Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu của da 1. Hình thái học của da Da là một cơ quan bao bọc toàn bộ cơ thể, bao gồm ba tầng: biểu bì, chân bì và hạ bì. Biểu bì: là loại mô lát tầng sừng hóa.
Chiều dày biểu bì thay đổi tùy nơi từ 0,04µm đến 2500µm ở lòng bàn chân, bàn tay. Đa số các biểu bì có độ dày trung bình khoảng 100µm, so với chiều dày toàn thể của da từ 1500µm đến 4000µm. Biểu bì da tựa trên và gắn vào màng đáy. Màng đáy đóng vai trò phân cách biểu mô với mô liên kết ở dưới, giới hạn cho sự phát triển của biểu mô, đồng thời là hàng rào ngăn các chất có trọng lượng phân tử lớn ở dịch gian bào vào biểu mô.
Chức năng chính của biểu bì là bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân có hại từ môi trường xung quanh. Biểu bì da gồm có hai loại tế bào. Loại thứ nhất là những tế bào sừng chiếm chủ yếu. Loại thứ hai là những tế bào có những chức năng khác nhau, xâm nhập biểu bì trong quá trình phát triển phôi hoặc xuất hiện vào thời kì sau khi trẻ ra đời.
Biểu bì chia thành 5 lớp: lớp đáy, lớp sợi, lớp hạt, lớp bóng và lớp sừng. Lớp đáy: ở dưới cùng. Lớp đáy có hai loại tế bào: tế bào sinh sản và tế bào sinh hắc tố. Tế bào sinh sản có hình vuông hay hình trụ, bào tương ưa bazơ nhẹ.
Những tế bào này liên kết với nhau bằng cầu nối bào tương. Lớp sợi: nằm trên lớp đáy, có từ 5 đến 10 lớp tế bào hình đa diện, các tế bào cạnh nhau có những cầu nối bào tương. 4 Lớp hạt: gồm 3 - 4 lớp tế bào dẹt nằm trên lớp sợi, trong bào tương có chứa nhiều hạt sừng keratohyalin. Lớp bóng: có 3 - 4 lớp tế bào dẹt, nhân đã teo và các bào quan biến mất.
Lớp sừng: nằm ở tầng trên cùng, tế bào trở nên dẹt hoàn toàn, màng bào tương dày, nhân và các bào quan biến mất hẳn, trong bào tương chỉ có các sợi sừng. Mỗi tế bào biến thành một lá sừng mỏng, những tế bào ở trên cùng luôn bong và rơi ra ngoài. Toàn bộ quá trình di chuyển của tế bào từ lớp đáy lên lớp sừng kéo dài chừng 15 - 30 ngày. Chân bì: là tầng mô liên kết xơ vững chắc, chiều dày 1 – 2mm, ngăn cách với biểu bì bằng màng đáy, chân bì được phân làm 2 lớp không rõ ràng là lớp nhú và lớp lưới.
+ Lớp nhú: ngay dưới màng đáy, tập trung nhiều mạch máu, thần kinh. + Lớp lưới: gồm nhiều tế bào sợi, thành phần phụ của da (lông, nang lông, tuyến bã, ống tuyến mồ hôi), thần kinh, mạch máu. Hạ bì: là tầng mô liên kết lỏng lẻo nằm dưới lớp lưới, bao gồm mô mỡ và mạch máu. Mô liên kết ở hạ bì tạo thành những vách ngăn chia mô mỡ thành các thùy và nối tiếp với các cân bao cơ và màng xương.
Trong hạ bì có nhiều mạch máu, các tiểu thể thần kinh và các tiểu cầu mồ hôi. Hạ bì là nơi dự trữ mỡ lớn nhất của cơ thể, làm chức năng điều hòa thân nhiệt. Chiều dày toàn bộ da thay đổi nhiều giữa các vùng của cơ thể cũng như giữa các tuổi. Da dày nhất ở lòng bàn chân và bàn tay, ngược lại vùng da mỏng nhất ở mi mắt và sau tai.
Da của nam giới thường dày hơn so với nữ giới. Trẻ em có chiều dày da mỏng, ở người trưởng thành da trở nên dày hơn và sau 40 tuổi, da bắt đầu mỏng dần cho đến già[1. Các cơ quan phụ thuộc da [1.] Tuyến bã nằm ở chân bì, bao bọc quanh nang lông, những đường thông ra của chúng đổ vào 1/3 trên của nang lông, ít khi thông ra bề mặt da. Tuyến bã có ở khắp nơi trên bề mặt cơ thể trừ da gan bàn chân, gan bàn tay, môi, kết mạc, niêm mạc miệng.
Ở những vùng như trán, mũi, má.có từ 400 đến 900 tuyến bã trong 1cm2, ở các vùng khác trung bình có 100 tuyến trong 1cm 2. Các thuỳ của tuyến chứa đầy chất béo và có khả năng phân rã, chất nhờn của tuyến bã giúp bôi trơn lông, tóc, làm mềm da, tránh ma sát cũng như giữ ẩm cho da. Trái ngược với sự tiết mồ hôi, quá trình tiết nhờn không chịu sự chi phối của hệ thống thần kinh. Tuyến mồ hôi thấy ở khắp mọi nơi trừ môi và một số vùng của bộ phận sinh dục ngoài.
Tuyến mồ hôi bán hủy tập trung ở một số vùng như nách, mu. Tuyến ngoại tiết không tạo ra mùi khi bài tiết mồ hôi. Tuyến bán hủy tạo ra mùi đặc trưng của mồ hôi do sự phân huỷ của vi khuẩn. Tuyến có hình ống nằm cuộn tròn ở đáy của lớp chân bì, các ống tuyến xuyên qua chân bì và biểu bì để đổ ra bề mặt da qua lỗ chân lông hoặc đổ vào ngay trên chỗ đổ của tuyến bã vào nang lông.
Lông gồm phần thân lông mọc cao trên mặt da và phần chân lông ẩn trong da, chân lông được bảo vệ bởi nang lông nằm trong hạ bì. Quá trình tái tạo biểu mô xuất phát từ lớp chân bì, các thành phần phụ thuộc da như nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi.chính là nguồn khởi tạo lại lớp biểu bì khi da bị tổn thương do bỏng, chấn thương, hoặc sau lấy da. Cơ dựng lông bám vào bao của nang lông là lớp tổ chức liên kết, nhờ sự co cơ làm dựng lông và tác động lên tuyến bã làm bài tiết chất nhờn. 6 Biểu bì Chân bì Hạ bì Hình 1.1 : Cấu tạo của da (theo Kazanjia và Converse)[34.
Phân bố thần kinh Có hai mạng lưới thần kinh tập trung tại các lớp của da, lớp nông bao gồm những mạng lưới dưới biểu mô và dưới lớp nhú của chân bì. Mạng lưới sâu gồm các thụ cảm giác quan tập trung ở lớp chân bì và hạ bì. Các thụ cảm này nhận các cảm giác về xúc giác, đau, nóng, lạnh[1. Hệ thống mạch cấp máu cho da 1.
Hệ thống động mạch Da được nuôi sống và cấp máu bằng một hệ thống mạch máu phong phú. Các động mạch da xuất phát từ các thân động mạch chính, theo các vách liên thùy mỡ dưới da để cho ra các nhánh động mạch dưới da tạo thành lưới mạch cấp I hay lưới hạ bì, rồi chạy đến mặt sâu của lớp chân bì. Các động mạch này cho nhánh bên tới các tuyến mồ hôi, nang lông và chân bì, tạo thành đám rối chân bì sâu có diện chi phối rộng hay lưới mạch cấp II. Đám rối này nằm giữa lớp chân bì và hạ bì.
Từ đám rối này tách ra các nhánh xiên đi lên vuông góc với da để nối với đám rối nằm ở lớp nhú. Những nhánh xiên lại chia nhỏ tại lớp nông của nhú chân bì, tạo thành đám rối chân bì nông hay lưới mạch 7 cấp III. Từ đây cho các quai mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú chân bì. Từ tiểu động mạch tách ra hai nhánh riêng biệt là nhánh lên và nhánh xuống, hai nhánh này hợp lại để tạo ra tiểu tĩnh mạch sau mao mạch, rồi các tiểu tĩnh mạch tập trung thành đám rối tĩnh mạch dưới nhú.
Hệ thống mạch cấp máu cho da có các mạch thông (shunt) nối thẳng động mạch và tĩnh mạch cho phép điều chỉnh cung lượng máu cho da, giữ ổn định áp suất khoảng gian bào. §éng m¹ch c©n- §éng m¹ch thÇn kinh- da da §éng m¹ch da trùc §éng m¹ch c¬- da Hình 1. Phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G. Sơ đồ cấp máu cho da của Nakajima H [37.] 8 Các đám rối mạch máu da nhận máu từ các hệ thống động mạch cấp máu cho da.
Có hai loại động mạch cấp máu cho da: động mạch da trực tiếp cấp máu cho da xuất phát từ các thân động mạch lớn và chỉ đi đến các vùng liên quan. Động mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân chung cấp máu cho các thành phần khác như cân, cơ. Có ba dạng động mạch gián tiếp cấp máu cho da là: động mạch da-cơ xuất phát từ cơ trước khi đi vào cấp máu cho da; động mạch da-cân xuất phát từ các động mạch chính của chi, chui qua vách liên cơ để cấp máu cho lớp dưới hạ bì bằng hệ thống màng cân, sau cùng mới cấp máu cho da; động mạch da-thần kinh đi cùng với các nhánh cảm giác của thần kinh ngoại biên rồi cấp máu cho da[16. Hệ thống tĩnh mạch Hệ thống hồi lưu của da đi theo hệ thống động mạch cấp máu trong da và cũng được chia thành hệ thống ba lưới mạch bao gồm: Các tĩnh mạch chính thuộc lưới mạch cấp I, chúng thu nhận máu của toàn bộ hệ thống tĩnh mạch trong da rồi đổ vào các tĩnh mạch nông dưới da.
Các tĩnh mạch thuộc lưới mạch cấp II gồm các nhánh vây quanh tuyến bã, nang lông trong lớp chân bì. Các tiểu tĩnh mạch nhận máu từ các mao mạch và tập trung thành đám rối tĩnh mạch dưới nhú hay lớp lưới mạch cấp III[16. Chiều dày da ở các vị trí trên cơ thể Chiều dày da khác nhau giữa các chủng tộc, nhóm tuổi, giới tính và khác nhau giữa các vùng trên cơ thể [18. Chiều dày trung bình của chân bì khoảng từ 521µm đến 1977µm.
Da mi mắt, da qui đầu, da bẹn mỏng nhất (521-626 µm ). Da vùng lưng dày nhất (1977 µm). 9 Chiều dày của biểu bì khoảng từ 31 µm đến 637 µm. Độ dày biểu bì ở da bao qui đầu, mí mắt, thượng đòn, sau tai, hõm nách từ 31 µm - 71 µm, vùng mông, mu bàn tay, mu bàn chân có độ dày 138 µm - 189 µm, gan bàn tay, gan bàn chân biểu bì dày nhất (601 µm - 637 µm).
Chiều dày của hạ bì khoảng từ 469 µm – 1942 µm. Độ dày hạ bì mi mắt, bao qui đầu, bẹn, sau tai từ 469 µm – 695 µm. Mông, ngực, trước cổ có chiều dày từ 1318 µm – 1586 µm. Da vùng lưng hạ bì dày nhất (1942 µm).
Độ dày lớp biểu bì chiếm 3,7% - 16,8% chiều dày toàn bộ da xét ở tất cả các vùng trừ gan bàn tay, gan bàn chân (40,6 – 44,6%)[50. Biết được chiều dày của da ở từng vị trí trên cơ thể rất hữu ích để quyết định lấy mảnh ghép da dày toàn bộ hay xẻ đôi. Lịch sử ghép da điều trị khuyết hổng phần mềm Việc ghép da bằng các mảnh da tự thân được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ XIX.