ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ hàm sàng là các ung thƣ khởi phát từ biểu mô và các cấu trúc không biểu mô lót trong những hốc xƣơng vùng xoang hàm, xoang sàng, xƣơng khẩu cái nên tiến triển âm thầm với thời gian dài “im lặng”. Đây là loại ung thƣ tƣơng đối hiếm gặp, chiếm từ 3% - 5% các ung thƣ vùng đầu mặt cổ, trong đó ung thƣ biểu mô tế bào gai chiếm khoảng 60% - 80%, ung thƣ biểu mô bọc dạng tuyến và ung thƣ biểu mô tuyến chiếm khoảng 10% [16, 17]. Ở nƣớc ta, theo thống kê qua các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Thành [12], Vũ Công Trực [14], ung thƣ hàm sàng đứng hàng thứ ba, chỉ sau ung thƣ vòm mũi họng và ung thƣ họng – thanh quản. Tiên lƣợng nói chung khá kém do các triệu chứng lâm sàng của ung thƣ hàm sàng đa dạng và không đặc hiệu, khi phát hiện hầu hết thƣờng ở giai đoạn muộn, u đã tiến triển và xâm lấn tại chỗ, gây khó khăn cho phẫu thuật viên, và cả các bác sĩ xạ trị sau phẫu thuật, khiến dự hậu sống còn kém, trung bình sau 5 năm là 25% - 30% [16, 17].
Phƣơng pháp tiếp cận mổ hở theo đƣờng ngoài từng là lựa chọn duy nhất để điều trị phẫu thuật ung thƣ hàm sàng. Kể từ 1970, phẫu thuật nội soi xuất hiện, phần lớn phẫu thuật đƣờng ngoài đã đƣợc thay thế dần bằng phẫu thuật nội soi đƣờng mũi mở rộng, mặc dù cách tiếp cận đƣờng ngoài đôi khi vẫn cần thiết. Từ 2012 - 2015, các công nghệ mới nhƣ phẫu thuật hƣớng dẫn bằng huỳnh quang có thể hiển thị tốt hơn các giới hạn của sự xâm lấn mô và do đó giúp xác định biên phẫu thuật [41]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, các u ác tính vùng hàm sàng vẫn là một thách thức do vị trí giải phẫu liên quan các cấu trúc quan trọng sống còn nhƣ não, mắt, thần kinh thị, động mạch cảnh trong, cũng nhƣ triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu khiến bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn muộn.
Tỉ lệ tái phát tại chỗ cao là nguyên nhân chính của thất bại điều trị, do đó cần phát hiện ở giai đoạn sớm và theo dõi thƣờng xuyên. Điều trị cũng thay đổi dựa trên yếu tố bệnh nhân (tuổi, tổng trạng toàn thân, bệnh nền), bản chất sinh học và mức độ xâm lấn của khối u. Chăm sóc tối ƣu cho bệnh nhân cần sự phối hợp và tham gia của các phẫu thuật viên đa chuyên khoa (tai mũi họng, mắt, thẩm mỹ, ngoại thần kinh, ung bƣớu…), và các chuyên gia giúp phục hồi về chức năng để cải thiện chất lƣợng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật. Điều trị ung thƣ hàm sàng có 3 trụ cột chính trong hiện tại là: Phẫu, xạ, hóa và 3 trụ cột tƣơng lai là điều trị phân tử nhắm trúng đích, miễn dịch trị liệu, và cắt sửa gen.
Kết quả điều trị phụ thuộc vào loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh, tuổi và tổng trạng bệnh nhân. Hiện nay tuy đã có nhiều công trình nghiên cứu ở trong nƣớc về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thƣ hàm sàng nhƣng đặc điểm biểu hiện theo từng giai đoạn bệnh và kết quả điều trị sau phẫu thuật hiện vẫn chƣa có đầy đủ. Yếu tố quan trọng nhất ảnh hƣởng đến tiên lƣợng của bệnh nhân ung thƣ đầu cổ và đƣờng khí thực trên là giai đoạn bệnh khi bệnh nhân đến khám. Với mục tiêu góp phần nghiên cứu các biểu hiện ung thƣ hàm sàng theo phân loại TNM, giai đoạn bệnh theo AJCC và kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật, tôi chọn đề tài “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật sớm sau phẫu thuật ung thƣ hàm sàng theo giai đoạn bệnh tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2020 đến tháng 06/2021”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát và đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị ung thƣ hàm sàng theo giai đoạn tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (mô bệnh học, hình ảnh học) của UTHS theo giai đoạn bệnh. Đối chiếu giữa lâm sàng, cận lâm sàng (mô bệnh học, hình ảnh học) của UTHS theo giai đoạn bệnh.
Đánh giá kết quả sau phẫu thuật UTHS một tháng theo giai đoạn bệnh. Mức độ ảnh hƣởng của các yếu tố tuổi, giai đoạn bệnh, phƣơng pháp phẫu thuật đến biến chứng và tái phát sau mổ. Chƣơng 1 TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UTHS TRONG NƢỚC VÀ THẾ GIỚI: 1.1 Tổng quan một số nghiên cứu trong nƣớc: Năm 1969: tác giả Lê Văn Bích và Phạm Khánh Hòa đã báo cáo 60 ca ung thƣ hàm sàng [2]. Năm 1978: Tác giả Nguyễn Mạnh Cƣờng nghiên cứu những biểu hiện lâm sàng và mô bệnh học, XQ của 52 trƣờng hợp ung thƣ hàm sàng [4].
2001: Tác giả Ngô Ngọc Liễn và cộng sự báo cáo 277 trƣờng hợp ung thƣ hàm sàng tại Viện Tai mũi họng từ năm 1986 – 2001 [9]. 2009: Phùng Quang Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học của ung thƣ hàm sàng trên 38 trƣờng hợp tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ƣơng từ 2007 đến 2009 [15]. 2014: Khu vực phía Nam, Nguyễn Thị Hồng Loan và Trần Phan Chung Thủy nghiên cứu 65 trƣờng hợp ung thƣ hàm sàng tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2011 – 2013, ung thƣ biểu mô chiếm 84. Tác giả cũng đề cập có 25 trƣờng hợp hủy xƣơng sàn sọ trƣớc trong 65 mẫu nghiên cứu và một trƣờng hợp ghi nhận xâm lấn hố sọ giữa [10].
2011: Trần Minh Trƣờng, Trần Phan Chung Thủy và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu phẫu thuật khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trƣớc qua nội soi trên 9 bệnh nhân tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy. 2016: Ngô Văn Công, Nguyễn Hữu Dũng, Trần Minh Trƣờng nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị khối u sàn sọ trƣớc trên 45 trƣờng hợp, trong đó có 60% là khối u ác tính, sau phẫu thuật các trƣờng hợp đều cải thiện về lâm sàng và hình ảnh học [3]. 2018: Mai Hàn Giang nghiên cứu tình hình chẩn đoán và kết quả sau phẫu thuật một tháng ung thƣ hàm sàng trên 25 trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thƣ hàm sàng tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy [5].2 Một số nghiên cứu trên thế giới: Cho đến nay đã có khoảng trên 2000 đề tài nghiên cứu trên thế giới về UTHS. Đầu thế kỷ XVII, công trình đầu tiên nghiên cứu về ung thƣ vùng hốc mũi và các xoang cạnh mũi của tác giả Morgani Bichat đã đánh dấu những bƣớc nghiên cứu mở đƣờng về đặc điểm và tiên lƣợng của ung thƣ hàm sàng.
1906, Sibeleau dựa trên cơ sở giải phẫu và phôi thai học chia UTHS làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dƣới (phân loại Lederman). Ung thư tầng trên: Chủ yếu nói đến ung thƣ vùng xoang sàng trƣớc và xoang sàng sau, xuất phát từ các tế bào sàng, thƣờng ở vùng ranh giới giữa xoang sàng và hàm nên còn gọi là “ung thƣ ranh giới”. Loại ung thƣ này bao gồm thể xuất phát từ góc trên và sau của xoang hàm. Ung thư tầng giữa: Là ung thƣ xoang hàm xuất phát từ niêm mạc hoặc vách xƣơng của xoang hàm.
Ung thư tầng dưới: Hay còn gọi là ung thƣ thể răng để nói rõ vị trí ung thƣ và sự liên quan với chuyên khoa răng hàm mặt. Thƣơng tổn ung thƣ thƣờng xuất phát từ ranh giới ổ răng của xƣơng hàm trên, lợi, hàm ếch, sàn xoang hàm. Loại ung thƣ này có thuận lợi là dễ phát hiện đƣợc ở giai đoạn sớm do triệu chứng rõ ràng, trừ một số trƣờng hợp cá biệt (khi bệnh đã lan rộng) thì khó xác định đƣợc ung thƣ tiên phát. 1920: Hautant và Manod phân loại và đề nghị phẫu thuật là hƣớng điều trị chính ung thƣ hàm sàng.
Về lịch sử kỹ thuật mổ [16], [17]: Trƣớc 1970, phẫu thuật mổ hở theo đƣờng ngoài gần nhƣ là lựa chọn duy nhất để điều trị ung thƣ hàm sàng. 1826, Lizars (Edinburgh) đề nghị lấy bỏ xƣơng hàm trên, lần đầu tiên thực hiện vào năm 1829. Tuy mô tả và lấy bỏ kỹ lƣỡng khối u hàm sàng, nhƣng ông vẫn không kiểm soát đƣợc mô xung quanh vùng chân bƣớm. 1900: Alfred Denker mô tả và thực hiện kỹ thuật cắt vách mũi xoang.
1912: Krause & Killian phẫu thuật sàn sọ trƣớc qua đƣờng tiếp cận mở sọ trán dƣới màng cứng. Lang và Evans đề nghị: “Các khối ung thƣ kết dính và ăn xuyên qua mạch máu nên đƣợc lấy bỏ tiệt căn tại chỗ hơn là bảo tồn các cấu trúc thần kinh mạch máu này”. Các tác giả này cũng nhấn mạnh sự cần thiết của vi phẫu qua mổ hở, đặc biệt khi mổ gần động mạch cảnh trong và xoang hang. Joos và Piffko sử dụng kỹ thuật vi phẫu thần kinh từ trong ra ngoài để lấy khối u theo từng mảnh và kết hợp xạ trị sau mổ.
Trong suốt hơn 150 năm, các khối u vùng tầng trên đƣợc xem là không thể phẫu thuật lấy bỏ tiệt căn cho đến năm 1960, khi Conley và Crockett giới thiệu các đƣờng tiếp cận mới vào hố dƣới thái dƣơng và hố chân bƣớm hàm cho các khối ung thƣ hàm sàng lan rộng về phía sau đến các cấu trúc này. 1970, Dingman và Conley đã phát biểu: “Trong phẫu thuật cắt bỏ xƣơng hàm trên tiêu chuẩn, đục cắt phía sau ở khe chân bƣớm hàm, giải phóng xƣơng hàm trên từ mấu bên của mảnh chân bƣớm. Thất bại trong kiểm soát biên giới này sẽ đƣa đến thất bại kiểm soát khối u ác tính xoang hàm tại chỗ gây tái phát”. Sau nghiên cứu này, các đƣờng tiếp cận phía trƣớc ngoài nhƣ mở cạnh mũi, mở cánh xoang hàm, đƣờng Weber-Ferguson trở thành tiêu chuẩn để tiếp cận các khối u hàm sàng có lan rộng đến hố chân bƣớm hàm.
Tƣơng tự nhƣ vậy, các khối ung thƣ hàm sàng lan rộng đến sàn sọ cũng đƣợc xem là không thể cắt bỏ trọn khối triệt để. 1963, Alfred Ketcham (Mỹ), một phẫu thuật viên đầu cổ, là ngƣời đầu tiên công bố nghiên cứu kết hợp đƣờng tiếp cận mở sọ trƣớc (transcranial) và đƣờng mổ Weber-Ferguson (transfacial) để phẫu thuật các u mũi xoang lan đến sàn sọ trƣớc, là bƣớc ngoặt mở đƣờng cho ngành phẫu thuật sàn sọ hiện đại. Năm 1974, Casson cải biên đƣờng tiếp cận Converse, và sau đó đƣợc Conley & Price báo cáo năm 1979, với đƣờng rạch xuyên sụn và vách ngăn mũi qua rãnh .