ lệ tái phát tại chỗ cao là nguyên nhân chính của thất bại điều trị, do đó cần phát hiện ở giai đoạn sớm và theo dõi thƣờng xuyên. Điều trị cũng thay đổi dựa trên yếu tố bệnh nhân (tuổi, tổng trạng toàn thân, bệnh nền), bản chất sinh học và mức độ xâm lấn của khối u. Chăm sóc tối ƣu cho bệnh nhân cần sự phối hợp và tham gia của các phẫu thuật viên đa chuyên khoa (tai mũi họng, mắt, thẩm mỹ, ngoại thần kinh, ung bƣớu…), và các chuyên gia giúp phục hồi về chức năng để cải thiện chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật. Điều trị ung thƣ hàm sàng có 3 trụ cột chính trong hiện tại là: Phẫu, xạ, hóa và 3 trụ cột tƣơng lai là điều trị phân tử nhắm trúng đích, miễn dịch trị liệu, và cắt sửa gen.

Kết quả điều trị phụ thuộc vào loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh, tuổi và tổng trạng bệnh nhân. Hiện nay tuy đã có nhiều công trình nghiên cứu ở trong nƣớc về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thƣ hàm sàng nhƣng đặc điểm biểu hiện theo từng giai đoạn bệnh và kết quả điều trị sau phẫu thuật hiện vẫn chƣa có đầy đủ. Yếu tố quan trọng nhất ảnh hƣởng đến tiên lƣợng của bệnh nhân ung thƣ đầu cổ và đƣờng khí thực trên là giai đoạn bệnh khi bệnh nhân đến khám.